14 NORSK FARMACEUTISK TIDSSKRIFT 6/2012
Tema Legemiddelgjennomganger
PROBLEMSTILLING
Forskning har vist at tverrfaglige legemiddel- gjennomganger for pasienter i sykehjem avdekker og løser mange legemiddel - relaterte problemer. Hvordan kan man omsette forskningen til daglig praksis i sykehjem?
BAKGRUNN FOR PROSJEKTET «RIKTIG LEGEMIDDELBRUK» I BERGEN KOMMUNE Kompleksiteten i legemiddelbehandling er økende, og det er store utfordringer knyttet til legemiddelbruk og legemiddelhåndtering på alle nivåer i helsetjenesten. For å møte disse utfordringene på en god måte er vi avhen - gige av et velfungerende samarbeid mellom helsepersonell med ulik faglig bakgrunn. I Norge er det lang tradisjon for samarbeid om kvalitetsarbeid i legemiddelhåndtering.
Farmasøyter har tidligere jobbet mest på systemnivå i kommunehelsetjenesten (1), men i de senere årene har flere studier synliggjort
behov for og nytte av tverrfaglige legemiddel gjennomganger som kvalitets - hevende tiltak på sykehjem (2–5).
Gjennomgang av pasienters legemidler, dia- gnoser og laboratorieverdier vil kunne avdekke legemiddelrelaterte problemer, som for eksempel unødvendig behandling, interaksjoner, bivirkninger, ikke-optimal dosering, ikke-optimalt legemiddelvalg (6).
Målet med en legemiddelgjennomgang er å bidra til økt pasientsikkerhet og rasjonell legemiddelbruk. Økt satsing på legemiddel- gjennomganger er også i tråd med målsett- inger i samhandlingsreformen, Stortings - melding nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktig legemiddelbruk og Helse direk toratets rapport Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien (7 –9).
Helsedirektoratet utlyste i juni 2010 midler under overskriften «Riktigere legemiddel- bruk, tilskuddsmidler for å sikre at pasienter får riktig legemiddelbehandling». Tilskuddet skulle blant annet stimu lere til etablering av ordninger med legemiddelgjennomganger i kommunene for eldre legemiddelbrukere. En søknad om midler til prosjektet «Riktigere legemiddelbruk» ble sammenfattet i sam - arbeid mellom overlege i Bergen kommune og Avdeling for farmasøytiske tenester ved Sjukehusapoteket i Bergen. Utlysings teksten og tildelingsbrev ga visse kriterier for tildel- ingen: 1) at kommunen skulle etablere tverr- faglige team med minimum farmasøyt, lege og sykepleier, og 2) at det ble etablert nye ordninger og strukturer som sikrer bedre og riktigere legemiddelbruk hos eldre.
HENSIKT
Hovedhensikten med prosjektet var å tilpasse en metode for strukturert, tverrfaglig lege-
middelgjennomgang til klinisk praksis ved sykehjem. Det var sentralt at metoden skulle kunne brukes uten ekstra arbeidsbelastning og at implementering skulle tilpasses syke- hjemmenes arbeidsrutiner.
MATERIALE OG METODE
En prosjektgruppe ble etablert i august/
september 2010, bestående av to sykehjems- leger og en klinisk farmasøyt. Fem sykehjem ble valgt ut til å delta i prosjektet. Disse representerte ulike typer sykehjem i Bergen.
Et sykehjem var drevet av en privat stiftelse og hadde mange aldershjemspasienter, de fire øvrige var kommunale hvorav ett hadde en byom fattende psykiatrisk avdeling, ett hadde mange plasser for korttidsopphold og rehabilitering, ett var ledet av en hjelpepleier og det siste var et undervisningssykehjem.
Dette var et kvalitetsutviklingsprosjekt (ikke et forskningsprosjekt) og prosjektet ble derfor ikke vurdert av Regional Etisk Komité.
Det ble etablert en fagring som inklu derte en sykepleier (fagkonsulent) fra hvert syke- hjem. Et skjema for informasjon om og undersøkelse av hver pasient (se tabell 1) ble testet ut i en pilot på en post ved hvert av de fem sykehjemmene. Vekt, blodtrykk og puls ble målt, og ved mistanke om hjerterytme - forstyrrelser (irregulær puls) ble EKG tatt.
Aktuelle blodprøver ble tatt av alle pasienter og det ble foretatt en vurdering av mental status, funksjonsnivå, falltendens, psykiske symptomer og adferd (uro, vandring, aggressivitet). For å vurdere grad av demens brukte man Mini Mental Status (MMS) i pilot- fasen, mens Klinisk demensvurdering (KDV) (10) ble brukt i hovedprosjektet. Funk - sjonsnivå i dagligdagse aktiviteter ble vurd- ert ut fra Barthels ADL-indeks (11). I tillegg skulle alle diagnoser oppdateres i journal -
Legemiddelgjennomganger på sykehjem i Bergen kommune
HOVEDBUDSKAP
Strukturert, tverrfaglig legemiddel- gjennomgang er en hensiktsmessig og nyttig metode for avdekking av legemiddelrelaterte problemer.
Metoden bidrar til en mer systematisk oppfølging av beboere/pasienter på sykehjem.
(Klinisk) farmasøyt må være til stede på institusjonen ved gjennomgangen.
Eli Tverborgvik1,2, Harald Aasen3, Kjell Krüger4og Mette Maja Bredal Irgens2 1. Apotek 1 Bømlo
2. Sjukehusapoteket i Bergen, Avdeling for farmasøytiske tenester, Sjukehusapoteka Vest HF 3. Sykehjem, Bergen kommune
4. Bergen kommune, Løvåsen sykehjem E-post: [email protected]
Strukturert, tverrfaglig legemiddelgjennomgang er en hensiktsmessig og nyttig metode for avdekking av legemiddelrelaterte problemer. Metoden bidrar til en mer systematisk oppfølging av beboere/pasienter på sykehjem og hever kvaliteten på legemiddelbehandlingen. Dette er hovedkonklusjonen fra prosjektet
«Riktigere legemiddelbruk» utført ved fem sykehjem i Bergen kommune.
NORSK FARMACEUTISK TIDSSKRIFT 6/2012 15 systemet av ansvarlig lege, da man antok at
det var mangelfull dokumentasjon av diagnoser her. Den samlede informasjonen angitt i tabell 1 ble levert farmasøyten i forkant av legemiddelgjennomgangen.
Farmasøyten vurderte deretter, med bak- grunn i legemiddelkort og tilgjengelig informasjon om den enkelte pasient, potens- ielle og aktuelle legemiddelrelaterte problemer (LRP) og eventuelle løsninger på disse. En nasjonal konsensus for klassifiser- ing av legemiddelrelaterte problemer ble brukt som klassifiseringssystem (6). I tillegg brukte farmasøyten blant annet START- og STOPP-kriteriene (12), NorGeP (13), Druid og andre kilder til for eksempel vurdering av interaksjoner ved sin gjennomgang. Etter dette møttes avdelingens faste lege, syke - pleier og farmasøyt for en tverrfaglig vurder- ing av de potensielle og aktuelle LRP som ble presentert av farmasøyten. LRP ble eksem - pelvis påvist på bakgrunn av unormale laboratorieverdier (digitoxin utenfor refer- anseområde) eller legenes/sykepleiernes informasjon om helsetilstanden til pasientene (pasient står på alendronat, men er senge- liggende og har svelgeproblemer). Der det var enighet om endringer i legemiddel - behandlingen på bakgrunn av påviste LRP, ble disse foretatt. Det var den behandlende lege som fattet den endelige beslutning.
Farmasøyt registrerte hvilke LRP som ble identifisert og hvilke tiltak som ble vedtatt.
Legemiddelkort i journalsystemet Profil ble hentet ut og overført til Excel for hver pasient før og etter intervensjon. Disse ble sammen- liknet for å måle hvilke endringer som faktisk ble gjennomført.
Prosjektet ble evaluert ved at prosjektleder (overlege) foretok et strukturert intervju av alle involverte leger og sykepleiere ved de fire sykehjemmene som deltok fullverdig i prosjektet. Tabell 2 viser skjematisk tilnærm- ing til intervjuene. Farmasøyten ble også bedt om å anslå sin omtrentlige gjennom- snittlige tidsbruk per pasient.
RESULTATER OG EVALUERING AV ERFARINGER
Pilotprosjektet ble gjennomført i oktober–
desember 2010 og omfattet totalt 49 pasienter fordelt på alle fem institusjonene.
På bakgrunn av dette ble det foretatt små justeringer av hvilke laboratorieprøver som skulle tas og MMS ble byttet ut med KDV som metode for å avdekke mental svikt, ettersom personalet rapporterte at MMS ble veldig tidkrevende og for mange pasienter var testen meningsløs på grunn av langt frem- skreden demens.
I perioden februar–april 2011 ble hoved- prosjektet gjennomført med inkludering av 199 nye pasienter. Ved en av institusjonene
var det tydelig usikkerhet rundt hvem som lokalt var ansvarlig for å være pådriver for gjennomføringen, her ble bare ni pasienter inkludert utover de som var inkludert i pilot- studien. Det ble på grunn av tidspress i prosjektet besluttet å avslutte her uten å inkludere flere av pasientene ved dette sykehjemmet og resultater fra dette syke- hjemmet ble ikke tatt med videre.
Totalt ble 224 pasienter fra fire av sykehjemmene inkludert i studien. Disse fire sykehjemmene hadde totalt 245 langtids - plasser, noe som innebærer at vi inkluderte 91 % av langtids pasientene, dersom man ser bort fra pasientutskiftninger i løpet av pro- sjektet.
De vanligste legemiddelrelaterte pro b lem - stillingene som ble diskutert i de tverrfaglige team var unødvendig legemiddel, uhensikts-
messig legemiddel, for høy dose i forhold til nedsatt nyrefunksjon og gene relle diskusjon- er rundt optimalisering av hjertesvikt- og smertebehandling. Gjen nomsnittlig ble det funnet 2,0 reelle LRP per pasient (1,6 – 2,4), se tabell 3. Gjennomgang av legemiddelkort før og etter legemiddelgjennomgangen viste en klar nedgang i antall legemidler per pasient etter intervensjonen. Antall ordina- sjoner per sykehjem gikk gjennomsnittlig ned med 10,7 % (5,5 % – 20,8 %) (Chi-kvadrat test, p <0.0002, 95 % CI 1,05 – 1,19).
Legemiddelgjennomgangen med farma - søyt var for alle en ny erfaring. Både sykepleiere og leger syntes metoden var hensiktsmessig og at den lett kunne tilpas ses det daglige arbeidet i avdelingen. Alle de sju legene, og 12 av 14 sykepleiere, vurderte dette som svært nyttig. Mange sykehjem gjør
Undersøkelser: (dersom > 3 md): Dato Dato
oppstart oppfølging Blodtrykk
Puls Vekt EKG*
Labprøver (dersom > 3 md):
Hb, LPK, MCV, Na, K, Ca, Kreatinin/GFR, Urat, Blodsukker/HbA1c, ALAT, Albumin, Fritt T4, TSH, Kobalaminer, S-folat, Pro-BNP, Medikamentanalyse*
Diagnoser:
Helsevurderinger:
Avføring
KDV (Klinisk demensvurdering) Barthel
Fall/Falltendens Psykiske symptom Adferd
Sykehusinnleggelse Død
Annet Veiledning:
KDV: Anfør verdi
Fall/falltendens: Oppstart: Anfør ja/nei.
Forløp: Anfør endring
Psykiske symptom: Oppstart: angst, depresjon, psykose osv.
Forløp: Verre, bedre, uendret
Adferd: Oppstart: Uro, vandring, aggressivitet.
Forløp: Endring
Tabell 1.Informasjon i registreringsskjema for hver pasient. Utfylt skjema ble utlevert farmasøyt til forberedelse i forkant av legemiddelgjennomgangene. Som regel ble ikke labverdier overført til skjemaet, men kopi av prøvesvar ble vedlagt. (Tabellen er komprimert her av plasshensyn.
Opprinnelig var alle labprøver ordnet under hverandre. Det var også mulighet for flere datoer.)
* Ansvarlig lege vurderte hvorvidt EKG skulle tas og om det skulle tas medikamentanalyse.
Praksisorientert artikkel
16 NORSK FARMACEUTISK TIDSSKRIFT 6/2012 fremdeles en årskontroll, og alle mente at en
legemiddelgjennomgang kunne gi årskon- trollen mye bedre struktur og høyne nytte- verdien. Det ble sagt at årskontrollen vanlig- vis innebærer de samme komponentene som angitt i tabell 1, men mangel på struktur kunne føre til at ikke alle punkter ble gjen - nomgått for hver pasient. Tilbakemeldingen fra syke pleierne var at prosjektet hadde medført en større arbeidsbelastning ettersom alle pasientene måtte undersøkes over et kort tidsrom (tre måneder), men at dersom lege- middelgjennomgangene ble spredd utover året, ville dette ikke medføre en større arbeids belastning. Alle legene, unntatt én, mente at en farmasøyt må være tilgjengelig på av delingen ved den tverrfaglige gjennom gangen. Den ene legen oppga at som et alternativ kunne farmasøyten være til- gjengelig på telefon. De fleste kjente til at Bergen kommune samarbeider med rådgiv- ende farmasøyter, og alle involverte parter i prosjektet mente det ville være nyttig å utvide profilen og inkludere mer pasientrettet arbeid for farmasøytene, slik som lege- middelgjennomganger.
Tidsbruk for farmasøyt i prosjektet ble beregnet til cirka 20 minutter/beboer, inkludert forberedelse og tverrfaglig gjen - nomgang.
DISKUSJON
Det hyppigst forekommende LRP var unødvendig legemiddel eller uhensiktsmessig legemiddelvalg, i samsvar med flere tidligere studier (3, 5). Metoden som ble brukt i vårt prosjekt la opp til at konkrete blodprøver og kliniske undersøkelser skulle være gjennom- ført før farmasøyten gjennomførte lege- middelgjennomgangen, og kan forklare at LRP-kategorien «behov for / manglende monitorering» ikke forekom spesielt hyppig i vårt materiale sammenliknet med andre studier (5). Tabell 3 viser nedgang i antall ordinasjoner per sykehjem etter tverrfaglig legemiddelgjennomgang. Dette gjenspeiler en nedgang i antall ordinasjoner per pasient. Det var imidlertid markante forskjel - ler fra sykehjem til sykehjem. Dette kan skyldes ulike pasientpopulasjoner, men kan også være relatert til den enkelte leges kapasitet til å endre legemiddelbehandlingen i ettertid, samt innstilling til tverrfaglige lege- middelgjennomganger og samarbeid med klinisk farmasøyt.
Det viste seg å være større mangler i Profil angående diagnoser enn først antatt, og legene måtte derfor bruke en del tid på oppdatering av diagnoselisten. Dette ville ikke ellers blitt prioritert ifølge prosjekt - del takerne, og prosjektet bidro derfor til kvalitetsheving også på dette området.
Hensikten med prosjektet var å innføre en
metode for legemiddelgjennomganger som kunne brukes uten at det medførte en større arbeidsbelastning for personalet ved sykehjemmene. Tilbakemeldingene fra pro - sjekt deltakerne var at det i prosjekt fasen var en større arbeidsbelastning, men at dette ikke ville vært tilfelle i daglig praksis, når legemiddelgjennomgangene kunne fordeles utover året. Det ble også poengtert at sys- tematikken i metoden ville heve kvaliteten på årskontrol lene. De samlede erfaringer fra prosjektet tilsa at metoden brukt her vil være gjennomførbar også på andre sykehjem, uten for stor arbeids belastning på de involv- erte parter. Evalueringen konkluderte således at hensikten med prosjektet ble oppnådd.
Tidsbruk for farmasøyt var lav i dette prosjektet (anslagsvis 20 minutter per pasient), sammenliknet med tidligere erfaringer i kollegiet og rapporter fra andre steder (14). Det var rasjonelt for farmasøyt- ens tidsbruk at all nødvendig informasjon ble utlevert i forkant av gjen nomgangen (tabell 1), snarere enn at farmasøyten skulle finne informasjon selv i journalen. Dersom farmasøyten ikke fant frem til relevant informasjon i forhold til potensielle LRP i informasjonen utlevert fra sykehjemmet, ble problemstillingen tatt opp i det kliniske team som kjente pasienten godt og ofte kunne svare uten å slå opp i pasientens journal.
RAPPORTERING TIL HELSEDIREKTORATET – KONKLUSJONER OG TILRÅDINGER Prosjektleder presenterte følgende kon - klusjoner i rapport tilbake til Helse - direktoratet:
1. Strukturert, tverrfaglig legemiddelgjen - nomgang er en hensiktsmessig, nyttig og kvalitetshevende metode for avdekking av legemiddelrelaterte problemer, og gir mer systematisk oppfølging av beboere/pasi- enter på sykehjem.
2. (Klinisk) farmasøyt må være til stede på institusjonen ved gjennomgangen.
3. Det anbefales at denne eller tilsvarende metode benyttes minst årlig på alle lang- tidsbeboere ved alders- og sykehjem.
4. Diagnoseregistrering i fagsystem må foretas mer systematisk, og bør bli et obligatorisk valg ved all journalføring i institusjon.
5. Det må planlegges forskningsprosjekter for å få vurdert effekt av tiltaket både på den enkelte pasient og på legemiddel- bruken generelt i institusjon (for eksempel ved mer utstrakt bruk av legemiddelstatist- ikk).
Legemiddelbehandling i kommunehelse - tjenesten blir mer og mer avansert, og behovet for kvalitetsforbedrende tiltak både på systemnivå og individnivå forventes å Før legemiddelgjennomgang
• Planlegging pasientgjennomgang, ansvar og gjennomføring
• Tidsbruk undersøkelse av pasient; hvem gjennomførte
• Laboratorieprøver; gjennomføring, arbeidsbelastning
• Gjennomføring og vurdering av beboers fysiske og mentale tilstand, arbeidskrevende?
Nyttig?
• Gjennomgang diagnoseregister
Under legemiddelgjennomgang / tverrfaglig møte
• Legemiddelgjennomgang med farmasøyt; nyttig? Komplisert/ukomplisert
• Rollefordeling lege/sykepleier/farmasøyt
• Gjennomføring og dokumentasjon av endringer Vurdering av metoden – Er metoden hensiktsmessig?
Tabell 2.Skjematisk tilnærming til intervju for evaluering.
Tabell 3. Legemiddelrelaterte problemer hos 224 pasienter ved fire sykehjem i Bergen.
Institusjon Ordinasjoner Antall LRP Antall pasienter LRP per pasient
A 557 128 53 2,42
B 547 100 58 1,72
C 413 95 43 2,21
D 834 111 70 1,59
Totalt/gjennomsnitt 2351 434 224 1,98
NORSK FARMACEUTISK TIDSSKRIFT 6/2012 17 øke. Legemiddelgjennomganger er et nyttig
tiltak som bør inkorporeres i gjeldende avtaler om farmasøytisk rådgivning.
Nasjonal veileder i legemiddel gjen nom - ganger (fra Helsedirektoratet), som ventes publisert snarlig, vil være et viktig verktøy i gjennomføringen av dette.
Finansiering
Prosjektet «Riktig legemiddelbruk» i Bergen kommune ble delvis finansiert med midler fra Helsedirektoratet, og dels finansiert av Bergen kommune.
Oppgitte interessekonflikter: Ingen REFERANSER
1. Fauskanger HT, Irgens MMB. Kvalitetssikring av legemiddelhåndteringen i kommunehelse- tjenesten. Geriatrisk sykepleie 2010; 2: 9–12.
2. Kersten H, Ruths S, Wyller TB. Farmakoterapi i sykehjem. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:
1732–5.
3. Ruths S, Straand J, Nygaard HA.
Multidisciplinary medication review in nursing home residents: What are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Qual Saf
Health Care. 2003; 12: 176–80.
4. Roberts MS, Stokes JA et al. Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes.
Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 257–65.
5. Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG et al.
Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 82–8.
6. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3073–6.
7. St.meld. nr. 47 (2008–2009).
Samhandlingsreformen.
8. St.meld. nr. 18 (2004–2005). Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk.
9. Helsedirektoratet 2011. Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien. www.helsedirektoratet.no/
publikasjoner/riktig-legemiddelbruk-til-eldre- pasienter/Sider/ default.aspx (søkedato 10.04.12).
10. Klinisk Demensvurdering (KDV) Hughes et al.
1982. Tilgjengelig fra www.nordemens.no/
ViewFile.aspx?itemID=2295 (søkedato 13.10.11).
11. BARTHEL ADL-INDEX. Opprinnelig versjon Mahoney FI, Barthel DW. Maryland State Med J 1965; 14: 61–65. Norsk oversettelse
revidert 2008 Saltvedt I, Helbostad JL et al.
Tilgjengelig fra www.nordemens.no/
ViewFile.aspx?itemID=394 (søkedato 25.04.12).
12. Bakken MS, Granås AG, Ruths S et al.
Oversatt versjon av: Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment):
consensus validation. Int J Clin Pharm Ther 2008; 46: 72–83. Norsk versjon tilgjengelig på: www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/
I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/_att achment/929?_ts= (søkedato 20.04.2012).
13. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A et al. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patiens. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 153–9.
14. Presentasjon av Marja Kos, Sykehusapotekene i Nord-Trøndelag.
Legemiddelgjennomganger i sykehjem.
Tilgjengelig fra www.fylkesmannen.no (søkedato 22.04.12).
Manuskriptet ble mottatt 21. desember 2011 og godkjent 10. mai 2012.
t t t t t
Munnskold er vondt.
,!11Ȫ*"!IJ++"0F
Aftamed får du kjøpt på apotek eller fra www.vitaflo.no Vitaflo Scandinavia AB NUF Tel: +47 67 11 25 45 E-post [email protected]
+ IJ
!
"
*
Ȫ ld er v ondt.
lindring ved smerter i munnen som for e
F 0
"
+ ondt. +
l k fektiv lindring ved smerter i munnen som for e
og spray
mhinnen
n og voksne n, bar
pedbar
er antall nye eduser
g og r rtelindring
embrudd.
nfr
lindring ved smerter i munnen som for e
l l k e t å a t
n og voksne
blemmer / sår (afte) er antall nye
l e p m e s k fektiv lindring ved smerter i munnen som for e
t e n . o fl a t i v
@ o on
5 5 4 1 2 7 1 7 6 4 +
F U B N a A i v a n i d
o n . o fl a t i v . w w w
r e l l k e e t o p å a t p
