Dilemmaer ved bruk av tvang mot rus
Anne Helene Fraas Tveit Enhetsleder Avgiftning 1 Oslo Universitetssykehus
Hvilke rusmidler snakker vi om?
Skjermdump fra Folkeopplysningens program om cannabis: https://tv.nrk.no/serie/folkeopplysningen/kmte50009615/sesong-3/episode-3
Hvor stor dødsrisiko gir rus?
Kilde:WHO Global helth risk 2004
Hvor stor helseskade gir rus?
Kilde: WHO Global health risks 2004
Pasienter i TSB versus psykisk helse
Psykisk helse 82 % 18 % TSB
Antall pasienter
Psykis helse k
63 % 37 % TSB
Liggedøgn totalt
Kilde: Samdatarapport Rus og Psykisk helse 2015
45,9
20,7
TSB Psykisk helse
Gjennomsnittlig liggedøgn
Bruken av tvang i Norge
• Frivillig 90,8
• Tvungen observasjon 6,2
• Tvungen psykisk helsevern 0,1
• Gjennomføring av straff i inst. eller sykehus 0,0
• Prejudisiell/judisiell observasjon 0,0
• Tvang med samtykke 0,0
• Tilbakehold på grunnlag av eget samtykke 2,8
• Tilbakehold i institusjon uten eget samtykke 0,0
• Tilbakeholdelse av gravid rusmiddelmisbruker 0,0
Hvilke rusmidler bruker TSBpasientene?
Kilde: Helsedirektoratets aktivitetsdatarapport TSB og psykisk helse 2015
Har de vedvarende somatiske plager?
Kilde: Helsedirektoratets aktivitetsdatarapport TSB og psykisk helse 2015
Hva gjør rus med hjernen?
• Redusert impulskontroll når det kommer til rus – mulig intakt dømmekraft, men redusert viljesstyring
• Rikt assosiasjonsnettverk til rus, fattig til annet
• Hjerneforskning begynner å vise den frikoblingen
mellom tenkende systemer og impulsstyrte systemer som rusmisbrukere lenge har fortalt at de opplever
• Dømmekraften er mulig varig svekket ift rusmidler.
Russug påvirkes av hvordan man ellers har det – derfor viktig med meningsfull aktivitet og gode relasjoner.
Tvangsinnlagt, men kan samtykke?
• Hva gjør rus med pasientens mulighet til å ta egne valg - sett i forhold til alvorlig psykisk lidelse (reell
selvbestemmelse)?
• Sykdom/skade av rus, ikke umoral.
• Kan reell selvbestemmelse gjenopprettes av behandling? Hvor lang tid tar det?
Tvangsinnlegges for helseskadelig rus
• Fare for egen fysisk og/eller psykisk helse (HOL
§10-2). Inkluderer overdosefare og vansker
med å følge opp alvorlige somatisk eller psykisk lidelse, feks nyre- eller leversvikt, hepatitt, HIV, venetrombose, psykosefare, selvmordsfare
• Graviditet, dersom misbruket gjør det
overveiende sannsynlig at barnet vil bli født
med skade (HOL §10-3)
..ikke fordi man er til fare eller plage
• Fare eller ulempe for andre gir ikke grunnlag for
tvangsinnleggelse etter HOL. Disse spørsmålene løses gjennom domstolen. (motsetning til Sverige, der
lovgivningen for rus ligner på lovgivning for psykisk helse i Norge og inkluderer fare for andre)
• Ruspåvirkning leder ikke til straffefritak eller –
reduksjon, men dom for kriminell adferd kan etter straffegjennomføringslovens §§ 12-13 sones på sykehus eller i annen institusjon.
Loven gir adgang til tilbakehold - behandling i rusfeltet er frivillig
• Helse og omsorgstjenesteloven gir adgang til
«undersøkelse og tilrettelegging av behandling» - tilby og motivere for videre frivillig behandling. Inntil 3 mnd.
• For gravide: «Hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade». Tilby hjelp for
rusmiddelmisbruk og sette i stand til å kunne ta vare på barnet. Inntil barnet er født. Andre tiltak skal vurderes minst hver 3 mnd.
Hvem bestemmer om man skal tvinges?
• NAV Sosial lager saksfremlegg og legger frem for fylkesnemda, som vedtar innleggelse eller
– Diskuteres ofte med innleggende enhet på forhånd, enten pr telefon eller helst i et bistandsmøte. Forsøker å finne andre løsninger
• Unntak: midlertidig vedtak, fattet av sosialkontoret, senere godkjent eller ikke av fylkesnemdas leder
• Unntaket har blitt regelen: de fleste innleggelser gjøres via midlertidig vedtak, ifølge Lundeberg et al (2014).
Hvor og hvordan foregår det?
• Helseforetakene bestemmer hvor dette skal foregå:
– på enhet innen Tverrfaglig spesialisert rusbehandling – på somatisk avdeling
– på avdeling i psykisk helsevern.
• Varierer landet over. I OUS drives tvungen behandling etter HOL i TSB, på Seksjon Rusakuttmottak og
avgiftning og Seksjon Voksen.
Tvangstiltak (ny HOL fra nov 2016)
– Kontroll av post
– Forbud mot rusmidler
– Beslaglegging av rusmidler, legemidler, skadelige storffer og farlige gjenstander
– Kroppsvisitasjon, inkludert munnhule. Gjennomgang av rom og eiendeler
– Adgang til å nekte besøk
– Adgang til å nekte permisjoner – Beslag av kommunikasjonsmidler – Test av biologisk materiale
– Kortvarig fastholding ved nødretts/nødvergesituasjoner
Gjennomføringen
• Leder eller den leder gir fullmakt
• Ingen kompetansekrav
• Ingen kontrollkommisjon
• Skriftlig vedtak. Pasienten kan klage til fylkesmannen.
• Sjeldne klager.
• Ingen regelmessig tilsyn
Hvilke dilemmaer står lovgivere, sosialkontor, fylkesmenn, pasienter,
pårørende og klinikere i?
Rett til å bestemme selv
Det regnes som en grunnleggende menneskerettslig,
politisk og terapeutisk forutsetning at tvang i seg selv er et onde. Tvang bør bare brukes når det er
• absolutt nødvendig og
• gevinstene ved bruken av tvang er større enn ulempene
• Når kan tvang forvares etisk?
• Vil tvangsbehandlingen gi bedring?
• Også når man dømmes til behandling eller behandles i stedet for straff?
• Hvordan kan vi forstå ulempene?
• Hva er mulige gevinster?
• Hvor stor bedring er det rimelig å forvente?
• Gir innleggelse i TSB best hjelp?
• Hvor lenge er det rimelig å forsøke?
• Hvor sterke virkemidler er det rimelig å bruke?
Evidensbasert behandling
Klinisk erfaring Vitenskaplig
dokumentasjon
Pasientens behov og
ønsker
• Bedrer rusbehandling somatisk helse?
• Bedrer rusbehandling psykisk helse?
• Bedring i forhold til hva?
• Treffer vi riktige pasienter med riktig tiltak?
• Er effekten stor nok?
• Nytter det? Hvorfor?
• Nytter det ikke? Hva kan gjøres?
• Hva kommer så? Når varer effekten?
• Prøve på ny? Hva må i så fall endres?
Internasjonal systematisk oppsummering (review)
• Werb et al, 2016: Få studier, bare ni ble inkludert.
Utfallsfokus redusert rus og redusert kriminalitet
– Tre studier (33%) viste ingen effekt av tvang versus kontrollsituasjonen
– To studier (22%) fant ingen effekt, men var uten kontrollgruppe.
– To studier (22%) fant negative effekter på kriminalitet
– To studier (22%) fant positive effekter: redusert rusbruk og redusert kriminalitet
• Konklusjon; for svakt bevist effekt til å veie opp for potensielle menneskerettsbrudd i behandlingen.
Norsk studie fra sørlandet
• 24 % av tvangsinnlagte oppga rusfrihet 6 mnd etter utskrivelse, ytterligere 13% oppga redusert rusbruk.
• Frivillig innlagte: 50% rusfrihet, 11% redusert rusbruk
• Særlig reduksjon blant amfetaminbrukerene (75%
redusert eller rusfri etter frivillig innleggelse, 53% etter tvangsinnleggelse)
• Konklusjon; Frivillig behandling virker bedre, men tvang reduserer rusbruk for 1 av seks I 6 mnd og stopper rusbruk i 6 mnd hos 1 av 4.
(Pasareanu et al, 2016 )
Hvem skal vokte vokterne?
• Vi jobber med en sårbar gruppe med mange vonde erfaringer og lav troverdighet i en presset situasjon
• Nesten alt hviler på klinisk erfaring og god etisk dømmekraft hos den enkelte kliniker
• Vi har store forskjeller i tvangsbruk ulike steder i landet
• Da har vi ekstra bruk for noen som vokter vokterne!
• (og noen som samler og systematiserer kunnskap)
