Norsk samhandlingsreform i et internasjonalt perspektiv

Norsk samhandlingsreform i et internasjonalt perspektiv

Hovedforfatter Anders Grimsmo Medforfatter Jon Magnussen

Institutt for samfunnsmedisin, NTNU 2015

Oppdragsgiver: EVASAM

Norges Forskningsråd

2

Norsk samhandlingsreform i et internasjonalt perspektiv

Denne rapporten er en bestilling fra EVASAM-prosjektet i Norges forskningsråd. Formålet har vært å se på den norske samhandlingsreformen i lys av utviklingen og reformer i andre land som det er relevant å sammenligne seg med. Rapporten inngår i oppdraget som Forskningsrådet fikk av Helse- og

omsorgsdepartementet for å gjennomføre en forskningsbasert evaluering av oppstarten av Samhandlingsreformen fra 2012 til 2015. EVASAM er blitt ledet av en styringsgruppe med skandinaviske forskere hvor også pasient- og brukerinteressene er representert. Det er etter to utlysningsrunder blitt tildelt midler til seks større prosjekter som har gjennomført en prosess- og en resultatorientert evaluering av reformens hovedmål og de tilhørende virkemidlene (rettslige, økonomiske, faglige og organisatoriske).

Mange vestlige land opplever de samme utfordringene som Norge. Styringsgruppen har derfor antatt at flere land enten har gjennomført eller planlegger å iverksette tiltak med mange av de samme målene som i Samhandlingsreformen. Første del av rapporten gjennomgår organiseringen av helsetjenestene og pågående endringer i noen av de landene det er nærmest å sammenlikne seg med – Danmark, England, Finland, Nederland og Sverige. Deretter blir det som har vært hovedtemaer og virkemidler i den norske samhandlingsreformen mer spesifikt drøftet, også med bakgrunn i forskning og evalueringer fra langt flere land når det har vært relevant. Rapporten baserer seg på innsamling av informasjon fra offentlige utredninger og evalueringer, forskningsrapporter og tidsskriftsartikler samt kontakt med aktuelle forskningsmiljøer i de landene som er spesielt omtalt. Kilder og fremgangsmåte er nærmere beskrevet i kapittel 4. Det er også tidligere (2009) publisert en rapport om helsereformer i Norden (2).

Kort om Samhandlingsreformen

St.meld.nr. 47 (2008-2009) beskrev fragmenterte tjenester, for lite forebygging og den demografiske utviklingen som hovedutfordringene i norsk helsetjeneste. Virkemidlene ble utformet og presentert i Meld. St. 16 (2010-2011), Nasjonal helseplan (2011-2015). Økonomiske, juridiske, organisatoriske og faglige virkemidler skulle fremme det overordnede målet om helhetlige og smidige pasientforløp. Det ble lagt opp til at spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i større grad skal samhandle med hverandre, og til at kommunene skal ta en større del av ansvaret for helsetjenestene. De viktigste grepene har vært:

 Gjennomgang og tilrettelegging av lov- og regelverk

3

 Krav om samarbeidsavtaler mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten om utforming av retningslinjer og samarbeid

 Økonomiske insentiver i form av betaling for ventende utskrivningsklare pasienter og medfinansiering av opphold i sykehus

 Krav om og tilskudd til oppretting av et lokalt øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunen Faglig skulle det legges økt vekt på nasjonale veiledere og retningslinjer, beskrivelse og kvalitetssikring av gode pasientforløp, måling av kvalitet og styrking av helsetjenesteforskning. Myndighetene

planlegger også økt bruk av IKT ved hjelp av sterkere statlig styring med innføringen.

Mer forebygging, bedre koordinerte tjenester, behandling nærmere pasientenes bopel og større brukermedvirkning har vært hovedmålene.

Samhandlingsreformen er blitt beskrevet som en retningsreform. Reformen har slektskap med helsereformer i både våre naboland og andre vestlige land. Det svenske lokalvård-konseptet og den danske modellen for kommunal medfinansiering av sykehustjenester¹ har begge vært viktige inspirasjonskilder for utviklingen av helsetilbud utenfor sykehus (3, 4). Reformen har videre klare likhetstrekk med partnerskapstenkningen i Health Action Zones-reformen i England (5) og med

pågående reformer i Australia og Skottland (6). Helse- og omsorgsdepartementet publiserte i mai i år en ny stortingsmelding om primærhelsetjenesten, Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens

primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Den slår fast at samhandlingsreformen skal videreføres, og at arbeidet med integrering av tjenestene i primærhelsetjenesten skal styrkes.

1 Medfinansiering ble avviklet i den norske reformen f.o.m. 1.1.2015.

4 Innhold

1 Helsetjenesten og reformer i sammenlignbare land ... 6

1.1 Danmark ... 6

1.2 England ... 10

1.3 Finland ... 14

1.4 Nederland ... 17

1.5 Sverige ... 21

2 Utfordringene i samhandling – gjennomføring i andre land ... 25

2.1 Helse- og omsorgstjenester til pasienter med kroniske sykdommer ... 25

2.1.1 Omsorg hjemme eller i institusjon – av pårørende eller av det offentlige? ... 26

2.1.2 Den største utfordringen - personer med komorbiditet og multisykdom ... 27

2.2 Helhetlige pasientforløp ... 28

2.2.1 Vertikal samhandling - om innleggelse og utskrivning av pasienter ... 29

2.3 Behov for kompetansehevning og spesialisering av personell i primærhelsetjenesten ... 31

2.4 Horisontal integrering og koordinering av de lokale tjenestene ... 32

2.4.1 Modeller for integrering og teamarbeid i primærhelsetjenesten ... 34

2.4.2 Allmennlegetjenesten – hvor hører den hjemme ... 37

2.5 Brukermedvirkning ... 39

3 Bruk av virkemidler ... 41

3.1 Organisatoriske og strukturelle virkemidler ... 41

3.2 Finansieringsordninger og samhandling ... 42

3.2.1 Finansiering av tjenesteprodusentene ... 43

3.2.2 "Bundle payment" ... 44

3.2.3 Betaling for ventende utskrivningsklare pasienter ... 45

3.2.4 "Non-payment" for reinnleggelser ... 46

3.2.5 Insentiver til å vri aktivitet fra kurativ til forebygging ... 47

3.2.6 Ytelsesbaserte insentivsystemer ... 47

3.2.7 Konkurranse og valgfrihet ... 48

3.3 Bruk av samarbeidsavtaler ... 49

3.4 Organisering av eHelse i Norden, Nederland og England ... 50

3.4.1 Danmark ... 51

3.4.2 England ... 52

5

3.4.3 Finland ... 53

3.4.4 Nederland ... 54

3.4.5 Sverige ... 55

4 Valg av sammenligningsland og kilder ... 56

4.1 Kilder for informasjon om samhandling ... 57

5 Litteratur ... 58

6

1 H ELSETJENESTEN OG REFORMER I SAMMENLIGNBARE LAND

Det er stor reformaktivitet innen helsetjenesten i alle landene som omtales under. Fremstillingen er summarisk og sett med øyne utenfra. Beskrivelsen dekker heller ikke alle forhold, men det er lagt vekt på erfaringer som kan være relevante for Norge. Noen av forholdene som er beskrevet, blir utdypet i kapittel 2.

Det som er en interessant samlet observasjon, er at når landene lister opp det de opplever som

hovedutfordringer, er disse på mange måter de samme hos alle. Alle ser for eksempel på organisatorisk fragmenterte primærhelsetjenester som et av de største problemene. Det er for lite forebygging, og kostnadene er ikke bærekraftige på sikt. Alle landene opplever økende ulikhet i helse. Men alle holder fast på at tilgangen til helsetjenester skal være lik og universell for alle innbyggere.

Når det kommer til tiltak og løsninger derimot, er valgene nokså forskjellige. På den ene siden står de nordiske landene, hvor helsetjenesten i hovedsak er offentlig finansiert. I den andre enden er Nederland og England, der nesten all helsetjeneste blir levert av private organisasjoner og stiftelser. Det som har preget reformene fra århundreskiftet, er en desentralisering av styringen av helsetjenestene. Danmark er her et unntak. Finland er det eneste landet hvor kommunene eier og har ansvar for både

spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Sverige skiller seg ut ved at allmennlegene ikke er blitt gitt en tydelig portvaktfunksjon. I Nederland er leveransen av majoriteten av helsetjenestene overført til private forsikringsselskaper samtidig som det er blitt obligatorisk for innbyggerne å forsikre seg i disse selskapene. England skiller seg ut ved at oppgaven med å inngå avtale om leveranse av både spesialisthelsetjenester og primærhelsetjenester er overført til lokale bestillergrupper som ledes av en allmennlege. Norge har trolig den mest homogene organiseringen av primærhelsetjenestene, men likevel de samme utfordringene som de andre landene med hensyn til samhandling på tvers i

primærhelsetjenesten. Samtidig er det knapt noe land hvor skillet organisatorisk og finansielt mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er så tydelig som i Norge. Helsetjenestereformer i Norge har også i stor grad blitt gjennomført for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten hver for seg.

1.1 D

Dansk helsetjeneste er i Norden den som ligner mest på den norske. Det er også grunnen til at Norge har kunnet låne mange ideer fra Danmark: system med forpliktende avtaler mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste, medfinansiering, fritt behandlingsvalg og pakkeforløp er noen av de mest aktuelle. Danmark hadde sin store helsereform i 2007, Kommunereformen, som også var en

strukturreform. Mye av det man finner om dansk helsetjeneste handler om før og etter 2007.

7

Ministeriet for helse og forebygging (SUM) har ansvaret for utvikling av lov- og regelverk, overordnet planlegging og fordeling av de økonomiske rammene. Sundhedsstyrelsen er øverste utøvende myndighet og har blant annet ansvaret for godkjenning og overvåking av legemidler, godkjenning av avtaler og virksomheter, autorisering av helsepersonell, rådgivning til befolkningen, helsepersonell og andre myndigheter, nasjonale retningslinjer, overvåking av kvalitet og for å føre tilsyn. Statens Serum Institut (SSI) har ansvaret for vaksinasjon, smitteberedskap, og IKT nasjonalt. Kommunernes

Landsforening (KL) er kommunenes interesseorganisasjon, og Danske Regioner er tilsvarende organisasjon for regionene.

Organiseringen av det operative er lagt til fem regioner (tidligere 16 amt) opprettet i 2007 med ansvar for spesialisthelsetjenesten, inklusive psykiatrien, og allmennlegene, mens 98 (tidligere 271) kommuner har ansvaret for forebygging, rehabilitering, helsestasjoner (barnekontrollene foretas av fastlegen), skolehelsetjeneste, hjemmetjenester og sykehjem (7). Rehabilitering er i utgangspunktet også et kommunalt ansvar, men spesialiserte rehabiliteringstilbud ligger hos regionene. Helsetjenesten finansieres hovedsakelig gjennom en øremerket del i inntektsskattesystemet. Egenbetaling utgjør mindre enn en femtedel og er størst når det gjelder legemidler og tannhelse for voksne. Private sykehus finnes, men de utgjør mindre enn 5 prosent av sykehuskapasiteten. Sykehusleger er fastlønnet. Verdt å merke seg er at fastlegene i Danmark er organisert og finansiert av regionene på samme måte som privatpraktiserende spesialister. Det samme er tilfellet for fysioterapeuter, kiropraktorer, tannleger og farmasøyter (8).

Figur 1 Forenklet fremstilling av organiseringen av dansk helsetjeneste (fritt etter Carsten Vrangbæk)

8

Regionrådene er folkevalgte og består av 17 medlemmer. Regionrådene har ikke anledning til å ha andre permanente utvalg enn et forretningsutvalg. Hver region har en forvaltning med en direksjon som oppnevner medlemmer til fem underutvalg. Amtmannens (tilsv. fylkesmannen i Norge) oppgaver og funksjoner i regionene er senere blitt samlet nasjonalt i Statsforvaltningen. Tilsynet med kommuner og regioner med hensyn til oppfølging av regelverket er uendret. Embedslægerne (fylkeslegene) har siden 2007 vært en del av Sundhedsstyrelsen.

Danske fastleger har portvaktfunksjon som i Norge. De er privatpraktiserende og avlønnes med en blanding av per kapita (30 prosent) og stykkpris (70 prosent). Pasientene kan velge lege, men bare innenfor et begrenset geografisk område. Det er ingen egenandel for konsultasjoner eller legebesøk.

Danmark har den høyeste konsultasjonsraten i Norden, men også kortest tid per konsultasjon.

Legekontorene har vært små, med 1-2 leger, Og først i de senere årene har legene begynt å organisere seg i noe større grupper, noe som i Norge skjedde på 70-80-tallet. Det er også en utvikling på gang ved at fastleger i Danmark utvider med tverrfaglig bemanning på kontorene og i økende grad inngår i tverrfaglige kommunale team. Fastlegene bemanner legevakten i fire av fem regioner. Den består av både en stasjonær og en mobil tjeneste. I de fire regionene er legene selv i første linje og besvarer og sorterer telefonhenvendelsene (9).

Kommunene legger til rette botilbud for eldre, inklusive tilbud om spesialtilpassede boliger og sykehjem.

Driften av slike tilbud kan avtales med private leverandører (10). Kommunale helsetjenester som hjemmehjelp og hjemmesykepleie (etter henvisning fra fastlege) er gratis. Det er heller ingen

egenbetaling for ambulanse, transport eller fysioterapi/rehabilitering. Danmark skiller seg ut fra andre land ved at rehabilitering er høyt prioritert og lovregulert. Regionrådet har plikt til å tilby en plan for gjenopptrening til alle pasienter som legen ved utskrivning mener har behov for det, enten innen spesialisthelsetjenesten eller i kommunen. Planen skal være klar ved utskrivning, og tilbudet skal starte umiddelbart, uten ventetid.

I tillegg til vanlige sykebesøk ved sykdom har Danmark tre andre ordninger for hjemmebesøk.

"Forebyggende hjemmebesøg", som er lovregulert, tilbys av kommunen til alle innbyggere over 75 år en gang per år. Opplysning om tilbud til eldre, vurdering av risikoer (fysisk, psykisk og sosialt), behov for rehabilitering eller annen oppfølging inngår. Et hovedformål er å styrke de eldres forutsetninger for å greie seg selv best mulig. Kommunen velger selv hvem som skal foreta slike besøk. "Opsøgende

hjemmebesøg" handler om at fastlegen etter vurdering av behov kan besøke skrøpelige eldre over 75 år hjemme en gang årlig. "Opfølgende hjemmebesøg" er en utbredt ordning hvor fastlege og

hjemmesykepleier én uke etter utskrivning sammen foretar et besøk til eldre pasienter som etter sykehusets vurdering har behov for medisinsk oppfølging. Legemiddelgjennomgang og vurdering av behov for pleie- og omsorgstjenester er de viktigste formålene (11). Målgruppen for de to sistnevnte ordningene er pasienter som ikke selv kan reise til legekontoret.

9

Kommunene har også ansvaret for sosial velferd, tjenester til funksjonshemmede, rusbehandling og drift av lokale psykiatriske sentre. Fordelingen av oppgaver og ansvar mellom kommunene og regionene blir nå avtalt i sentrale forhandlinger, ikke som tidligere med den enkelte kommune. Det er blant annet inngått avtaler om ambulante team fra sykehus som følger opp pasienter i kommunene etter

utskrivning, en utvidet praksiskonsulentordning og praksiskoordinatorer som også omfatter kommunale tjenester. Kommunene har etter reformen også opprettet lokale intermediæravdelinger for mottak av utskrivningsklare pasienter. Som i Norge må kommunene betale for pasienter i spesialisthelsetjenesten som må vente på et lokalt tilbud. Taksten er omkring 2000 danske kroner. For pasienter med alvorlig funksjonstap kan kommunene i lokale avtaler med regionene få inntil 5-7 dager til planlegging av hjemkomst.

Kommunene bidrar også med å finansiere 20 prosent av spesialisthelsetjenesten. Hva kommunene betaler i praksis, fremgår av Tabell 1. Dette skal stimulere til tiltak som kan forebygge innleggelser.

Danmark er trolig også et av de landene som har lagt best til rette for at eldre skal få bli boende hjemme lengst mulig. Det er et av få land som bruker mer på hjemmetjenester enn på institusjoner, enda

hjemmetjenester er billigere (12).

Tabell 1 Oversikt over hvordan kommunenes medfinansiering på 20 prosent fordeler seg i praksis Somatisk aktivitet på

offentlige og private sykehus

Stasjonær behandling (innleggelser)

34 % av DRG-taksten (ekskl. langliggertakst), inntil 14 621 kr per innleggelse (2015)

Ambulant behandling 34 % av DAGS-taksten, inntil 1 442 kr per besøk og 14 621 kr for gråsonepasienter (2015) Gjenopptrening under

innleggelse

70 % av gjenopptreningstaksten Psykiatrisk aktivitet

på private og offentlige sykehus

Stasjonær behandling (innleggelser)

60 % av sengedagstaksten, inntil 8 458 kr per innleggelse (2015)

Ambulant behandling 30 % av besøkstakst

Praksisområdet Spesialistbehandling 34 % av honoraret, inntil 1 442 kr per ytelse Allmennlegebehandling 10 % av honoraret for grunnytelser

Fysioterapeutisk behandling 10 % av honoraret for grunnytelser Kiropraktorbehandling 10 % av honoraret for grunnytelser Psykologhjelp 10 % av honoraret for grunnytelser Fotterapeutisk behandling 10 % av honoraret for grunnytelser Tannlegebehandling 10 % av honoraret for grunnytelser

Strukturreformen i 2007 omfattet både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Til sammenligning har Norge i stor grad gjennomført reformer i spesialisthelsetjenesten og

primærhelsetjenesten hver for seg. Noen oppgaver ble riktignok desentralisert ved for eksempel at kommunene fikk ansvaret for samfunnsmedisinske og forebyggende oppgaver (13), men

hovedtendensen etter 2007 har vært at styringen av helsetjenesten har blitt ytterligere sentralisert. For eksempel foregår forhandlingene mellom kommunene og regionene nå sentralt, og Sundhedsavtalene skal godkjennes av Sundhedsstyrelsen. Avtalene blir fulgt opp i en løpende dialog mellom partene med

10

klare signaler om vilje til å gripe inn om det blir avvik på en eller annen måte (se også kapittel 3.3. om samarbeidsavtaler). Innføringen av forløpsprogrammene og pakkeforløpene er et eksempel på dette (14). Det er etablert et nasjonalt kvalitetsprogram som utformer og overvåker standarder for

helsetjenesten. Noen vil si at med reformen er kvalitet blitt prioritert fremfor nærhet (15). I

internasjonal sammenheng er Danmark blant de fremste med hensyn til tilgjengeliggjøring av nasjonale helseregistre, publisering av kvalitetsindikatorer og elektronisk samhandling (16). Sundhed.dk er et godt eksempel på en vellykket sentralisert satsing på anvendelse av IKT.

Noen sentrale dokumenter

Økonomi- og Indenrigsministeriet. Kommunalreformen 2007. København: Økonomi- og Indenrigsministeriet, 2007.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. En analyse af ældre medicinske patienters forløb - på tværs af kommuner og regioner. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2009

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bilag a): Afrapportering fra underarbejdsgruppen om evaluering af kommunalreformen på sundhedsområdet. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2012

Økonomi- og Indenrigsministeriet. Evaluering af kommunalreformen. København: Økonomi- og Indenrigsministeriet, 2013

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, VEJ nr 9759 af 08/10/2014

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsaftaler 2015-2018. 2015.

1.2 E

England har hatt den mest gjennomførte statlige helsetjenesten i Vesten. National Health Service (NHS) ble etablert like etter krigen med fastlegeordning og gratis og lik tilgang til helsetjenester for alle innbyggere, noe som den gang var svært radikalt. NHS ble et forbilde for organiseringen av

helsetjenestene i Norden, blant annet for Karl Evang i Norge. NHS har vært en av engelskmennenes stoltheter.

Privatiseringen begynte så smått med Thatcher og ble videreført av Blair. Den vesentligste endringen kom med Cameron etter regjeringsskiftet i 2010, og helsetjenesten er nå helt omorganisert (17). Det eneste som er beholdt, er navnet NHS. Offisielt ble omleggingen fullført i 2014. Det er likevel for tidlig til å kunne vurdere betydningen på det operative planet i klinikken.

Det er fortsatt Secretary of State og Health Department som har det overordnede ansvaret for lov- og regelverk, utforming av overordnede rammebetingelser og strategi og gjennom bevilgninger. Med den nye helse- og sosialloven av 2012 ble dag-til-dag-ansvaret overført fra NHS til et nytt statlig organ, NHS Commission Board, siden omdøpt til NHS England. "Commissioning", eller bestiller-utfører-modellen, representerer for tiden det mest gjennomgripende systemtiltaket i engelsk helsetjeneste og blir forsøkt gjennomført på alle nivåer og i et bredt spekter av tjenester og virksomheter.

11

Tidligere ble NHS ansett som en av de mest sentralstyrte nasjonale helsetjenestene. Ansvaret for både primær- og spesialisthelsetjenester ligger fortsatt hos staten, men omleggingen som ble iverksatt med den nye loven 1. april 2013, representerer en betydelig administrativ delegering av oppgaver til nyopprettede uavhengige offentlige organer. Dessuten ble driften av mange sykehus satt ut til

"foundation trusts". NHS England er nå en overordnet bestillerorganisasjon og disponerer nær 90 prosent av det samlede helsetjenestebudsjettet. Av dette går om lag 2/3 til såkalte "Clinical

Commissioning Groups" (CCG) som har ansvaret for å bestille leveransene av nødvendige helsetjenester i et lokalt geografisk område. Allmennlegetjenester bestilles direkte av NHS England.

CCG, som har erstattet de tidligere Primary Care Trusts (PCT), omfatter alle fastlegene i området og har et styre som ledes av en fastlege. CCG bestiller nødvendige sykehustjenester, inklusive akutt-tjenester, rehabilitering, psykiatriske tjenester og de fleste lokale helse- og omsorgstjenestene (sykehjem, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, tannhelsetjenester, helsestasjon, ambulanse mm.), både offentlige og private. Lokalt forebyggende helsearbeid inngår også. Samarbeidet med lokale myndigheter om de lokale helsetjenestene er basert på partnerskap. Hovedideen er at det er fastlegene og andre lokale representanter som kjenner forholdene best, og som dermed vil kunne sikre at tjenestene skreddersys i forhold til lokale behov. Det er utarbeidet detaljerte retningslinjer for CCG-gruppenes arbeid.

"Local Healthwatch", som er representert i de lokale bestillerstyrene, er en form for lokalt tilsyn som rapporterer både til det lokale styret og til det nasjonale "Healthwatch England", som i sin tur er

underlagt "Care Quality Commission" (CQC), et uavhengig offentlig organ. CQC kan stenge virksomheter som ikke oppfyller oppsatte mål. "Health and Social Care Information Centre" (HSCIC), et annet

uavhengig offentlig organ, leverer offentlig helsestatistikk og har i tillegg ansvaret for nasjonale IKT- systemer for helse- og sosialområdene. Et annet sentralt element i omskapingen av NHS har vært

"Monitor". Også dette er et uavhengig offentlig organ som har en form for prokuratorrolle og følger med på at NHS’ betalingssystem virker slik det skal, og at bestillinger, valgfrihet og konkurranse fungerer til pasientenes beste. Monitor har også et ansvar for å følge opp, veilede og støtte de lokale

bestillergruppene.

Public Health England (PHE) er et nytt sentralt nasjonalt organ finansiert av Helsedepartementet. Det kan se ut som at noen av oppgavene som tidligere var tillagt "primary care trusts", er overtatt av PHE.

Hovedoppgavene er smittevern og miljørettet helsevern, beredskap og offentlig helsetjenestestatistikk samt å overvåke likhet og lik tilgang til helsetjenestene.

Offentlige sykehus (om lag 250) er enten direkte underlagt NHS som foretak (trust) eller satt ut til private selskaper/grupper og stiftelser (foundation trusts). Noen er kooperativlignende med et bredt sammensatt styre. Foundation trusts er underlagt Monitor og har en friere stilling og ofte bedre økonomi enn NHS-trusts. Myndighetene arbeider for at de fleste sykehusene skal kvalifisere seg til å kunne bli sertifisert som "foundation trusts". Både trusts og foundation trusts må ha kontrakt med lokale bestillergrupper (CCG). Sykehusene får 60 prosent av sine inntekter gjennom DRG-systemet. Det finnes om lag 550 private sykehus og et tilsvarende antall private klinikker i England. De tilbyr i all hovedsak bare elektiv behandling. Private leverandører må, som de offentlige, registrere seg og godkjennes av Monitor og CQC, men de får ingen offentlige subsidier eller regulering av egenandelene

12

som de kan ta av pasienter. Spesialisthelsetjenester i psykiatri er i større grad enn i somatikken en integrert del av NHS.

England har fastlegesystem, og fastlegene har en portvaktfunksjon i forhold til spesialisthelsetjenesten (8). De fleste er organisert i gruppepraksiser. Solopraksis er på vei ut, men er fortsatt utbredt. Folk kan velge fastlege, men foreløpig bare innenfor et begrenset geografisk område. Dette kravet er imidlertid på vei til å mykes opp (18). Pasientene betaler ingen egenandel. Kapasiteten til fastlegene og stengte lister har vært et problem. I noen områder er det etablert såkalte "walk-in primary care centers" som et alternativ, og der pasientene ikke å registrere seg.

2/3 av fastlegene er privatpraktiserende. De har i større grad enn i Norge ansatt sykepleiere til å utføre rutinekontroller som blodtrykksmåling, diabeteskontroll mm. De senere årene har mange praksiser inngått samarbeid med andre i større organisasjoner som har kunnet opprette vikarstillinger, etablere tverrfaglige team og ansette psykologer, farmasøyter og sosialarbeidere. Finansieringsordningene har hatt betydning for denne utviklingen (19). Fastlegene har fått om lag en fjerdedel av sine inntekter fra en omfattende insentivordning hvor de blir målt på grad av oppfølging av faglige retningslinjer for noen utvalgte kroniske sykdommer (se kapittel 3.2.6). Det har vært vanskelig å påvise hvilken effekt

ordningen har hatt, og den vil nå trolig bli trappet ned (20).

Figur 2 Oversikt over organiseringen av helsetjenesten i England (R. Thorlby and S. Arora, Nuffield Trust, 2014)

13

Fastleger i England hadde lenge en 24/7-forpliktelse i forhold til listepasientene. Nå er de bare forpliktet til å sørge for at noen er tilgjengelig for øyeblikkelig hjelp, noe som har ført til opprettelse av vakt- og småskadesentre bemannet med lege og sykepleiere. Alvorlige tilfeller av øyeblikkelig hjelp transporteres direkte til akuttmottak i sykehus.

Sykepleietjenestene utenfor sykehus har skiftet "eierskap" flere ganger. Disse tjenestene var opprinnelig kommunale før de ble en del av NHS på 70-tallet. I år 2000 ble de en del av "primary care trusts". Siden trustene ble oppløst i 2008, har ulike deler gått hver sine veier. Det som er hjemmesykepleie-

organisasjoner, dekker geografiske områder/distrikter som verken sammenfaller med kommunegrenser eller med fastlegeområder. Ansvaret for langtidsplasser i institusjon er lagt til kommunene. Det er et lovfestet krav at lokale myndigheter skal kartlegge behovene til alle som krever det. Tjenestene regnes som sosialtjenester og ikke som helsetjenester. Offentlig finansiering er ikke universell, men skjer ved individuell behovsvurdering. Det er nylig vedtatt at det skal settes et tak for utgifter til pleie og omsorg slik at personer med store behov over lang tid skal unngå å bli økonomisk ruinert for nødvendig hjelp.

Størstedelen av tjenestene blir levert av private aktører (80 prosent) og frivillige organisasjoner (14 prosent).

Mangelen på integrasjon av primærhelsetjenestene oppleves som et problem og er nå satt på

dagsordenen (21). Et av oppdragene fra Monitor til de lokale bestillergruppene er blant annet at de skal bidra til en bedre integrering av spesialist-, fastlege- og sosialtjenester lokalt. Det er satt av et fond (Better Care Fund) fra eksisterende helse- og sosialbudsjetter til å understøtte iverksettelsen av lokale prosjektplaner utarbeidet av styrene for bestillergruppene. Det er både stilt noen grunnleggende krav og lagt inn insentiver til integreringen. Denne satsingen er det nærmeste man i England kommer en

parallell til den norske samhandlingsreformen og representerer en satsing på primærhelsetjenesten i årene som kommer (22).

Omleggingen av organisering og styring av helsetjenestene har skapt en omfattende debatt med sterke fronter. NHS, som ble opprettet straks etter krigen, har vært en av Englands stoltheter. Derfor har man også valgt å beholde navnet selv om den gjennomgripende reformen har endret det meste av innholdet.

Det har også skjedd svært raskt. Det publiseres mengder av rapporter som evaluerer virkningene (se f.eks. The King's Fund og Nuffield Trust), og det finnes oppsummeringer som setter lys på de valgene som er gjort (21). Selv om det finnes noen uheldige utskudd, er det ennå vanskelig å trekke noen konklusjoner med hensyn til betydning og konsekvenser av omleggingen, (23). Foreløpig synes det som om pasientnære tjenester så langt fungerer slik de har gjort tidligere og i liten grad er blitt påvirket.

Noen sentrale dokumenter

Health Department. Health and Social Care Act 2012. Norwich: UK Legislation archives, 2012 Health Department. Integrated Care and Support: Our Shared Commitment, 2013

NHS England. The NHS five year forward view, 2014 High quality care for all, now and for future generations National collaboration for Integrated Care and Support

14

1.3 F

Det er regjeringen sammen med Social- och hälsovårdsministeriet (Sosiaali- ja terveysministeriö^, STM) som utformer de nasjonale strategiene, prioriteringene og budsjettrammene. Finland har likevel den mest desentraliserte helsetjenesten av alle sammenligningslandene. Kommunene har ansvaret både for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i tillegg til tannhelsetjenesten. De utformer selv tjenestene, enten alene eller i et interkommunalt samarbeid eller setter ut tjenester til andre, private leverandører inkludert. Det gjelder også kommunal eldreomsorg og tilbud til funksjonshemmede som er organisert under sosialtjenesten.

Institutet för hälsa och välfärd (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL), et statlig sektorforskningsinstitutt underlagt ministeriet, driver forskning og utvikling. THL produserer statistikk over helsetilstand og helsetjenester. THL har også et overordnet ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid, herunder vaksinasjonsprogrammet.

Spesialisthelsetjenesten er organisert i 20 sykehusdistrikter og styres og finansieres av kommunene.

Sykehusene har i tillegg ansvaret for kvalitetssikring av laboratorier i primærhelsetjenesten, medisinsk rehabilitering, forskning og utdanning samt lokal samordning av IKT-tjenester. Selv om kommunene eier sykehusene, har spesialisthelsetjenesten som ellers i Norden hatt en dominerende innflytelse

sammenlignet med primærhelsetjenesten. Kommunene er forpliktet til å tilhøre et sykehusdistrikt.

Sykehusene tilhører et av fem universitetssykehusområder. Kommunene har et felles talerør gjennom Kommunförbundet (Kuntaliitto, KT).

Finland var tidlig ute med å redusere den institusjonsbaserte psykiatrien. Kommunene finansierer psykiatritjenestene, men har i stor grad overlatt virksomheten til spesialisthelsetjenesten. Psykiatrien fungerer dels i førstelinje, men er likevel lite integrert med de øvrige lokale kommunale sosial- og helsetjenestene (24).

Primærhelsetjenesten i kommunene er organisert gjennom relativt store tverrfaglige helsesentre (162, derav 63 interkommunale), en del også med senger (30-60) for innleggelse. Helsesentrene yter

allmennlegetjenester, helseundersøkelser og screening, helsestasjon, skolehelsetjeneste,

bedriftshelsetjeneste, svangerskapsomsorg, tannhelsetjeneste og hjemmebesøk. Helsesentrene varierer betydelig i størrelse, men det er vanlig med tverrfaglig samarbeid i par eller team (se også kapittel 2.4).

Mange oppgaver er blitt delegert til sykepleiere. Førstekontakten kan ofte være sykepleier som vurderer behov og hastegrad enten per telefon eller ved konsultasjon. Ved om lag halvparten av sentrene har pasientene mulighet for å velge en fast lege. Pasienter i Finland verdsetter kontinuitet og fast lege høyt (25). Finland har 3876 allmennleger, om lag 1 per 1400. 45 prosent av dem er spesialister.

Fra 2001 til 2007 ble det gjennomført et nasjonalt program for sikkerhet i helsetjenesten. Programmet var bredt anlagt med blant annet innføring av nasjonale retningslinjer og behandlingstidsfrister. Finland var derfor tidlig ute med elektronisk publisering av retningslinjer som er tilgjengelige for både pasienter og helsepersonell. Det ble også satt eksakte tidsfrister for hvor raskt helsesentrene har plikt til å

15

respondere og yte ulike tjenester til personer som har registrert seg hos en allmennlege ved det lokale senteret. Evaluering i etterkant har vist en forbedring i tilgjengelighet og en mer lik behandling (26).

Finland har likevel de senere år fått en mer sammensatt primærhelsetjeneste enn de andre nordiske landene. Situasjonen er at det offentlige subsidierer både helsetjenesten i kommunene, private helsetjenester og en relativt stor og utbredt bedriftshelsetjeneste. Det er stor forskjell mellom de tre tjenestene i innhold og egenbetaling. Primærhelsetjenesten i kommunene har en portvaktfunksjon overfor de offentlige spesialisthelsetilbudene, men ikke de private.

Omfanget av private leverandører har økt siden tusenårsskiftet og står nå for en fjerdedel av tjenestene.

Foretak og stiftelser utenom de offentlige må ha lisens for å levere helsetjenester. Selvstendig

næringsdrivende leger og bedriftshelsetjenester er unntatt. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) står for lisensieringen samt for tilsyn med og veiledning av alle offentlige og private helsetjenesteleverandører.

Helsetjenesten i Finland blir holdt for å være god, samtidig som utgiftene bare ligger omkring

gjennomsnittet for OECD-landene. De mest synlige utfordringene har vært lange ventetider og mangel på personell i enkelte kommuner (27). Kommunene finansierer primærhelsesentrene og

lokalsykehusene. En sentral utjevningsordning subsidierer kommuner med høye utgifter til offentlige Figur 3 Forenklet oversikt over organiseringen av helsetjenesten i Finland

16

helsetjenester av demografiske eller geografiske årsaker. Kommunene har anledning til å kreve egenandeler for primærhelsetjenester. Den offentlige nasjonale forsikringsordningen (Kela) finansieres med en avgift over skatteseddelen og refunderer utgifter i forbindelse med bruk av private

helsetjenester, bedriftshelsetjenester og legemidler. KanTa er en underavdeling av Kela og har ansvaret for driften av den nasjonale e-helseinfrastrukturen, nasjonale registre og informasjonssikkerhet.

Sosialtjenestene er også kommunenes ansvar, inklusive eldreomsorgen. Finland vedtok en egen eldrelov i 2013 som skal ivareta de eldres rettigheter og koordinere behovet for både helse- og sosialtjenester.

Loven fastsetter også retten til rehabilitering. Alle over 80 år og alvorlig funksjonshemmede har rett til en behovsvurdering innenfor gitte tidsfrister. Mange kommuner har slått sammen hjemmetjenester og hjemmesykepleie. Finland har også en ordning med "hospital at home", som innebærer en forbigående intensiv hjemmesykepleie på spesialistnivå. Det er et klart mål å redusere bruken av

institusjonstjenester, og behovet for institusjonstjenester skal være medisinsk begrunnet.

"Regionförvaltningsverken" fører tilsyn med både helse- og sosialtjenestene i regionene.

I 2012 satte myndighetene (STM og THL) i gang et stort fireårig utviklings- og fornyingsprogram for sosial- og helsetjenestene (Kaste). Det har blant annet omfattet delprogrammer for bedre tjenester for eldre, som tidligere nevnt, større brukermedvirkning, lavterskeltilbud til utsatte grupper og tettere tverrfaglig koordinering av tjenester til barn og unge og deres familier. Programmet skal fornyes hvert fjerde år.

I 2005 var det 432 kommuner i Finland. Ved en form for frivillig sammenslåing var antallet redusert til 317 kommuner ved utgangen av 2014. Det er nå bebudet en større strukturreform (Sote) som også vil innebære en sterkere sentral styring av helse- og sosialtjenestene. Reformen skulle etter planene iverksettes i 2016, men er blitt utsatt. Reformen baserer seg på at de fem universitetsregionene skal organisere både sosialtjenestene og helsetjenestene. Intensjonen er å samordne alle helse- og

sosialtjenestene. Hver region vil kunne omfatte inntil 19 samkommuner, som får det operative ansvaret.

Omorganiseringen av tjenestene fra den nåværende strukturen vil eventuelt skje ved

virksomhetsoverdragelse. Samkommunene vil kunne kjøpe tjenester av private eller andre virksomheter om de ønsker det. En samkommune må kunne levere sosial- og helsetjenestene som en integrert helhet, og i praksis blir helse og sosial slått sammen på lokalt plan.

Nasjonale retningslinjer skal ifølge planene danne grunnlaget for monitorering av regionenes leveranser av helse- og sosialtjenester. Det er også planlagt et avtalesystem der regionene og sentrale myndigheter årlig skal forhandle om mål, oppgaver og tjenesteleveranser.

Noen sentrale dokumenter

Det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården 2012-2015 (Kaste) Ny servicestruktur för den offentliga social- och hälsovården (Sote-reformen)

Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre, 2013. Social- och hälsovårdsministeriet/Kommunförbundet

17

1.4 N

Ministeriet for helse, velferd og idrett (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,VWS) har det øverste ansvaret for prioritering og lovgivning på helseområdet i Nederland og overvåker generell tilgjengelighet, kvalitet og kostnader. Den nederlandske helsemyndigheten (Nederlandse Zorgautoriteit, NZa) ble opprettet i 2006 og fungerer som landets øverste rådgivningsorgan for all virksomhet i

helsetjenesten, inklusive forsikringsselskapene som inngår i helseforsikringsordningen. Organisasjonen beskriver seg selv som en "markedsregulator" gjennom å stimulere og overvåke markedskreftene i helsetjenesten. I 2014 ble Nasjonalt helsetjenesteinstitutt (Zorginstituut Nederland, ZN) opprettet. Dette skjedde samtidig som en pasientrettighetslov ble vedtatt. Instituttet er et uavhengig organ i forhold til ministeriet. Instituttet har fire avdelinger som henholdsvis arbeider med kvalitetsforbedring, utdanning og profesjoner, trygdeordninger og helseforsikring (8).

Helsetilsynet (Inspectie voor de Gezondheidszorg, IGZ) fører tilsyn på lokalt plan med fastleger, lokale helseråd, jordmødre og fødselshjelp, rehabilitering, oppfølging av psykiatriske pasienter og omsorgen for eldre. Kommunene er organisert i Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG).

Litteraturen om helsetjenesten i Nederland handler mye om før og etter 2006. Nederland gjennomførte i 2006 en fullstendig omlegging av trygde- og finansieringsordningene (28-30). Før 2006 tilhørte folk enten den offentlige trygdeordningen eller hadde privat forsikring. Ved helseforsikringsloven (Zorgverzekeringswet) ble alle innbyggere fra 2006 pålagt å tegne helseforsikring hos et privat

forsikringsselskap. Forsikringsselskapene er forpliktet til gi helseforsikring til alle som søker. Forsikringen består av to deler: en inntektsavhengig del som betales inn til en felleskasse, og en del som betales direkte til forsikringsselskapet. En ordning for overføringer mellom felleskassen og det enkelte

forsikringsselskap kompenserer for ulik risikoprofil (31). Forsikringsselskapene konkurrerer om kundene ved prisene på forsikringsproduktet, og kundene kan bytte selskap inntil en gang i året. Gjennom den årlige kontrakten som inngås, kan forsikringskundene variere flere forhold, for eksempel om de vil ha lav fast pris på forsikringen og høye egenandeler, og om de vil kunne velge fritt mellom alle sykehus eller kun et begrenset antall. 85 prosent har tilleggsforsikring uten at det gir rettigheter som raskere behandling, men tilleggsforsikringen kan dekke tilleggsytelser som for eksempel tannbehandling. Den obligatoriske delen av forsikringen dekker omtrent de samme tjenestene som i de nordiske landene.

Egenandelene finansierer omtrent 10-15 prosent av helseutgiftene. Unntatt er besøk hos allmennlegen.

Folk kan bytte forsikringsselskap en gang i året.

Reformen i Nederland, særlig innføringen av konkurranse mellom forsikringsselskapene, har vært omfattet av betydelig internasjonal oppmerksomhet. Sørge-for-ansvaret er lagt til forsikringsselskapene.

Systemet i Nederland skiller seg dermed fra de nordiske landene og England på fundamentale områder som hvor midlene hentes fra (forsikring vs. skatt), og hvor sørge-for-ansvaret er plassert (private selskaper vs. offentlige (lokale eller sentrale) myndigheter). Reformen har særlig vært diskutert i andre land med sosialforsikringsordninger, som Sveits og Tyskland. Erfaringene med reformen er så langt blandet. Hovedeffektene har vært at aktiviteten i sykehusene har økt, ventetidene til behandling har gått ned og utgiftene har økt.

18

Figur 4 Forenklet oversikt over organiseringen av helsetjenesten i Nederland

I etterkant av reformen av forsikringssystemet har Nederland hatt en livlig debatt om organiseringen av trygd ved varig uførhet, langtidsbehov for pleie- og omsorgstjenester samt forebyggende tjenester.

Blant annet på grunn av den sterke utgiftsøkningen i forsikringssystemet ble ansvaret for disse tjenestene i 2015 overført til kommunene. Tjenestene finansieres gjennom overføringer fra staten og lokale skatter. Det har vært stilt spørsmål ved om kommunene får full kompensasjon for de økte utgiftene det nye ansvaret medfører.

Nederland har en fastlegeordning med portvaktfunksjon. Fastlegeordningen er en del av

forsikringssystemet. Pasientene kan bytte fastlege når de vil, men innenfor et avgrenset geografisk område (32). Hver fastlege har i gjennomsnitt drøye 2000 pasienter på listen, og bare ved 4 prosent av kontaktene blir pasienter henvist til spesialisthelsetjenesten (i Norge om lag 10 prosent). Sykebesøk hjem er langt vanligere enn i Norge. De fleste fastleger er selvstendig næringsdrivende, og 3/4 jobber i gruppepraksis. Inntekten har vært en blanding av per kapita og stykkpris. Fastlegene har fått utbetalt det samme per pasient og konsultasjon selv om de har ansatt annet helsepersonell til å utføre sine oppgaver på legekontoret, for eksempel sykepleier eller psykolog. Eventuelle effektivitetsgevinster har tilfalt fastlegen. Dette har bidratt til at fastlegene har utvidet bemanningen med annet helsepersonell ved kontorene og har dermed også kunnet ta inn flere pasienter på listen. Det er planer om å utvide

inntektsalternativene fra og med 2015. I tillegg til vanlig honorering per konsultasjon vil fastlegene også bli honorert for systematisk tverrfaglig teamarbeid for utvalgte kroniske sykdommer etter avtale med forsikringsselskapene. Videre vil fastlegene og forsikringsselskapene kunne inngå ulike former for ytelsesbasert honorering basert på indikatorer, med en målsetting om at pasientene i større grad skal behandles i primærhelsetjenesten.

19

Teamarbeid og individuell plan blir forsøkt utbygd og benyttet ved fastlegekontorene i oppfølgingen av pasienter med kronisk sykdom. Det er startet et arbeid med å utvikle standardplaner som underlag for utforming av planene. Standardplaner er foreløpig utviklet for diabetes, KOLS, overvekt og risiko for hjerte-kar-sykdom. Disse danner også grunnlag for såkalt "bundled" finansiering og monitorering av gjennomføringsgraden for standardplanene. Denne finansieringsordningen er blitt evaluert og blir nå revidert. Trolig blir det ordningen omlagt i retning av en mer populasjonsbasert finansiering, slik utviklingen er i flere land (33, 34). Et problem ved dagens inntektsordning har vært at mange pasienter har flere av de diagnosene som blir honorert.

Ved øyeblikkelig hjelp kan pasientene velge om de vil kontakte legevakt, akuttmottak eller skadeklinikker, alt etter hva det dreier seg om. De fleste sykehus har både et akuttmottak og en legevakt, noe som åpner for bedre samarbeid om ressurser, kompetanse og enkeltpasienter.

Legevakten, som er åpen utenom kontortid, er bemannet med fastleger. Over 90 prosent av

nederlandske fastleger deltar i legevaktsordningen, mot om lag 60 prosent i Norge. Det er sykepleiere som mottar telefonhenvendelsene, og de benytter et triagesystem for å vurdere hastegrad.

Sammenlignet med legevaktsentraler i Norge blir langt flere henvendelser avsluttet med kun rådgivning over telefon. Øyeblikkelig hjelp dekkes av den obligatoriske forsikringen.

Nederland har om lag 130 sykehus og over 100 tilhørende poliklinikker, åtte universitetssykehus

inkludert. Så godt som alle sykehus drives av private eller ideelle organisasjoner. De finansieres gjennom forhandlinger med forsikringsselskapene basert på et DRG-lignende system. Som hovedregel er avtalene som inngås aktivitetsavhengige, noe som langt på vei forklarer den sterke utgiftsveksten i systemet etter 2006. I tillegg finnes det om lag 170 dagbehandlingssentre og forskjellige elektive tilbud som også dekkes av forsikringen. De fleste praktiserende spesialister er knyttet til sykehus og lønnes enten per stykk eller med fastlønn. Andelen med fastlønn har økt mest i det siste. Det har vært vanskelig både å kontrollere veksten i kostnader i spesialisthelsetjenesten og skape et reelt marked som fungerer. En rekke omlegginger og tiltak er derfor på gang (35).

Forebyggende arbeid er lagt til kommunene og er offentlig drevet. Det er 29 lokale helseråd

(Gemeentelijke Gezondheidsdienstenor, GGD), hvorav fem større regionale, som utfører arbeidet på vegne av samtlige 443 kommuner. De blir godt hjulpet av Institutt for folkehelse og miljø (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,RIVM). Helserådene organiserer og driver beredskapsarbeid,

miljørettet helsevern og smittevern. Sentrale helsemyndigheter har gitt støtte til utviklingen av såkalte

"sunne lokalsamfunn" hvor forskjellige aktører innen helse- og sosialområdet har gått sammen om forebyggende arbeid og enklere tilgang til helse- og sosialtjenester.

Tjenester til langtids hjelpetrengende finansieres og reguleres av trygdeloven og sosialloven (Wet maatschappelijke ondersteuning) og omfatter tjenester til eldre, funksjonshemmede og pasienter med kroniske psykiske lidelser og eventuelt behov for tilpasset bolig eller sykehjem (36). Støtten er basert på behov og inntekt og har også dekket utgifter til hjemmesykepleie, medisinsk behandling og boutgifter.

Behovsvurderingen blir foretatt av et eget offentlig organ (Centrum Indicatiestelling Zorg) som også baserer vurderingen på familiens egen evne til å yte hjelp.

20

Reformen i 2015 innebar at ansvaret for gjennomføringen av deler av trygdeloven ble flyttet til kommunene med sikte på å gjøre sosialloven og trygdeloven bedre samlet sett. Dette gjaldt imidlertid ikke helsetjenester, hvor ansvaret, for eksempel for hjemmesykepleie, ble overført til

helseforsikringsloven. Sosialloven gjaldt hjemmehjelp, hjelpemidler, transport og annen assistanse, og ansvaret for disse tjenestene ble overført til kommunene i 2007. Tjenester til langtids hjelpetrengende blir i all hovedsak levert av ideelle organisasjoner, og forsikringsselskapene har delegert koordineringen til regionale omsorgskontorer.

Argumentet som brukes for desentralisering, er at det er lokalt man kjenner behovene og kan løse oppgavene. Blant annet forventes det at familie, lokalt nettverk og frivillige i større grad vil stille opp.

Heri ligger det også et mål om en kraftig reduksjon i antallet institusjonsplasser. Nederland er et av landene som har flest institusjonsplasser. Håpet til sentrale myndigheter er også at desentraliseringen skal styrke forebyggende arbeid blant de som omfattes av trygdeloven og sosialloven. Som Danmark har Nederland satt fokus på at overgangen fra å være selvhjulpen til å bli skrøpelig er en sårbar periode for de eldre. Myndighetene i Nederland mener at tidligere oppmerksomhet og intervensjon vil kunne utsette og redusere hjelpebehovet. Mange blir ikke "oppdaget" før en institusjonsplass er blitt uunngåelig (37).

Et økende antall kommuner i Nederland satser på såkalte skjermede nabolag (woonservicewijken) med hjemmetjenester. Hensikten er å skape trygge hjemlige omgivelser for utsatte brukere. Dette tilbudet har også vakt interesse i Norge. Det handler ikke om et alternativ til sykehjem, men heller et tidlig boalternativ som kan utsette behovet for institusjonsplass. "Nabolagene" inngår bare avtaler med sykepleiere eller leger avhengig av individuelle behov. Behovet for tjenester blir vurdert av personell med sosialfaglig bakgrunn.

Det er snart ti år siden Nederland gjennomførte sine gjennomgripende endringer i finansieringen og organiseringen av helsetjenesten. Flere forhold er fortløpende blitt justert, og i den siste tiden (også før regjeringsskiftet i 2012) er konkurranseaspektet blitt nedtonet til fordel for mer vekt på samarbeid (38).

Samlet sett har omleggingen ifølge ulike evalueringer ikke ført til vesentlige forbedringer i

samhandlingen og integreringen av tjenestene. Når dagens utfordringer listes opp, er de langt på vei de samme som vi har i Norge. Det kan se ut til at det har vært vanskeligst å få til en bedre og mer helhetlig koordinering av tjenester lokalt til funksjonshemmede, kronisk syke og skrøpelige eldre. Det skilles mellom bolig/boligtjenester, som reguleres av sosialloven (kommunalt ansvar), og helsetjenester, inklusive hjemmesykepleie, som reguleres av helseforsikringsloven (forsikringsselskapenes ansvar). Det har i sentrale offentlige dokumenter vært en erklært politisk tiltro til større personlig ansvar for egen helse og til at en reduksjon i bevilgningene til offentlig finansierte tjenester, ved tilrettelegging og mindre regulering, vil bli oppveid av større involvering av pårørende og nære omgivelser.

Noen sentrale dokumenter

Programme letter concerning long-term care. State secretary for Ministry of Health, Welfare and Sport, 2011

Trust in the care - Policy objectives of the State Secretary for Health, Welfare and Sport, 2011

21

Health close to people. National policy document on health. Ministry of Health, Welfare and Sport, 2012 Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. Avtale mellom fastlegeorganisasjonene, den nasjonale primærhelsetjenesteorganisasjonen, forsikringsselskapene og regjeringen om overføring av finansiering fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten, 2013.

1.5 S

Socialdepartementet har det overordnede ansvaret gjennom lov- og planarbeid og bevilgninger.

Departementet har for tiden tre ministre, hvorav én minister for folkehelse, helsetjenester og idrett.

Under departementet finnes en rekke myndigheter. Den største, Socialstyrelsen, dekker sosialtjenester og helse- og omsorgstjenester og har blant annet ansvar for å utarbeide forskrifter,

kunnskapsoppdateringer, retningslinjer, indikatorer, statistikk og utvikle og koordinere eHelse-området.

Blant andre myndigheter som sorterer under Socialdepartementet, er en eHälsomyndighet og en Enhet för folkhälsa. Sistnevnte har ansvaret for smittevern.

I Sverige er den operative utøvelsen av helsetjenestene lagt til 21 landsting som har ansvaret for både spesialist- og primærhelsetjenesten, samt psykiatri. Kommunenes (290) ansvar er knyttet til

hjemmetjenester, tilrettelagte boliger og skolehelsetjeneste, men også flere andre oppgaver som i Norge. Lovgivningen gir landstingene og kommunene stor frihet til å bestemme hvordan de vil

organisere tjenestene. Kommuner og landsting er organisert i Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), som tilsvarer KS i Norge.

Sverige har om lag 70 offentlige sykehus og knapt ti private. De er gruppert i seks regioner. 2/3 av de offentlige sykehusene har 24/7 akuttmottak. De resterende sykehusene har gradvis utviklet et mer elektivt tilbud, gjerne med utvidet geografisk nedslagsfelt. Det er syv universitetssykehus (8).

Større offentlig finansierte helsesentre dominerer primærhelsetjenesten (om lag 60 prosent). De er tverrfaglig bemannet med allmennleger, sykepleiere, jordmødre, fysioterapeuter, psykologer, og i tillegg også bemannet med spesialister i indremedisin, gynekologi og pediatri i første linje. I tillegg finnes det privatpraktiserende allmennleger slik som i Norge og Danmark, men ingen fastlegeordning. De arbeider på kontrakt med myndighetene. Hovedfinansieringen av både de offentlige og private

sentrene/praksisene er per kapita. Primærlegene er finansielt ansvarlige for legemiddelkostnadene som et insitament til å velge billigste legemiddel. Primærlegene i Sverige har ingen formell portvaktfunksjon.

Sverige har til sammen om lag 1100 sentre/praksiser, som er under det halve sammenlignet med Norge og Danmark tross dobbelt så stor befolkning. Personer registrerer seg gjerne ved et senter/en praksis.

Universell fastlegeordning har tidligere vært foreslått innført, men er blitt stoppet politisk. I 2013 ble det imidlertid innført krav om at hvert landsting skal ha en ordning som gir alle pasienter mulighet til å velge en lege.

Jourcentraler er det som ligner mest på legevakt i Norge. En del steder samarbeider helsesentre om driften av en jourcentral. De ligger ofte nær eller i tilknytning til akuttmottak i sykehus og er åpne etter vanlig kontortid og frem til sen kveld, samt noen timer på helg.

22

I Sverige er omsorgen for eldre og funksjonshemmede organisert som sosialtjeneste, som kommunene skal finansiere. Sverige gjennomførte en omfattende reform innen eldreomsorgen i 1992, den såkalte Ädel-reformen, som innebar en desentralisering av oppgaver fra landstingene til kommunene. Et annet hovedmål var å avmedikalisere tjenestene til eldre. Det ble samtidig innført betalingsplikt for

kommunen for pasienter som må vente på et kommunalt tilbud (39). De kommunale tjenestene har omfattet hjemmehjelp, matforsyning og sykehjem ved behov. En del kommuner bruker private leverandører for disse tjenestene. Landstingene har imidlertid hatt ansvaret for å tilby nødvendige helsetjenester til alle som er i kommunal omsorg. Koordineringen av tjenestene til eldre har på grunn av denne ansvarsdelingen ikke fungert helt godt (40). Siden 2011 har hjemmesykepleie gradvis blitt

overført fra landsting til kommune. Regelverket knyttet til utskrivningsklare pasienter er også blitt revidert (se under).

Helsetjenesten finansieres i hovedsak via skatt som blir fastlagt og innkrevd av landstingene/regionene.

Knapt 20 prosent blir dekket av egenandeler ved allmennlege- og spesialistkonsultasjoner, samt per dag og døgn i sykehus. Voksne over 20 år betaler egenandel for tannhelsetjenester. Det er også egenandel på legemidler. Det finnes et tak på årlige egenandelsutgifter. Sverige ligger høyt både i utgifter og årsverk i helsetjenesten sammenliknet med andre land.

Figur 5 Forenklet oversikt over organiseringen av helsetjenesten i Sverige (Anell et al. 2012 (1))

23

Svensk helsetjeneste har i større grad enn i mange andre land vært preget av lokalt initierte reformer (1, 8). Flere landsting i Sverige har gått sammen eller har planer om å gå sammen i regioner. På nasjonalt nivå har Sverige gjennomført reformer knyttet til fritt sykehusvalg, ventetid (ventelistegaranti) på innleggelse i sykehus (lovfestet i 2010), privatisering av apotekvirksomhet og generisk substitusjon av legemidler, som i stor grad ligner på tilsvarende tiltak i Norge. Andre reformer har rettet seg mot bedre samhandling om psykiatriske pasienter og eldre. Et direktiv fra 2013, "En Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande innom hälso- och sjukvården", representerer noe som kan se ut som starten på en svensk samhandlingsreform, og først ut ser ut til å være samhandling om de sykeste eldre, som var gjenstand for en overenskomst mellom staten og SKL i 2014. Den er likevel ikke bindende for landstingene/regionene.

I mars 2015 ble det lagt frem forslag til en ny lov om betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter (SOU 2015:20 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård). Frister for når kommunen må betale for inneliggende utskrivningsklare pasienter, skal kunne avtales lokalt, men nasjonal minstestandard blir tre dager, mot tidligere fem, og den vil også omfatte psykiatriske pasienter. Her tas det også grep for å involvere primærhelsetjenesten tidligere og sterkere i planleggingen av utskrivningen. Blant annet starter ikke betalingsplikten for kommunen før det foreligger en felles plan for oppfølging av pasienter med fortsatt behov for helse- og omsorgstjenester.

Primærhelsetjenesten i Sverige har fått økt oppmerksomhet de siste årene på grunn av økende ulikheter i helse og ulik tilgang på helsetjenester, i tillegg til at primærhelsetjenesten relativt sett er dårligere finansiert og utbygd enn spesialisthelsetjenestene i forhold til sammenlignbare land (1). Det er blant annet fra 2008 blitt lettere å opprette privat praksis. Dessuten har Sverige, mer enn mange andre land, strevd med lang ventetid, og mye reformarbeid de senere år har handlet om å forbedre dette. Dette er en av grunnene til at man de senere år parallelt med en økende bruk av IKT har satset mye på å utvikle og publisere komparative indikatorer (41). Med flere privatpraktiserende har ventetiden generelt blitt redusert, uten at dette har kommet lavere sosiale lag og pasienter med kronisk sykdom og store behov til gode (42). Man har i Sverige som i flere andre land stilt et grunnleggende spørsmål ved om fritt valg av behandlere og konkurranseutsetting er forenlig med større integrasjon og helhetlige pasientforløp (43).

Noen sentrale dokumenter

SOU 2015:20 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård". Stockholm: Socialdepartementet; 2015 Socialdepartementet og Sveriges Kommuner och Landsting. Samanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Overenskomst 2014.

Sveriges Kommuner och Landsting. Bättre liv för sjuka äldre. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2015

Kommittédirektiv 2013:104 En nationell samordnare för effektivare ressursutnyttjande inom hälso- och sjukvården

Riksrevisionen. Primärvårdens styring – efter behov eller efterfrågan? RIR 2014:22 Patientlag. Socialdepartementet, 2014. (Sammendrag SKL)

24

Edebalk PG, Lindgren B. Social care and the elderly. Chapter 7 in Bengtsson T (ed) Population, Economy.

and Welfare in Sweden. Heidelberg: Springer-Verlag, 1994:135-154

25

2 U TFORDRINGENE VED SAMHANDLING – GJENNOMFØRING I ANDRE LAND

Det er i hovedsak tre utfordringer i helsetjenesten som blir beskrevet i mange industrialiserte land. Det ene er mangelfull koordinering av tjenestene, som skyldes både økt organisatorisk differensiering og økende kompleksitet i helsetjenesten. Det andre er for liten satsing på forebygging sammenlignet med den kurative virksomheten. Den tredje bekymringen er den demografiske utviklingen. Fremover blir det en stor vekst i antall eldre med kronisk sykdom med hjelpebehov. Dette har også vært

hovedbegrunnelsene for å sette i gang samhandlingsreformen i Norge. Man kan si at det pågår en

"samhandlingsreform" i de fleste industrialiserte land. Felles for nesten alle er et ønske om en større satsing på primærhelsetjenesten. I Skottland heter en parallell til den norske samhandlingsreformen

"Shifting the balance" (44), i Nederland "Health close to people" (35) og i Australia "National primary health care strategic framework" (45). I Norge er det også mange som har omtalt samhandlingsreformen først og fremst som en primærhelsetjenestereform.

2.1 H

-

I landene omtalt i denne rapporten, er det bedre koordinering av tjenester til de over 65 år som oppleves som den store utfordringen i tiden. "Eldrebølgen" er i imidlertid i stor grad basert på en enkel fremskrivning av kommende endringer i alderssammensetningen, hvor andelen eldre ganske snart vil øke kraftig på grunn av store fødselskull etter krigen, som senere vært etterfulgt av lav fertilitet. Med andre ord blir det både færre i produktiv yrkesaktiv alder og færre til å ta vare på et økende antall hjelpetrengende eldre.

Men mer detaljerte analyser viser at også andre endringer er i ferd med å inntreffe. Disse vil kunne gjøre eldrebølgen mindre truende enn det som er spådd hvis mulighetene blir tatt godt vare på. Økende innvandring har allerede jevnet ut kommende alderssammensetning. Det man i tillegg begynner å få data på, er at etterkrigsgenerasjonen lever lengre friske og uten hjelpebehov (46). Det er tiden fra man blir pensjonist til man blir skrøpelig eldre som øker (47). Hvis antall år som yrkesaktiv øker tilsvarende, vil den spådde ubalansen mellom yrkesaktive og "pensjonister" bli mindre. Perioden som skrøpelige eldre med store hjelpebehov før vi dør, vil trolig ikke endre seg vesentlig, men vil relativt utgjøre en mindre del av det totale livsforløpet (48).

Situasjonen er likevel at dette ikke bare handler om en vekst i antall eldre. Antallet personer som er vesentlig hjelpetrengende, er like høyt i befolkningen under 65 år. Selv om vi frem til nå ikke har hatt noen vekst i antall eldre som er vesentlig hjelpetrengende, har vi hatt en sterk vekst i kommunale utgifter. Dette skyldes økningen i antall personer under 65 år som i større grad enn tidligere er blitt tatt hånd om av det offentlige. Det har ikke vært mulig å finne beregninger som tilsier at utgiftene til personer med kronisk sykdom og hjelpebehov under 65 år vil fortsette å øke. Norge gjennomførte en omfattende reform vedrørende personer med psykisk utviklingshemning i 1991. Det er trolig først nå, 25 år senere, at integreringen har slått fullt ut med hensyn til å dekke denne gruppens viktigste behov i

26

form av skole, sysselsetting, bolig og nødvendig assistanse i et mest mulig selvstendig dagligliv.

Nedbyggingen av institusjoner innen rus og psykiatri har også bidratt sterkt til økte utgifter i kommunene de siste tiårene. Det er vanskelig å si om endringene på disse feltene er i ferd med å kulminere. Det er tegn som tyder på det, blant annet i statistikk publisert av Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS). Forekomsten og fordelingen av de kroniske sykdommene som medfører varig nedsatt funksjonsevne og eventuelt hjelpebehov i alle aldre har ikke endret seg de siste 20 årene (49).

2.1.1 Omsorg hjemme eller i institusjon – av pårørende eller av det offentlige?

Figuren under viser at variasjonen er stor innen pleie- og omsorgstilbud (data fra 2011). Det kan se ut som om Norge er et av de landene som har den største andelen brukere som mottar pleie- og omsorgstjenester, og vi anvender en relativt høy andel på institusjonstjenester (50).

Samhandlingsreformen har ført til utvidet bruk av institusjon i Norge ved at kommunene har opprettet plasser i sykehjem for å kunne ta imot utskrivningsklare pasienter og i forbindelse med opprettelsen av kommunale øyeblikkelig hjelp-døgntilbud. Innretningen av de økonomiske insitamentene har bidratt i

samme retning. Norge har gått motsatt vei i forhold til de andre landene som er omtalt i denne rapporten, som bygger ned bruken av institusjonsplasser. Med unntak av noen få kroniske sykdommer oppnår man medisinsk like gode resultater ved behandling hjemme som i institusjon (51, 52).

Rehabilitering for pasienter med kronisk sykdom gir de beste resultatene hjemme (53). Evalueringer Andel av befolkningen som mottar

pleie- og omsorgstjenester

Utgifter til henholdsvis sykehjem og hjemmetjenester

27

viser at hjemmetjenesteordninger er mer fleksible i forhold til endrede behov, og at behandling hjemme gir lavere kostnader og høyere pasienttilfredshet (54).

En annen interessant observasjon er at det er et klart mønster i hvordan omsorgen for kroniske syke og eldre organiseres og utføres i Europa. I Skandinavia har det offentlige tatt brorparten av ansvaret både for drift og finansiering av omsorgen. I Sør- og Øst-Europa blir omsorgen både praktisk og økonomisk i hovedsak tatt hånd om av familie og slekt. Mellom-Europa – Østerrike, Belgia, Frankrike og Tyskland – har lagt seg på mellomløsninger (55). Det interessante er at mens reformer i sør og øst preges av at det offentlige skal engasjere seg sterkere, forsøker man i nord å gå den andre veien. En annen trend er at det i omtrent alle land er en økende desentralisering av helse- og omsorgstjenestene for kronisk syke og eldre, uavhengig av hvordan omsorgen finansieres. Hovedargumentet er at det er de som er nærmest, som vet best hva som er viktigst for brukerne.

I en internasjonal nederlandsk rapport har man prøvd å se nærmere på forholdet mellom offentlig finansiert og frivillig ubetalt omsorg (55). Det er i de fleste land stor overlapping, og det er vanskelig å se noen direkte sammenheng. I land som har hatt reduksjon i den ene formen, er ikke dette nødvendigvis blitt oppveid ved en økning i den andre. Uendret innhold og kvalitet forutsetter også at de to formene for ytelser er like. I en utredning i 2015 utarbeidet av Netherlands Institute for Social Research blir det konkludert med at omsorgsbyrde påvirker yrkesdeltakelse, og omvendt (56).

Funksjonsnedsettelse på grunn av helseproblemer blir rapportert av 55 prosent av alle over 50 år i Nord- Europa. I sør er andelen 70 prosent. Dette kan likevel ikke tolkes direkte som en forskjell i behovet for helse- og sosialtjenester da det i sør for eksempel er relativt færre som rapporterer at

funksjonsnedsettelsen hemmer dem i det daglige. Undersøkelser har vist at det kan være store kulturelle forskjeller med hensyn til hvordan man gir uttrykk for sin helse. Lav utdanning og det å være enslig er mer prediktivt for fremtidig behov.

2.1.2 Den største utfordringen – personer med komorbiditet og multisykdom

Kroniske sykdommer rammer ikke tilfeldig. Det er en opphopning både innenfor grupper i samfunnet og hos enkeltpersoner (57, 58). Både over og under 65 år er det derfor snakk om en stor gruppe personer med multisykdom hvor mange trenger både medisinsk behandling og omfattende omsorgstjenester.

Multisykdom (multimorbidity) innebærer at en person har to eller flere kroniske sykdommer samtidig.

Komorbiditet viser til andre tilstander som er en følge av den kroniske sykdommen (59). Over 65 år er det en økning i forekomst av multisykdom knyttet til alder, mens forekomsten under 65 år har en tydelig sosial gradient, hvor psykiatri, rus, utviklingshemning og sosialt depriverte dominerer. Personer med multisykdom er mer enn andre sårbare for fragmentering i helsetjenesten og polyfarmasi og får en samlet stor behandlingsbyrde i tillegg til den byrden sykdommene representerer. De er også mer utsatt for depresjoner, redusert funksjonsevne og livskvalitet (60). Gruppen over 65 år vil vokse i årene som kommer, og vil utfordre både organiseringen, medisinsk forskning og utdanningen som helsetjenesten hittil har bygget på (61). Allerede går 2/3 av helsetjenestens utgifter med til pasienter med multisykdom (62). Det er sykehus og pleie og omsorg som vil merke veksten mest. Personer med multisykdom bruker fastlege ubetydelig mer enn andre med kronisk sykdom. Personlighetstrekk og sosiale forhold har for

28

multisyke, som for andre, langt større betydning for tjenesteforbruket, ifølge nederlandske undersøkelser (63, 64).

En annen observasjon, som flere har gjort, er at strukturen i dagens spesialisthelsetjeneste i stor grad er preget av den store ekspansjonen og behovene som dominerte på 60- og 70-tallet, nemlig at

spesialiseringen er innrettet mot akutte sykdommer og infeksjoner (60). Sykdomspanoramaet i

befolkningen har siden da endret seg vesentlig. Selv om man allerede før tusenårsskiftet tydelig så den kommende økningen i pasienter med multisykdom, har spesialisthelsetjenesten i liten grad endret seg for å møte denne utfordringen. De to siste tiårene har tvert om vært preget av en økende produksjon av retningslinjer og organisering av pasientforløp som er diagnosespesifikke, enda man nå møter pasienter med multisykdom overalt i helsetjenesten. Tross stadig økende kompleksitet i behandlingen og flere eldre pasienter blir liggetiden bare kortere. Begge forholdene har konsekvenser for

primærhelsetjenesten med hensyn til behov for kompetanse og kapasitet dersom kvalitet og

tilgjengelighet skal opprettholdes. En konsekvens for spesialisthelsetjenesten er at over 90 prosent av innleggelsene for medisinske tilstander er øyeblikkelig hjelp.

Når mange land nå legger opp til at primærhelsetjenesten skal ta et større ansvar for gruppen med multisykdom, krever det kompetanseheving og faglige retningslinjer for behandling av komplekse pasienter med multisykdom. Utarbeidelse av relevante faglige retningslinjer ble annonsert av myndighetene i Norge i forbindelse med introduksjonen av samhandlingsreformen, men det skjedde ikke. Ved undersøkelse av forholdene i landene som omtales i denne rapporten, har det vært vanskelig å finne veiledere eller faglige retningslinjer for behandling og oppfølging av multisykdom i

primærhelsetjenesten. En veileder for oppfølging av personer med kronisk sykdom i Danmark omtaler også multisykdom (65). Det er noe arbeid på gang i England og Nederland (66). En viktig årsak til mangelen på retningslinjer og veiledere for oppfølging av multisykdom er at disse pasientene er blitt tilnærmet systematisk utelukket i forskningen når det gjelder faglige retningslinjer (67). Av tilgjengelige retningslinjer handler omtrent alle om enkeltdiagnoser, og for mange pasienter med multisykdom blir de derfor lite relevante (68). Unntak i Norge er retningslinjer for palliativ behandling og for for tidlig fødte barn med omfattende funksjonshemninger. De er også forbilledlige ved å være mål- og pasientsentrerte.

En bekreftelse på mangelen på retningslinjer for multisykdom fremgår av et intervju med direktøren for NICE fra mai 2012. Han annonserte at NICE, som har vært helt fremst i verden på utvikling av faglige retningslinjer, for første gang skal lage retningslinjer for behandling av multisykdom i allmennpraksis (69). Retningslinjene er fortsatt ikke publisert. Å lage retningslinjer for bestemte kombinasjoner av kroniske sykdommer er trolig ikke en løsning, for antallet kombinasjoner er uendelig (70). Samlet er erfaringen fra flere europeiske land med ulike modeller for integrering av tjenestene at det er sjelden man lykkes med å ta for seg en enkelt kronisk sykdom isolert (71).

2.2 H

Konseptet pasientforløp, ofte kalt behandlingslinjer/protokoller, stammer opprinnelig fra

spesialisthelsetjenesten (eng: clinical pathways, critical pathways, integrated care pathways, case