HOW TO TREAT SLE T TARGET

(1)

HOW TO TREAT SLE T

TARGET

JULEKURS NORSK REVMATOLOGISK FORENING 261120

CARINA GØTESTAM SKORPEN

(2)

Multi-organ involvement in systemic lupus erythematosus.

Steve P. Crampton et al. Dis. Model. Mech. 2014;7:1033- 1046

(3)

TREAT TO TARGET

• Felles beslutning mellom den informerte pasient og behandlende lege

• Behandlingens mål er å sikre langtidsoverlevelse, forebygge organskader og optimalisere helserelatert livskvalitet ved å kontrollere sykdomsaktivitet og minimere komorbiditeter og legemiddelbivirkninger

• Behandling av SLE krever en forståelse av sykdommens kompleksitet, og innebærer ofte et multidisiplinært

samarbeid

• Pasienter med SLE har behov for regelmessig og

langsiktig monitorering med fortløpende vurdering av behov for justering av behandling

van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, Isenberg D, Kuhn A, Lerstrom K, et al. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force.

Annals of the rheumatic diseases. 2014;73(6):958-67.

(4)

FELLES

BESLUTNING

• Kompetent behandler

• Informasjon om sykdom, behandling og oppfølging

• Mestringskurs

• Pasientforening

• likemenn

• https://www.revmatiker.no/

diagnose/lupus/

C Khoon Lay Gan © 123RF.com

(5)

KOMMUNIKASJON MED PASIENTEN

• Betydningen av den diagnostiske reisen

• Usikkerhet og mistro

• tidligere avvisning i forhold til symptom

• inadekvat kunnskap om sykdommen hos behandlere

• Hovedbehandlers (revmatologens) rolle for pasientens tillit og trygghet

• Forskjellig fokus hos pasient og lege

• livskvalitet versus medikamentell behandling

• Begrensning i å søke hjelp eller under-rapportering av symptom

• Myndiggjøring av pasienten

• felles beslutning

• opparbeide kunnskap og kompetanse om sykdommen hos pasient og behandler

• minske usikkerhet

• bedre omsorg

Sloan M, Naughton F, Harwood R, et al. Is it me? The impact of patient-physician interactions on lupus patients' psychological well-being, cognition and health-care-seeking behaviour. Rheumatol Adv Pract. 2020;4(2):rkaa037.

Booth S. Improving medical outcomes in lupus – enhancing the effectiveness of the medical interview and improving patient support, Rheumatology Advances in Practice, , rkaa066, https://doi.org/10.1093/rap/rkaa066

(6)

BEHANDLINGENS MÅL

• sikre langtidsoverlevelse

• forebygge organskader

• optimalisere helserelatert livskvalitet

• kontrollere sykdomsaktivitet

• minimere komorbiditeter

• minimere legemiddelbivirkninger

van Vollenhoven R , Voskuyl A , Bertsias G , et al . A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international Task Force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis2017;76:554–61.

(7)

DEFINERE REMISJON

• klinisk aktivitet

• serologisk aktivitet

• ^varighet

• ^behandling

van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international task force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis 76,554-561 (2017).

(8)

DEFINISJONER AV REMISJON OG LAV SYKDOMSAKTIVITET

*Clinical SLEDAI-2K = 0 (unntatt dsDNA og komplement) LDA= low disease activity

(1) van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international task force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis 76,554-561 (2017).

(2) Mok, C. C. et al. Prevalence of remission and its effect on damage and quality of life in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 76, 1420–1425 (2017).

(3) Polachek, A., Gladman, D. D., Su, J. & Urowitz, M. B. Defining low disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. (Hoboken) 69, 997–1003 (2017).

(4) Zen, M. et al. The effect of different durations of remission on damage accrual: results from a prospective monocentric cohort of Caucasian patients. Ann. Rheum. Dis. 75, 562–565 (2017).

(5) Tsang-A-Sjoe, M. W. et al. Both prolonged remission and lupus low disease activity state are associated with reduced damage accrual in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 56, 121–128 (2017) (6) Polachek, A., Gladman, D. D., Su, J. & Urowitz, M. B. Defining low disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. (Hoboken) 69, 997–1003 (2017).

(7) Franklyn, K. et al. Definition and initial validation of a Lupus Low Disease Activity State (LLDAS). Ann. Rheum. Dis. 75, 1615–1621 (2016).

Gatto, M., Zen, M., Iaccarino, L. et al. New therapeutic strategies in systemic lupus erythematosus management. Nat Rev Rheumatol 15, 30–48 (2019)

(9)

SYKDOMSAKTIVITETSMÅL

• ^{PGA (0-3)}

• >0,3 endring anses klinisk betydningsfull endring

• ^SLEDAI-2K

• 24 komponenter (items)

• SLEPDAI ved graviditet

• ^{SLE – DAS}

• 17 komponenter (items)

Jesus D, Rodrigues M, Matos A et al. Performance of SLEDAI-2K to detect a clinically meaningful change in SLE disease activity: a 36–month prospective cohort study of 334 patients. Lupus.

2019;28(5):607-612

Jesus D, Matos A, Henriques C, et al. Derivation and validation of the SLE Disease Activity Score (SLE-DAS): a new SLE continuous measure with high sensitivity for changes in disease activity.

Annals of the Rheumatic Diseases 2019;78:365-371

(10)

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS DISEASE INDEX

SLEDAI

• 0 – 105, sjelden > 20

• Ingen aktivitet (SLEDAI=0), mild aktivitet (SLEDAI=

1 -5),

moderat aktivitet (SLEDAI=6 -10), høy aktivitet (SLEDAI=11-19), veldig høy aktivitet (SLEDAI>=20)

• Respons ≥ 4 endring

• Ja/nei mhp organmanifestasjoner, problematisk for å vurdere alvorlighet (også liten bedring/forverring)

• SLEDAI 2K responder index (SRI-50)

• 50 % endring indikerer bedring/respons Vekt Score Tilstede siste 10 dager

8 Krampetilfelle

8 Psykose

8 Organisk hjernepåvirkning 8 Synsforstyrrelse

8 Kranienerve påvirkning

8 Lupus hodepine

8 Cerebrovaskulært tilfelle

8 Vaskulitt

4 Artritt

4 Myositt

4 Urinsylindre

4 Hematuri

4 Proteinuri økt med >

0,5mg/24t

4 Pyuri

2 Forverring av lupus utslett 2 Alopesi forverring

2 Slimhinneulcerasjon forverring

2 Pleuritt

2 Perikarditt

2 Nedsatt komplement

2 Forhøyet anti-dsDNA 1 Feber >38

1 Trombocytopeni < 100 1 Leukopeni < 3

Total

(11)

The final formula of Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Score (SLE-DAS)

Diogo Jesus et al. Ann Rheum Dis 2019;78:365-371

• 17 komponenter (items)

• klinisk relevant endring i sykdomsaktivitet ≥ 1,72

• Predikerte skade bedre enn endring i SLEDAI -2K ≥ 4

(12)

KOMPLEKSITET

Gatto M, Saccon F, Zen M, Iaccarino L, Doria A. Preclinical and early systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019 Aug;33(4):101422. doi:

10.1016/j.berh.2019.06.004. Epub 2019 Jul 12. PMID: 31810542.

(13)

KLASSIFIKASJONSKRITERIER

• SLE er en klinisk diagnose

• klassifikasjonskriterier skal ikke brukes i diagnostisering eller for å bestemme behandling

• de skal ikke brukes til å unnlate å behandle pasienter som ikke fyller kriteriene

Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosusAnnals of the Rheumatic Diseases 2019;78:1151-1159 Adamichou C, Nikolopoulos D, Genitsaridi I, et alIn an early SLE cohort the ACR-1997, SLICC-2012 and EULAR/ACR-2019 criteria classify non-overlapping groups of patients:.Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:232-241

(14)

SLICC-kriterier, 2012

4 av 7 kriterier, inkl. minst 1 klinisk– og 1 immunologisk kriterium, eller biopsi-verifisert LN

Kliniske kriterier 1. Akutt kutan lupus For eksempel,

sommerfuglseksantem, fotosensitivitet, subakutt LE 2. Kronisk, kutan lupus For eksempel, discoid lupus, lupus

panniculitis, pernio

3. Alopeci, ikke-arrdannende Diffus fortynning uten arrdannelse 4. Orale eller nasale ulcera Slimhinnesår i gane, buccalt,

tunge eller nese

5. Leddsykdom ≥ 2 hovne eller ømme ledd+

morgenstivhet i ≥ 30 minutter 6. Serositt Pleuritt, perikarditt

7. Renal affeksjon Daglig proteinuri ≥ 500 mg eller erytrocyttsylindre i urinsediment 8. Nevrologisk affeksjon Kramper, psykose, myelitt, akutt

encefalopati, perifer og kranial nevropati

9. Hemolytisk anemi

10. Leukopeni <4,0 x 10

⁹

/ l eller lymfopeni <1,0 x 10

⁹

/ l

11. Trombocytopeni <100 x 10

⁹

/ l Immunologiske kriterier

1. ANA

2. Anti-dsDNA > øvre referanse grense (ved ELISA x 2 over)

3. Anti-Sm

4. Antifosfolipid Lupus antikoagulant, falsk positiv test syfilis, antikardiolipin antistoff (≥ middels titer IgG, IgM, IgA) eller anti-β2-glykoprotein I- antistoff (IgG, IgM, IgA) 5. Lav komplement Redusert C3, C4 eller CH50

6. Direkte Coombs test Direkte antiglobulintest / Coombs- test, uten samtidig hemolyse ACR – kriterier 1997. 4 av 11 kriterier skal være oppfylt over tid

Kliniske kriterier

Definisjon

1. Sommerfuglutslett Utslett over kinnben (flatt eller følbart) med tendens til utsparing av

nasolabial fold

2. Fotosensitivitet Uvanlig hud-reaksjon på sollys, fra anamnese eller legens observasjon 3. Diskoid utslett Erythematøse opphøyde flekker med

fastsittende keratotisk vev og follikulær plugging; atrofiske arr kan forekomme i eldre lesjoner

4. Orale ulcera Orale eller nasofaryngeale sår, oftest smertefrie, observert av lege

5. Artritt Non-erosiv artritt i ≥2 ledd,

karakterisert av ømhet, hevelse eller effusjon

6. Serositt Pleuritt: overbevisende historie med pleurittiske smerter eller gnidningslyd ved auskultasjon eller pleuravæske ved bildediagnostikk

eller

Perikarditt: dokumentert ved EKG eller gnidningslyd eller perikardvæske ved bildediagnostikk

7. Renal affeksjon Persisterende proteinuri ≥ 0,5 g/dag eller 3+ hvis kvantifisering ikke er gjort eller sylindre: røde, hemoglobin, kornede, eller blandet.

8. Nevrologisk affeksjon

Kramper eller psykose: i fravær av utløsende medikament eller metabolsk forstyrrelse (uremi, ketoacidose eller elektrolyttforstyrrelse)

9. Hematologisk affeksjon

Hemolytisk anemi med retikulocytose eller

Leukopeni ≤4 (10

⁹

L) to eller flere ganger

eller

Lymfopeni ≤1.5 (10

⁹

L) to eller flere ganger

eller

Trombocytopeni ≤100 (10

⁹

L) Immunologiske kriterier

10. ANA ANA as

11. Immunologisk affeksjon

Anti-dsDNA as eller Anti-Sm as

eller

Antifosfolipid as

(15)

2019 EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATISM/AMERICAN COLLEGE OF

RHEUMATOLOGY CLASSIFICATION CRITERIA FOR SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

• ^Hematologi

• ^Nevrologi

• ^Hud

• Lungemedisin

• Hjertemedisin

• Nyremedisin

• Obstetrikk/gynekologi

Martin Aringer et al. Ann Rheum Dis 2019;78:1151-1159

(16)

The EULAR/ACR 2019 and SLICC 2012 criteria have increased sensitivity and allow earlier classification in patients with SLE as compared with the ACR 1997 criteria

Christina Adamichou et al. Ann Rheum Dis 2020;79:232-241

• bruk av alle tre eksisterende kriterier kan sikre at man fanger opp mer representative grupper av pasienter for kliniske studier

• det er nødvendig med validering i prospektive studier for å øke nytten, spesielt tidlig i

sykdomsforløp

(17)

MONITORERING

• sykdomsaktivitet

• debut

• alvorlige manifestasjoner (nyre, CNS)

• oppbluss

• svangerskap

• Komorbiditeter

• antifosfolipidantistoff/ APS

• infeksjoner

• kardiovaskulær sykdom

• Legemiddelbivirkninger

• kortikosteroider

Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Annals of the Rheum Dis 2019;78:736-745.

Andreoli L , Bertsias GK , Agmon-Levin N , et al . EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis2017;76:476–85

(18)

Antonis Fanouriakis et al. Ann Rheum Dis 2019;78:736-745

(19)

HYDROXYKLOROKIN 5 MG/KG/DAG

• Sykdomsmodifiserende og andre gunstige effekter (endotel, metabolsk profil, antistoffnivå)

• Steroidsparende

• Bruk i svangerskap reduserer risiko for komplikasjoner

• Effekt basert på dose 6,5 mg/kg/d ved SLE, viktig å evaluere effect etter dosereduskjon I henhold til nye anbefalinger

• Lavere risiko for skade og større andel med lav sykdomsaktivitet etter 5 år ved bruk av hydroksyklorokin > 60% av tiden

Pakchotanon R et al. More Consistent Antimalarial Intake in First 5 Years of Disease Is Associated with Better Prognosis in Patients with Systemic Lupus Erythematosus. The Journal of Rheumatology Jan 2018, 45 (1) 90-94

Andreoli L , Bertsias GK , Agmon-Levin N , et al . EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis2017;76:476–85

(20)

PREDNISOLON ≤ 7,5 MG DAGLIG

• Mindre risiko for skade, infeksjon

• Raskt tillegg av spesifikk medikamentell behandling

• Prednisolon ≤ 30 mg eller > 30 mg. Iv metylprednisolon

• Kortisonrelatert skade, kardiovaskulær skade etter 5 år større ved høyere doser steroider. Sykdomsrelatert skade ikke

statistisk signifikant forskjellig, men laver på ethvert tidspunkt Sykdomsaktivitet

Ruiz-Arruza I , Lozano J , Cabezas-Rodriguez I , et al . Restrictive use of oral glucocorticoids in systemic lupus erythematosus and prevention of damage without worsening long-term disease control: an observational study. Arthritis Care Res2018;70:582–91.

Porta S et al. Glucocorticoids in Systemic Lupus Erythematosus. Ten Questions and Some Issues. J. Clin. Med. 2020, 9(9), 2709

(21)

Restrictive Use of Oral Glucocorticoids in Systemic Lupus Erythematosus and Prevention of Damage Without Worsening Long Term Disease Control: An Observational Study ‐

Ruiz-Arruza I , Lozano J , Cabezas-Rodriguez I , et al Arthritis Care & Research, Volume: 70, Issue: 4, Pages: 582-591. 2017

(22)

SKADE