Cancer coli
OUS symposium 9.11.18 Ullevål
Ole Helmer Sjo, MD, PhD Avd. For gastro- og barnekirurgi
OUS - Ullevål
Disposisjon
• Bakgrunn - Utredning – Diagnostikk
• Behandling - Kirurgi
– Ved kurabel sykdom – Ved inkurabel sykdom
– Akutt presentasjon – kirurgi
• Behandling av metastaser
• Oppfølging etter kurativ kirurgi
• Systematisk standardisert opplæring
Bakgrunn
• Forekomst – insidens
– Totalt 3003 nye tilfeller i 2016
Menn (2012 – 16) 59 / 100.000 p-år
Kvinner 53 / 100.000 p-år
• 5 års relativ overlevelse - jevnt stigende siden 1965
Menn 62 %
Kvinner 67 %
Symptomer
• Blødning
– Uavklart blødning fra tarm
• Endret avføringsmønster
– Over 4 uker etter stabilt mønster
• Smerter
– Ofte sent i sykdomsforløpet
Utredning
• Anamnese – inkl. familieanamnese
• Koloskopi m biopsi
– Hvis ufullstendig preoperativt – full skopi etter ca 3 mnd.
• CT thorax
• CT kolografi – med karmapping – Lokoregional stadievurdering – Metastaseutredning – diskusjon – Kartlegging av kar anatomi
– Planlegge operasjonsstrategi
• CEA
Tverrfaglig («onkologisk») vurdering
• MDT møte: Kirurg – onkolog – radiolog
• Demo av aktuelle bilder - diskusjon vedrørende:
– Presis lokalisasjon av primærtumor – Lokal utbredelse (T-stadium)
– Regional utbredelse (N-stadium)
– Fjernmetastaser – lever, lunger, peritoneum, annet – Synkrone tumores
Forberedelse til operasjon
• Gjennomgang av CTC bilder med karmapping
• Operasjonsstrategi
– Laparoskopisk / åpen ( robot ) ?
• «Læreoperasjon»?
– Agenda; hva skal LIS utføre? Fokusert læringsmål.
• Forberedelse: Samtale med pasienten; informasjon, studier, etc.
Kirurgi ved kurabel sykdom
= Ingen eller resektable fjernmetastaser
• Tilgang: Laparotomi vs Laparoskopi?
Hva avgjør valg av tilgang?
Kvalitetsmål behandling kolon kreft
55%
82%
4%
87%
86%
99%
54%
70%
Mål Ikke satt mål
>90%
<5%
>80%
>85%
>98%
>80%
>80%
Andel pasienter operert med laparoskopi Andel patologibesvarelser meldt som strukturert beskrivelse
Postoperativ mortalitet 100 dager etter operasjon Relativ overlevelse 5 år etter operasjon
Andel pasienter uten fjernmetastaser 5 år etter operasjon
Dekningsgrad
Rapporteringsgrad klinisk utredningsmelding
Rapporteringsgrad klinisk kirurgimelding
0 20 40 60 80 100
Andel (%)
58%
64%
92%
90%
75%
73%
73%
71%
67%
64%
54%
49%
46%
41%
38%
0%
46%
86%
59%
39%
25%
23%
23%
50%
70%
65%
53%
52%
45%
40%
66%
80%
80%
63%
58%
29%
0%
55%
Rapportert Operert Rapporterings- grad
1479 2116 70%
772 1132 68%
52 55 95%
51 71 72%
12 29 41%
59 75 79%
139 151 92%
65 68 96%
101 110 92%
25 35 71%
48 93 52%
77 92 84%
37 48 77%
44 182 24%
53 108 49%
9 15 60%
331 451 73%
58 66 88%
79 118 67%
66 73 90%
12 20 60%
77 116 66%
39 58 67%
212 330 64%
20 21 95%
17 86 20%
34 37 92%
33 40 83%
58 90 64%
50 56 89%
142 171 83%
46 50 92%
15 17 88%
48 63 76%
19 20 95%
14 21 67%
0 0 0%
22 32 69%
Vestre Viken, Ringerike
OUS, Ullevål
Ahus, Lørenskog Sykehuset i Vestfold, Tønsberg
Helse Møre og Romsdal, Ålesund
Helgelandsykehuset, Sandnessjøen Norge Helse Sør-Øst Sykehuset Innlandet, Gjøvik Vestre Viken, Bærum Vestre Viken, Drammen Sykehuset Østfold, Fredrikstad Sykehuset Telemark, Skien Sørlandet Sykehus, Kristiansand Sykehuset Innlandet, Lillehammer Sykehuset Innlandet, Hamar Diakonhjemmets sykehus
OUS, Radiumhospitalet Helse Vest Haraldsplass Diakonale Sykehus Stavanger universitetssjukehus Helse-Fonna, Haugesund Voss sjukehus Haukeland universitetssykehus Helse-Førde, Førde Helse Midt-Norge Helse Nord-Trøndelag, Namsos St. Olavs hospital, Orkdal Helse Møre og Romsdal, Molde St. Olavs hospital Helse Nord-Trøndelag, Levanger Helse Nord Nordlandssykehuset, Bodø Helgelandsykehuset, Mo i Rana UNN, Tromsø Finnmarkssykehuset, Hammerfest UNN, Harstad Andre
0 20 40 60 80 100 Andel (%)
Operasjonsår: 2016 2017
Kreftregisteret 2017
Laparoskopi for tykktarmskreft
Eksplorering av bukhulen
Sykdomsutbredelse (TNM vurdering)
• Primærtumor (lokalisasjon – utbredelse)
• Regionalt tarmkrøs
• Lever – peritoneum – bekken med genitalia Vurdere intensjon: Kurativ eller palliativ?
Kurativ intensjon = radikaloperasjon
TRE ONKOLOGISKE HOVEDPRINSIPPER
nasjonale retningslinjer - NGICG
• 1: Disseksjon rundt primærtumor og regionalt tarmkrøs –
respektere mesokoliske fascier = CME – Complete Mesocolic Excision
• 2: Fri margin langs tarmrøret og perikolisk krøs med lymfeknuter; 10 cm fri margin, 5 cm distalt ved tumor i fleksura rectosigmoid
• 3: Sentral lymfovaskulær disseksjon / avsetning av kar
Reseksjonens omfang avhengig av gjenværende sirkulasjon etter pkt. 2 og 3;
fri margin langs tarmrør og avsetning av lymfe/blodkar
Radikalitet - definisjoner
Kirurgiske marginer – R klassifisering:
• R0 reseksjon = Makro- og mikroskopisk frie marginer
• R1 reseksjon = Makroskopisk fri, mikroskopisk ufri marginer
• R2 reseksjon = Makroskopisk ufri marginer
Perifer vs sentral lymfeknute-disseksjon/høsting:
• D1 disseksjon = Perifer avsetning av blod-og lymfekar
– Kun perifere lymfeknuter med i preparatet
• D2 disseksjon = Intermediær avsetning av b/l kar
– Intermediære lymfeknuter med i preparatet
• D3 disseksjon = Sentral avsetning av b/l kar
– Sentrale lymfeknuter med i preparatet
Cancer i cøkum og ascenderende kolon Lymfeknute-disseksjon
D3 – disseksjon D2 – disseksjon D1 – disseksjon
Inndeling av kolon
Flexura rectosigmoid
15 – 20 cm fra anal verge Venstre (milt) fleksur Høyre (lever)fleksur
• Standardiserte prosedyrer for tumores i de forskjellige deler av kolon
• Ivaretagelse av de onkologiskehovedprinsipper under forskjellige anatomiske betingelser
Kirurgisk-onkologiske hovedprinsipper relatert til tumors lokalisasjon
Tumor i cøkum og ascendens
Standard tarm- og lymfeknutereseksjon. Ileocolica-karene settes av sentralt. Arteria colica dexter (avgår fra arteria mesent superior hos bare 15 %), settes også av sentralt.
Vis markering på bildet:
Arteria ileocolica Arteria colica dexter
Arteria mesenterica superior Fjern markering
Tumor i høyre fleksur og høyre del av transversum
Ileocolica og colica media settes av sentralt. Karene inntil ventrikkelveggen settes av langs høyre del av curvatura major, ta med subpylore lymfeknuter og 1. knute langs bukspyttkjertelens
forflate.
Vis markering på bildet:
Arteria ileocolica Arteria colica media
Tumor i midtre del av transversum
Colica media settes av sentralt.
Arteria colica media
Tumor i venstre del av transversum og venstre fleksur
Colica media settes av sentralt. Colica sinistra settes av ved mesenterica inferior.
Arteria colica media
Arteria colica sinistra
Arteria mesenterica inferior
Tumor i sigmoideum
Mesenterica inferior settes av sentralt.
Arteria mesenterica inferior
Operasjon 07.11.18
Pasient:
• Kvinne født 1975
• Anemi
• Koloskopi: Cancer coli ascendens
CTC med angiografi
Laparoskopisk høyre hemikolektomi
D3 (D2+) disseksjon AMS
Vurdering av preparatet
Pasienten
Kirurgi ved sikker inkurabel sykdom
• Ingen vesentlige symptomer fra primærtumor:
– Onkologisk behandling – Palliativ behandling
• Symptomer fra primærtumor: Obstruksjon / blødning (anemiserende)
– Reseksjon – Bypass – Stenting – Stomi
Akutt kirurgi for tykktarmskreft
Prognostisk ugunstig:
høyere morbiditet og mortalitet
Sjo OH, Larsen S, Lunde OC, Nesbakken A.
Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer. Colorectal Dis. 2009;11(7):733-9.
Perforasjon
• Høyresidig cancer Reseksjon med primær anastomose eller To-løpet stomi (ileum + transversum)
• Venstresidig cancer Reseksjon og stomi (Hartmanns op) Reseksjon med anastomose:
(antegrad tømming av tarm)
Stabil pasient / god AT Ingen uttalt peritonitt
Kvalifisert kolorektal kirurg
• Perforasjon av cøkum (sub)total kolektomi
OBS: økt risiko for lokale recidiv/peritoneal carcinomatose konferere DNR om «second look»/HIPEC
Kolon ileus - behandling
• Optimalisere tilstand/pasient og operasjonsteam
• Vurdere intensjon: Kurativ eller palliativ??
• Vurdere hastegrad:
– Dilatert cøkum > 10 cm, sammenfalt tyntarm; HASTER!!
– Dilatert cøkum< 10 cm, dilatert tynntarm; kan vente noen timer
Høyresidig obstruksjon
• Reseksjon og anastomose
• Stent ikke aktuelt
• Hvis palliativ setting: Bypass eller stomi
Venstresidig obstruksjon
• Pasient i redusert AT:
Endoskopisk kolon stent vurdert som (teknisk) mulig:
1: Kurativ intensjon: stent som «bro» (temporær avlastning) til elektiv resekesjon etter ca 10 dager
2: Palliativ intensjon: stent som varig løsning . Begrenset forventet levetid
• Pasient i rimelig god AT:
Stent vurdert som ikke mulig:
Reseksjon med primær anastomose eller stomi
Selvekspanderende metall-stenter
Smalkalibret Stor diameter utfoldet
innføringssystem (3.6 mm) opptil 2.5 cm
Nå enerådende : Øsofagus, Pylorus-duodenum og colon-rektum
Stent ved akutt colon-ileus
Akutt kolon cancer operasjon
• Samme onkologiske prinsipper som ved elektiv operasjon
• Kurativ setting: Radikal operasjon med adekvat lymforvaskulær disseksjon
• Palliativ setting: Mindre radikal lymfovaskulær disseksjon, tilstrebe frie marginer
Tabell 1. Anbefalt kontrollopplegg for pasienter behandlet med kurativ intensjon for
tykktarmskreft, der kurativ reseksjon av residiv/metastaser kan bli aktuelt. Måneder postop.
1 1 6 12 18 24 30 36 48 60
CEA • • • • • • • • •
CT-lever*/ CT-abdomen** •2 •
UL-lever med kontrast (CEUS) 2 • • • • • •
Lavdose CT-thorax • • • • •
Tykktarmsundersøkelse 3 •
Systematisk oppfølging etter kurativ behandling
Standardisering av
kirurgisk opplæring, trening og utførelse Laparoskopi for kolorektal kreft
Evaluering av både elev og trener (mentor)
Helse Sør Øst / nasjonalt prosjekt
LapcoNor
• Adaptere Lapco programmet fra UK til Norge:
• Utdanning av instruktører: Lapconor TT kurs
• Utdanning av kirurger:
– Introduksjonskurs med simulatortrening på lik – Hands-on læring med systematisk evaluering – Solo-trening
– Godkjenning / sertifisering?
• Koordinering av utdannelsen via nettside
LAPCONOR TT - TREN TRENEREN
Pedagogikkurs for kirurger med ansvar for opplæring i laparoskopisk
kolorektalkirurgi
Lapconor
Introduksjonskurs med simulatortrening på lik
• 2 dagers kurs
– Teori formiddag; anatomi,onkologi, prosdyregjennomgang – Praksis ettermiddag; 1. dag høyre kolon
2. dag venstre kolon og rektum
• 16 deltakere – 4 på hvert operasjonsbord
Kvalitet på simulator modell
Konklusjoner
• Kirurgi for tykktarmskreft er avansert behandling som er i kontinuerlig utvikling og krever høy kirurgisk
kompetanse
• Opplæringen standardiseres
• Inngrepene standardiseres
• Sertifisering ??
• Kirurgien sentraliseres (?)
Visjoner
Bedring resultater, kvaliteten uavhengig av behandler/behandlersted
