Melanom
Kristian Enerstvedt
Ingen interessekonflikter
INNHOLDSLISTE
Epidemiologi Forebygging Diagnostisering
Genetikk Behandling Oppfølging
Epidemiologi
Melanom i hud er blant kreftformene med størst økning i forekomst.
Forekomsten øker særlig for aldersgruppene over 50 år, og sterkere for menn enn for kvinner.
2340 nye tilfeller av melanom i 2019 i Norge.
5. høyeste insidens av melanom i verden
Epidemiologi
Epidemiologi
Forebygging
UV stråling øker risiko for melanom
Tydeligst trend for personer som har vært solbrent (RR 2) og for personer som startet med solarium i ung alder (RR 1,7) i
metaanalyser.
Studier fra Australia og Danmark viser at solforbrenninger i barne- og ungdomsårene er viktigere for melanomutvikling enn forbrenninger som skjer senere.
Forebygging
Unngå å bli solbrent! Reduser tid i solen, særlig tidlig i sesong og midt på formiddag. Bruk dekkende klær. Søk skygge. Bruk solfaktor ved behov.
Solkrem: Reduserer UV indusert DNA skade i huden, immunsuppresjon, utvikling av føflekker og plateepitelcarcinomer, samt reduserer risiko for å utvikle melanom. (1)
Solarier: Gir mest UVA, men også UVB. Metaanalyser viser at solariebruk øker risiko for melanomutvikling. 70 % for personer som benytter solarium før 35 års alder (3)
Diagnostisering
• Tidlig diagnose og behandling avgjørende for prognose
• Pasient oppsøker ofte lege fordi det er registrert nytilkommet lesjon eller endring i eksisterende (størrelse, form, farge, kløe, blødning)
Diagnostisering
• Anamnese, med vekt på lesjonens utvikling og evt. risikofaktorer kombinert med klinisk undersøkelse basert på ABCDE-
algoritmen.
• «Den stygge andungen».
• Ny «føflekk» etter fylte 40.
Diagnostisering
• Diagnostisk biopsi:
Ved mistanke om malignt melanom i hud anbefales eksisjon av lesjonen til histologisk undersøkelse. Kun i spesialtilfeller er det aktuelt med biopsi fra en begrenset del av lesjonen.
• Henvisningsrutiner:
Eksisjon kan fint gjøres av allmennlege, evt. henvises pasienten til hudlege for diagnostisk avklaring dersom vanskelig eksiderbar.
Klinisk inndeling
• Superfisielt spredende malignt melanom
Klinisk inndeling
• Nodulært malignt melanom
Klinisk inndeling
• Lentigo maligna melanom
Klinisk inndeling
• Akralt lentiginøst melanom
Forløpstider
Pakkeforløp for kreft skal gi forutsigbarhet og trygghet for pasient og pårørende.
• Fra henvisning mottas til første fremmøte; 1 uke
• Ved fortsatt mistanke; behandling innen 14 dager.
• Ved bekreftet mistanke; utvidet eksisjon innen 14 dager
Stadieinndeling
Stadieinndeling
stadium TNM-klinisk Breslow ulcerasjon
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0 <0,8 -
IB T1b N0 M0 <0,8 +
0,8 – 1,0 -/+
T2a N0 M0 >1,0 – 2,0 -
IIA T2b N0 M0 >1,0 – 2,0 +
T3a N0 M0 >2,0 – 4,0 -
IIB T3b N0 M0 >2,0 – 4,0 +
T4a N0 M0 >4,0 -
IIC T4b N0 M0 >4,0 +
III alleT ≥N1 M0
IV alle T alle N M1
Genetikk
• Hudtype er arvelig. Lys hud og mange føflekker gir økt risiko for melanom.
• Familiær opphopning av melanom kan skyldes genfeil i to ulike gener: CDKN2A og CDK4. Personer med medfødt genfeil i et av disse genene har betydelig forhøyet risiko for malignt melanom. Tilstanden kalles dominant arvelig malignt melanom
•Personer med minst tre slektninger med malignt melanom.
•Personer med 2 førstegradsslektninger med malignt melanom (det vil si søsken, foreldre eller barn).
•Personer med 2 slektninger med malignt melanom og
Behandling
• Eksisjon av en melanomsuspekt hudlesjon skal gjøres ved at hele tumor fjernes med en båtformet incisjon 2–5 mm ut i normal hud og med en pute av subkutant fett.
Dette gjør en histologisk undersøkelse av hele lesjonen mulig, med bestemmelse av Breslows tykkelse, som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.
• Utvidet eksisjon
Type melanom / Breslow tykkelse
Eksisjonsbredde (in vivo)
Bevisgrunnlag
In situ / Lentigo maligna 0,5 cm D, nivå 4
=< 1 mm 1 cm A, nivå 1a
1 – 2 mm 1 cm A, nivå 1a
2 – 4 mm 2 cm A, nivå 1b
Behandling
• Vaktpostprosedyre
Vurderes ved melanom 1-4 mm.
Ikke vist økt overlevelse.
Mer presis stadievurdering ift evt adjuvant behandling
Behandling
• Strålebehandling kan være aktuelt ved lokalavansert malignt melanom, større lentigo maligna melanom i ansiktet, ved
melanom i øyet og postoperativt ved primærtumor i slimhinner i hode- halsregionen.
• Adjuvant behandling for pas med std III og IV siden august -19.
Oppfølging
Residiv kommer i de fleste tilfeller innen 3 år. Av disse er vel 20 % lokale residiv, 50 % i regionale lymfeknuter og 30 % som
fjernmetastaser. Tumortykkelse (Breslow) er den viktigste prognostiske faktor.
Formålet med kontroller
• Å diagnostisere lokale og regionale residiv mens de fortsatt er operable.
• Diagnostisere nye melanom (2–8 %).
• Gi kunnskap om egenundersøkelse og gode solvaner.
Oppfølging
• Anamnese
• Inspeksjon og palpasjon
• Evt. billedundersøkelse
• In situ og IA: 1 kontroll etter 3 mnd
• IB-IIA: Hver 6. mnd i 5 år
• IIB-IIID: + UL hver 6. mnd i 3 år og PET etter 12, 24 og 36 mnd
• IV: Individuell oppfølging
Livsforlengende og palliativ behandling
• Per i dag finnes det ikke dokumentasjon for at systemisk behandling ved
metastatisk malignt melanom kan gi kurasjon, selv om studier med for eksempel Ipilimumab har vist at en mindre andel har levd i mer en seks år etter behandling.
1. linje
PD-1 hemmer (nivolumab eller pembrolizumab)
Hos nøye selekterte pasienter med lav PD-L1 ekspresjon og god funksjonsklasse evt i tillegg Ipilimumab (2. linje BRAF hemmer (dabrafenib eller vemurafenib) for pas med BRAF mutasjon)
2. linje
Dersom pasienten initialt responderte på PD-1 hemmer kan ipilimumab forsøkes i 2. linje. Dette forutsetter også at pasienten er i god funksjonsklasse, har lite tumor volum og langsomt utviklende sykdom
Referanse
1 - Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2011;29(3):257-63.
2-Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels? Br J Dermatol 2009;161(4):732-6.
3-The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: A systematic review. Int J Cancer 2007;120(5):1116-22.
4- Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnsotikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer.
Helsedirektoratet, 2020
5-Kreftregisteret.no “Cancer in Norway 2019”
6-“The rapid rise in cutaneous melanoma diagnoses” Welch, Adamson et. al NEJM Jan 2021
Melanom
Kristian Enerstvedt