Seksualitet hos fastlegen
En prosjektoppgave ved medisinstudiet
Forfatter Audun Vik Veileder Mette Brekke Universitetet i Oslo, 15.03.17
Innledning
Bakgrunn
Et godt seksualliv er en sentral del av menneskers selvrapporterte livskvalitet.1,2 Tilsvarende er problemer som seksuell mistrivsel, stigmatisering og seksuelle overgrep assosiert med nedsatt velvære, livskvalitet og helse. For kronisk syke kan seksuelle problemer føre til redusert motivasjon for behandling og ytterligere sykdom.1
Problemer relatert til seksualfunksjon er imidlertid vanlig1,3,4. I Danmark rapporterte en av ti minst én seksuell dysfunksjon, et vedvarende problem relatert til seksuell funksjon, det siste året. Hele to tredjedeler hadde tidvis opplevd seksuelle vansker i året som gikk.5 For menn dreide dette seg hovedsakelig om prematur ejakulasjon, erektil dysfunksjon og manglende orgasme. For kvinner var i den danske undersøkelsen tørrhet i skjeden,
manglende orgasme og dyspareuni vanligst, mens en amerikansk studie også påviste problemer relatert til lyst som et vanlig problem.4
Selv om man i samfunnet møter konseptet ‘sex’ mer og i en mindre tilsløret form enn noen gang, kan forhold rundt ens eget seksualliv fortsatt være tabubelagt – også i møte mellom fastlege og pasient. Dette til tross for at fastlegen står i en unik posisjon til å informere, gi råd og behandle spørsmål og problemer relatert til seksualitet. Pasienter synes det er viktig å snakke med sin primærlege om bekymringer rundt seksualitet,6 og nordmenn tenker en «vanlig lege» best vil kunne hjelpe dem ved seksuelle problemer, nest etter partner.7
For fastleger, som til et visst nivå er ansvarlig for pasienters helse, er det også interessant at et godt seksualliv ser ut til å kunne påvirke pasienters generelle helse i positiv retning.1,2
Videre inngår seksualfunksjonen som en del av de naturlige funksjonene for et hvert menneske. På lik linje med endring i søvn, vannlating og avføring, kan endring i en pasient sin seksualfunksjon gi fastleger viktig informasjon om uoppdaget somatisk sykdom eller psykisk sykdom.8 Kjennskap til pasienters
seksuelle orientering og tiltrekning er demografisk informasjon som også kan hjelpe fastleger til bedre behandling av sine pasienter, all den tid seksuell identitet og type tiltrekning kan ha noe å si for somatisk og psykisk helse9. Likevel er det mye som tyder på at det er vanskelig for pasienter å ta opp
seksualitet hos fastlegen, og at fastlegen ikke spør pasientene om disse temaene.3 Hjelpesøkingsatferd rundt spørsmål og problemer rundt seksualitet er lite
undersøkt fra tidligere, i Norge eller andre sammenlignbare land.
Formål og problemstilling
Formålet med denne studien var å skaffe til veie mer kunnskap rundt pasienters atferd og søken etter hjelp hos fastlegen, for problemer rundt egen seksualitet og seksuell helse. Mer kunnskap vil potensielt kunne fremme bedre behandling og dermed bedre helsen hos denne pasientgruppen i fastlegepraksis.
Problemstillinger vi ønsket å belyse i vår studie var hvor ofte norske pasienter tar opp problemer relatert til seksualitet hos fastlegen, hvilke problemer som tas opp, hvorvidt det er fastlegen eller pasienten som tar opp temaet, hvorvidt
spørsmål rundt seksualitet er det eneste som tas opp, hvilke tiltak som kommer ut av konsultasjonene og om fastlegen eller pasienten kan betraktes som
ukomfortable i disse situasjonene.
Metode
Litteratursøk
For å få oversikt over tidligere forskning vedrørende hjelpesøkingsatferd for problemer rundt seksualitet i allmennpraksis, ble det som et ledd i dette prosjektet utført et litteratursøk i PubMed januar 2017. Da man hadde en mistanke basert på erfaring om at det ville være noe begrenset med tidligere forskning på dette området, valgte man strategisk å gjennomføre et bredt søk for
å fange opp de få, men relevante tidligere artiklene om temaet. Strategien for søket var å fange opp alle artikler som både omhandlet seksualitet OG
allmennpraksis. Man søkte både med fritekstsord samt Medical Subject Headings (MeSH). For å avgrense søket, valgte man filtre for kun engelske og skandinaviske artikler samt artikler fra 2002 frem til januar 2017. Dette søket ga 334 resultat. Majoriteten av disse omhandlet ikke hjelpesøkingsatferd og ble derfor ekskludert. Videre brukte man PubMed sin funksjon similar articles for å inkludere andre artikler man vurderte som relevante. Man gikk også gjennom referanselistene til de inkluderte artiklene for videre å fange opp artikler av interesse som ikke ble inkludert i det opprinnelige søket.
Man valgte å omtale resultatene fra dette litteratursøket i diskusjonen. Dette gjorde man fordi, man ønsket å sammenligne de få studiene gjort på området med funn fra vår registrering.
Rekruttering – deltakere, registrering
Basert på problemstillingene man ønsket å se nærmere på, ble det formulert et registreringsskjema for fastleger i allmennpraksis. Dette ble pilotert av en
allmennlege i tre dager for å fange opp eventuelle feil eller mangler. 30 leger som jobbet i allmennpraksis ble pragmatisk rekruttert fra Østlandsområdet. Legene fikk tilsendt en postsending med et informasjonsskriv samt et spørreskjema i tre eksemplarer. Instruksjonen til legene var at de ved endt arbeidsdag skulle
registrere antall konsultasjoner totalt, samt tenke igjennom hvorvidt noen av dagens konsultasjoner omhandlet seksualitet eller seksuell helse. Dersom noen omhandlet seksualitet eller seksuell helse, ble de videre bedt om å registrere ytterligere opplysninger om hver av disse; pasientens alder og kjønn, problemets tema, hvem som tok opp problemet og hvilke tiltak som kom ut av
konsultasjonen. Videre ble de bedt om å vurdere om pasienten uttrykte verbalt eller nonverbalt at de var ukomfortable i situasjonen samt hvorvidt legene selv var komfortable. Legene ble bedt om å registrere tre påfølgende arbeidsdager i allmennpraksis.
Hoved-utkommemål
Bearbeiding
Resultatene fra fastlegene ble plottet inn. Enkle demografiske data om allmennlegene, som for eksempel alder, spesialiststatus, kjønn og fylke, ble innhentet fra Direktoratet for e-helse og Helsenorge.no sin fastlegeoversikt.
Hvilket problem som ble tatt opp ved konsultasjonene var et åpent spørsmål på registreringsskjemaene. Svarene ble derfor kodet inn i ulike kategorier i
etterkant. Med hensikt var disse på forhånd uavklarte, og man gjorde derfor en pragmatisk kategorisering, etter hva man så som hensiktsmessig gitt materialet.
Noen rapporteringer på dette spørsmålet omfattet flere kategorier og i underkant av halvparten av konsultasjonene registrerte man derfor flere kategorier per konsultasjon.
Videre kategoriserte man fastlegene etter alder som «eldre lege» eller «yngre lege», definert henholdsvis som eldre og yngre enn medianen for legenes alder.
Man delte legene videre inn etter hvor mange konsultasjoner de totalt hadde over tre registreringsdager. Leger med flere konsultasjoner enn medianen ble definert som «lege med mange konsultasjoner» og tilsvarende de med færre enn medianen i kategorien «lege med færre konsultasjoner». I begge disse utregningene brukte man altså medianen for de ulike verdiene som grense. Valget av medianen som punkt for inndeling ble valgt pragmatisk, da denne metoden ga to like store grupper. Dette gjorde man for at man med større letthet kunne foreta tester av ulike variabler opp mot hverandre.
Antall konsultasjoner om seksualitet legene registrerte, varierte også noe, og man valgte derfor pragmatisk kategorisering av legene for dette. Leger med flere enn tre konsultasjoner om seksualitet ble definert som «lege med flere
konsultasjoner om seksualitet» og tilsvarende de med færre enn tre som «lege med færre konsultasjoner om seksualitet». Man forsøkte også å ta høyde for at legene hadde et noe varierende antall konsultasjoner totalt. Man regnet derfor ut andel konsultasjoner om seksualitet av totalt antall konsultasjoner for hver enkelt lege. Man valgte å bruke konsultasjoner totalt, i stedet for å regne ut andel per dag. Man antok at antall konsultasjoner over tre dager i større grad ville reflekterte legens tidsbruk, som potensielt kunne være en barriere for
hjelpesøkingsatferd hos pasienter. Her delte man også legene i to grupper: «lege med færre konsultasjoner om seksualitet per konsultasjoner totalt» definert som mindre andel enn medianen, og «lege med flere konsultasjoner om seksualitet per konsultasjoner totalt» definert som større andel enn medianen.
Pasientene kategoriserte man etter alder, ved at de under eller lik medianen ble definert som «yngre pasient», mens de over medianen som «eldre pasient».
I tillegg til beskrivende statistikk av de ulike variablene man hadde innhentet informasjon om, gjorde man også enkle χ2-tester og Fisher eksakt tester av variabler mot hverandre for å se etter samvariasjon. Dette gjorde man med to hensikter: både for å få et inntrykk av at man opererte med et tilnærmet representativt utvalg fastleger, samt se etter variabler som samvarierte med hjelpesøkingsatferd for spørsmål rundt seksualitet hos pasienter eller legenes tilbøyelighet til å ta opp temaet. Da antall konsultasjoner om seksualitet var svært få med henblikk på statistisk styrke, begrenset man hovedsakelig disse testene til variabler med to utfall. På den måten kunne man, i tilfellet med χ2- tester, operere med lav frihetsgrad og dermed sannsynliggjøre funn med
signifikans. Signifikans ble i alle testene forhåndsdefinert svarende til en p-verdi under 0,05.
Et noe begrenset antall konsultasjoner om seksualitet i studien, muliggjorde samtidig at man kunne danne seg et mer detaljert og kvalitetsbasert bilde av konsultasjoene. Betraktningene man gjorde seg presenteres som en del av diskusjonen.
Til bearbeidingen og analysene av dataene brukte man dataprogrammet IBM SPSS Statistics version 24.
Resultat – «1117 konsultasjoner hos 22 fastleger»
Demografi
Legene registrerte i perioden januar og februar 2017. Av 30 rekrutterte leger, returnerte 22 registreringsskjemaene som tilsvarer 73 %. Legene var fordelt utover fem ulike fylker på Sør-Østlandet: seks fra Vestfold, seks fra Oslo, fire fra Akershus, frem fra Oppland og en fra Aust-Agder. Tretten var kvinnelige leger (59 %) og ni var mannlige (41 %). Legene var i alderen 29–67 år med en
gjennomsnittsalder på 48 år. 16 (73 %) var spesialister i allmennmedisin og seks (27 %) var leger i spesialisering innen allmennmedisin. Tross pragmatisk
rekruttering kan man si utvalget var tilnærmet representativt, da man ikke fant noen sammenheng mellom legenes alderskategori, kjønn, utdanning og
arbeidssted. Ikke overraskende var unge leger oftere i spesialisering enn eldre leger. Alle legene registrerte tre dager hver, som summerte seg til 66
registreringsdager totalt. Samlet sett hadde legene 1117 konsultasjoner. Hver lege hadde i gjennomsnitt 17 konsultasjoner per dag, med et spenn på 8 til 28 konsultasjoner. De hadde over tre dager 51 konsultasjoner i gjennomsnitt, med et spenn fra 28 til 71. Verken legenes alder, utdanning, kjønn eller arbeidssted så ut til å påvirke antall konsultasjoner legene hadde totalt.
Konsultasjoner om seksualitet
Av 1117 konsultasjoner, omhandlet 47 (4,2 %) seksualitet eller seksuell helse. I gjennomsnitt hadde hver lege 2,14 konsultasjoner om seksualitet i løpet av registreringsperioden, med en median på 2. Spennet var mellom én og seks konsultasjoner. Regnet man for den enkelte lege ut antall konsultasjoner som omhandlet seksualitet per konsultasjoner totalt, fant man et spenn på 1,6–10,9
%. Medianen med 3,6 % var lavere enn gjennomsnittet på 4,2 % som viser at enkelte leger hadde et betydelig antall flere konsultasjoner om seksualitet enn majoriteten.
Pasientene var i alderen 17–75 år, gjennomsnittsalderen var 47 år, mens
medianen var 48 år. Kjønnsfordelingen besto av 28 (59,6 %) kvinner og 19 (40,4
%) menn.
Tema
Det var stor variasjon i svarene legene skrev på det åpne spørsmålet om hva konsultasjonene handlet om – både i tematikk, men også i grad av detaljrikdom.
For å i tilstrekkelig grad få representert denne variasjonen, kategoriserte man innholdet inn i hele ti kategorier: erektil dysfunksjon, dyspareuni, libido,
medikamentbruk, gynekologi, seksuelle overgrep / voldtekt, seksuelt overførbar sykdom, somatisk sykdom, psykisk sykdom og seksuell atferd, tenningsmønster og orientering. I 20 konsultasjoner (42,5 %) så man det nødvendig å kode
innholdet inn i mer enn én kategori.
Erektil dysfunksjon ble tatt opp i 13 (27,7 %) konsultasjoner, problemer med libido i 9 (19,1 %) og dyspareuni i 6 (12,8 %). Videre var seksualitet relatert til medikamentbruk et tema i 7 (15,6 %) konsultasjoner. Denne kategorien
omhandlet de tilfellene der medikamentell behandling var antatt å være den primære årsaken til seksualitetsspørsmålet eller -problemet. Fire av disse handlet om erektil dysfunksjon og/eller nedsatt libido som bivirkning av legemidler mot psykisk sykdom. Seksualitet i relasjon til
gynekologiske/obstetriske problemstillinger var tema i 10 (21,3 %) konsultasjoner.
Det var noe mindre variasjon i hvilke problemer som ble tatt opp om man kun så på konsultasjonene med mannlige pasienter. Av 19 konsultasjoner med menn, var erektil dysfunksjon tema i 13 (68,4 %). I tillegg omhandlet fire (21,1 %) konsultasjoner medikamentbruk, tre (15,8 %) libido, to (10,5 %) konsultasjoner somatisk sykdom, to (10,5 %) seksuelt overførbare sykdommer, to (10,5 %) seksuell atferd, tenningsmønstre eller orienteringer, en (5,3 %) gynekologisk problemstilling hos partner og en (5,3 %) psykisk sykdom.
Blant de 28 kvinnelige pasientene var det mer variasjon.
Gynekologiske/obstetriske problemstillinger relatert til seksualitet var tema i 10 (35,7 %) konsultasjoner, libido i 6 (21,4 %), dyspareuni i 6 (21,4 %), spørsmål rundt seksuell atferd, tenningsmønstre eller orientering, i 5 (17,9 %), seksuelle overgrep / voldtekt i 4 (14,3 %), seksuelt overførbare sykdommer i 4 (14,3 %), medikamentbruk i 3 (10,7 %), somatisk sykdom i 2 (7,1 %), psykisk sykdom i en (3,6 %) konsultasjon.
Man undersøkte hvorvidt det var sammenheng mellom ulike karakteristika ved legene og andelen konsultasjoner om seksualitet legene hadde i løpet av
registreringsperioden. Man fant ingen statistisk signifikant sammenheng mellom type lege basert på kjønn, alder, utdanning eller antall konsultasjoner totalt.
Lege eller pasient
Av 47 konsultasjoner var det i 35 (74,5 %) av dem, pasienten som tok opp
spørsmålet/problemet relatert til seksualitet. I 11 (23,4 %) tilfeller var det legen, mens det i ett (2,1 %) tilfelle var pasientens omsorgspersonell som tok det opp, uten pasienten til stede. Konsultasjonen der pasientens omsorgspersonell tok opp spørsmålet ble ekskludert i de videre testene av samvariasjon i den hensikt å få lave frihetsgrader, noe det lave tallmaterialet krevde. I 27 konsultasjoner med kvinnelig pasient tok legen opp problemstillingen om seksualitet i ni (34,6 %) tilfeller, mens i kun to av 19 (11,1 %) konsultasjoner med mannlig pasient.
Tendensen var likevel ikke signifikant (p=0,092). Man så en lignende ikke- signifikant tendens til at pasientene med erektil dysfunksjon selv tok opp problemet i større grad enn de med andre plager. Av 13 pasienter med denne problemstillingen, tok 12 (92,3%) pasienter det opp selv, mot 21 av 31 pasienter (67,7 %) uten dette problemet. Det var ingen signifikant sammenheng mellom hvem som tok opp problemet og hvorvidt det var det eneste spørsmålet, type pasient basert på alder, type lege basert på antall konsultasjoner, andel
konsultasjoner om seksualitet, utdanning, kjønn eller alder. Det var heller ingen sammenheng mot andre problem eller ulike iverksatte tiltak.
Eneste spørsmål
I 16 (34,0 %) konsultasjoner var spørsmålet rundt seksualitet det eneste som ble tatt opp i konsultasjonen, mens det i 31 (66,0 %) konsultasjoner også omhandlet andre problemstillinger. Det var ingen signifikant sammenheng mellom hvorvidt seksualitet var det eneste som ble tatt opp og pasientens kjønn, alderskategori, type lege basert på kjønn, alderskategori, antall konsultasjoner totalt eller andel konsultasjoner om seksualitet. Om problemstillingen omhandlet seksuell atferd,
tenningsmønstre eller orientering var det større sannsynlighet for at dette var det eneste tema for konsultasjonen. Sammenhengen var statistisk signifikant (p=0,004) ved bruk av Fishers eksakte test. Ingen andre tema for konsultasjonen vedrørende seksualitet viste sammenheng med hvorvidt seksualitet var det eneste som ble tatt opp.
Tiltak
I de 47 konsultasjonene ble det iverksatt til sammen 63 tiltak, i gjennomsnitt 1,34 tiltak per konsultasjon. I 36 (76,6 %) konsultasjoner ble det gjennomført samtale og/eller rådgivning. I 16 (34,0 %) tilfeller resulterte konsultasjonen i medikamentell behandling. Utredning ble igangsatt i fem (10,6 %) tilfeller, henvisning i fire (8,5 %) og annet i to (4,3 %).
Forventede verdier ved χ2-testing av de ulike tiltakene mot ulike variabler var for små til å få gyldige testresultat. Man noterte seg likevel at i syv av åtte
konsultasjoner om seksuell atferd, tenningsmønstre og orientering, og i alle fire konsultasjonene om overgrep/voldtekt, ble det gjennomført samtale/rådgivning.
Det var en statistisk sammenheng mellom medikamentell behandling og erektil dysfunksjon ved bruk av Fishers eksakt test (p=0,004). Medikamentell
behandling omfattet hovedsakelig erektil dysfunksjon (56,3 %) og dyspareuni (25
%). Ni (69,2 %) av pasientene med erektil dysfunksjon, og fire (66,7 %) av de med dyspareuni, mottok medikamentell behandling. Av 16 konsultasjoner som
resulterte i medikamentell behandling, var det kun tre (20 %) som ikke omhandlet disse to problemstillingene.
Ukomfortabel lege eller pasient
Verken legene eller pasientene så ut til å være nevneverdig ukomfortable i konsultasjonene om seksualitet. Legene vurderte seg selv som mer komfortable i situasjonen enn sine pasienter. I 43 (91,5 %) konsultasjoner svarte legene at de selv var komfortable. Det å være lege i spesialisering (p=0,019) og ung lege
(p=0,017) sannsynliggjorde at legen ikke ville være komfortabel i konsultasjonene
om seksualitet. I de fire konsultasjonene der legene ikke var komfortable, var interessant nok alle pasientene komfortable, tre var definert som eldre og alle pasientene var menn. Om pasienten var mann sannsynliggjorde da også at legen ville være ukomfortabel (p=0,022).
På spørsmål om pasienten ga verbalt eller nonverbalt uttrykk for å være ukomfortabel i situasjonen, responderte legene ‘Ja’ i kun åtte(17,4 %) tilfeller.
Ikke overraskende virket tema som overgrep og voldtekt vanskelig å ta opp for pasientene. Av totalt fire konsultasjoner om overgrep/voldtekt var to
ukomfortable. I den siste var spørsmålet ikke relevant, da det var
omsorgspersonell som uttrykte bekymring uten pasienten til stede. Det var også en ikke-signifikant tendens til at pasientene var mer ukomfortable i
konsultasjonene som omhandlet seksuell atferd, tenningsmønstre eller orientering. Videre var pasientene ukomfortable i tre av konsultasjonene om erektil dysfunksjon.
Diskusjon
Denne studien er trolig en av de første av sitt slag i Skandinavia, hvor man har sett på antall konsultasjoner som handler om seksualitet og seksuell helse i allmennlegepraksis, samt hva som karakteriserer disse. Resultatene kan være nyttig med tanke videre forskning på et område som er lite undersøkt fra tidligere.
Hovedfunn
Man fant at 4,2 % (1,60–10,9 %) av 1117 konsultasjoner blant 22 fastleger i
gjennomsnitt omhandlet seksualitet, med en median på 3,6 %. Pasientene i disse konsultasjonene om seksualitet var i gjennomsnitt 46,7 år gamle (17–75 år), hvor 28 (59,6 %) var kvinner og 19 (40,4 %) menn. Det var blant kvinner en bred
variasjon i hvilke problemer som ble tatt i opp i konsultasjonene, mens det blant menn handlet hovedsakelig om erektil dysfunksjon. Det var ingen sammenheng mellom karakteristika ved legene og andelen konsultasjoner om seksualitet legene registrerte. Det var i tre fjerdedeler av konsultasjonene, pasientene som tok opp problemet relatert til seksualitet. I en tredjedel av konsultasjonene var spørsmål rundt seksualitet det eneste som ble tatt opp i konsultasjonen.
Spørsmålene rundt seksualitet endte i tre fjerdedeler av konsultasjonene i
samtale/rådgivning, mens i en tredjedel ble medikamentell behandling igangsatt.
Legene vurderte seg selv som komfortable i 43 (91,5 %) konsultasjoner om seksualitet. Å være lege i spesialisering og yngre lege sannsynliggjorde at legen følte seg ukomfortabel, samt om pasienten var mann. Pasientene ble også stort sett vurdert til ikke å være ukomfortable i konsultasjonene. I kun åtte (17,3 %) konsultasjonene virket pasientene ukomfortable.
Sammenligning med tidligere forskning
Andel konsultasjoner om seksualitet
Mange studier har blitt gjort på prevalens av problemer rundt seksualitet og seksuell helse, hovedsakelig rettet mot seksuelle dysfunksjoner som manglende libido og erektil dysfunksjon.3,4 Selv om mange studier har vært finansiert av legemiddelindustrien som kan ha overestimert prevalens av tilstander som samme industri har legemidler mot,10 hersker det ingen tvil om at seksuell
dysfunksjon er vanlig i befolkningen.3,5 Det finnes imidlertid færre undersøkelser som søker å finne prevalensen av hjelpesøkingsatferd for disse problemene i allmennlegepraksis. I en undersøkelse fra 13 allmennlegekontor i London med pasienter i samme aldersspenn som i vår studie (18–75år), oppfylte, etter å ha fylt ut et spørreskjema, 22 % av menn og 40 % av kvinner minst en ICD-diagnose for seksuell dysfunksjon.10 Når man imidlertid gjennomgikk respondentenes journal, fant man at kun 3–4 % hadde tatt opp et problem relatert til seksualitet de siste to årene. Dette samsvarer med våre funn, hvor 3,1 % av pasientene selv tok opp seksualitet som tema i konsultasjonene.
I en stor tverrsnittsstudie i åtte europeisk land ble 4088 menn og 3298 kvinner i alderen 40–80 år som hadde vært seksuelt aktive siste året spurt om seksuell dysfunksjon.3 23 % av mennene og 32 % av kvinnene hadde opplevd minst et seksuelt problem hyppig eller periodisk i minst to måneder det siste året. Av disse var det kun 26 % av som hadde søkt hjelp hos lege. Dette svarer til en andel som søker hjelp for seksuelle problemer på 4,9 % av menn og 5,4 % av kvinner, om man har som premiss at individer som ikke har vært seksuelt aktive siste året heller ikke søker hjelp for seksuelle problemer. Dette estimatet er noe høyere enn i vår undersøkelse, men populasjonene tallene er hentet fra er også noe forskjellige med henblikk på alder.
Karakteristika ved pasientene
I vår studie finner vi stor variasjon i pasientenes alder. Det er godt dokumentert at prevalensen av seksuelle dysfunksjoner generelt sett øker med økende
alder2,3,5. Like enstydig er det ikke om en ser på kvinner alene. I en dansk studie økte seksuelle problemer med stigende alder for menn, mens det for kvinner var høyest prevalens blant de under 30 og over 49 år.5 Selv om det finnes en reell forskjell av seksuelle problemer som for eksempel erektil dysfunksjon og
dyspareuni blant eldre i forhold til yngre, er det funn som tyder på at eldre ikke plages av disse i like stor grad.11 Når eldre ble bedt om å forklare hvorfor de ikke søkte hjelp for seksuelle problemer, var de viktigste tilbakemeldingene at de anså problemet som en del av normal aldring, at de var komfortable med hvem de var og at de ikke så på dette som noe alvorlig problem.2,3 Noen kvalitative studier forklarer dette med at eldre finner seksuell glede i en rekke aktiviteter man konvensjonelt ikke definerer som seksuelle, at de går vekk fra fokuset på penetrasjon, og en videre definisjon for hva seksuell aktivitet er, adopteres.11,12 Sett alle disse funnene under ett, kan en derfor kanskje ikke forvente å se en tydelig opphopning av hjelpesøkingsatferd for seksuelle plager for en spesiell gruppe, noe vi heller ikke ser i vår studie.
Tema
Videre finner vi at konsultasjonene om seksualitet inneholder svært ulike problemstillinger. Menn har imidlertid i hovedsak erektil dysfunksjon som problemstilling. Dette er et ikke så overraskende funn, all den tid denne
problemstillingen er vanlig, samt at det finnes velkjent og god behandling. Det som kanskje er påfallende i vårt materiale er fraværet av problemer knyttet til orgasme, timing og mer spesifikt for menn: tidlig ejakulasjon. Prevalensstudier har vist at dette er vanlige tilstander hos seksuelt aktive, både blant unge menn og kvinner, men også blant eldre.3,5 Noen av årsakene pasienter oppgir som grunn til at de ikke oppsøker lege for seksuelle plager, er at de ikke tror plagen er et medisinsk problem.3 Det er tenkelig at problemer med for eksempel
manglende orgasme ikke anses av pasienten som et medisinsk problem, og i alle fall at lege ikke kan hjelpe til med dette. Manglende tro på at det finnes
behandling for seksuelle problemer har en sett kan være en grunn til at mange velger å ikke oppsøke hjelp. Tyske familieleger rapporterte for eksempel økt søken etter hjelp etter introduksjon av medikamentet sildenafil som behandling for erektil dysfunksjon.6
Karakteristika ved legene
I vår studie fant man ingen forhold ved legene som kunne oppfattes som
barrierer for hvorvidt seksuelle problemer ble diskutert. Noen studier peker på tid som en barriere for at legene skal ta opp seksualitet som tema i
konsultasjonen. 6,13,14 I en studie gjort blant 117 leger i spesialisering (inkludert allmennmedisin), var legene nesten enstemmige i at seksuell helse var viktig for pasienten sin livskvalitet (93 %), samt at det var viktig at de kjente til pasienten sin seksuelle helse (99 %). På spørsmål om hvorfor de eventuelt ikke initierte seksualanamnese, svarte et klart flertall at tid var den største barrieren.13 I en annen studie av 222 leger med ulike spesialiseringer (blant andre
allmennleger), ble seksualanamneseopptak sannsynliggjort dersom leger hadde tidligere trening i kommunikasjon eller liberale holdninger til seksualitet. Leger som var opptatt av pasientene sine psykososiale bekymringer, spurte også oftere om problemer relatert til seksuell helse.15
Lege eller pasient
I vår undersøkelse tok pasientene opp seksualitet som problemstilling i tre fjerdedeler av tilfellene og legen i 24,3 %. I en norsk studie der man observerte 201 allmennpraksiskonsultasjoner uten at noen ble selektert vekk, tok pasienten opp problemstillingene i 91 % av tilfellene og legen i kun 8,2 %.16 Dette kan være uttrykk for en reell forskjell i at legen i større grad er den som tar seksualitet i konsultasjonen, eller at det er en skjevhet i våre tall. Legene i vår studie kjente til studiens hensikt, og kan i større grad ha tatt opp temaet dagene det ble registrert.
Uansett ønsker ofte pasientene at fastlegen rutinemessig skal spørre om seksuallivet.2 I studie fra Tyskland ville opp mot halvparten av de spurte pasientene at legen skulle initiere diskusjoner rundt seksualitet, og hele to tredjedeler ville ha ønsket at legen signaliserte åpenhet ved å direkte adressere temaer relatert til seksuell helse i konsultasjonen.6 Selv vedrørende temaer som voldtekt og seksuelle overgrep, stiller majoriteten seg positive til at fastlegen kan spørre om dette.17 Flere studier har påvist at det å ha blitt spurt om seksuell funksjon av en lege siste tre årene øker sannsynligheten for hjelpesøkingsatferd, både for menn og kvinner.2 Dette impliserer at en proaktiv rolle kan være
gunstig, da det på et vis gir pasientene ”tillatelse” til å ta opp dette temaet. De potensielt uheldige implikasjonene av å rutinemessig spørre pasienter om seksualfunksjon finner man ingen studier som undersøker. Man kan for eksempel se for seg at fastlegene kan være bidragsytere i en
medikaliseringprosess av det som kanskje bare er normal aldring, tatt i
betraktning at eldre fremdeles finner seksuell glede uten å måtte være avhengig av penetrasjon.11,12
Seksualitet er i vår studie et tema som ofte tas opp i samme konsultasjon som andre tema. I 34 % var problemer rundt seksualitet det eneste som ble tatt opp.
Dette funnet samsvarer med den norske studien av 201 vanlige
allmennlegekonsultasjoner, der man finner at 31,8 % av konsultasjonene kun inneholder en problemstilling.16 Disse var i all hovedsak ø-hjelpstimer, det vil si timer bestilt samme dag. I vår studie ble ikke type time registrert.
Om man ser man nærmere på de 16 konsultasjonene i vår studie, der seksualitet var det eneste temaet, finner vi blant annet at kun en kommer for erektil
dysfunksjon. To andre pasienter med erektil dysfunksjon som problemstilling, kom for spørsmål om bivirkning og evaluering av effekt. Andre konsultasjoner handler om seksuelt overførbare sykdommer, smerter ved samleie i relasjon til vaginoser/vaginitter/tumor i vulva. To konsultasjoner skiller seg litt ut fra resten, i det de omhandler det man kanskje kan si er mer personlige tema. En mann kom grunnet overforbruk av pornografi på internett, mens en kvinne kom grunnet uønsket samleie i beruset tilstand med amnesi. Disse to var også ubekvemme i situasjonen, i motsetning til de resterende 14 pasientene med unntak av to. Det er selvfølgelig vanskelig å dra noe konkret ut av dette. Likevel er det en interessant observasjon at et flertall av konsultasjonene der seksualitet er eneste tema, handler om det man kanskje kan klassifisere som mindre
personlige og vanskelige tema, som for eksempel seksuelt overføre sykdommer, sammenlignet med for med nedsatt libido, erektil dysfunksjon, seksuell
orientering og overgrep.
Studier har pekt på at pinlighet rundt det å diskutere sex kan være en barriere for hjelpesøkingsatferd,2,3,18 som i sin tur kan føre til at pasienter foretrekker å ta opp disse temaene med leger som ligner dem rent demografisk. I studien fra allmennlegekontorene i London, fant man også at seksuelle problemer hos menn var assosiert med høyere konsultasjonsfrekvens,10 som kan tolkes i retning av at menn bruker litt tid på å ta mot til seg.
I vår studie fant vi i brede trekk at verken legene eller pasientene ga uttrykk for å være ukomfortable i konsultasjonene vedrørende seksualitet. I de få tilfellene pasientene var ukomfortable, fant vi ingen sammenhenger som kunne peke i retning av at pasientene var mer ukomfortable om legene var demografisk ulike dem selv. Interessant nok var unge leger ukomfortable i konsultasjoner med hovedsakelig eldre menn, som kan støtte hypotesen om at demografisk ulikhet sannsynligjør pinlighet. Det er ikke utenkelig at de samme mekanismene som gjør pasientene ukomfortable med å snakke om seksualitet, også gjelder for legene. Funnet i vår studie kan imidlertid også være et uttrykk for stereotypier
pasienter.2 For eksempel observerte man, i studien av 117 leger i spesialisering, at sannsynligheten for at de tok opp seksualanamnese sank om pasienten var fra en annen kultur. 13 Det til tross for at de fleste selvrapporterte at de følte seg komfortable med både å ta opp seksualanamnese (80 %) og å diskutere spørsmål rundt seksualitet initiert av pasienten (86 %).13
Tiltak
I våre tall er det i hovedsak samtale og rådgivning som kommer ut av konsultasjonene. Spørsmålene rundt seksualitet endte i tre fjerdedeler av konsultasjonene i samtale/rådgivning, mens i en tredjedel ble medikamentell behandling igangsatt. Dette støttes i studien blant tyske familieleger hvor konsultasjonene endte med tiltak i form av samtale om vanskelighetene (56 %), resept på medikamenter (29 %) og videre henvisning (24 %).6 Denne studien undersøkte utelukkende seksuell dysfunksjon, mens vi i vår studie registrerte alle konsultasjonene som omhandlet seksualitet. Dette kan kanskje være med på å forklare hvorfor man ser en forskjell i andel som ender i samtale/rådgivning. I en nettbasert spørreundersøkelse gjort på 212 kvinner med vaginismus hadde majoriteten oppsøkt fastlege for hjelp, men de rangerte likevel nytten av hjelpen de fikk vesentlig lavere enn den fra helsepersonell som gynekolog og
fysioterapeut.19 Begrenset kunnskap om seksuelle problemer er også foreslått som en årsak til at leger vegrer seg for å ta opp seksualitet6. Imidlertid er kanskje det viktigste fastleger bør gjøre for en del av disse pasientene med sine bekymringer, nettopp å samtale rundt temaet, normalisere og kartlegge i hvor stor grad plagene faktisk forstyrrer livskvaliteten til pasientene, og de tilfellene plagene er inngripende, eventuelt behandle eller henvise.
Styrker og svakheter
En styrke ved denne studien, er at den gir tall på hvem som søker hjelp for hvilke seksuelle problemer hos fastleger, i en norsk sammenheng. Det er påvist
forskjeller på tvers av land og kulturer for hjelpesøkingsatferd for seksuelle problemer,3 og det finnes trolig ingen lignende studier i Skandinavia på dette
temaet. En annen styrke ved studien er antall vanlige konsultasjoner (n=1117), som dannet nevneren for estimatet vårt av andelen konsultajoner om seksualitet.
Det er når man ønsker å gå nærmere inn på konsultasjonene som omhandler seksualitet svakere sider ved studien melder seg. Vi rekrutterte for eksempel pragmatisk via et allmennlegenettverk samt sosiale nettverk. Legene som sa ja til å delta, kan ha vært motiverte individer som hadde en overbevisning om at seksualitet og seksuell helse er viktige problemstillinger i allmennlegepraksis.
En kan derfor se for at seg at disse praktiserer på en slik måte som
sannsynliggjør hjelpesøkingsatferd fra pasientene. På samme tid var det flere av legene som ble rekruttert fordi de hadde en sosial relasjon til forfatteren, og enda noen som ble rekruttert av en allerede rekruttert lege kun fordi de delte praksis.
Disse kan man ha større vanskeligheter med å se for seg har en predisposisjon for å finne temaet viktig. På den annen side var de lite som tydet på en
demografisk skjevhet i utvalget leger. Det at man heller ikke fant store sammenhenger mellom demografiske forhold ved legene og ulike registrerte variabler, kan også tas som et argument for at vi hadde å gjøre med et tilnærmet representativt utvalg.
Videre er antall konsultasjoner om seksualitet i vår studie for lavt til å trekke tydelige konklusjoner ut av den, da man ikke sikkert kan utelukke at våre funn kan være uttrykk for tilfeldig variasjon.
Legene fikk tilsendt et informasjonsskriv sammen med registreringsskjemaene der formålet med studien ble forklart. Videre skulle legene registrere etter endt arbeidsdag tre påfølgende arbeidsdager. De ble derfor også kjent med
spørreskjemaet før dag to og tre. Sannsynligheten for at legene i større grad tok opp problemstillinger rundt seksualitet i disse tre registeringsdagene enn det de vanligvis ville ha gjort, er absolutt tilstede. Likevel var det i majoriteten av konsultasjonene, pasienten som tok opp spørsmålet. Det er vanskelig å se for seg at denne type skjevhet ville kunnet påvirke sannsynligheten for at pasientene skulle på egenhånd tatt opp spørsmål.
Konklusjon og implikasjoner
4,2 % av konsultasjonene i allmennlegepraksis omhandler seksualitet. Pasienter oppsøker fastlege for en lang rekke problemer relatert til seksualitet. Det er oftest pasienten som tar opp seksualitet som problemstilling, og det er mest vanlig at seksualitet tas opp som en av flere problemstillinger. Både legene og pasientene kan i hovedsak betraktes som komfortable i konsultasjonene om seksualitet.
Resultatene fra denne studien kan først og fremst bidra til videre forskning på området.
Litteraturhenvisninger
1. Graugaard C, Pedersen, BK, Frisch, M. Seksualitet og Sundhed. København:
Vidensråd for Forebyggelse;2015.
2. Hinchliff S, Gott M. Seeking medical help for sexual concerns in mid- and later life: a review of the literature. J Sex Res. 2011;48(2-3):106-117.
3. Nicolosi A, Buvat J, Glasser DB, et al. Sexual behaviour, sexual dysfunctions and related help seeking patterns in middle-aged and elderly Europeans: the global study of sexual attitudes and behaviors. World J Urol. 2006;24(4):423-428.
4. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol.
2008;112(5):970-978.
5. Christensen BS, Gronbaek M, Osler M, Pedersen BV, Graugaard C, Frisch M.
Sexual dysfunctions and difficulties in denmark: prevalence and associated sociodemographic factors. Arch Sex Behav. 2011;40(1):121-132.
6. Aschka C, Himmel W, Ittner E, Kochen MM. Sexual problems of male patients in family practice. J Fam Pract. 2001;50(9):773-778.
7. Dalen E. Undersøkelse om nordmenns seksualvaner. Markeds- og Mediainstituttet;1997.
8. Almås E, Benestad E. Sexologi i praksis: Behandleres møte med menneskers seksualitet. 1. ed. Oslo: Tano Aschehoug; 1997.
9. Normann TM, Gulløy E. Seksuell identitet og levekår: Evaluering av
levekårsrelevans og datafangst. Oslo-Kongsvinger: Statistisk sentralbyrå;2010.
10. Nazareth I, Boynton P, King M. Problems with sexual function in people attending London general practitioners: cross sectional study. BMJ.
2003;327(7412):423.
11. Hinchliff S, Gott M. Intimacy, commitment, and adaptation: Sexual relationships within long-term marriages. Journal of Social and Personal Relationships.
2004;21(5):595-609.
12. Hinchliff S, Gott M. Perceptions of well-being in sexual ill health: what role does age play? J Health Psychol. 2004;9(5):649-660.
13. Morreale MK, Arfken CL, Balon R. Survey of sexual education among residents from different specialties. Acad Psychiatry. 2010;34(5):346-348.
14. Alarcao V, Ribeiro S, Miranda FL, et al. General practitioners' knowledge, attitudes, beliefs, and practices in the management of sexual dysfunction-results of the Portuguese SEXOS study. J Sex Med. 2012;9(10):2508-2515.
15. Tsimtsiou Z, Hatzimouratidis K, Nakopoulou E, Kyrana E, Salpigidis G, Hatzichristou D. Predictors of physicians' involvement in addressing sexual health issues. J Sex Med. 2006;3(4):583-588.
16. Bjorland E, Brekke M. What do patients bring up in consultations? An observational study in general practice. Scand J Prim Health Care.
2015;33(3):206-211.
17. Coid J, Petruckevitch A, Chung WS, et al. Sexual violence against adult women primary care attenders in east London. Br J Gen Pract. 2003;53(496):858-862.
18. Zakher B, Kang M. Attitudes to chlamydia screening in general practice among Australian university students: a pilot study. Sex Health. 2008;5(4):359-363.
19. Reissing ED. Consultation and treatment history and causal attributions in an online sample of women with lifelong and acquired vaginismus. J Sex Med.
2012;9(1):251-258.
