Ruspasienter og rusbehandling

Sissel Borthne Gundersen LIS Borgestadklinikken Spesialist i allmennmedisin

Ruspasienter og rusbehandling

 Skadelig bruk: når bruken gir helseskade somatisk, psykisk, sosialt/familiært

https://www.nrk.no/kultur/alkoholproblem_-jeg__-1.1595723

Rusmisbruk - Rusbruk

Avhengighet

minst 3 av følgende siste år:

 1) Sterk lyst, tvang, sug

 2) Vansker med å kontrollere bruk og mengde

 3) Abstinensreaksjon eller bruk av rusmidler for å unngå abstinens

 4) Toleranseutvikling m/behov for økte doser

 5) Andre aktiviteter får redusert betydning

 6) Fortsatt bruk til tross for skadevirkninger

Tegn til rusbruk

 Pupillestørrelse (ofte store ved sentralstimulerende, små ved opiatrus)

 Pupillereaksjon: (treg ved både sentralstimulerende og dempende)

 Puls (høy ved sentralstimulerende, cannabis og hallusinogener)

 Røde øyne (Cannabis, alkohol)

 Lukt av åndedrett (alkohol)

Tegn til rusbruk

 Merker etter nålestikk (injeksjon av opiater, amfetamin)

 Rennende nese (kokain)

 Nystagmus ved sideblikk (alkohol, dempende midler)

 Manglende blikkonvergens (alkohol/dempende midler)

Alkohol

 Jørgen 58 år, bussjåfør.

 Kommer for å fornye førerkort

 Første legekontakt på lenge

 Ser sliten ut, gule fingre

 En svak eim av alkohol

Spør om røykevaner og alkoholbruk

 Røyker mye

 Sier han ikke drikker mer enn andre

 Er det ikke er lov å ta en øl kvelden før en skal til lege?

 Går motvillig med på å ta blodprøve

 Forhøyet GT og ALAT, normal INR og albumin

Alkoholmarkør i blod

 CDT 7,8 (referanse < 2 %)

 CDT = Carbohydrat deficient transferrin = karbohydratfattig transferrin

 CDT stiger ved inntak av alkohol. En uke med ca 60 g alkohol (5 enheter) pr dag gir økt verdi

 Ved avhold normaliseres CDT på 2-4 uker

Anbefaling fra WHO

 Kvinner bør ikke drikke mer enn 14 enheter

alkohol pr uke

 Menn bør ikke drikke mer enn 21 enheter pr uke.

En norsk alkoholenhet tilsvarer 15 ml = 12,5 gram alkohol:

 En flaske øl (3,3 dl) med 4,5 % alkohol

 Ett lite glass vin (1,3 dl) 12 % alkohol

 Et enda mindre glass sprit (0,4 dl) 40% alkohol

Time for førerkortfornying endte som livskrise for Jørgen

 Enkemann, ensom

 Livskvalitet og verdighet knyttet til jobben

 Muntlig kjøreforbud

 Sykemelding

 Viktig å bruke tid på å støtte og motivere

 OBS Tanker om selvmord

Oppfølging av Jørgen

 Tilby tett oppfølging

 Kontakt med pårørende?

 Innleggelse i ø-hjelp rus post?

 Ruskonsulent?

 Hjemmesykepleie (”for medisiner og mat”)?

 Kontroll av blodprøve etter 2 uker

Prioriteringsveileder

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

 Frist for start behandling: 12 uker for de fleste

rusmidler/medikamenter

 Pas < 23 år: 4 uker

 Vurder ø-hjelp ved fare for liv og helse

 Hvis pas injiserer er fristen 6 uker

 Ved lyske- eller halsinjeksjon:

frist 2 uker

Forhold som kan gi rett til raskere behandling

 suicidalitet

 graviditet

 psykisk og somatisk komorbiditet

 omsorgsansvar for barn eller andre

 risiko for tap av bolig, skole- og arbeidsforhold

 risiko for tap av bærende sosiale relasjoner og familieforhold

 lav/høy alder

 pasientens egne mål, ønsker og opplevd lidelsestrykk

Forhold som kan gi rett til raskere behandling

 administrasjonsmåte

 endret reaksjon på rusmiddelbruk

 risikofylt atferdsendring

 aktivt bruk av flere rusmidler/medikamenter

 opphørt søvn og dårlig ernæring

 (selv)destruktiv atferd

 fare for psykotisk gjennombrudd

 risiko for legemiddelrelatert kognitiv svikt

Hvordan gikk det med Jørgen?

 Drakk tett noen uker

 CDT økte til 11

 Hjemmesykepleien ble koblet inn

 Innså til sist at han trengte hjelp og ble innlagt for avrusning

Avrusning fra alkohol:

Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler

 Fare for delir og kramper

 Behandles forebyggende med Orfiril og/eller Sobril

 Langvarig alkoholbruk og feilernæring gir mangel på tiamin med fare for:

 Wernicke encephalopati

 Behandles forebyggende med tiamin

Etter avrusning kom Jørgen til

Borgestadklinikkens behandlingsenhet i Skien:

 Gruppebehandling

 Individualsamtaler med psykolog og lege

 Miljøterapi

 Legeundersøkelse (lever, nyrer, blodtrykk, hjerte)

 Fysisk trening og turer v/

fysioterapeut

 Viderehenvist for poliklinisk utredning av kognitiv funksjon under oppholdet

Nasjonal faglig retningslinje

Terapeutiske tilnærminger i rusbehandling

 Miljøterapi

 Motiverende intervju

 Kognitiv atferdsterapi

 Mentaliseringsterapi

 Systematisk fysisk aktivitet og treningskontakt

 Musikkterapi

 Mindfullness

 Gruppe- og individuell behandling m.m.

 Legemidler

 Blod- og urinprøver

Voksne damer drikker også

 Berit, 67 år, enke, 2 voksne barn, 3 barnebarn

 Artrose , spenningshodepine, noe angst

 Alltid velkledd, sminket, hyggelig og høflig

 Kommer nå sammen med sønnen som er bekymret

 Hun gråter og innrømmer at rødvin har blitt en vane over flere år

Berits alkoholbruk

 Snøvler i telefonen og ringer til sønnen sent på kvelden

 Får ikke passe barnebarna lengre

 Innrømmer å ha tatt et lite glass rødvin når hun var barnevakt en gang.

Hvordan møte Berit

 Bekreft at det er bra at hun har godtatt sønnens krav om å bli med til lege.

 Understrek at det å

innrømme problemet er første skritt til å endre situasjonen.

Gjennomgå enkelt spørreskjema CAGE:

 1. Har du noen gang tenkt at du burde drikke mindre?

 2. Har du blitt irritert over at andre har kritisert drikkevanene dine?

 3. Har du noen gang hatt skyldfølelse på grunn av alkoholbruken din?

 4. Har det noen gang hent at du har startet dagen med å drikke alkohol for å roe nervene eller bli kvitt bakrusen?

Kartleggingsverktøy

Benytt motiverende intervju

 Utforske pasientens egne tanker om alkohol, istedenfor å gi velmente råd som kan oppfattes påtrengende.

 Lokk frem endringsprat

 Bekreft ved å gjenta hovedlinjer i det hun sier

 https://helsedirektoratet.no/motiverende-intervju/filmer- om-motiverende-intervju

Berits tanker om alkohol

Snakk med henne om:

 Anonyme alkoholikere

 Antabus

 Henvisning til poliklinikk i TSB

 Meld fra om at hun ikke fyller helsekrav for førerkort.

Informer om at det kreves 6 måneders dokumentert avhold for å få det tilbake.

Anonyme alkoholikere

 Selvhjelpsgrupper med åndelig forankring

 Personlig deling av opplevelser

 12-trinnsmodell:

 1. Vi innrømmet at vi var maktesløse overfor alkohol og at vi ikke lenger kunne mestre vårt liv.

 2. Vi kom til tro på at en høyere makt kunne hjelpe oss til å få vår sunne fornuft tilbake.

 3. Vi bestemte oss for å overlate vår vilje og vårt liv til Guds omsorg, slik vi selv oppfattet Ham.

 4. Vi foretok en fryktløs og grundig selvransakelse.

Jonas 31 år,

 Elektriker, enslig, ingen barn

 Kommer for sykemelding

 Arbeidsgiver har reagert på at han har stort mandagsfravær og han har møtt sent på jobb flere ganger

 Bedriftshelsetjenesten har tatt blod- og urinprøver og pas. har innrømmet høyt alkoholinntak over tid

Bedriftshelsetjenesten har

 sendt melding om at han ikke fyller helsekrav for førerkort

 krevd at han inngår AKAN- avtale.

AKAN-avtale

Arbeidslivets kompetansesenter for rus- og avhengighetsproblematikk

 Forpliktende avtale mellom arbeidstakeren, nærmeste leder, AKAN-kontakt, bedriftshelsetjenesten eller fastlege og evt tillitsvalgt.

 Fravær krever sykemelding

 Mistanke om rus berettiger urin- og/eller blodprøve.

Rusanamnese

 Drikker alkohol i helgene

 1 liter sprit og noen halvlitere på en fin lørdag.

 Kan ta en øl ellers også, godt å slappe av med

 Trenger alkohol for å dempe tankekjør og sinne

 Drukket mye mer de siste dagene, har ikke noe annet å gjøre likevel.

Rusanamnese

 Det hender han røyker hasj "for å få kontakt med sitt indre og oppleve musikk mer levende"

 Har også brukt kokain, på fest

 Synes ikke selv at han noe rusproblem

Hvordan har Jonas det?

 Beskriver depressive dager og dager med høyt energinivå.

 Er sint fordi han har mistet

førerkortet og fordi han ikke får lov til å gjøre jobben sin som elektriker.

Blodprøve

 Peth 0,56 (ref < 0,30) , lett forhøyet GT, fine leverparametre og blodprøver ellers

 Måling av Peth = fosfatidylentanol tatt i bruk siste 1,5 år

 God markør, dannes kun ved inntak av etanol

 Forbruk siste uker, ktr hver 2. uke.

Etylglukuronid og etylsulfat (EtG og EtS)

 Etanolmetabolitter i urin

 Utskilles saktere enn alkohol

 Er sikre markører for etanolinntak siste dager

 Brukes for eksempel etter permisjon fra behandling

Hvordan gikk det med Jonas?

 Innlagt for avrusning og utredning

 Fikk diagnose bipolar lidelse og er medisinert for dette

 Følges opp i poliklinikk

Hvordan gikk det med Jonas?

 Drikker fortsatt, men

mindre, ønsker selv å ”drikke kontrollert”

 Er tilbake i full jobb

 Har ikke fått tilbake førerkortet

 Peth svinger rundt 0,3

Med politi til fastlegekontoret

 Marius, 29 år, samboer, 1 barn.

 Kommer til kontoret med politiet som har stoppet ham for mistanke om ruspåvirket kjøring.

 Han går stødig, det lukter ikke alkohol, men han er litt rød i

øynene, har store pupiller og du finner merker etter sprøytestikk

 Dyre merkeklær og store tatoveringer

Undersøkelse rekvirert av politi

 Rettsmedisinsk gyldige blod- og urinprøver

 Tester fra politiets medbragte skjema

 Han innrømmer bruk av amfetamin og cannabis

Bilde hentet fra:

https://www.bjerkreim.kommune.no/tenester/rettslege-sporsmal/lovbrot-og-straff

Symptomer

Amfetamin: Cannabis:

 Svelges (droppes), sniffes (snortes), injiseres (skytes)

 Økt utholdenhet og energi

 Svekket matlyst

 Hevet stemingsleie

 Aktiv, sosial

 Uro/forvirring

 Paranoid

 Kritikkløshet, risikoatferd

 store pupiller

 Økt BT og puls

 Røykes, spises (kake)

 Pratsom og livlig først

 Rolig og angstpreget

 Svekket hukommelse,

konsentrasjon og innlæring

 Tretthet/sløvhet

 Nedsatt reaksjonsevne Nedsatt oppmerksomhet Forvrengning av sanseinntrykk

 Rødsprengte øyne.

Hasjguiden

Tips til verktøy

 Fakta om cannabis

 Hvordan påvirker hasj meg?

 Hvorfor røyker jeg hasj?

 Test din måte å tenke på som hasjrøyker

 Hva hender når jeg slutter med hasj?

 Hvordan forblir jeg rusfri?

Du er forsinket og venterommet er fullt Hva gjør du?

 Tilby oppfølgende time

 Tilby samtale om henvisning for behandling

 Spør hvem som har daglig omsorg for barnet

 Barnevern?

 Jobb? NAV?

 Domfelt?

§-12 soning

 Straffegjennomføring kombinert med behandling

 Planlegges i samarbeid med domfelt, kriminalomsorg og heldøgnsinstitusjon

 Soning legges gjerne til siste del av behandling

Rusmidler

Maja 22 år, gravid for første gang

 Du ser i journalen at hun har hatt en tøff oppvekst, har vært i flere fosterhjem, har røyket hasj og testet ut flere rusmidler.

 Nå bedyrer hun at det er et tilbakelagt stadie og at både hun og den nye kjæresten er helt ”nyktre”

Hva gjør du?

 Møt henne med respekt

 Informer om svangerskap

 Bygg allianse

 Anerkjenn at hun vil være rusfri for å bære frem barnet. Prat med henne om at det kanskje kan være vanskelig å klare det alene

Hva gjør du?

 Klinisk undersøkelse

 Urin rusmiddelscreening nå + neste uke

 Tydelig beskjed om at hun må møte opp

 Ruskonsulent

 Oppmuntre til frivillig kontakt med barnevern i svangerskapet.

Hvis positiv prøve:

 Kort frist for å oppnå ren prøve

 Vurder innleggelse!

 Eventuelt på tvang (Lov om kommunale helse- og

omsorgsoppgaver § 10-3)

 Viktig å unngå skade på foster for eksempel FAS,

vekstretardasjon, for tidlig fødsel.

www.babyverden.no/gravid/alkohol-og-svangerskap/

Varighet for påvisning i urin er avhengig av

 Inntatt mengde

 over hvor lang tid

 antall og type midler inntatt

 Individuell variasjon i nedbrytning

Varighet for påvisning i urin:

 Amfetamin: 1-4 døgn

 Benzodiazepiner: 5-15 døgn (eller mer)

 Cannabis: 5-10 døgn (uker v/langvarig høy bruk)

 Kokain 2-5 døgn

 Metadon: ca 1 uke

 Buprenorfin: opptil 1 uke v/høye doser

 GHB: inntil 12 timer.

 Alkohol: avhengig av promille

På legevakt

 Tommy 26 år

 Tar kontakt pga ”plutselig hull i nesa”

 Har sniffet kokain i flere år , er engstelig

 Ved inspeksjon ses hull i neseskilleveggen

 Gir råd om å aldri bruke kokain igjen

 Henviser ØNH

 Anbefaler kontakt med fastlege og ruskonsulent

Kokain

 Sniffes/snortes

 Sosial, pratsom, rastløs

 Springende tankegang

 Kritikkløshet/risikoatferd

 Høy puls, store pupiller

 Rennende nese

LAR – pasient på legekontoret

 Trine, 40 år, enslig, bor i et kommunalt boligbygg med flere rusbrukere

 Bruker metadon via LAR siste 7 år

 Bruker benzodiazepiner illegalt

 Røyker hasj

 Møter sjelden opp til avtaler, men kommer nå fordi hun har tannpine og ønsker smertestillende.

 Ikke fornøyd med Paracet, sier hun kan fikse det selv med å ta heroin hvis du ikke hjelper henne.

Hva gjør du?

 Vis forståelse for at hun har vondt

 NSAIDs + Paracet

 Bestille tannlegetime for henne?

 Samarbeid med

ruskonsulent/LAR-konsulent

 Benytte anledningen til å få tatt en urinprøve

Videre vurdering

sammen med LAR-lege:

 Innleggelse for avrusning hvis omfattende rus?

 Bytte til Suboxone?

 Forvernsamtale ?

 Erfaringskonsulent i behandlingsinstitusjonen?

LAR-medisiner:

 Suboxone (Buprenorfin + Naloxon)

 Subutex (Buprenorfin)

 Metadon

 Sevre-long: langtidsvirkende opiat for et fåtall stabiliserte pasienter med god ruskontroll som får alvorlige bivirkninger av LAR-medisiner

 Heroin?

Opiater

 Tabletter,kapsler, plaster, injeksjonsvæske, mixtur, film

 Beroligende og følelse av velvære/lykke

 Tretthet/sløvhet

 Nedsatt reaksjonsevne og oppmerksomhet

 Pupiller: små i rusfase, store i abstinensfase

GHB

 Blank væske som svelges

 Liknende effekt som alkohol, men farligere

 Kan lages hjemme

 Tas raskt opp og skilles ut på få timer

 Liten forskjell mellom en dose som gir rus og en dose som gir bevisstløshet eller død

Nye psykoaktive stoffer (NPS)

 Research chemicals

 Designer drugs

 ”Legal highs”

 Selges via internett

 Rimelig pris

 Kan se ut som godteri

Bilde fra: morgenbladet.no/samfunn/2014/et_nytt_dop_i_uken

Nye psykoaktive stoffer (NPS)

Nye psykoaktive stoffer (NPS)

 Pulver, tabletter, kapsler

 Dryppet på små papirbiter som svelges

 Intravenøst

 Inhalasjon

 Rektalt

 Uforutsigbar effekt

 Flere dødsfall

”Legal Highs”

 Piperaziner selges som ecstasy, som «Legal E» og «Herbal

ecstasy»

 Fenetylaminer:egne navn eller ecstasy og amfetamin

 Syntetiske katinoner (likner khatplanten), selges som

”Badesalt” og ”Plantenæring”

Syntetiske cannabinoider

 Ligner THC, det viktigste

psykoaktive virkestoffet i cannabis

 Mer potent

 Billigere

 Risiko for hjerte/kar bivirkninger, psykose, kramper og koma.

 Dødsfall pga redusert kritisk sans, økt aggresjon, psykoser med

ulykker, selvmord og vold

Bilde hentet fra:

https://morgenbladet.no/portal/2016/05/nye-rusmidler-rett-fra-nett

Nye psykoaktive stoffer Handel på internett

 Metiopropamin: ”blow”

 Amfetaminlignende

Husk å ivareta ruspasientenes somatisk helse:

 Hepatitt

 Nyresvikt

 Abcesser

 Endocarditt

 Hypertensjon

 Hjertesvikt

 Koronarsykdom

 Dårlig tannhelse Bilde fra:www.babyverden.no/gravid/hoyt-blodtrykk/

Husk å ivareta ruspasientenes Psykisk helse

 Angst

 Depresjon

 Psykose

 Personlighetsforstyrrelser

 ADHD/ADD

Tverrfaglig spesialisert behandling for rus og avhengighet:

 Borgestadklinikken i Telemark

 Sykehuset Vestfold i Vestfold

 Vestre Viken i Buskerud

Andre

 Rusbehandlingsinstitusjoner som retter seg mot ulike grupper og aldre

 Private ideelle, andre er helt private

 Rusteamet i kommunen har oversikt

Mange aktører