TRABAJO DE FIN DE GRADO
EFECTO DE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA DEL NERVIO EN PACIENTES
NEUROLÓGICOS CON ESPASTICIDAD
Alberto Orozco Amador
Grado de Fisioterapia
Facultad de Enfermería y Fisioterapia
Año Académico 2020-21
DNI del alumno: 44325035X
Trabajo tutelado por Rosalinda Romero Godoy Departamento de Fisioterapia
Palabras clave del trabajo:
Estimulación eléctrica transcutánea del nervio, pacientes neurológicos, espasticidad.
EFECTO DE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA DEL NERVIO EN PACIENTES NEUROLÓGICOS CON ESPASTICIDAD
Alberto Orozco Amador
Trabajo de Fin de Grado
Facultad de Enfermería y Fisioterapia Universidad de las Illes Balears
Año Académico 2020-21
Palabras clave del trabajo:
Estimulación eléctrica transcutánea del nervio, pacientes neurológicos, espasticidad.
Nombre Tutor/Tutora del Trabajo: Rosalinda Romero Godoy
Se autoriza la Universidad a incluir este trabajo en el Repositorio Institucional para su consulta en acceso abierto y difusión en línea, con fines exclusivamente académicos y de investigación
Autor Tutor Sí No Sí No
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Contenido
RESUMEN ... 2
ABSTRACT ... 3
1.INTRODUCCIÓN ... 4
2.OBJETIVOS ... 7
3. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA ... 8
3.1. FASE DE DEFINICION ... 8
3.2. LÍMITES DE LA ESTRATEGIA DE BUSQUEDAD BIBLIOGRÁFICA. 10 3.3. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ... 10
3.4. CALIDAD METODOLÓGICA ... 10
4. RESULTADOS ... 11
4.1. PROCESO DE OBTENCIÓN ... 11
4.2 VARIABLES DE MEDICION Y ESCALAS METODOLOGICAS ... 13
4.3 PRESENTACION DE LOS RESULTADOS ... 13
4.3.1 ANALISIS DE RESULTADOS DE REVISIONES SISTEMÁTICAS .. 13
4.3.2 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE ESTUDIOS DE CONTROL ALEATORIZADOS (ECA) ... 16
5. DISCUSIÓN ... 18
6. CONCLUSION ... 19
7. BIBLIOGRAFÍA ... 20
8. ANEXOS ... 21
RESUMEN
Introducción: La espasticidad es un trastorno motor asociado a una lesión a nivel de la motoneurona superior que ocurre en diferentes afecciones neurológicas, como ictus, esclerosis múltiple, daño cerebral hipóxico, lesión cerebral traumática, lesión medular, tumores y enfermedades degenerativas. Es un signo que tiene una repercusión muy importante a nivel funcional, en la autonomía y calidad de vida del paciente. Los tratamientos fisioterapéuticos de la espasticidad engloban diferentes terapias que tienen como objetivos reducir el dolor, el tono muscular, facilitar los movimientos y evitar las limitaciones articulares. El objeto de esta revisión es analizar el efecto que tiene la estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) en la espasticidad, así como los parámetros de aplicación.
Método: Se realiza búsqueda en las bases de datos de salud científica, acotada desde el 2011 hasta la actualidad, en inglés y español de EBSCOhot, Biblioteca Virtual en Salud, PubMed, PEDro y Dialnet, seleccionando 15 artículos.
Resultados: Los estudios analizados exponen las intervenciones en estimulación eléctrica transcutánea del nervio y los parámetros empleados sobre la musculatura espástica a los diferentes pacientes neurológicos.
Conclusión: La estimulación eléctrica transcutánea del nervio a frecuencias de 100 Hz y ancho de pulso entre 100 y 200 µs por si sola o combinada junto al ejercicio físico, ofrecen resultados muy positivos como tratamiento contra la espasticidad. Sin embargo, la complejidad del trastorno espástico y la variedad de los parámetros de esta modalidad, unido a nuevas investigaciones, proponen la necesidad de revisiones que optimicen en la medida de lo posible, su efectividad.
Palabras claves: Estimulación eléctrica transcutánea del nervio, pacientes neurológicos, espasticidad.
ABSTRACT
Introduction: Spasticity is a motor disorder associated with an upper motor neuron lesion that occurs in different neurological conditions, such as stroke, multiple sclerosis, hypoxic brain damage, traumatic brain injury, spinal cord injury, tumors and
degenerative diseases. It is a sign that has a very important impact on the personal level of the patient in terms of functionality, autonomy and quality of life. Physiotherapeutic treatments for spasticity include different therapies aimed at reducing pain, improving muscle tone, facilitating movement and avoiding joint limitations. The purpose of this review is to examine the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on spasticity, as well as the parameters of application.
Methods: We searched the scientific health databases, from 2011 to the present, in English and Spanish, in EBSCOhot, Biblioteca Virtual en Salud, PubMed, PEDro and Dialnet, selecting 15 articles.
Results: the studies analyzed show the TENS interventions and the parameters used on the spastic musculature of the different neurological patients.
Conclusions: Transcutaneous electrical nerve stimulation at frequencies of 100 Hz and pulse widths between 100 and 200 µs alone or in combination with physical exercise, offers very positive results as a treatment for spasticity. However, the complexity of the spastic disorder and the variety of parameters of this modality, together with new research, suggest the need for revisions to optimise its effectiveness as far as possible.
Key words: Transcutaneous electric nerve stimulation, Neurological disorders, Spasticity
1.INTRODUCCIÓN
La fisioterapia como procedimiento terapéutico dirigida a combatir la espasticidad, emplea diferentes y variadas técnicas para mitigar los síntomas que sufren los pacientes neurológicos que cursan con dicho trastorno.
La espasticidad, es un trastorno sensoriomotor que se observa en diferentes condiciones clínicas, como la lesión medular (LM), el ictus y la esclerosis múltiple (EM).
Clínicamente, se describe como “un trastorno motor producido por un aumento de la velocidad de los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular), con reflejos osteotendinosos exagerados, resultante de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento, como uno de los componentes del síndrome de la motoneurona superior”(1).
La espasticidad afecta aproximadamente al 85% de los pacientes con esclerosis múltiple (EM), alrededor del 35% de los sujetos con hemiplejía crónica y entre el 65 y el 78% de los sujetos con lesión medular (LM). Se estima que en España el número de personas con espasticidad oscila entre 300.000 y 400.000 personas(2).
Se ha observado que las principales zonas afectadas por la espasticidad son el codo en el 79% de los pacientes, la muñeca en un 66% y la articulación del tobillo en otro 66%. En un nivel más global, por un lado, en las extremidades superiores, el patrón más común de espasticidad es aquel que cursa con rotación interna y aducción del hombro, combinado con la flexión del codo, muñeca con desviación cubital, metacarpofalanges en extensión y dedos en garra. Por otro lado en las extremidades inferiores, el patrón observado con mayor frecuencia es el compuesto por una aducción y rotación interna de cadera, una extensión de la rodilla con el pie en posición equinovara(3).
La patogénesis de la espasticidad no se conoce por completo, sin embargo, el aumento de la excitabilidad en el conjunto de las neuronas motoras podría considerarse como el mecanismo causal primario. Debido a ello se podría producir dolor y contracturas capaces de reducir la calidad de vida. Aunque las terapias farmacológicas, quirúrgicas y otras, en particular las ortesis pueden controlar la espasticidad, estas pueden asociarse a
efectos adversos de tipo debilidad muscular generalizada, mareos, náuseas, hipotensión, diarrea, etc(3,4).
La intervención farmacológica como la BoNT-A, diazepam, tizanidina, clonidina o baclofeno intratecal(3,6), es la principal línea de actuación para tratar la espasticidad(1). En algunos de dichos fármacos se contemplan efectos secundarios, entre otros algunos inmunomoduladores como los interferones, las benzodiacepinas con muy alto grado de dependencia y con síndromes de abstinencia cuando son suprimidos y el clonacepan con un efecto sedante intenso(6), que pueden no ser bien tolerados por muchos pacientes. La espasticidad, principalmente, se relaciona con un deterioro de la calidad de vida, problemas en la marcha o en el equilibro. En algunas de las patologías neurológicas, como por ejemplo la EM, como tratamiento no farmacológico, el ejercicio físico se erige como el método más utilizado, presentando una eficacia moderada-alta a la hora de disminuir parámetros como la espasticidad, la fatiga o los problemas con la marcha(5).
Por otro lado, en las últimas tres décadas, la estimulación eléctrica periférica es un tratamiento que ha recibido mucha atención, sobre todo como alternativa para mejorar la función motora en pacientes con espasmos espásticos. La eficacia de esta técnica, para mejorar la espasticidad, depende de parámetros como el ancho del pulso, la intensidad, la frecuencia, la ubicación del estímulo, el tiempo de aplicación y la morfología del pulso(1).
La estimulación eléctrica de superficie es una modalidad terapéutica que demuestra ser menos invasiva y más segura que las terapias farmacológicas y de otro tipo, entre ellos la acupuntura y las inyecciones de toxina botulínica, para modificar la espasticidad. La estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) es una modalidad terapéutica no invasiva utilizada habitualmente en el control del dolor mediante la estimulación de fibras nerviosas aferentes mecanosensibles, de gran diámetro, localizadas en la piel.
Actualmente existe la hipótesis de que la TENS puede reducir la espasticidad espinal a través de mecanismos tales como la modificación de los circuitos inhibidores espinales, la activación de las fibras aferentes de gran diámetro y/o la inducción de la plasticidad del sistema nervioso central.
El TENS consiste en la aplicación superficial de corriente eléctrica de alta frecuencia (entre 50 y 150 Hz) y baja intensidad (por debajo del umbral motor)(2). Se caracteriza por la colocación de electrodos superficiales en la piel, la intensidad se ajusta a un nivel tolerable por el paciente, sin evocar ninguna contracción muscular(1). Sin embargo, los estudios existentes presentan una gran variabilidad en la utilización de estos parámetros.
Entre otras razones, esta es una de las causas por las que la eficacia del TENS ha resultado controvertida a la hora de usarla como método para tratar la espasticidad(2).
La mejora y el conocimiento de los parámetros adecuados es determinante para conseguir los resultados terapéuticos deseados, por eso es preciso realizar un análisis exhaustivo de la literatura científica existente, examinando los modos de aplicación y los parámetros que favorezcan la efectividad de TENS en los pacientes neurológicos con espasticidad.
Por lo tanto, se decide llevar a cabo la siguiente revisión de la literatura para conocer los últimos avances en la estimulación TENS y establecer los parámetros actuales óptimos para el tratamiento contra la espasticidad.
2.OBJETIVOS
Principal:
- Conocer el efecto que tiene TENS en los pacientes neurológicos con espasticidad.
Secundario:
- Establecer los parámetros adecuados para el tratamiento con TENS sobre la espasticidad.
- Conocer si la combinación TENS con ejercicio aumenta la efectividad sobre la espasticidad.
3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 3.1. FASE DE DEFINICIÓN
Para resolver la pregunta de investigación y los objetivos del estudio se realizan búsquedas exhaustiva y analíticas en las siguientes bases de datos: Pubmed, Biblioteca virtual en salud, ESCOhost, PEDro y Dialnet. La búsqueda se desarrolló durante los meses de Abril a Junio del año 2021.
En la tabla 1 se muestran las palabras claves empleadas en Español e Inglés, por una parte, en lenguaje natural a la vez que la traducción en lenguaje documental, en base a los Tesauros de Decs (Descriptores en Ciencias de la salud) y de Mesh (Medical Subject Heading). Como descriptor Desc, no existe Paciente Neurológico pero si como Mesh, el cual fue usado para la búsqueda.
Tabla1. Descriptores empleados para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica. Expuestos en los idiomas de español e inglés.
La conveniente estrategia de búsqueda bibliográfica se lleva a cabo con la composición del booleano “AND” , la cual se constituye en la tabla 2 que se describe a continuación.
Como primer nivel de búsqueda se ha manejado la relación de los descriptores primarios acorde con la intervención (estimulación eléctrica transcutánea del nervio) y
Palabras en lenguaje natural
Español Inglés
Estimulación eléctrica transcutánea del nervio
Transcutaneous electrical nerve stimulation
Paciente neurológico Neurological patient
Espasticidad Spasticity
Palabras en lenguaje documental
Desc Mesh
Transcutaneous electric nerve stimulation Tens
Neurological disorders.
Spasticity Spasticity, Muscle spasticity.
la población diana del estudio (pacientes neurológicos). Seguidamente, según la obtención del número de citas bibliográficas, este resultado se agrega con el descriptor secundario (espasticidad) de segundo nivel.
Tabla 2. Estrategia de búsqueda bibliográfica para cada base de datos.
Base de datos EBSCOhost, a través de la plataforma EBSCOhost.
Primera estrategia de búsqueda: Neurological disorders AND tens
Segunda estrategia de búsqueda: Neurological disorders AND tens AND spasticity.
Base de datos BVS, a través de la plataforma Biblioteca Virtual de Salud.
Primera estrategia de búsqueda: estimulación eléctrica transcutánea del nervio AND espasticidad
Base de datos Medline, a través de la plataforma Pubmed.
Primera estrategia de búsqueda: Neurological disorders AND tens.
Segunda estrategia de búsqueda: Neurological disorders AND tens AND spasticity.
Base de datos PEDro, a través de la plataforma PEDro.
Primera estrategia de búsqueda: Neurological disorders AND tens.
Segunda estrategia de búsqueda: Neurological disorders AND tens AND spasticity.
Tercera estrategia de búsqueda: Tens AND spasticity.
Base de datos Dialnet
Primera estrategia de búsqueda: Pacientes neurológicos AND espasticidad Segunda estrategia de búsqueda: Pacientes neurológicos AND Tens
Tercera estrategia de búsqueda: Pacientes neurológicos AND Tens AND espasticidad.
3.2. LÍMITES DE LA ESTRATEGIA DE BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA.
Previamente, para encontrar y delimitar la literatura científica más actual, la estrategia de búsqueda bibliográfica fue acotada entre los años 2011 y 2021, los filtros que se adecuaron consistieron en el idioma, inglés y español, estudios en humanos, además de establecer un requisito importante para su apta lectura en caso oportuno, obtener las publicaciones siempre con texto completo (full text).
La estrategia de búsqueda se presenta en la tabla adjunta en el (Anexo 3)
3.3. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
De cara a hacer la selección de las publicaciones encontradas, la técnica de recolección de información se llevó a cabo mediante un filtro en base a los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
• Artículos publicados desde 2011 en adelante.
• Artículos publicados en inglés o español.
• Estudios realizados en humanos.
Criterios de exclusión:
• Artículos que no se centrasen en el tema.
• Artículos repetidos.
• Protocolos.
• Guías prácticas.
• Estudios que superen umbral motor en los ensayos.
3.4. CALIDAD METODOLÓGICA
Para cada estudio y teniendo en cuenta la calidad de la evidencia observada, se fija un grado de recomendación SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (Anexo 1 y 4).
4. RESULTADOS
4.1. PROCESO DE OBTENCIÓN
La rigurosa estrategia de búsqueda de la literatura científica se define en la ficha de búsqueda de estrategia bibliográfica resuelta y adjuntada como (Anexo 3). Igualmente, se realiza un diagrama de flujo (Figura 1.) para la comprensión analítica en el procedimiento de elección de registro.
La primera búsqueda, se efectúa en ESCOhots mediante la combinación en dos niveles, en el primer nivel se obtienen 2729 resultados, en el segundo nivel se obtiene 79, después de revisar por títulos y por criterios de inclusión y exclusión, no se selecciona ninguno, dado que no aportan datos de interés.
Como segundo metabuscador, se lleva a cabo la búsqueda en BVS mediante un nivel, con el cual se obtienen 38 resultados, una vez revisado, seleccionamos 18 artículos por el título.
En base de datos de revisiones PEDro, se establece la búsqueda en tres niveles, el primero con 1 resultado, el segundo nivel con cero resultados y el tercer nivel con 30 resultados. Después de la lectura por títulos son seleccionados 4 artículos.
La siguiente base de datos que revisamos es Pubmed, en el primer nivel se extraen 334 y en el segundo nivel se obtienen 38, después de la lectura por títulos seleccionamos 26 y tras haber leído el resumen, 12 artículos son los seleccionados.
La última búsqueda se realiza en la base de datos de Dialnet, se vuelve a establecer la combinación en tres niveles de búsqueda, en el primer nivel se obtiene 71 resultados, en el segundo nivel 7 y en el tercer nivel 1. Se escoge solo 1 artículo.
Finalizado el proceso de selección, una vez acabada la búsqueda bibliográfica, los artículos escogidos para la elegibilidad por su interés para la investigación son 35. Una vez leídos los resúmenes, filtrado los criterios de inclusión y exclusión adecuados a los contenidos para resolver la pregunta de investigación, se fijan definitivamente 15 artículos de validez, con nivel de evidencia (1++, 1+) y grados de recomendación (A, B) según escala (SIGN), para proceder a realizar la revisión sistemática.
Figura 1. Diagrama de flujo (PRISMA adaptado (2009))
IDENTIFICACIÓNCRIBADOIDONEIDADINCLUSIÓN
Número de registro identificados mediante búsqueda en base de datos.
(n=252) EBSCOhots= (n=75) BVS= (n=38) PEDro= (n=30) Pubmed= (n=38) Dialnet= (n=71)
Número de registros cribados, tras seleccionar por título.
(n=49)
Número de registros cribados por razón de duplicidad.
(n=14)
Registros evaluados para su elegibilidad
(n=35)
Registros excluidos una vez leído resumen
(n= 12)
Registros incluidos para la síntesis cuantitativa
(n= 15)
Registros excluidos criterios de inclusión y
exclusión (n=8)
(n= )
4.2 VARIABLES DE MEDICIÓN Y ESCALAS METODOLÓGICAS
La espasticidad es un síndrome que tiende a la cronicidad pero que mientras se establece se producen cambios dinámicos y duraderos. Para proceder a valorar la espasticidad, existen diferentes escalas, las más comunes y extendidas en la práctica clínica son:
• Escalas clínica
- Escala de Ashworth modificada (MAS) (1,2,3)
- Escala de Tardiu (3) - Escala de Penn (2)
- Composite spasticity scale (CSS)(12) - The four point clonus scales. (10)
• Escalas neurofisiológicas
- Reflejo H y reflejo M (1,2)
• Escalas funcionales
- Functional independent measure (FIM). (2) - Velocidad de la marcha. (2)
- Índice Barthel (2)
- Timed up and go test (TUG) (10)
4.3 PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
4.3.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE REVISIONES SISTEMÁTICAS En la primera revisión sistemática de Cavalcanti y Dominguez 2019, fueron analizados 10 estudios. Un método destacable de elegibilidad, fue que la intensidad de estimulación eléctrica estuviese por debajo de umbrales motores, no podía producirse ninguna contracción.
Los tipos de pacientes que englobaron los estudios habían sufrido patología por ictus (n=7) y por LM (n=3). Ocho estudios evaluaron los efectos de TENS en los MMII en ambos grupos de paciente y otros dos evaluaron los flexores del antebrazo. Cinco de estos grupos aplicaron TENS sobre dos nervios (peroneo común y tibial) que irradian musculatura inferior de la pierna, los otros cinco aplicaron la estimulación sobre musculo espástico y la región del dermatoma, no siendo eficaz para aliviar la espasticidad.
La estimulación parecía ser más eficaz para aliviar la espasticidad cuando se aplica sobre los nervios que inervan los músculos espásticos en comparación con otras localizaciones como los dermatomas, a 5 de los 10 estudios colocaron electrodos de superficie sobre estos nervios y lograron resultados positivos en el alivio de la espasticidad a corto y largo plazo, pero sin embargo el reflejo H no se moduló en 3 de esos 5. La conclusión que podemos sacar de estos resultados es que en la aplicación de
TENS debería administrarse a los nervios sensoriales y no al músculo espástico ni al dermatoma.
Respecto a los parámetros de aplicación, los estudios con estimulación con ancho de pulso de (≤ 125 µs) y frecuencias altas (≥99 Hz) aliviaron la espasticidad y disminuyeron el reflejo H respectos a pulso mayores (250 µs) y frecuencias menores a (50 Hz). Las frecuencias variaron de 3 a 100 Hz siendo las frecuencias altas las que reclutaron las vias aferentes de gran diámetro. En uno de los estudios, Veldman et al., refuerza que faltan estudios que comparen el TENS a diferentes frecuencias para concretar la modulación de circuitos neuronales. Tampoco hay dictamen sobre el tiempo adecuado para la terapia, siendo el mínimo de 16,38’ y el máximo de 60,26’. En lo que sí hay acuerdo es en que el efecto de TENS en la espasticidad es en base a la frecuencia de las sesiones.
Destacamos un estudio, Aydin et al, que compara TENS con un medicamento, el baclofeno, resultando los efectos similares en uno y otro sobre el reflejo H, la onda M y la relación H/M, así como en las medidas funcionales.
Por último, la revisión propone la aplicación de TENS, más de 20’ a 100 µs y 100 Hz para que se produzca mejora a corto plazo de la espasticidad(1).
En la segunda revisión sistemática de Fernandez-Tenorio et al., se analizaron 10 estudios, dos de esos estudios aparecen en la revisión analizada anteriormente. La calidad metodológica, de esos artículos fueron evaluados mediante la escala PEDro. La diversidad de la muestra presentaba 84 sujetos con EM, 39 con LM y 207 pacientes que mostraron accidente cerebro vascular (ACV), 147 de ellos se encontraban en fase crónica y 60 en fase aguda.
Los parámetros que más se han usado en los estudios han sido frecuencias de 99-100 Hz, la anchura de pulso alterno y entre 0,1 y 0.25 ms, menos en uno que uso el ancho de pulso de 0,06 ms. La intensidad fue de carácter subjetivo, según sensación del paciente y siempre por debajo del umbral motor.
La colocación de los electrodos sigue siendo mayoritariamente a lo largo del trayecto nervioso, siendo el nervio peroneo el más observado. Se ha evidenciado efectividad en variables clínicas en buena parte de los estudios. También hubo estudios en los que se estimuló en músculo espástico, con buenos resultados, no así, cuando se probó la estimulación en los músculos antagonistas, con efectos controvertidos. Por otra parte, los estudios que demostraron mejor efectividad en las variables clínicas fueron los que realizaron entre 15 y 20 sesiones y con tiempos de duración entre 15’ y 30’, frente a los que realizaron una única sesión, los cuales ofrecieron efectos controvertidos(2).
La tercera revisión de Branco Mills et al., se lleva a cabo tras la búsqueda de 14 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con la participación de 544 pacientes. La evaluación de la calidad metodológica se realizó mediante la escala PEDro. El trastorno de la espasticidad se mostró con ACV en 8 ECA, con LM en 3 ECA, con EM en 2 ECA y solo uno con una mezcla de etiologías.
Todos los estudios centraron la investigación en las extremidades inferiores (EEII) con espasticidad, excepto uno en el que se investigo en extremidad superior (EESS) en individuos con ictus.
La frecuencia mayoritaria en todos los estudios fue entre 99-100 Hz, anchura de pulso entre 0,06 y 0,2 ms y con intensidad de 15 a 50 mA. Hubo dos excepciones a estos parámetros de TENS, Sonde et al., con frecuencia a 1.7 Hz y Frasson et al. con frecuencias de entre 4 y 25 Hz. El nivel de estimulación en la mayoría fue a nivel submotor.
En los 14 estudios existen tres categorías de intervención:
1) TENS vs sin TENS o TENS placebo. (n=7)
2) TENS vs otro protocolo TENS u otra intervención para el manejo de la espasticidad. (n=7)
3) TENS como complemento a otra intervención para el manejo de la espasticidad.
Dos de esos estudios encajan en dos o más de estas categorías. Las sesiones variaron, de 1 la más corta, a 5 la más larga por semana durante 3 meses.
Distinguimos que cuando se suministró TENS como terapia complementaria adjunta después de sesión de ejercicio o terapias relacionadas con la tarea, mostraron diferencias significativas en el dominio de la actividad de la CIF (parámetros de la marcha y el tiempo de la marcha). La comparación de TENS con otras intervenciones, sugiere que TENS es igual o mejor que el baclofeno y el entrenamiento relacionado con la tarea, igual o inferior al ejercicio y superior a la crioterapia. También se suscita que sesiones de más tiempo tienen mejor resultado que las cortas (con frecuencias de 100Hz) y TENS a 4 Hz es mejor que las de frecuencia a 25 Hz(7).
En la cuarta revisión sistemática de Shuqin Lin et al., se investigaron 7 estudios, todos con etiología de ictus. La calidad metodológica de cada ECA, fue evaluada con la escala de Jadad. El tamaño de la muestra varió entre 24 y 41, con un total de 214 de sujetos.
La frecuencia de los estímulos fueron 200 µs a 100 Hz en todos los estudios excepto en uno que aplicaron 200 µs a 20 Hz, las sesiones oscilaron entre 3 y 4 semanas y los tiempos variaron entre 30’ y 60’, cinco días a la semana.
Los resultados que nos dejaron los ECAs fueron, en comparación con TENS con placebo, la suplementación con TENS redujo significativamente la MAS (diferencia de medias estándar (DME) = –0,71; intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) = –1,11 a –0,30; p = 0,0006), mejoró la estática equilibrio con ojos abiertos (DME = –1,26; IC del 95% = –1,83 a –0,69; p <0,0001) y ojos cerrados (DME = –1,74; IC del 95% = –2,36 a –1,12; p <0,00001), y aumentó velocidad al caminar (DME = 0,44; IC del 95% = 0,05 a 0,84; p = 0,03), pero no mejoró los resultados en la prueba Timed Up and Go Test (DME = –0,60; IC del 95% = –1,22 a 0,03; p = 0,06 )(8).
La quinta revisión Patrick WH Kwong, et al. se analizaron 11 estudios con un total de 439 participantes con etiología de ACV de los cuales 29 participantes abandonaron. La evaluación de la calidad metodológica de los ECA se efectuó mediante la escala PEDro.
En los estudios analizados se incluían ejercicios de rehabilitación y TENS, excepto en uno. El tipo de ejercicio era variado, ejercicios basados en tareas, equilibrio, patadas con piernas alternas y elevación de talones, control postural, reeducación de la marcha, ejercicio de colchoneta, etc. Los seguimientos se realizaron en la 4, 5, 12 semanas. La efectividad de TENS en los plantares flexores fue significativa (g de Hedges = -0,884, IC del 95% = -1,140 a -0,629, P < 0,001) y homogéneo (I2 = 34,75%,P = 0,151). En cinco estudios se puntuo sobre MAS con resultado significativo (diferencia de medias = -0,59, IC del 95% = -0,77 a -0,41, p < 0,001) y homogéneo (I2 = 0,00%, P = 0,624). El efecto de TENS en la capacidad de caminar tambien fue significativa (g de Hedges = 0,392; IC del 95% = 0,178-0,60), IC = 0,178-0,606; P < 0,001) y homogéneo (I2 = 0,00%; P = 0,704). En las pruebas de TUG también fueron estadísticamente significativas (diferencia de medias = 4,37, IC del 95% = 0,72- 8,03, P < 0,001) y heterogéneo (I2 = 64,70%; P = 0.015).
Nuevamente en la mayoría de los estudios se usaron 100 Hz como parámetro adecuado en la aplicación, los cuales han mostrado efectos apropiados para la capacidad de caminar (12).
4.3.2 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE ESTUDIOS DE CONTROL ALEATORIZADOS (ECA)
En el primer ECA de Kyoung-Sim Jung et al. analizado, distinguimos que se realizó, mediante el reclutamiento de 40 sujetos con ACV, se dividieron en dos grupos aleatoriamente, grupo TENS (n=20) y grupo simulado (n=20).
Los participantes fueron sometidos a 30 sesiones de entrenamiento de pie y sentado (15’
– 5 dias X 6 semanas), previo al entrenamiento, se aplicaba 30’ de TENS en nervio peroneo en el grupo TENS y el otro grupo simulado recibía TENS no estimulado eléctricamente durante el mismo tiempo. La frecuencia aplicada era de pulso a 200 µs a 100 Hz, mientras que al grupo simulado se empleaba electrodos sin estimulación.
La puntuación de espasticidad en el grupo TENS (2.6 ± 0.8) mejoró significativamente más que en el grupo simulado (0.7 ± 0.8, p < 0.05). La fuerza muscular del extensor de cadera en el grupo TENS (2,7 ± 1,1 kg) fue significativamente mayor que el grupo simulado (1.0 ± 0.8 kg, p < 0.05). Se observó una mejora significativa en el balanceo postural en el grupo TENS en comparación con el grupo simulado (p < 0,05)(9).
En el segundo ECA de Laddha et al., 30 sujetos se asignaron aleatoriamente al grupo1 (realizar ejercicios orientados a tareas (EOT), grupo 2 (TENS + EOT) y grupo 3 (TENS + EOT) en 5 sesiones durante 6 semanas, se valoró la espasticidad del flexor plantar del tobillo, el ROM de dorsiflexión pasiva de tobillo, clonus y prueba cronometrada en el momento del inicio del estudio, a las 3 y 6 semanas.
Los participantes recibieron pulsos de 0,2 ms con una frecuencia de 100 Hz y una duración de pulso de unos 50 ms. La intensidad era determinada por la sensación de los
participantes sin llegar a umbral motor. Los tiempos fueron para el grupo 1, 60’ de EOT, grupo 2 TENS+EOT 30’ minutos y grupo 3 TENS + EOT 60’.
Los resultados arrojaron mejoras en el grupo 3 con 60’ de TENS, mínimamente significativa respecto al grupo 2 con 30’ (p˂0.05) de reducción de la espasticidad de tobillo a las 6 semanas. En lo que se refiere a la ROM de dorsiflexión pasiva de tobillo todos mostraron mejoría, pero el grupo 3 y 2 fueron los que tuvieron mayor diferencia significativa (p˂0.05), matizado por interacción tiempo x grupo. Respecto a caminar deprisa cronometrado (TUG), no hubo significación estadística, aunque los grupos con TENS tuvieron tamaños de efectos mayores que el de grupo control, entre ambos TENS la diferencia clínica fue, moderada (0,66). Por último, en reducción de clonus, todos los grupos mostraron disminución, siendo mayor los grupos TENS (p=0,002)(10).
En el tercer ECA, también de Kyoung-Sim Jung et al. el estudio se realizó con el aporte de 40 pacientes diagnosticado de ictus. Se dividieron en dos grupos, un grupo TENS y otro grupo placebo.
Los sujetos del grupo TENS fueron sometidos a una estimulación de 30’ de duración previo a un ejercicio de elevación de talón. La anchura de pulso fue de 200 µs y 100 Hz.
El grupo placebo no recibía ninguna estimulación. Los electrodos eran colocados en el nervio peroneo. Los sujetos realizaban contracciones excéntricas y concéntricas promoviendo la contracción de los flexores plantares. Los ejercicios tuvieron una duración de 5 veces a la semana por 6 semanas.
La mejora del grupo TENS respecto al grupo placebo fue significativa en la espasticidad (cambio de puntuación media, -2,0 ±1,1 frente a -0,4 ±0,9) (p < 0,05), en la fuerza muscular (cambio medio, 6,4 ±3,3 kg frente a 4,5 ±1,6 kg) (p < 0,05) y también en la velocidad de la marcha (cambio medio, 5,3 ±1,4s frente a 2,7 ± 1,2s) (p < 0,05)(11).
En el siguiente ECA, Win Min Oo estableció dos grupos de (n=8), el grupo experimental tuvo una intervención de TENS de 60’ antes de 30’ de fisioterapia y el grupo control solo tuvo 30’ de fisioterapia. El periodo de intervención fue de 3 semanas.
La estimulación se aplicó en los nervios peroneos y con parámetros de ancho de pulso de 0,2 ms frecuencia de 100 Hz a una intensidad de 15 mA, sin llegar al umbral motor.
Los resultados que arrojaron después de la última sesión fueron que la puntuación de espasticidad compuesta mejoró significativamente en grupo experimental (2,75 [IC del 99%: 1,31 a 4,19], p<0,001), pero no fue significativa en el grupo control (1,13 [IC del 99%: -0,55 a 2,80], p=0,051). La diferencia entre grupos de la puntuación de espasticidad compuesta también fue significativa (2,13 [IC del 99%: 0,59 a 3,66], p=
0,001). En el análisis de las subpuntuaciones, se observaron disminuciones significativas en la puntuación del tono muscular (1,75 [IC del 99%: 0,16 a 3,34], p=0,006) y la puntuación del clonus del tobillo (0,75 [99% CI 0,18 a 1,32], p=0,003) en el grupo experimental mientras que ninguna de las puntuaciones parciales del grupo de control mostró una reducción significativa. En análisis de la diferencia entre grupos, la puntuación del tono muscular (1,50 [IC del 99%: 0,15 a 2,85], p=0,005) fue significativa después de 15 sesiones de TENS(13).
El ultimo ECA, de Alhusaini AA et al, se estudiaron dos grupos asignados aleatoriamente de 25 niños con parálisis cerebral. Al grupo TENS (n=15) se le aplicó estimulación durante 30’ más terapia convencional. El grupo control solo recibió terapia convencional.
La zona de aplicación fue en miembros superiores, extensores de muñeca. Los parámetros que se usaron fueron, ancho de pulso de 250 ms y frecuencia de 100 Hz. Las sesiones fueron de 3 días a la semana durante 8 semanas.
El grupo TENS presento una diferencia significativa en el agarre de mano, disminuyendo un 48% el tiempo para realizar tareas en el test de función de la mano Jebsen Taylor y mejorando un 23% las puntuaciones en el cuestionario ABILHAND- kids(14).
5. DISCUSIÓN
El TENS es una modalidad de electroterapia que generalmente se aplica para el dolor y desde hace tres décadas, dicha estimulación se viene empleando para reducir los efectos que produce la espasticidad. Las diferentes formas de manifestarse la espasticidad, leve, moderada o grave y su intensidad, la convierten en un trastorno muy variable.
La complejidad que comporta concretar cómo se debe de emplear TENS para mejorar sus efectos sobre la espasticidad, se debe en parte, a la cantidad de variables que se han de considerar junto con los resultados que nos ofrecen, a la forma de estímulos y a sus parámetros. Con la intención de dar respuesta al objetivo de la investigación, se presentan los aspectos más destacables que han resultado de los estudios revisados en el uso del TENS como método contra la espasticidad.
En los estudios analizados impera una conformidad de gran alcance y es, establecer que TENS tiene una eficacia significativa como tratamiento contra la espasticidad, incluso existen ensayos como el de Aydin et al. el cual, comparó TENS con uno de los medicamentos más usados contra la espasticidad, el baclofeno(2,7). Este ensayo demostró que después de aplicar 15 sesiones diarias consecutivas de 15’ de TENS sobre el nervio tibial existían resultados significativos en ambos grupos experimentales en MAS, puntuación de Penn, puntuación de reflejo tendinoso profundo, puntuación de la discapacidad funcional y la medida de la independencia funcional. Otra circunstancia destacable respecto a los estudios son los pocos reportes de efectos adversos, solo diez pacientes y de tipo irritación cutánea transitoria, se ha documentado, por lo que se puede proponer TENS como una terapia segura(7).
En lo que se refiere a los parámetros, la frecuencia que más coincide en las revisiones y ECAs y que mejores resultados han mostrado, ha sido los de 100Hz(1,2,7,8,9,10,11,13,14) con ancho de pulso de 100 a 250 µs; con esta frecuencia el mecanismo de mejora de la espasticidad se produce por activación de fibras nerviosas aferentes de gran diámetro para modular las actividades anormales en segmentos espinales, activación de fibras nerviosas periféricas sensoriales con lo que se disminuye la sensibilidad de las neuronas corticomotoras, estimulación de la plasticidad del SNC, reorganización de las
conexiones somatomotoras, así como una combinación de ambas(7). A pesar de lo mencionado, el estudio de Koyama S. at el. analizó los efectos de TENS en la espasticidad de sujetos supervivientes de ACV, estudios neurofisiológicos sugieren que el aumento de reflejos inhibitorios espinales del músculo tibial anterior (TA) al músculo soleo (SOL) contribuirían a la disminución de la espasticidad. Estos estudios mostraron que después de la aplicación de TENS a 200 Hz, la inhibición presináptica de la motoneurona alfa del SOL, mejoró significativamente, provocando la plasticidad de la transmisión sináptica del antagonista a los músculos espásticos(15). Estos datos, respaldan la posibilidad de operar con frecuencias mayores a 100 Hz, para clarificar la optimización de TENS, en relación al enfoque neurofisiológico, con lo cual se recomienda seguir investigando en frecuencias superiores a 100 Hz.
Al mismo tiempo, es muy importante dónde aplicar la estimulación, los estudios distinguen diferentes localizaciones, pero la más reiterada y que mejores resultados obtiene corresponde a la estimulación a través del trayecto nervioso(1,2,9,10,11,12,13,15)
frente al músculo espástico o dermatomas.
Paralelamente, la variabilidad de sesiones y tiempos de aplicación de TENS ha sido muy heterogénea y comprenden desde 1 a 20 sesiones y de 15’ a 60’, aunque los mejores efectos se han evidenciado en los estudios de 15 a 20 sesiones y a tiempos superiores a 20’(1,2,7,8,9,10,11,13,14).
Por último, y referente a la combinación de TENS con sesiones de ejercicios o terapias relacionadas con la tarea, los estudios revelan mejorías significativas sobre la espasticidad(7,9,10,11,12). Los ejercicios que se realizaron eran variados, de equilibrio, patadas con piernas alternas, levantarse y sentarse en silla, elevación de talones, ejercicios basados en tares, control postural, reeducación de la marcha, ejercicio de colchoneta, etc. La mayoría de los estudios focalizaron los ejercicios en EEII. Dichos ejercicios aumentaron la fuerza de los extensores de cadera, extensores de rodilla y flexor plantar(9) estableciéndose como la parte mecánica y metabólica que junto con los efectos de TENS por inhibición presináptica como componente neural, forman una sinergia que consigue optimizar los resultados sobre la espasticidad.
6. CONCLUSION
Tras analizar estos estudios se puede concluir que a pesar de la complejidad que existe en el uso de esta técnica a causa de la diversidad de parámetros de estimulación, existe evidencia científica de que el uso de TENS es efectivo para mejorar la espasticidad provocada por diferentes trastornos neurológicos. Los parámetros recomendados de estimulación serian 100 Hz con ancho de pulso entre 100 y 200 µs sin superar el umbral motor, entre 30’ y 60’ y en sesiones superiores a 15. Por ultimo señalar que la combinación de TENS con ejercicio es una combinación con resultados muy favorables contra la espasticidad, sin embargo, debido a las últimas investigaciones con frecuencias más altas, son necesarios nuevos estudios dirigidos a optimizar aún si cabe, los protocolos de tratamiento.
7. BIBLIOGRAFÍA
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Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea como tratamiento de la espasticidad:
una revisión sistemática. Neurología [Internet]. 1 de septiembre de 2019;34(7):451-60. PUBMED
3. Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Gosseries O. Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment [Internet]. Vol. 27, Brain Injury. Brain Inj; 2013. p. 1093-105. Disponible en:
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4. Sivaramakrishnan A, Solomon JM, Manikandan N. Comparison of
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and functional electrical stimulation (FES) for spasticity in spinal cord injury - A pilot randomized cross- over trial. J Spinal Cord Med [Internet]. 4 de julio de 2018;41(4):397-406.
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5. Rubio Arias JÁ, Andreu Caravaca L, Ramos Campo DJ, Encarnación Martínez A, García Gallart A, Chung L. Efectos agudos de una sesión de entrenamiento vibratorio sobre la espasticidad en personas con esclerosis múltiple: resultados preliminares. RIECS Rev Investig y Educ en Ciencias la Salud, ISSN-e 2530- 2787, Vol 5, No 2, 2020, págs 35-43 [Internet]. Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7705646&info=resumen&idio ma=ENG
6. Oreja-Guevara C, Montalban X, de Andres C, Casanova-Estruch B, Munoz- Garcia D, Garcia I, et al. Consensus document on spasticity in patients with multiple sclerosis. Grupo de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurologia. Rev Neurol. 2013;57(8):359-73.
7. Mills PB, Dossa F. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Management of Limb Spasticity: A Systematic Review [Internet]. Vol. 95, American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. Lippincott Williams and Wilkins; 2016.
p. 309-18. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26829077/
8. Lin S, Sun Q, Wang H, Xie G. Influence of transcutaneous electrical nerve stimulation on spasticity, balance, and walking speed in stroke patients: A systematic review and meta-analysis. Vol. 50, Journal of Rehabilitation Medicine. Foundation for Rehabilitation Information; 2018. p. 3-7.
9. Jung KS, In TS, Cho H young. Effects of sit-to-stand training combined with transcutaneous electrical stimulation on spasticity, muscle strength and balance ability in patients with stroke: A randomized controlled study. Gait Posture [Internet]. 1 de mayo de 2017 Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28324754/
10. Laddha D, Ganesh GS, Pattnaik M, Mohanty P, Mishra C. Effect of
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Plantar Flexor Muscle Spasticity and Walking Speed in Stroke Patients. Physiother Res Int. 1 de diciembre de 2016;21(4):247-56.
11. Jung K, Jung J, In T, Cho H. Effectiveness of Heel-Raise-Lower Exercise after Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in Patients with Stroke: A
Randomized Controlled Study. J Clin Med [Internet]. 31 de octubre de
2020;9(11):3532. Disponible en: https://www.mdpi.com/2077-0383/9/11/3532 12. Kwong PWH, Ng GYF, Chung RCK, Ng SSM. Transcutaneous electrical nerve
stimulation improves walking capacity and reduces spasticity in stroke survivors:
a systematic review and meta-analysis. Vol. 32, Clinical Rehabilitation. SAGE Publications Ltd; 2018. p. 1203-19.
13. Oo WM. Efficacy of addition of Transcutaneous electrical nerve stimulation to standardized physical therapy in subacute spinal spasticity: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 1 de noviembre de 2014 2013-20. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24953249/
14. Alhusaini AA, Fallatah S, Melam GR, Buragadda S. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation combined with therapeutic exercise on hand function in children with hemiplegic cerebral palsy. Somatosens Mot Res. 2 de enero de 2019;36(1):49-55.
15. Koyama S, Tanabe S, Takeda K, Sakurai H, Kanada Y. Modulation of spinal inhibitory reflexes depends on the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation in spastic stroke survivors. Somatosens Mot Res [Internet]. 2 de enero de 2016
8. ANEXOS
ANEXO 1. Nivel de evidencia y grado de recomendación SIGN.
Tabla 9. Niveles de evidencia para estudio de tratamiento con análisis cuantitativo (SIGN)17
Nivel de evidencia Interpretación
1++ Meta-análisis de alta calidad, RS de EC o EC de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta-análisis bien realizados, RS de EC o EC bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1- Meta-análisis, RS de EC o EC bien realizados con alto riesgo de sesgos.
2++
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Tabla 10. Grados de recomendación para estudios con análisis cuantitativo (SIGN)17
Grados de recomendación
Interpretación
A
Al menos un meta-análisis, RS o EC clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.
C
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
ANEXO 3. Ficha de estrategia de búsqueda bibliográfica.
Estrategia de búsqueda bibliográfica
Pregunta de
Investigación
Efecto de la electroterapia tens en pacientes neurológicos con espasticidad
Objetivos - General: Conocer el efecto que tiene TENS en los pacientes neurológicos con espasticidad
- Específico 1: Establecer los parámetros adecuados para el tratamiento con TENS sobre la espasticidad.
- Específico 2: Determinar si combinar TENS con ejercicio aumenta la efectividad sobre la espasticidad.
Palabras claves - estimulación eléctrica transcutánea del nervio.
- pacientes neurológicos.
- espasticidad
Descriptores Los descriptores se presentarán en Castellano e Inglés para su uso en las bases de datos traducidos al lenguaje documental a partir de las palabras clave generadas en DESC
Castellano Inglés
Raíz Estimulación eléctrica transcutánea del nervio.
Pacientes neurológicos ( en Desc no aparece , si en Mesh)
Transcutaneous electrical nerve stimulation.
Neurological disorders.
Secundario(s)
espasticidad spasticity
Marginale(s)
Booleanos Especificar los tres niveles de combinación con booleanos 1er Nivel
Neurological disorders AND tens
2do Nivel Spasticity
3er Nivel
Tens and spasticity Área de Conocimiento
- Ciencias de la Salud - Salud Pública - Fisioterapia - Neurología
Selección de Bases de Datos
Metabuscadores EBSCOhost X
BVS X
OVID □
CSIC □
Otras □
Bases de Datos Específicas Pubmed X
Embase □
IME □
Ibecs □
Psyinfo □
LILACS □
Cuiden □
CINHAL □
Web of Knowledge □
Otras (especificar) x Dialnet
Bases de Datos Revisiones Cochrene □
Excelencia Clínica □
PEDro X
JBI □
Otras (especificar) □
Años de Publicación 2011.2021
Idiomas Inglés y español
Otros Límites 1. Full text 2.
3.
Resultados de la Búsqueda
Metabuscador EBSCOhots
Combinaciones 1er Nivel Neurological disorders AND tens
2do Nivel Neurological disorders AND tens AND spasticity Límites introducidos
Resultados 1er Nivel Nº 2729 Resultado final
2do Nivel Nº75 0
3er Nivel Nº Criterios de Exclusión
Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación 75 Déficit de calidad del estudio
Dificultades para la obtención de fuentes primarias Metabuscador BVS (al no existir descriptor Desc de Pacientes neurológicos, se realiza la búsqueda
con los siguientes descriptores)
Combinaciones 1er Nivel Estimulacion eléctrica transcutánea del nervio AND espasticidad 2do Nivel
Límites introducidos
Resultados 1er Nivel Nº38 Resultado final
2do Nivel Nº 18
3er Nivel Nº Criterios de Exclusión
Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación 20 Déficit de calidad del estudio
Dificultades para la obtención de fuentes primarias Base de datos de
revisiones
PEDro
Combinaciones 1er Nivel
2do Nivel Neurological disorders AND tens AND spasticity 3do Nivel Tens AND spasticity
Límites introducidos
Resultados 1er Nivel Nº 1 Resultado final
2do Nivel Nº 0 4
3er Nivel Nº 30 Criterios de Exclusión Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación 26
Déficit de calidad del estudio
Dificultades para la obtención de fuentes primarias Base de Datos Específica Medline - Pubmed
Combinaciones 1er Nivel neurological disorders AND tens.
2do Nivel neurological disorders AND tens AND spasticity Límites introducidos
Resultados 1er Nivel Nº334 Resultado final
2do Nivel Nº38 26
3er Nivel Nº Criterios de Exclusión
Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación 12 Déficit de calidad del estudio
Dificultades para la obtención de fuentes primarias Base de Datos de
Revisión 1
Dialnet
Combinaciones 1er Nivel Pacientes neurológicos AND espasticidad 2do Nivel Pacientes neurológicos AND tens
3do Nivel Pacientes neurológicos AND tens AND espasticidad Límites introducidos
Resultados 1er Nivel Nº 71 Resultado final
2do Nivel Nº 7 1
3er Nivel Nº 1 Criterios de Exclusión
Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación 70 Déficit de calidad del estudio
Dificultades para la obtención de fuentes primarias Base de Datos de
Revisión 2
Combinaciones 1er Nivel
2do Nivel Límites introducidos
Resultados 1er Nivel Nº Resultado final
2do Nivel Nº
3er Nivel Nº Criterios de Exclusión
Otros Nº Sin interés para mi tema de investigación 49 Déficit de calidad del estudio
Dificultades para la obtención de fuentes primarias
Obtención de la Fuente Primaria
Directamente de la base de datos X
Préstamo Interbibliotecario Biblioteca digital de la UIB Biblioteca física de la UIB Otros (especificar)
