Influensa
Olav Hungnes, Avd. for influensa, FHI
Fagdag – Smittevern og hygiene, Hedmark og Oppland
• 100 år siden Spanskesyken
• Influensasesongen som var – og oppløpet mot neste sesong
• Influensavaksinering av helsepersonell
Omriss
Spanskesyken
– 100 år siden
1918 - influensautbrudd
Uklart hvor det begynte
Tidlige observasjoner både i Europa, Asia og Nordamerika Minst tre store “bølger” (1918-1919)
Mildt vår- og sommerutbrudd etterfulgt av en meget alvorlig høstepidemi og så en ny bølge på vinteren 1919
Noen isolerte steder fikk utbruddet først året etter (1919/20) Omfanget av de enkelte bølgene kunne variere
1918 - influensautbrudd
Uklart hvor det begynte
Tidlige observasjoner både i Europa, Asia og Nordamerika Minst tre store “bølger” (1918-1919)
Mildt vår- og sommerutbrudd etterfulgt av en meget alvorlig høstepidemi og så en ny bølge på vinteren 1919
Noen isolerte steder fikk utbruddet først året etter (1919/20) Omfanget av de enkelte bølgene kunne variere
I Norge
Antakelig rundt 1,2 millioner nordmenn syke
Mellom 13 og 15 tusen døde – letalitét rundt 1%
Ca 2/3 av dødsfallene under høstutbruddet Forventet levealder gikk ned mer enn 7 år Soldater var hardt rammet
Etniske minoriteter (samer) hardt rammet
Sykdommen
Tegn og symptomer
For de fleste et ukomplisert influensaforløp
Feber, hoste sår hals, tett nese, muskelverk, utmattelse
Pneumoni (10-20% av tilfellene)
Heliotrop (lilla) cyanose
Død i løpet av 3 – 10 dager men i mange tilfeller også i løpet av en dag ( primær viral pneumoni )
Andel som døde varierte, fra noe under 1% til 2-3%, i ekstreme tilfeller høyere
Særlig høyt i befolkninger med lite tidligere eksponering for influensa
Høy dødelighet satte spor
Spanskesyken – viruset
Et influensa A(H1N1)-virus
Influensavirus var ikke oppdaget på den tiden
Antistoffundersøkelser etter at viruset ble oppdaget på 1930-tallet indikerte at viruset var i slekt med vinterepidemiviruset
Viruset er i senere år rekonstruert fra vevsprøver fra patologiske arkiv og permafrostgraver
Det er bekreftet at viruset var et A(H1N1)-virus som er opphavet til H1N1 sesonginfluensa etterpå og klassisk svineinfluensavirus.
Spanskesyken
En «versting» blant epidemier
Kan ha tatt 50- 100 millioner liv i løpet av mindre enn ett år Trolig en kombinasjon av et virulent virus, befolkningens
sårbarhet, koinfeksjoner, manglende behandlingsmuligheter
«Perfect storm» – var den enestående blant pandemier eller må vi være forberedt på tilsvarende influensapandemier?
Noen av de zoonotiske fugleinfluensavirusene har også høy virulens hos mennesker
Men dette henger trolig sammen med at de ikke er tilpasset oss som vertsorganisme
Influensasesongen 2017/2018 i Norge, pr 7 september 2018
Fagdag – Smittevern og hygiene, Hedmark og Oppland
13. september 2018
Immuniteten i befolkningen i august 2017, etter foregående sesong, 2016/17
Var sterk dominans av influensa A(H3N2)-virus i foregående sesong:
Markant økning i andel med beskyttelse mot A(H3N2)
A(H3N2) = ca 49% med «beskyttende» antistoffnivå A(H1N1) = ca 56%
B/Yamagata= 21%
Sesongen 2017-18 i Norge
Influensalignende sykdom i primærhelsetjenesten
Sesongen gikk brått i gang og økte hurtig før jul, tok seg mer opp etter nyttår og toppen ble først nådd i uke 7 Langstrakt sesong, lang periode på middels intensitetsnivå
Utbruddet varte fra uke 51 til 14
Influensaaktiviteten målt i intensitet for inneværende sesong.
Utbruddet var middels intenst
men uvanlig stort pga. varigheten
Kliniske influensadiagnoser i primærhelsetjenesten
Ukentlig intensitet – konsultasjonsrate for influensalignende sykdom
Hvor ille var denne sesongen?
Alvorlig influensa – pasienter innlagt med laboratoriebekreftet influensa
Totalt sett flere innlagte denne sesongen enn forrige, men sesongen har også vart lengre. Antall innlagte i toppukene har vært høyere enn tidligere.
Flest innlagte blant dem over 60 år
Overdødelighet
Totaldødelighet
NorMomo
Flere sammenhengende uker med
overdødelighet høyere enn forventet i forhold til de siste fem år
Nådde ikke samme høyde som den skarpe dødelighetstoppen i 2016/17- sesongen
Det testes mye i Norge
Laboratoriebekreftet influensa
> 191 000 prøver testet for influensa i Norge sesongen 2017/18 – ny rekord
Økt kapasitet – økt etterspørsel
Antallet testet avhenger selvsagt også noe av antallet prøvetatt som har andre
luftveisinfeksjoner
Laboratoriebekreftet influensa forts.
Aldri hatt så mange positive
influensa prøver før (> 34 000), men heller aldri vært så mange testet
Andelen influensapositive ligger
innenfor hva som er forventet for en
sesong.
Hvilke typer influensa sirkulerte?
Både influensa A og B har sirkulert
Sesongen startet med mest influensa A, influensa B overtok i uke 49,
influensa A tok over igjen i uke 12
Hvilke subtyper dominerte?
37 % influensa A / 63% influensa B
Influensa B/Yamagata har stått for utbruddet denne sesongen, det var også et virus som befolkningen hadde lav immunitet overfor.
Influensa A(H3N2) virus har sirkulert hele sesongen
Mindre A(H1N1) i omløp, og forsvinnende lite influensa B/Victoria
Aldersprofiler
Hvem var det som ble syke?
Små barn og eldre er alltid mer utsatt for influensasykdom enn andre.
Både infl A(H3) og infl B Yamagata rammet de eldre hardt
De siste tre sesongene -
Influensalignende sykdom i primærhelsetjenesten - aldersgrupper
Yrkesaktiv alder (og videregående skole) er overrepresentert
150 200 250 300
er 100 000 befolkning
Influensalignende sykdom per aldersgruppe 2015-16
0-4 5-14 15-64 65+
Regionale forskjeller
Influensaen kom omtrent samtidig til hele landet, men utviklet seg forskjellig
Sørlandet og Østlandet har nok hatt det hardest, mens de slapp billigere fra det i Nord.
Senere topp i Vest og Nord
Nokså lik fordeling av typer virus i de forskjellige regionene
Hvordan endrer virusene seg gjennom sesongen?
B-Yamagata
Lite endringer på infl B
Yamagata virus
X= Vaksinestammer
A(H1N1)pdm09 – nokså lite endringer i virus
X= Vaksinestammer
Kryssbeskyttelse mellom visse
undergrupper
Norge 2017/18
B-Victoria –Store forandringer på gang
Delesjonsvariant på oppløpssiden
Vi var de første til å
påvise varianten utenfor USA
Mangler aminosyre nr 162 og 163 i HA
Er antigent forskjellig fra tidligere B-Vic virus og vaksinestammer, men uvisst hvor forskjellig for mennesker
X= Vaksinestammer
Oppløpet til kommende sesong
Ingen gode stalltips om hvordan det blir
Sørlige halvkule: Influensaaktiviteten har utviklet seg nokså sent mange steder; aktivitet på lavt nivå i Australia og New Zealand.
Varierende virusbilde
A(H1N1)pdm09 virus dominerer i Oseania, sørlige Afrika og deler av sentral- og Sør-Amerika A(H3N2) viruses dominerer i kun noen få land.
Både B/Yamagata & B/Victoria virus forekommer; det er mest av B/Yamagata-genotypen.
Men B/Victoria har altså en ny variant – det gjenstår å se hvor utbredt den blir
Oppsummert
Flere innleggelser totalt og flere uker med mange innleggelser
Sesongen har nok blitt oppfattet som intens pga høyt belegg på sykehus
Overdødelighet observert over flere uker som sammenfaller med den lange influensa sesongen For andre vinter på rad var det de eldre som ble mest rammet
Vi har få holdepunkter for hvordan den kommende sesongen vil arte seg
Influensavaksine til helsepersonell
- hvorfor?
Akutt luftveisinfeksjon – blir gjerne brått syk
Vanlig med hoste, feber, muskelverk, hodepine og slapphet
(barn kan også få oppkast og diaré)
Gjerne mer nedsatt allmenntilstand enn vanlig forkjølelse
Influensasykdom
Symptomer
5-10 % av alle voksne 20-30 % av alle barn
Rundt 20 % av helsepersonellet
Influensa
Mange får influensa hvert år
Legebesøk for influensa:
→ lungebetennelse, sykehus-/intensivinnleggelse, organsvikt, evt pustehjelp
→ KOLS, astma, diabetes, hjertesykdom…
Hva er alvorlig influensasykdom?
Komplikasjoner
Forverring av annen sykdom Følgetilstander kan oppstå
→ Organskader (lungesvikt, hjertesvikt, nyresvikt..)
Rundt 7 600 på sykehus med influensa i fjor*
Sykehusinnleggelser
Ofte de yngste og de eldste som rammes hardest
Størst risiko for eldre (65+) og personer i risikogruppene
Blant dem under 65 år har risikogruppene ca 11 ganger så stor risiko for å dø av influensa som de som ikke tilhører risikogruppene
I sjeldne tilfeller ser man dødsfall hos ellers friske personer, også barn
Dødelighet
Ca 900 influensarelaterte dødsfall i Norge årlig
diabetes type 1 og 2 kronisk lungesykdom hjerte- og karsykdom lever- eller nyresvikt
kronisk nevrologisk sykdom eller skade nedsatt immunforsvar
svært alvorlig fedme (KMI over 40)
Alle fra fylte 65 år, uavhengig av helsetilstand Beboere i omsorgsboliger og sykehjem
Gravide fra 12. svangerskapsuke
Risikogrupper for alvorlig influensa
Barn og voksne med: ..samt:
Ansatte i helsevesenet med pasientkontakt
Nærkontakter til personer med nedsatt immunforsvar
Svinerøktere og andre som har regelmessig kontakt med levende griser
Andre målgrupper for influensavaksinasjon
Anbefales vaksine for å beskytte andre
beskytte den enkelte direkte (risikogrupper, svinerøktere)
hindre smitte fra omgivelser
(helsepersonell, nærkontakter til
Influensavaksinasjonsprogrammet
Formålet med influensavaksinasjonsprogrammet er å hindre alvorlig sykdom og død, ved å:
Hjemlet i Smittevernloven, Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram § 3 og § 5, som bl.a. fastsetter Folkehelseinstituttets ansvar for å gi faglige retningslinjer for målgrupper for vaksinasjon.
Influensavaksine - kunnskapsgrunnlag
Virker egentlig influensavaksinen?
Effekt av influensavaksinen
I gjennomsnitt har vaksinen en effekt på 60 %
Effekt av influensavaksinen
I gjennomsnitt har vaksinen en effekt på 60 %
Effektvariasjon 30-80 %
2-8°C
Gjennomsnittseffekt 60 %: En del av de vaksinerte vil altså få influensa
Effektvariasjon 30-80 %
Influensavaksine – effekt mot alvorlig influensa
Effektvariasjon 30-80 %
…da vil vi gjerne vite om…
…symptomene er mildere blant influensavaksinerte,
Studier gjort på
symptomskår, varighet av sykdom og sykefravær går i favør av vaksinen, skjønt funnene er beskjedne.
Signifikant beskyttelse mot sykehusinnleggelse opp mot 50 % (lavere effekt blant 65+, blant eldre i risikogruppene, og mot influensa A(H3N2) blant eldre)
Lavere risiko (≈ 50 %) for alvorlige sykdomsforløp (ICU/død)
blant vaksinerte innlagte sammenlignet
Beskytter vaksinen mot alvorlig influensa?
Vaksinerte som får influensa får gjerne et mildere forløp enn uvaksinerte
Mosnier 2017; Petrie 2016; Deiss 2015; VanWormer 2014
Castilla 2018; Rondy 2017; Dominguez 2017
Reaksjoner på stikkstedet
"Influensafølelse" i 1-2 dager (Man kan ikke få influensa av vaksinen; den inneholder ikke levende virus) Elveblest (kløende utslett)
Sikkerhet ved influensavaksine
De fleste bivirkninger er milde og forbigående
Fra 2012-2017 ble det distribuert 2,5 mill doser i Norge
Samme periode meldt
130
bivirkninger28 av disse 130 ble klassifisert som alvorlige.
< 10 av de 28 falt ikke inn under kategoriene over; disse meldingene gjaldt personer som senere fikk
Hindre smitte til risikopasienter
Beskytte helsepersonellet og deres familier
Beredskap
Folkehelseinstituttet anbefaler årlig influensavaksine til helsepersonell med pasientkontakt
Anbefalingen er grunngitt i 3 hensyn:
Influensasmitte
Kontakt, dråper og aerosoler kan alle være av betydning for influensasmitte Nysing og hosting produserer partikler (fra dråper til aerosoler) som kan
inneholde smitteførende virus.
→Dråper bærer mer smittestoff, men faller fortere til bakken
→Aerosoler kan sveve lenge; virus overlever inntil 24 t
Helsepersonells betydning som smittekilde
varierer mellom pasientgrupper og tjenestenivå
Nosokomiale tilfeller
er ikke uvanlig! Høy risiko for alvorlige forløp og varig funksjonsnedsettelse blant disse
Utbrudd
i helseinstitusjoner (tall fra VESUV):
For 6 av utbruddene rapportert 2016/17 (av 9 totalt*) ble det rapportert antall helsepersonell og pasienter.
Av 142 syke var: 72 pasienter – og 70 helsepersonell