Utbrudd av infeksjon med multiresistent Acinetobacter baumannii
KLINIKK OG FORSKNING
Email: henning.onarheim@haukeland.no
Email: tone.hoivik@haukeland.no Anestesi- og intensivavdeling
Email: stig.harthug@haukeland.no Avdeling for sykehushygiene
Email: haima.mylvaganam@cih.uib.no Avdeling for mikrobiologi og immunologi Gades Institu
Email: havi@haukeland.no Brannskadeavsni et Plastikkirurgisk avdeling Haukeland Sykehus 5021 Bergen
Multiresistente gramnegative stavbakterier som årsak til nosokomiale infeksjoner er et økende problem, særlig blant intensivpasienter. Her beskrives et alvorlig utbrudd av infeksjoner forårsaket av Acinetobacter baumannii ved Brannskadeavsni et, Haukeland Sykehus.
En pasient overfly et fra et sykehus i Alicante, Spania, var ved innkomst i vår avdeling kolonisert i brannskadet hud med multiresistent A baumannii. Acinetobacter er aerobe gramnegative stavbakterier som finnes vidt spredt i naturen og også i sykehusmiljø. Tre pasienter innlagt med omfa ende brannskader de neste fire uker ble infisert med samme stamme, som var resistent mot alle tilgjengelige systemiske antibiotika (inkludert aminoglykosider og
karbapenemer) og kun følsom for polymyxin B. To pasienter var kritisk dårlige; den ene døde i et bilde av septisk sjokk.
Avdelingen ble stengt for mo ak av nye pasienter, og hygienerutinene ble innskjerpet. Omfa ende
miljøundersøkelser avdekket vekst av multiresistent A baumannii på en vektma e i en dusjvogn som var beny et av flere pasienter. Behandling med kombinasjon av tobramycin og imipenem ble forsøkt hos to pasienter. Pasientene ble ellers holdt strengt isolert inntil de kunne utskrives.
E er at siste pasient var utskrevet, ble det foreta omfa ende nedvask og desinfeksjon av avdelingen.
Utbruddsstammen ble også nærmere karakterisert ved restriksjonsenzymanalyse. Den multiresistente stammen ble senere ikke påvist, verken i pasient- eller miljøprøver. Vår erfaring tilsier at pasienter overfly et fra sykehus i land utenfor Skandinavia burde undersøkes ikke bare på meticillinresistente gule stafylokokker og vankomycinresistente enterokokker, men også på multiresistente gramnegative stavbakterier.
H E N N I N G O N A R H E I M
TO N E H Ø I V I K
ST I G H A R T H U G
A S B J Ø R N D I G R A N E S
H A I MA MY LVAG A N AM
H A L LVA R D A . V I N D E N E S
Infeksjoner med multiresistente bakterier er i Norge et lite problem, men har likevel få atskillig oppmerksomhet i fagtidsskrifter og andre medier (1 – 3). Det har til nå vært størst oppmerksomhet kny et til meticillinresistente gule stafylokokker og multiresistente enterokokker. Det har derimot vært mindre fokus på multiresistente gramnegative stavbakterier som nosokomialt problem.
Acinetobacter spp. er gramnegative stavbakterier som forekommer vidt spredt: på hud (også hos friske personer), i omgivelsene, i jord og i vann (4). I de senere år er det kommet en rekke rapporter om at særlig Acinetobacter baumannii har vært årsak til nosokomiale infeksjoner i intensivavdelinger, oftest pneumonier (4 – 7). Det er også rapportert at A baumannii har vist økende resistens overfor antibiotika, inklusive aminoglykosider og karbapenemer.
Forekomsten av infeksjoner med A baumannii synes å tilta (4, 8).
Pasienter med større brannskader er utsa for sårinfeksjoner. Dels skyldes de e infeksjon i sårflater med avaskulært, nekrotisk vev, dels generell immunsuppresjon (9). Tidlig eksisjon av nekrotisk vev og dekking av skadede hudområder med delhudstransplantat er sentrale tiltak for å bedre overlevelsen.
Brannskadeavsni et ved Plastikkirurgisk avdeling, Haukeland Sykehus, har landsfunksjon for behandling av pasienter med omfa ende brannskader. Årlig behandles 70 – 80 pasienter. Pasienter innlagt i 1997 hadde i gjennomsni
brannskade på 18 % av kroppsoverflaten, gjennomsni lig liggetid var 22 døgn.
Våren 1998 fikk vi et infeksjonsutbrudd med en nesten totalresistent A baumannii hos fire fortløpende innlagte pasienter. Utbruddet førte til at Brannskadeavsni et i en tomånedersperiode ikke kunne mo a nye pasienter før de affiserte pasientene var ferdigbehandlet og hele avdelingen smi esanert. Problemer kny et til import av
multiresistente mikrober og håndtering av pasienter som er kolonisert eller infisert med slike mikrober er av generell medisinsk interesse. Vi beskriver her nærmere de erfaringer vi høstet.
Pasientmateriale og klinisk forløp
Fire voksne pasienter ble i løpet av en fireukersperiode i april-mai 1998 innlagt med alvorlige brannskader ved Brannskadeavsni et, Plastikkirurgisk avdeling, Haukeland Sykehus (tab 1) (fig 1). Pasientene hadde i alt 145 liggedager i avdelingen. Nummerering av dager i tekst og i figur 1 er i forhold til innkomstdag for den første av de fire pasientene.
Figur 1 viser tidsrom for opphold på Brannskadeavsni et (firkant), varighet av systemisk antibiotikabehandling (heltrukne linjer) og positive A baumannii-kulturer. Ved flere positive kulturer samme dag er kun det mest resistente isolat angi . Pasient 2 døde 16 dager e er skaden. Pil ( cz) viser dag for innskjerping av hygienetiltak
Tabell 1
Pasienter infisert med A baumannii
Pasient Skadet hudomåde Årsak til brankade Antall operative inngrep
Multiresistent A baumannii (døgn etter
innleggelse i avdelingen)
Infeksjonstyper
1 20 % Flamme 2 Ved innkomst Ikke klinisk
2 30 % Flamme 2 6 (hud) 12 (blod) Sårinfeksjon. Sepsis,
septisk sjokk. Mors
3 55 % Flamme +
høyvolt 10 8 (hud) Sårinfeksjon. Sepsis,
septisk sjokk
Pasient Skadet hudomåde Årsak til brankade Antall operative inngrep
Multiresistent A baumannii (døgn etter
innleggelse i avdelingen)
Infeksjonstyper
4 50 % Flamme 3 8 (hud) Sårinfeksjon. Sepsis
Pasient 1 ble overfly et fra et sykehus i Alicante, Spania, seks døgn e er en flammeskade på 20 % av kroppsoverflaten.
Dagen e er innleggelse i vår avdeling ble alle områder med dyp brannskade skåret ned tangensielt og dekket, dels med delhudstransplantat, dels med Integra (Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro, NJ), et kunstig
dermissubstitu . Klinisk var det postoperative forløp ukomplisert. Screeningprøver ta fra nese, aksille og perineum ved innkomst var negative med henblikk på meticillinresistente gule stafylokker. Derimot vokste det i overflateprøver fra brannskadede hudområder og i urin A baumannii. Stammen var resistent overfor alle rutinemessig anvendte antibiotika (tab 2) og bare intermediært følsom overfor tobramycin. Pasienten hadde under hele oppholdet god allmenntilstand. Funnet av A baumannii ble oppfa et mer som kolonisering enn som årsak til aktiv infeksjon, og det ble derfor ikke gi systemisk antibiotikabehandling. Ikke-transplanterte sårområder ble e er vanlig praksis daglig rengjort med klorheksidinløsning (Hibiscrub) fortynnet med vann, alternerende med grønnsåpe og vann. Pasienten ble overfly et til vanlig sengepost dag 10, og kunne dag 23 (29 døgn e er skaden) utskrives til hjemmet.
Pasient 2 ble innlagt dag 6 med svært dyp flammeskade på 30 % av kroppsoverflaten (tab 1). Neste dag ble alle områder med dyp skade eksidert. På grunn av skadens omfang valgte man også her primært å dekke sårbunnen med et kunstig dermissubstitu (Integra). Fire dager e er skaden ble det i overflateprøver fra hud påvist A baumannii som kun var intermediært følsom for tobramycin. Å e dager senere ble A baumannii også funnet i to blodkulturer (fig 1). Til tross for bred antibiotikadekning, omfa ende sårrevisjon og massiv stø eterapi døde pasienten i et bilde av fulminant septisk sjokk 17 dager e er skaden.
Pasient 3 ble overfly et dag 20, fire dager e er en høyvoltskade kombinert med omfa ende flammeskade (tab 1).
Gjenta e revisjoner de første to uker avdekket omfa ende muskelnekroser, som til slu medførte bilateral
leggamputasjon. Allerede sju dager e er skaden virket pasienten septisk. Han ble initialt behandlet med penicillin og tobramycin, senere klindamycin og ceftazidim. 12 dager e er skaden ble det i overflateprøver fra sår og
amputasjonsstumper funnet A baumannii som var resistent mot tobramycin så vel som mot alle andre aktuelle antibiotika (unnta polymyxin B) (tab 2). Synergistisk effekt ved å kombinere et betalaktamantibiotikum med et aminoglykosid er beskrevet (6), og vi forsøkte derfor imipenem kombinert med tobramycin. Senere medførte mistanke om kateterassosiert infeksjon (vekst av koagulasenegative stafylokokker på sentralvenøse katetere og i blodkultur) at man skiftet til tobramycin kombinert med teikoplanin. A baumannii ble ikke påvist i blodkulturer hos pasient 3. Langvarig behandling med bredspektrede antibiotika og utbredt kolonisering med Candida albicans gjorde at man i en periode også la til flukonazol.
Til tross for pågående bredspektret antibiotikadekning ble A baumannii isolert fra de fleste tilgjengelige lokalisasjoner: hud (penselprøver), lunger (steril børste, trakealsekret, ekspektorat), sentrale venekatetere (to tilfeller), ventrikkel (aspirat), urin og feces. Langsomt stabiliserte situasjonen seg, omfa ende vasoaktiv medikasjon og respiratorstø e kunne gradvis trappes ned, og trakeostomikanylen kunne ernes 49. dag e er skaden. Selv om sår og amputasjonsstumper e er hvert tilhelet, kunne man lenge påvise A baumannii, også den multiresistente varianten (fig 1). Pasienten ønsket å bli overfly et direkte til Sunnaas sykehus for videre rehabilitering. Han må e imidlertid i første omgang utskrives til hjemmet, inntil det fem uker e er utskrivning, e er gjenta e dyrkinger fra gjenværende små sårområder, ikke lenger var mulig å påvise A baumannii.
Mikrobiologiske metoder
Penselprøver fra sår og prøver fra kroppsvæsker ble undersøkt med vanlige bakteriologiske metoder. Under utbruddet og ved sanering av avdelingen ble det ta miljøprøver (kontaktskåler eller penselprøver) fra steder som ble anta å kunne representere felles kontaktpunkter: personalets hender, vaskemidler, vektma er og dusjvogner,
monitoreringsutstyr, vasker, håndtak og benker.
Alle bakterieisolatene ble resistensbestemt med agardiffusjonsmetoden (10). Standardlapper med ulike
antibakterielle midler fra AB Biodisk, Solna, Sverige, ble beny et. Følsomheten ble inndelt i tre grupper (S, I og R) e er retningslinjer fra Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (11). En del isolater ble også undersøkt med E-test fra AB Biodisk for bestemmelse av minste hemmende konsentrasjon.
Metoder for infeksjonsovervåking
Resultater
I alt ble det ta 365 bakteriologiske prøver (inkludert blodkulturer) fra de fire pasientene. Pasient 1 var ved overfly ing til avdelingen kolonisert med en multiresistent A baumannii (tab 2). Hos de tre øvrige pasienter ble samme stamme påvist i penselprøver fra hud ta 4 – 8 dager e er innleggelse ved Brannskadeavsni et (fig 1).
A baumannii ble påvist i 112 kliniske prøver (fig 1, tab 2). Restriksjonsenzymanalysemønsteret i isolater som var resistente mot alle undersøkte antibiotika var identisk (fig 2), hvilket indikerer én enkelt utbruddsstamme. Det multiresistente isolatet fra vektma e i dusjvogn viste det samme mønsteret. To andre isolater fra pasient 4 viste et annet resistensmønster og tilhørte en annen «klon» (fig 2). Tre isolater av A baumannii i prøver fra personalets hender viste andre restriksjonsenzymanalysemønstre enn i isolatene fra pasienter (fig 2).
Figur 2 viser resultat fra restriksjonsenzymanalyser av A baumannii-isolater. Bane 1, 7 og 13 er standarder. Bane 2 – 5 (prøver fra pasient 1, pasient 2, pasient 3 og pasient 4) og bane 6 (isolat fra vektma e) viser samme mønster hos alle fire pasienter og i isolat fra vektma e, og bekrefter et klonalt utbrudd. Bane 8 og 9 er andre isolater fra pasient 4 og viser en annen A baumannii-stamme enn utbruddsstammen. Bane 10 – 12 viser A baumannii-isolat fra hender hos tre ansa e.
Ingen av disse isolatene tilhører utbruddsstammen
Alle isolater av A baumannii var resistente mot kefalosporiner, og hele 35 av isolatene var både imipenem- og tobramycinresistente (tab 2).
I forbindelse med oppfølging av en av pasientene e er utskrivning er y erligere 31 prøver undersøkt, alle uten funn av multiresistent A baumannii.
Under utbruddet ble det ta 51 miljøprøver (tab 3). A baumannii ble påvist i fire av disse (tab 3), men bare i én prøve (fra en vektma e) ble den særlig resistente varianten påvist.
Under og e er nedvasking av avdelingen ble A baumannii påvist i tre av 29 prøver ta fra personalets hender; ingen av disse isolatene var av den mest antibiotikaresistente stammen.
A baumannii ble også funnet i én av 70 prøver fra inventar og utstyr (pakning i lokk på en bekkenspyler). De e var imidlertid heller ikke av den mest resistente stammen (tab 3).
Det ble påvist A baumannii i kliniske prøver fra 29 pasienter utenfor Brannskadeavsni et. Ingen av disse isolatene hadde resistensmønster identisk med utbruddsstammen. E isolat fra en intensivpasient hadde et liknende resistensmønster, men genetisk undersøkelse viste at stammen ikke var beslektet.
Isolasjonsrutiner
Statens helsetilsyn har tilrådd at pasienter som overfly es til norske sykehus fra land utenfor Norden, holdes isolert inntil det er avklart hvorvidt de er bærere av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) (13). Vår første pasient hadde vært innlagt seks dager ved sykehus i Spania og ble derfor ved innkomsten isolert i to dager inntil det var avklart at hun ikke var kolonisert med meticillinresistente gule stafylokokker. I penselprøver ta fra brannskadede hudområder ved innkomst ble en særlig antibiotikaresistent A baumannii påvist (tab 2). Pasientens brannskader tilhelte likevel raskt. Kapasitetsproblemer ved avdelingen førte til at man e er ti dager valgte å fly e pasienten til et enerom på en plastikkirurgisk sengepost. Ingen pasienter på den vanlige sengeposten ble smi et med den multiresistente stammen. Basert på våre senere erfaringer vil vi likevel i fremtiden i en tilsvarende situasjon beholde en slik pasient på en post der man har utstyr til og erfaring med å håndtere isolerte pasienter.
Alle fire pasienter ble behandlet på enerom med egne skyllerom og med sluse med håndvask og omkledning. Sårstell skjedde initialt på et felles behandlingsrom. Avdelingen hadde siden den åpnet i 1984 praktisert en form for besky ende kohortisolering av pasientene for å redusere risikoen for smi eoverføring fra andre pasienter til brannskadepasienter. De e innebar omkledning for alt personell ved inngangen til avdelingen. Besøkende brukte egne kapper.
I perioden 1984 – 97 ble det ved Brannskadeavsni et behandlet 900 pasienter. Vi hadde i denne perioden ikke erkjent kryssinfeksjon som et vesentlig problem hos våre pasienter. Ved sårstell ble det brukt he e, munnbind, steril frakk og sterile hansker. Hos pasienter med lukket sårbehandling (sår dekket med bandasjer) ble det brukt hansker ved
kontakt med bandasjer og sengetøy. Kontaktsmi eisolasjon med omkledning i forgangen til det enkelte
pasientrommet og bruk av smi ekappe, he e, munnbind og hansker ble brukt bare ved rikelig sekresjon i sår med vekst av Pseudomonas eller Acinetobacter eller ved mistanke om meticillinresistente gule stafylokokker.
Pasient 3 var alt tidlig under oppholdet septisk, og fikk bred antibiotikadekning. I penselprøver ta fra hud å e dager e er innleggelsen ble det funnet A baumannii med samme antibiotikaresistensmønster som for pasient 1 og pasient 2 (tab 2). Det var da klart at det i avdelingen forelå et alvorlig problem med kryssinfeksjon med en uvanlig
antibiotikaresistent bakterie. Vi endret da våre rutiner slik at alle pasienter ble individuelt kontaktsmi eisolert. Det ble innført bruk av frakk, he e, munnbind og hansker ved alle opphold på pasientrom. Det ble dessuten innført spritdesinfeksjon av hender e er besøk på pasientrom. Pasientene fikk ikke forlate sine rom. For å unngå kontaminering av sykehusets sentraloperasjonsavdeling (med 20 operasjonsstuer) ble også operative inngrep e er de e tidspunkt utført på pasientrommene på Brannskadeavsni et.
Tabell 2
Antibiotikafølsomhet for A baumannii-isolater fra fire infiserte pasienter
Innkomstisolat fra sår hos
pasient 1
Isolat fra pasient 3 (høygradig
resistent isolat)
Øvrige isolater Område for antibiotikafølsomhet
Andel følsomme isolater (%)
Antall undersøkte
isolater
Minste hemmende konsentrasjon
(mg/l)
Minste hemmende konsentrasjon (mg/l)
(spredning)
SensitivIntermediært
følsom Resistent n
Ampicillin R R (> 256) > 256 0 0 100 112
Ampicillin/sulbactam I (16) 1,5 – 24 20 80 0 5
Cefuroksim R R (> 256) > 256 0 0 100 111
Cefotaksim R R (> 256) > 256 0 0 100 112
Ceftazidim R R (> 256) > 256 0 0 100 117
Cefpironome R (128) 24 – > 256 0 0 100 23
Ceftriaxon R (> 256) > 256 0 0 100 5
Imipenem R R (> 32) 0,5 – > 32 26 0 74 107
Meropenem R R (> 32) 0,38 – > 32 27 1 72 107
Gentamicin R (> 256) > 256 0 0 100 4
Netilmicin R (96) R (> 256) 6 – > 256 2 13 85 112
Tobramycin I (4) R (16) 1,5 – 256 12 32 56 111
Amikacin R (256) 8 – > 256 12 0 88 25
Ciprofloxacin R R (> 32) 0,50 – > 32 3 22 75 110
Co-trimoxazol R R (> 640) 240 – > 640 0 0 100 109
Kloramfenikol R (> 256) > 256 0 0 100 26
Mecillinam R (> 256) > 256 0 0 100 5
Aztreonam R (256) 24 – > 256 0 20 80 5
Amoxicillin/klavulansyre R (> 256) 6 – > 256 0 22 78 27
Piperacillin/tazobactam R (> 256) > 256 0 0 100 7
Polymyksin B S S 100 0 0
Smi eveier
Omfa ende miljøundersøkelser er ressurskrevende, og den praktiske betydning av resultater kan være usikker. For å kartlegge mulige smi eveier ble det gjennomført relativt begrensede miljøundersøkelser (tab 3). Den uvanlig antibiotikaresistente stammen ble påvist i en av 51 miljøprøver: på en vektma e anvendt i forbindelse med sårstell i dusjvogn. De e indikerer at smi eoverføring kan ha funnet sted i forbindelse med sårstell på bad. Når vi antar at de e er den mest sannsynlige smi eoverføringsmekanisme, er det fordi vektma en kan ha vært i kontakt med flere pasienter og fordi den på grunn av materiale og utforming har vært vanskelig å desinfisere.
Tabell 3
Resultat av miljøprøver
A baumannii
Påvist Ikke påvist
Under utbrudd
Hender personale 3 (ikke multiresistent) 13
Inventar og utstyr 1 (multiresistent) 34
Under og etter nedvasking
Hender personale 3 (ikke multiresistent) 26
Inventar og utstyr 1 (ikke multiresistent) 69
I en undersøkelse fra en australsk intensivavdeling ble gentamicinresistent A baumannii påvist i 10 % av alle prøver ta fra personalets hender (14). Ved et infeksjonsutbrudd ved to franske intensivavdelinger ble A baumannii påvist i 56 av 168 prøver fra gjenstander på pasientrom, i fire av 28 prøver fra stellefrakker og i to av 17 prøver fra personalets hender (15). I prøver fra inventar og utstyr fant vi A baumannii bare i én av 35 prøver fra inventar og utstyr (tab 3). Derimot ble A baumannii påvist i tre av i alt 45 prøver fra personalets hender (tab 3). Blant personalet skapte det i starten en viss bekymring at man på tross av hanskebruk og spritdesinfeksjon av hender e er pasientkontakt kunne påvise Acinetobacter i enkelte prøver fra personalets hender. Isolatene fra personalet var imidlertid ikke beslektet med utbruddsstammen (fig 2). Det er således ikke holdepunkter for at krysskontaminering mellom pasienter skjedde via personalet. Ved andre sykehus har man likevel erfart at krysskontaminering kan skje via personalets hender (14, 15). Vi ser derfor fortsa gode grunner til fremdeles å legge betydelig vekt på generell gjennomføring og oppfølging av hygienetiltak, herunder også bruk av stellefrakk, korrekt hanskebruk, håndvask og hånddesinfeksjon.
Overføring av A baumannii mellom pasienter fremmes av bakteriens evne til å overleve på gjenstander så vel som på personalets hender (14, 16). A baumannii trives godt i fuktig miljø, men tolererer også godt u ørking. Ved
romtemperatur kan A baumannii overleve i opptil en måned selv på tørre overflater (17). Wendt & Herwaldt (18) har oppsummert 40 utbrudd med sykehusinfeksjoner forårsaket av Acinetobacter spp. I en del tilfeller har
ventilasjonsutstyr vært reservoar for epidemiske stammer (18). De fleste utbruddene forekom i intensivavdelinger, hyppigst var luftveisinfeksjoner og sepsis. Ved universitetsklinikken i Sevilla ble det i 1993 registrert hele 79 episoder med bakteriemi med A baumannii, 52 % av pasientene døde (19). I en større tysk brannskadeavdeling ble inntil 48 % av pasientene kolonisert med A baumannii (20), hos 8 % av alle pasienter innlagt i avdelingen ble A baumannii påvist i blodkultur.
Det har vært hevdet at gastrointestinalkanalen kan være et reservoar for A baumannii (21). I forbindelse med et infeksjonsutbrudd i en fransk intensivavdeling ble det funnet at innen en uke e er innleggelse i avdelingen var 45 % av pasientene kolonisert med A baumannii i tarm, til tross for at man hadde forsøkt tradisjonelle infeksjonskontrolltiltak (21). Det var bekymringsfullt at den multiresistente A baumannii kunne påvises i avføring hos pasient 3 også e er tre ukers behandling med bredspektrede antibiotika. Funn av en noe mindre antibiotikaresistent A baumannii i en pakning på en bekkenspyler understreker igjen at det kan være mange potensielle veier for overføring av smi e mellom pasienter.
E er et utbrudd med gentamicinresistent A baumannii ved en australsk intensivavdeling forble A baumannii endemisk i avdelingen (14). Et utbrudd ved to franske intensivavdelinger lot seg derimot stanse e er at avdelingene ble tømt for pasienter og stengt for komple rengjøring og desinfeksjon (15). Mer enn et år e er utskrivning av de to siste pasientene har multiresistent A baumannii verken vært funnet i miljøprøver fra Brannskadeavsni et eller i prøver fra senere innlagte brannskadepasienter. A baumannii med samme antibiotikaresistensmønster har heller ikke vært påvist ved andre sengeposter ved sykehuset.
Sanering av smi ekilder i miljøet Antibiotikabruk
Brannskadeavsni et har en nokså restriktiv antibiotikabruk. Selv ved tidlig kirurgisk revisjon og adekvat lokal sårbehandling er likevel pasienter med større brannskader utsa for systemiske infeksjoner, med behov for systemisk antibiotikabehandling. Mange brannskadepasienter vil trenge høye doser av antibiotika for å oppnå adekvate serumkonsentrasjoner, ofte er det også aktuelt å kombinere flere antibiotika. Antall definerte døgndoser (DDD) alene vil følgelig vesentlig overestimere antall behandlingsdøgn. I årene 1993 – 97 anvendte vi i gjennomsni 0,59 DDD antibiotika/liggedøgn. De e er klart mindre enn ved sykehusets generelle intensivavdeling, der det i 1997 ble anvendt 1,20 DDD antibiotika/liggedøgn. Vår antibiotikabruk har også vært nokså smalspektret: Vanlige penicilliner og spesialpenicilliner stod i 1997 for 50 % av alle anvendte døgndoser, mens karbapenemer (imipenem og meropenem) og tredjegenerasjons kefalosporiner utgjorde til sammen bare 16 % av antibiotikaforbruket.
Sulbactam er en β -laktamaseinhibitor som, kombinert med ampicillin, har god effekt både mot grampositive kokker og mot en del gramnegative stavbakterier (5). Supplerende undersøkelser viste at vår problemstamme faktisk var intermediært følsom overfor en kombinasjon av ampicillin og sulbactam (som er registrert bl.a. i Tyskland og Frankrike, men ikke Norge) (tab 2). Stammen viste seg også å være følsom overfor polymyxin B.
Oppklaring av utbruddet Konsekvenser
Infeksjonsutbruddet førte til at man ikke fant det forsvarlig å mo a nye pasienter før alle pasientene var utskrevet, avdelingen rengjort og den antibiotikaresistente stam-men ikke kunne påvises i miljøprøver. Stenging av avdelingen for mo ak av nye pasienter i ni uker gjorde at seks norske pasienter med omfa ende brannskader må e sendes til
svenske og danske brannskadeavdelinger. Et betydelig lager av engangsutstyr som ble anta muligens å kunne være kontaminert av personalet, ble kastet. Andre direkte og indirekte kostnader på grunn av infeksjonsutbruddet kan ikke fastse es eksakt.
Molekylærbiologiske metoder kan være ny ige for oppklaring av infeksjonsutbrudd. Slike metoder er egnet til å definere og identifisere utbruddsstammer og spore kilder og spredningsmåter. Teknikken vi anvendte,
restriksjonsenzymanalyse, er ikke vanskelig å utføre, gir reproduserbare resultater i løpet av 3 – 4 døgn og er i stand til å skille ulike kloner innen samme bakterieart. Metoden kan være vesentlig for å karakterisere en utbruddsstamme og avklare mistanker om reintroduksjon av en utbruddsstamme e er at utbrudd er stanset.
De resultater vi fikk i e ertid, kan tilsi at saneringstiltakene var for omfa ende og for lite målre et. Et infeksjonsutbrudd som de e avdekker klart behovet for raskt å kunne identifisere de enkelte bakteriekloner.
Genetiske markørundersøkelser bør derfor kunne utføres umiddelbart ved større norske mikrobiologiske laboratorier.
Addendum
En annen pasient med omfa ende brannskade ble i desember 1999 initialt fly et fra Alicante til annet norsk sykehus, men ble så på grunn av brannskadens omfang overfly et til Haukeland Sykehus. Pasienten ble e er innkomst i Brannskadeavsni et holdt strengt isolert. Meticillinresistente gule stafylokokker kunne ikke påvises. Derimot fant vi i prøver fra brannskadede hudområder A baumannii med samme resistensmønster som i utbruddsstammen (jf. tab 2).
Vi oppre holdt streng isolasjon, og gjennomførte også omfa ende operative inngrep på pasientens rom. Spredning av multiresistent A baumannii til andre pasienter ble ikke påvist. Pasienten illustrerer igjen faren for «import» av multiresistente bakterier fra områder der multiresistens har vært et større problem enn ved norske sykehus.
Vi takker hygienesykepleierne Karin Harris og Elin Haave og personalet ved Brannskadeavsni et for stort engasjement ved gjennomføring av infeksjonsbekjempende tiltak og ved innsamling av prøvemateriale. Personalet ved Avdeling for mikrobiologi og immunologi nedla et omfa ende arbeid ved undersøkelse av 500 kliniske prøver og miljøprøver i forbindelse med infeksjonsutbruddet samt en rekke senere supplerende undersøkelser.
L I T T E R AT U R
1.Lystad A. Antibiotikaresistens – et problem på fremmarsj. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 4064.
2.Harthug S, Langeland N, Digranes A, Simonsen GS, Olsvik Ø, Sundsord A et al. Infeksjoner forårsaket av multiresistente enterokokker i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 4070 – 3.
3.Myhrvold B. Ullevåls fødeavdeling stengt. Aftenposten (morgenutgave) 7.6.1999.
4.Bergogne-Bérézin E, Towner KJ. Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: microbiological, clinical, and epidemiological features. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 148 – 65.
5.Urban C, Go E, Mariano N, Berger BJ, Avraham I, Rubin D et al. Effect of sulbactam on infections caused by imipenem-resistant Acinetobacter calcoaceticus biotype anitratus. J Infect Dis 1993; 167: 448 – 51.
6.Marques MB, Brookings ES, Moser SA, Sonke PB, Waites KB. Comparative in vitro antimicrobial susceptibilities of nosocomial isolates of acinetobacter baumannii and synergistic activities of nine antimicrobial combinations. Antimicrob Agents Chemoter 1997; 41: 881 – 5.
7.Go ES, Urban C, Burns J, Kreiswirth B, Eisner W, Mariano N et al. Clinical and molecular epidemiology of Acinetobacter infections sensitive only to polymyxin B and sulbactam. Lancet 1994; 344: 1329 – 32.
8.Crowe M, Towner KJ, Humphreys H. Clinical and epidemiological features of an outbreak of acinetobacter infection in an intensive care unit.J Med Microbiol 1995; 43: 55 – 62.
9.Munster AM. The immunological response and strategies for intervention. I: Herndon DN, red. Total burn care. London: WB Saunders, 1996: 279 – 92.
10.Ericsson HM, Sherris JC. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol Microbiol Scand Sect B 1971; (suppl 217).
11.Bergan T, Bruun JN, Digranes A, Lingaas E, Melby KK, Sander J. Susceptibility testing of bacteria and fungi. Report from «the Norwegian working group on antibiotics». Scand J Infect Dis 1997 (suppl 103).
12.Bjorvatn B, Lund V, Kristiansen B-E, Korsnes L, Spanne O, Lindqvist B. Applications of restriction endonuclease fingerprinting on chromosomal DNA of Neisseria meningitidis.J Clin Microbiol 1984; 19: 763 – 5.
13.Råd for anvendelse av Smi evernloven § 3-3 forhåndsundersøkelse av pasienter – smi somme sykdommer. Rundskriv IK-28/96.
Oslo: Statens helsetilsyn, 1996.
14.Riley TV, Webb SAR, Cadwallader H, Briggs BD, Christiansen L, Bowman RA. Outbreak of gentamycin-resistant Acinetobacter Baumannii in an intensive care unit: clinical, epidemiological and microbiological features. Pathology 1996; 28: 359 – 63.
15.Tankovic J, Legrand P, De Gatines G, Chemineau V, Brun-Buisson C, Duval J. Characterization of a hospital outbreak of imipenem- resistant Acinetobacter baumannii by phenotypic and genotypic typing methods. J Clin Microbiol 1994; 32: 2677 – 81.
16.Forster DH, Daschner FD. Acinetobacter species as nosocomial pathogens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 73 – 7.
17.Jawad A, Heritage J, Snelling AM, Gascoyne-Binzi DM, Hawkey PM. Influence of relative humidity and suspending menstrua on survival of Acinetobacter spp. on dry surfaces. J Clin Microbiol 1996; 34: 2881 – 7.
18.Wendt C, Herwaldt LA. Epidemics: identification and management. I: Wenzel RP, red. Prevention and control of nosocomial infections. 3. utg. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997: 175 – 213.
19.Cisneros JM, Reyes MJ, Pachòn J, Becerril B, Caballero FJ, Garcîa-Garmandîa JL et al. Bacteremia due to Acinetobacter baumannii:
epidemiology, clinical findings, and prognostic features. Clin Infect Dis 1996; 22: 1026 – 32.
20.Wisplinghoff H, Perbix W, Seifert H. Risk factors for nosocomial bloodstream infections due to Acinetobacter baumannii: a case-control study of adult burn patients. Clin Infect Dis 1999; 28: 59 – 66.
21.Timsit JF, Garrait V, Misset B, Goldstein FW, Renaud B, Carlet J. The digestive tract is a major site for Acinetobacter baumannii colonization in intensive care unit patients. J Infect Dis 1993; 168: 1336 – 7.
Publisert: 10. april 2000. Tidsskr Nor Legeforen.
© Tidsskrift for Den norske legeforening 2022. Lastet ned fra tidsskriftet.no 29. april 2022.
