primærhelsetjenesten Resistens og antibiotikabruk i

Resistens og antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

Smittevernkonferanse Hamar 23. oktober 2014 Bredo Knudtzen, seniorrådgiver Avdeling for

allmennhelsetjenester

27.10.2014 1

Hvorfor fokus på antibiotikaresistens?

 Moderne medisin er basert på virksom antibiotika

 Alle operative inngrep

 Kreftbehandling/immunsupprimerende behandling

 Det produseres ikke NY antibiotika, this is it!

Hva kan vi gjøre for å redusere bruk av antibiotika og få en mer riktig

forskrivning?

 Skape et politisk press på mange områder

 Legemiddelindustrien

 Matvareindustrien

 Leger/tannleger/veterinærer

 Forskning

 Påvirke befolkningen, folkeopplysning, skoler: E-bug!

 Forebyggende tiltak.

 Økt bevissthet/egenomsorg – når skal man gå til legen?

Hva kan vi gjøre for å redusere bruk av antibiotika og få en mer riktig

forskrivning?

 Bedre kartlegging av forskrivning blant fastleger, legevakt, sykehjem, tannleger. (NORM, reseptregisteret)

 Retningslinjer for antibiotikabruk i 1. og 2. linjetjenesten

 Redusere forskrivning for infeksjoner i luftveier og urinveier (unødvendig bruk)

 Bruke mer smalspektret antibiotika

 Travle leger forskriver mest og bredest

 Intervensjon gir reduksjon!

 Ny forskning – bedre diagnostikk!

Hvor forskrives mest AB?

 Fastleger står for 85% av all antibiotikaforskrivning

 > 60% av reseptene er for luftveisinfeksjoner

 40% penicilliner, 20% tetracykliner

 AB brukes for å forkorte/ lindre symptomer

 7% sykehus

 46% penicilliner, 19% cefalosporiner)

 AB brukes for å redde liv/ hindre komplikasjoner

Antibiotikabruk i Norge

NORM-NORM/VET-rapporten 2013

Antibiotikabruk i Norge,

totalt for både dyr og mennesker.

NORM-NORM/VET-rapporten 2013

Hvem forskriver mest antibiotika? (JAC 2012, Gjelstad et. al.)

Svein Gjelstads studie på 440 fastleger med ½ million pasienter:

 Travle leger med flest konsultasjoner

 Forskriver nesten dobbelt så hyppig antibiotika ved luftveisinfeksjoner

 Forskriver mer enn dobbelt så ofte bredspektret antibiotika

 Leger på LV forskriver mer antibiotika enn fastleger, 40%

vs 33%.

Variasjon i forskrivning for luftveisinfeksjoner.

Mean: 33.5%

Hvor ofte skriver vi ut antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner?

ØLI: 15%, tonsillitt: 75%, sinusitt 75%, bronkitt 60%, otitt 39%, totalt 33%

Hva slags antibiotika skriver vi ut?

 Gjelstads intervensjonsstudie på 440 fastleger gav reduksjon i antibiotikabruk:

 Redusert totalforskrivning med 9% relativt

 Økt forskrivning av smalspektret antibiotika med 20% relativt

 Effekten knyttes til gjennomgang av egen forskrivning som ble diskutert i kollegagrupper med ny rapport et år etter

 Nytt prosjekt i større målestokk er planlagt i kommuner med høy forskrivning

Intervensjoner nytter (BMJ 2013)

Hva er nytt i retningslinjene fra 2013?

 Dosering av penicillin

 Behandling av hudinfeksjoner

 Behandling av Klamydia

 Behandling av Gonoré

 Behandling av bakteriell vaginose hos gravide

 NY APP!!

Dosering av penicillin

 Norsk tradisjon med klassisk dosering 1+1+2 er foreldet.

 Tid over MIC er avgjørende, kort halveringstid

 Best er 1+1+1+1, alternativt 1+1+1.

 I de nye retningslinjene anbefales dosering x 4, men en utfordring ifht compliance. NB! Kan tas MED mat!

 Utfordring: Stor andel bredspektret antibiotika hos små barn (Guro H Fossum 2012) SMAK??

Otitis media

 0,8% av alle konsultasjoner i Norge årlig

 Før 2 års alder har 40% hatt minst én akutt otitt.

 5-10% får residiverende otitter

 Ørebarn: ≥3 otitter på 6 mnd. eller ≥4 i løpet av 12.

 Andelen konsultasjoner har falt fra 48% av alle ørediagnoser i 1995 til 25% i 2010. Andre

luftveisinfeksjoner ligger stabilt.

 Mulig sammenheng med nye retningslinjer?

 Samme utvikling i England.

Behandling

 Indikasjoner for antibiotika:

 Langtrukket forløp

 Mistanke om komplikasjoner

 Otitt med perforasjon, sekresjon > 2 dager

 Ørebarn og otitt hos barn under 1 år

 Dosering: Penicillin V er 1.valg

 Barn: 8-15 mg/kg x 3-4 i 5 dager

 Voksne: 1,3 g (2 mill IE) x 3-4 i 5 dager

 Ved hyppige og residiverende tilfeller: amoxicillin

Innlagte med akutt otitt / mastoiditt i Norge 1999 – 2005.

Akutt otitis media

Mastoiditt

Stabilt i studieperioden.

Kværner KJ, Bentdal Y, Karevold G, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2007

Sår hals – streptokokkinfeksjon

 30% av pasienter med sår hals har GAS

 Diagnostikk baseres på 4 kliniske kriterier:

 feber, kraftig rubor tonsiller med belegg,

hovne/ømme lymfeknuter på hals og fravær av hoste

 Hvis 4 tilstede: test unødvendig

 Hvis 2-3 tilstede sannsynlighet 30-70%-da indikasjon for testing

 Hvis 0-1 tilstede: ikke test, GAS lite sanns.

Centor et al..Med Decis Making. 1981;1(3):239-46.

Antibiotika ved gruppe A streptokokker i halsen?

 Kun behandle moderate til alvorlige infeksjoner

 Grunnlag:

 forhindre systemiske/immunologiske komplikasjoner

 forhindre lokale komplikasjoner

 forkorte sykdomsforløpet/begrense smitte.

 Innsigelser:

 De fleste GAS-sepsiser går ut fra hudinfeksjon.

 Penicillin V forkorter forløpet lite, 1-2 dager

 Det er ikke påvist signifikant effekt hos barn

Zwart et al. BMJ. 2000 Jan 15;320(7228):150-4

Penicillin-behandling ved GAS-tonsillitt

Terapianbefaling i Norge:

 Voksne: 660 mg x 3-4 x 10 dager

 Barn: 10 mg/kg x 3-4 x 10 dager

 Viktig å fullføre kur i 10 dager for å unngå residiv eller bærertilstand

Når skal vi behandle sinusitt med antibiotika?

 Ved sykdomsforløp over 7 dager med uttalte symptomer

 Purulent nesesekresjon

 Tegn: purulent sekret i nese ved inspeksjon

 Tannsmerter

 Dobbeltinnsykning

 Blodprøver

 Forhøyet CRP/SR kan styrke diagnosen

Behandling av akutt sinusitt i Norge

 Penicillin er 1. valg

 Voksne: 660 mg – 1,3 g x 3-4 i 7-10 dager

 Barn: 10-20 mg/kg x 3-4 i 7-10 dager

 Ved manglende bedring etter 4 døgn kan man bytte til Amoxicillin, evt. Doksycyklin.

 Kollegabasert terapiveiledning (KTV) viste at 75% av de med sinusittdiagnose, fikk antibiotikabehandling, dette er for høyt!!

Nedre luftveisinfeksjoner

akutt bronkitt eller pneumoni?

 Ikke antibiotika til bronkitt. Beta₂-agonist?

 Skjerpe diagnostikk for pneumoni.

 Bruke CRP og SR, evt rtg thorax.

 Penicillin!

 Vanlig å hoste i 3 uker ved en viral luftveisinfeksjon – info!

Nedre luftveisinfeksjoner

akutt bronkitt eller pneumoni?

 KOLS-forverring:

 Antonisenkriterier. (dyspné, mengde og farge på slim)

 Amoxicillin evt. Doksycyklin.

 Atypiske NLI: Doksycyklin eller Erytromycin. Tid til å vente på diagnostikk!

 Viktig med god overvåkning. Høst 2011 stor epidemi med mycoplasma, kommer hvert 6. år, sjelden grunnlag ellers for bredspektret ved pneumoni.

Akutte luftveisinfeksjoner

 Stol på klinisk undersøkelse og evt. hurtigtester CRP/Strep

 Sjelden indikasjon for antibiotika

 Symptomatisk behandling

 Hos pasienter med luftveisinfeksjoner og moderate plager – er vent-og-se resept en fornuftig strategi?

Vent-og-se-resept

 Typisk fast-lege strategi

 Kan også brukes på legevakt

 Gi med resept, vente i 3 dager før den utløses

 Sigurd Høye phd: 50% henter resepten

 12% i KTV-studien var vent-og-se-resept

 Viktig ikke å bli sovepute for å bli mer liberal med forskrivning!

Spesielle forhold ved småbarn

 Viktig å bedømme allmenntilstand, og høre på foreldrenes vurdering, særlig<1 år

 Forsiktighet ved vurdering av CRP tidlig i forløpet, kan være falsk for lav.

 Ta 2. gangs henvendelser alltid alvorlig.

 Ved bruk av vent-og-se resept, gi alltid mulighet for 2. vurdering

 Viktig å bruke penicillin som 1.håndsmiddel

Andel av befolkningen som har fått minst én antibiotikakur siste år.

NORM-NORM/VET-rapporten 2013

Antibiotikabruk i Sverige 1987-2013

Livreddende

• meningitt

• sepsis

• pneumokokk pneumoni

• erysipelas

• pyelonefritt

Ingen effekt

• vanlig forkjølelse

• tonsillitt, neg for GAS

• akutt bronkitt

Redusere symptomer

• nedre urinveisinfeksjoner

• tonsillitt (3/4 Centor) + pos GAS Liten/ingen effekt?

• maxillar sinusitt

• sår hals (<3 centor) og pos GAS

• AOM 1 - 12 år

Redusere komplikasjoner

• erytema migrans (borrelia)

• SOS

• akutt otitt < 1 år?

• noen hudinfeksjoner

Effekt av antibiotika

Øyeinfeksjoner

 Skjerpe diagnostikk.

 Rødt øye er ikke alltid konjunktivitt.

 Dakryocystitt? Blefaritt? Akutt tilstand?

 Konjunktivitt:

 Oftest viral.

 Adenovirus smitter for eksempel i 14 dager uansett om antibiotika benyttes.

 Vurdere vent og se-resept!

 Nyfødte; alltid prøvetaking.

 Rask diagnose av gonokokk- eller klamydiainfeksjon.

Øyekatarr og barnehage

Tatt fra Folkehelseinstituttet, fhi.no:

 Det er ikke grunnlag for å anbefale at barn med mild til

moderat øyekatarr holdes hjemme. Kun ved kraftig øyekatarr med rikelig pussdannelse bør barnet av smittevernhensyn

holdes hjemme inntil pussdannelsen har avtatt.

 Det er opp til barnets foresatte å avgjøre om et barn som har symptomer på konjunktivitt skal undersøkes av lege.

 Det er barnets lege som skal avgjøre om behandling med øyedråper skal igangsettes.

 Dersom indikasjon for behandling med antibakterielle

øyedråper, kan barnet gå i barnehage dagen etter igangsatt behandling.

Behandling av akutte urinveisinfeksjoner

 Ukomplisert cystitt (friske, ikke-gravide kvinner)

 3 dagers behandling Trimetoprim, Mecillinam, Nitrofurantoin

 Komplisert cystitt (alle andre)

 Samme behandling i 5-7 dager

 Pyelonefritt

 Bactrim, Selexid (400 mg)? I 7-10 dager

 Unngå bruk av Ciprofloxacin!!

IMUTI-studien

Er AB nødvendig ved ukomplisert cystitt?

Er symptomlindrende behandling med ibuprofen like bra?

 Samarbeid mellom Norge, Sverige og Danmark

 Basert på pilot i Tyskland som viste like raskt smertefri i begge grupper (n=60)

 500 pasienter, halvparten får Mecillinam 200 mg x3 i tre dager, halvparten får Ibuprofen 600 mg x3 i tre dager

 150 pasienter så langt.

 Hvor mange føler seg friske på dag fire?

Hudinfeksjoner

 Impetigo:

 Fusidin og penicillin ut.

 Antiseptika og Dikloksacillin inn.

 Erysipelas:

 Opprettholder penicillin, men anbefaler x 4.

Seksuelt overførbare sykdommer

Etiologi uretritt hos menn

Chlamydia trachomatis 25–40 % Mycoplasma genitalium 10-20 %

Neisseria gonorrhoeae < 1 %

Chlamydia

 Norsk standardbehandling med engangsdose Azitromycin har vist seg å kunne indusere resistens i en del tilfeller av uretritt/cervicitt forårsaket av Mycoplasma genitalium.

 Ved uretritt/cervicitt av ukjent etiologi anbefales derfor Doksycyklin som førstevalg.

 Antibiotikabehandling:

 Doksycyklin 100 mg x 2 i 7 døgn B eller

 Azitromycin 1 g som engangsdose B

Gonoré

 I 2010 viste 69% av alle dyrkninger oppvekst av resistente gonokokker

 Ved klar mistanke og før prøvesvar foreligger

 Ceftriaxon 500 mg i.m. som éngangsdose

 Behandling etter resistensbestemmelse:

 Ciprofloksacin 500 mg tbl som éngangsdose

 Amoxicillin 2g + 1g probenecid som éngangsdose

 Amoxicillin to doser á 1g med fem timers mellomrom

Bakteriell vaginose

Amsels kriterier:

 pH>4,5 (måles ved å ha litt utflod på en pH

papirremse. Papiret bør dekke området pH 3-6)

samt 2 av følgende 3 positive funn:

 Typisk utflod

 Positiv snifftest

(fiskelukt når utfloden tilsettes 10 % kalilut, KOH)

 Clue celler

Bakteriell vaginose ved graviditet

 Bakteriell vaginose dobler risiko for senabort og for tidlig fødsel.

 Nyere randomiserte studier der klindamycin intravaginalt eller per os er gitt til gravide med

bakteriell vaginose før 15 uke har vært signifikant assosiert med forlenget gestasjonstid og minsket senabort sammenlignet med placebo.

Bakteriell vaginose ved graviditet

 Flere randomiserte behandlingsstudier med

behandling innsatt i 15-20 uke har ikke minsket disse komplikasjonene, og behandling gitt etter 20 uke har vært assosiert med økt risiko for tidlig fødsel.

 Hvis diagnostikk og behandling gjøres bør det derfor skje tidlig i svangerskapet eller helst før konsepsjon.

Må vi huske

alt dette?

Takk for oppmerksomheten!