Det var igjen pent vær under NCS’ kardiolo- giske vårmøte som i år ble avholdt på Holmen- kollen Park Hotel i Oslo. Torsdag kveld var det
”get together” i Skimuseet i den nye Holmen- kollbakken. Ved siden av å studere ovarenn som er mye brattere enn vi liker, og gammelt skiutstyr som var mye tyngre enn vi liker, ble vi underholdt av et sangkor med medisinerstu- denter. En hyggelig tilstelning!
Totalt var det påmeldt 190 deltakere hvorav 116 var leger. Dette var 26 flere leger enn på fjorårets møte.
Det var et variert program med nyhe- ter innen arytmibehandling, antikoagulasjon og ekkokardiografi. Vi fikk også oppdatering innen idrettskardiologi, genetisk utredning av hjertesykdom og håndteringen av gravide med hjertesykdom. Både norske og utenlandske eksperter kommenterte de nye ESC-retnings- linjene for endokarditt og synkope.
Det kardiologiske miljøet ved det nyetablerte Oslo universitetssykehus sto som arrangør. Den helsepolitiske sesjonen ble viet innlegg rundt omstillingsprosessen ved dette sykehuset. Klinikkleder Otto A. Smiseth påpekte at dette er en av de aller største bedriftsfusjonene vi har hatt i Norge. Man skal både samordne funksjonene til de tre tidligere hovedsykehusene samt avgi pasienter til Akershus universitetssykehus og Vestre Viken HF. Tidligere hadde Oslo mange sentra i dels gamle ”skranglete” bygg. Nå ønsker ledelsen å: forsterke rollen til lokalsykehus, tilpasse ressurser til redusert opptaksområde (nedbemanne med 2900 årsverk i løpet av 1-2 år), redusere arealbruk og samle dagens 28 regionsfunksjoner. Smiseth fremholdt at på sikt er målet å samlokalisere regions- funksjonene på Gaustad. Tomtesalg fra Aker sykehus er tenkt å skulle bidra med økonomisk
KardiologisK vårmøte i oslo 6.-8. juni 2010
drivkraft. Man har fastsatt milepelsdatoer for omstillingsprosessen. Dag 1 var 1.1.2010 da de tre store sykehusene ble omdannet til én klinikkstruktur. Så skjer endringene i høyt tempo. Neste år endres overføres opptaksom- råder for lokalsykehusfunksjonen til Akershus universitetssykehus og Vestre Viken HF, og lokalsykehusfunksjonen ved Aker (”Sinsen”) overføres Ullevål (”Kirkeveien”). Ansvaret for PCI-virksomheten ved Ullevål overføres allerede denne høsten fra røntgenavdelingen til kardiologisk avdeling. Omstillingens siste milepelsdag (”Dag 5”) er planlagt 1.1.2015. Et eget referat fra Smiseths presentasjon, finner dere etter denne innledningen.
Jan Erik Nordrehaug, Haukeland universitetssykehus, kommenterte hoved- stadsprosessen sett fra ”periferien”. Effektene er foreløpig vanskelig å overskue. Han påpekte den manglende lokale konkurransen sammen- slåingen medfører, men også at Oslo univer- sitetssykehus kan bli et nasjonalt kraftsenter.
Hvis prosessen blir vellykket kan den tenkes å gi både et lokalt og nasjonalt løft. Dette kan gi spore for mer samordning i ”periferien”. Han berørte også muligheten for talentflukt mot Oslo universitetssykehus. Mange har kritisert tempoet i prosessen. Nordrehaug mente at positive effekter av sammenslåingen er avhen- gig av en rask og vellykket prosess.
Torkel Steen, Oslo universitetssykehus, har erfaring både fra Aker, Ullevål og Riks- hospitalet. Han var bl.a. kritisk mot å skille lokal- og regionssykehusfunksjonene. Dette kan medføre unødig flytting av pasienter mel- lom sykehusene. Man kan komme til å rive ned gode fagmiljøer det tar lang tid å bygge opp igjen. Hva blir konsekvensen, ikke minst økonomisk, av å redusere pasientgrunnla- get? Er det lurt å satse på et regionssykehus
og fordele lokalsykehusfunksjonen mellom Diakonhjemmet, Lovisenberg og Ullevål? Han påpekte at det dukker opp en mengde viktige spørsmål knyttet til omstillingen tilsynela- tende ingen kan svare på. Etter responsen på innlegget å dømme målbar han nok synspunk- ter som ble delt av mange.
Reisestipend for beste bidrag under vårmøtets modererte posterpresentasjon gikk til Jørgen Gravning fra Institutt for kirurgisk forskning, Rikshospitalet, for presentasjonen:
Connective tissue growth factor (CCN2/
CTGF) attenuates left ventricular remodeling after myocardial infarction and prevents ische- mic heart failure.
Morten Andre Høydal og Ola Gjesdal mottok NCS’ Kliniske Forsknings- og Utvi- klingsstipend (KFUS) for 2010. Hvert stipend- beløp er på 100 000 kr. Nærmere begrunnelse for disse tildelingene finner dere lenger foran i dette nummeret av Hjerteforum.
Årsmøtet i NCS ble også avholdt under vårmøtet. Dette foregikk uten store kontro- verser; regnskap og budsjett ble godkjent, og i år var det ikke utskiftinger i styret eller kvalitetsutvalget.
Olaf Rødevand Redaktør
yDette er en av Norges største fusjoner.
Størst i kompleksitet (3 tre store sykehus fusjoneres samtidig som ordinær drift skal opprettholdes).
yDet er den største omstillingen i norsk helsevesen noensinne
Det som tidligere var Ullevål universitetssykehus HF, Rikshospitalet HF og Aker universitetssykehus HF bestod av en rekke store og små institusjoner spredt over 70 ulike adresser i Helse Sør-Øst. Disse institusjonene fulgte med ved sammenslåingen. Flesteparten av disse institusjonene ligger i Oslo-området, se kart. Samtidig med fusjonen skal enkelte opptaksområder overføres til Akershus universitetssykehus (Ahus) og Vestre Viken HF.
omstillinger i oslo universitetssyKehus –
Kardiologi
Otto A. Smiseth, Hjerte-, lunge- og karklinikken, Oslo universitetssykehus
eiers intensjoner
I styresak 108-2007 fattet Helse Sør-Øst følgende vedtak i stikkordsform.
Oslo universitetssykehus skal:
y
y Forsterke rollen til lokalsykehus y
y Samle dagens 28 regionsfunksjoner y
y Tilpasseyressurser til redusert opptaksområde.
y
y Redusereyareal
y Langsiktig målbilde er å samlokalisereyregionsfunksjoneneypåyGaustad Disse vedtakene er satt i system på følgende måte i form av milepeler som har fått benevnelsen Dag 1, Dag 2 osv.:
dag 1 er passert – organisasjonen er integrert
Ullevål universitetssykehus, Rikshospitalet og Aker universitetssykehus fungerte som selvstendige enheter innenfor Oslo universitetssykehus med hver sin administrerende direktør fram til Dag 1, dvs. fram til 1. januar 2010.
Fra Dag 1 ble disse tre sykehusene omdannet til 9 klinikker og 1 driftsenhet slik det er skissert i figuren nedenfor.
de store utfordringene og ’pasientvandringene’
i oslo universitetssykehus
Beslutninger i helse sør-øst
Helse Sør-Øst har besluttet at deler av opptaksområdet/pasientgrupper skal overføres til henholdsvis Vestre Viken og Ahus. Dette gjelder pasienter fra deler av Groruddalen og deler av Follo som tidligere sognet til Aker universi- tetssykehus. Disse overføres til Ahus som en del av Dag 3-prosjektet. Likele- des overføres en del pasientgrupper som fikk behandling ved Rikshospitalet, til Vestre Viken. Dette gjelder spesielt barn fra Asker og Bærum. Dette fører i sum til at Oslo universitetssykehus får redusert sitt pasientgrunnlag nokså betydelig.
Beslutninger i oslo universitetssykehus
Oslo universitetssykehus har internt besluttet at funksjoner på Aker syke- hus skal integreres og flyttes til Ullevål og Rikshospitalet. Etter hvert skal høyspesialisert medisin flyttes og samles på Rikshospitalet som indikert i figuren nedenfor. Det gjenstår å avklare deler av den interne oppgaveforde- lingen ved Oslo universitetssykehus som skal skje etter dag 3.
hjertefagene i oslo universitetssykehus – to linjer
Hjertefagene i Oslo universitetssykehus håndteres henholdsvis i Medisinsky klinikk som er ansvarlig for lokalsykehusoppgavene og Hjerte-,ylunge-yogy
karklinikken som tar seg av regions- og landsfunksjoner. Figuren nedenfor viser hvordan dette håndteres i Oslo universitetssykehus som organisasjon.
Det framgår av organisasjonskartet at hjertefagene i Oslo univer- sitetssykehus er underlangt to avdelingsledere, Dan Atar og Lars Aaberge, som henholdsvis har ansvar for Hjertemedisinskyavdeling (Klinikk B) og Kardiologiskyavdeling (Klinikk F). Odd Geiran leder Thoraxkirurgisky avdeling. I tillegg til Oslo universitetssykehus er det andre aktører (Diakon- hjemmet sykehus og Lovisenberg Diakonale Sykehus) som også tar seg av hjertepasienter i Oslo-området. Hvilke pasienter som skal til de ulike klinik- kene og nivåene, er illustrert i figuren nedenfor:
Kartet nedenfor viser hvordan det vil se ut ved Dag 5 etter samling av lands- og regionsoppgaver på Gaustad og lokalsykehusfunksjoner for deler av Oslo i Storbysykehuset:
Hjerte-,ylunge-yogykarklinikken (Klinikk F) håndterer i hovedsak lands- og regionsfunksjoner, se figur nedenfor:
Forskning
Det vil bli satset på forskning som er godt forankret i klinisk virksomhet og med et bredt nettverk til internasjonale forskningsmiljøer. Viktige elementer er utprøvende behandling, epidemiologisk forskning og grunnforskning.
Translasjonsforskning bygger bro mellom disse elementene. Forskning dan- ner i tillegg et fundament for undervisning. n
Atrial fibrillation (AF) is the commonest sustained cardiac rhythm disorder, and is encountered in everyday clinical practice. Irre- spective of a rate-control or rhythm-control strategy, stroke prevention with appropriate thromboprophylaxis still remains
central to the management of this common arrhythmia. Indeed, AF is also a major contributor to stroke and thromboembolism. When strokes occur in AF patients, the risk of mortality and disability, as well as recurrent stroke is substan- tially higher.
Stroke risk in AF is not homogeneous. Thus, a crucial part of AF management requires the appropriate use of thrombo- prophylaxis. Unfortunately, many stroke risk assessment schema classify a large proportion of subjects into the ‘moder- ate risk’ category where treatment guide- lines recommend either warfarin or aspirin, and only have modest predictive value for thromboembolism. Stroke risk stratification schema that result in classification of a large proportion of AF subjects into the ‘moderate risk’ category could potentially be less useful in everyday clinical practice, since current treatment guidelines recommend the use of either warfarin or aspirin in such patients, which can sometimes cause confusion over which therapy should really be prescribed.
Alternatively, classification as ‘moderate risk’
is used as an excuse not to give anticoagula- tion, since the guidelines ‘allow’ aspirin. Given the availability of new oral anticoagulant drugs that overcome the shortcomings of warfarin, perhaps risk schema need to evolve to be better at identifying the ‘low risk’ category of patients where no antithrombotic therapy may be an option. Indeed, the data for aspirin in
‘truly low risk’ AF patients is poor, with little demonstrable effect on reducing thromboem- bolism but increasing the risk for bleeding.
stroKe and Bleeding risK assessment in atrial
FiBrillation
Gregory Y. H. Lip, Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham, England
High risk patients should have antico- agulation therapy, and are those with previous stroke or thromboembolism and those age
≥75, as well as those with 2 or more of the fol- lowing risk factors: diabetes, hypertension, age
65-74, heart failure (or moderate- severe left ventricular dysfunction) – and probably, female gender and vascular disease. These risk factors can be expressed with an acronym, CHA2DS2-VASc (table 1). The high risk patients (CHA2DS2-VASc score of ≥2) can be treated with oral anticoagulation. Those with one risk factor (CHA2DS2-VASc score of 1) can be treated with oral antico- agulation or aspirin, although oral anticoagulation is suggested rather than aspirin. Low risk patients (CHA2DS2-VASc score=0) are those with no risk factors, and treatment with aspirin or no antithrombotic therapy is recommended.
Table 1: Stroke and bleeding risk assessment in atrial fibrillation
The CHA2DS2VASc schema for assessing stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation
Stroke risk factors Score
Congestive heart failure/LV dysfunction 1
Hypertension 1
Aged ≥75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA/TE 2
Vascular disease [prior MI, PAD, or aortic
plaque] 1
Aged 65-74 years 1
Sex category [i.e. female gender] 1
*For a CHA2DS2-VASc score>1, such patients are high risk and should have oral anticoagulation (eg warfarin);
For a CHA2DS2-VASc score=1, antithrombotic therapy is recommended, either as oral anticoagulation or aspirin 75-325mg daily, but oral anticoagulation is preferred rather than aspirin; For a CHA2DS2-VASc score=0 (‘truly low risk’), either aspirin 75-325mg daily or no antithrombotic therapy can be used, but no antithrom- botic therapy may be preferred.
Clinical characteristics comprising the HAS- BLED bleeding risk score
Letter Clinical characteristic* Points awarded
H Hypertension 1
A Abnormal renal and liver func- tion (1 point each) 1 or 2
S Stroke 1
B Bleeding 1
L Labile INRs 1
E Elderly 1
D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 Maximum 9 points
* ’Hypertension’ is defined as systolic blood pressure
>160 mmHg. ‘Abnormal kidney function’ is defined as the presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine ≥200 µmol/L. ‘Abnormal liver function’ is defined as chronic hepatic disease (e.g., cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg. bilirubin >2x upper limit of normal, in association with AST/ALT/ALP >3x upper limit normal, etc). ‘Bleeding’ refers to previous bleeding history and/
or predisposition to bleeding e.g. bleeding diathesis, anemia, etc. ‘Labile INRs’ refers to unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (eg. <60%). Drugs/
alcohol use refers to concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, etc
Apart from stroke risk assessment, the other consideration is the assessment of bleeding risk. Until recently, bleeding risk schema have been based on complex scoring systems, and not user-friendly, To overcome this, a new user-friendly bleeding risk score, the HAS-BLED score (see table) has been proposed, which provides a practical tool to assess the individual bleeding risk of ‘real world’ AF patients, potentially supporting clinical decision-making regarding antithrom- botic therapy in AF patients.
references
Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independ- ent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation:
a systematic review. Neurology. 2007;69:546-54.
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137:263-72.
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest. 2010 Mar 18.
[Epub ahead of print] PubMed PMID: 20299623. n
Atrieflimmer er et økende problem i hele den vestlige verden pga. økende prevalens med stigende alder og høyere andel av eldre i befolkningen. I Norge regner man i
2010 at der er ca. 65000 pasienter med atrieflimmer. Det har vært mye fokus på kateterbehandling med lungeveneisolasjon, ikke minst pga. begrenset kapasitet og lange ventelister. Men i realiteten er det bare en liten og selektert pasient- gruppe som er aktuell for slik høy- teknologisk og potensielt risikabel behandling, mens det store flertall av atrieflimmerpasienter vil måtte bruke antiarytmisk medikasjon
enten som eneste behandling eller i påvente av/tillegg til ablasjon.
Tradisjonelt har man i Norge hatt et begrenset utvalg av antiarytmiske medi-
kamenter til bruk ved atrieflimmer. For å konvertere et anfall kan man benytte flekainid (Tambocor), ibutilide (Corvert) eller amiod-
aron (Cordarone). Sotalol (Sotacor) brukes i en viss utstrekning, men har egentlig dårlig dokumentasjon for konvertering og er mer bereg- net for profylakse. For å bevare sinusrytme og unngå eller redu- sere byrden av atrieflimmer, kan man foruten sotalol eller ordinær betablokker i monoterapi, bruke flekainid, men da fortrinnsvis i kombinasjon med betablokker eller verapamil (Isoptin). Amiodaron er det mest potente medikament også mot atrieflimmer, men har vært reservert for de aller mest symptomatiske og terapiresis- tente pasientene pga. relativt hyppige og til dels plagsomme ekstrakardiale bivirkninger.
nye antiarytmiKa ved atrieFlimmer
Ole-Gunnar Anfinsen, Arytmiseksjonen, Kardiologisk avdeling, OUS Rikshospitalet
Nylig er dronedaron (Multaq) registrert for profylakse mot atrieflimmer, og dette medi- kamentet omtales nærmere senere i denne oversikten. Dersom behandlingsmålet bare er å frekvensregulere en persisterende eller permanent atrieflimmer, benyttes betablokker, kalsiumantagonist eller digitoksin, eventuelt kombinasjoner av disse. Det er et stort behov for nye antiarytmika fordi de tradisjonelle medikamentene dels har begrenset effekt, og dels er beheftet med både kardiale og ekstrakardiale bivirkninger. Denne oversikten fokuserer på en del av de nye medikamentene som er under utprøving eller nylig registrert.
Antikoagulasjonsbehandling og antitrombotisk behandling omtales ikke her.
Nye potensielle antiarytmika kan enten være en videreutvikling av eksisterende antiarytmika (gjerne klasse III), eller det kan være nye stoffer med helt andre virkemåter som for eksempel connexin-modulatorer, ryanodin-reseptor-modulatorer eller stoffer som blokkerer strekk-aktiverte kanaler. En god oversikt er publisert av Savelieva & Camm 1. For å unngå ventrikulær proarytmi har man forsøkt å finne ”atrieselektive” substanser.
Atrieselektivitet kan i teorien oppnås ved blok- kering av kanaler som bare finnes i atriene og ikke i ventriklene, som den ultraraske kalium- strømmen IKUr og den acetylcholinavhengige kaliumstrømmen IK-ACh. Alternativt kan effekt på for eksempel natriumkanalene bli sterkere i atriene enn i ventriklene pga. mindre negativt hvilepotensial i atriene og relativt flere Na- kanaler tilgjengelig i ”inaktivert fase”, som er den fasen da medikamentet bindes til reseptor.
I praksis er de fleste ”atrieselektive” substan- sene multikanalhemmere der en balansert effekt på flere natrium- og kaliumstrømmer resulterer i netto sterkest effekt i atriene. Men
”atrieselektiviteten” er bare relativ, og i høyere serumkonsentrasjon vil man også få påvirk- ning av ionekanalene i ventriklene.
Jeg vil i det følgende konsentrere meg om tre substanser som enten nylig er regis- trert eller ser ut til å ha et potensiale for effekt ved atrieflimmer: dronedaron, vernakalant og ranolazine.
dronedarone
Dronedaron er et klasse III-antiarytmikum videreutviklet fra amiodaron. Jod-atomene er fjernet for å unngå påvirkning av skjoldbrusk- kjertelen. Stoffet er mindre lipofilt, noe som resulterer i kortere halveringstid og mindre
sentralnervøs påvirkning. Dronedaron er en multikanalhemmer som virker på de samme kanalene som amiodaron (IKr, IKs, ß1, ICa, Ito, INa), og gir både forsinket repolarisering og langsommere ledningshastighet. Dronedaron har vært igjennom en serie studier og er det antiarytmikum som har desidert flest pasien- ter inkludert i studier noensinne.
EURIDIS- og ADONIS-studiene er henholdsvis en europeisk og en amerikansk- australsk sammenlikning av dronedaron mot placebo blant pasienter som har paroksysmal atrieflimmer eller atrieflutter. Hovedfunnene var 25 % reduksjon av forekomst av atrieflim- mer, langsommere frekvens dersom atrieflim- mer residiverte, mens forekomst av bivirknin- ger fra glandula thyreoidea, lunger og Torsades des pointes-ventrikkeltakykardi ikke atskilte seg fra placebogruppen 2.
ANDROMEDA-studien skulle undersøke om dronedaron kunne redusere mortaliteten blant pasienter som nylig hadde vært hospitalisert for hjertesvikt. Atrieflim- mer var ikke inklusjonskriterium, men 38 % av pasientene hadde atrieflimmer i sykehistorien.
Studien ble avsluttet prematurt etter 7 mnd.
pga. overdødelighet i gruppen som fikk dro- nedaron (25 mot 12 dødsfall) og har medført at det advares mot å bruke dronedaron hos pasienter som har vært hospitalisert for usta- bil hjertesvikt eller er i NYHA-funksjonsgruppe III eller IV 3.
ATHENA-studien randomiserte over 4600 pasienter >70 år med atrieflimmer og tillegg av kardiovaskulære risikofaktorer som hypertensjon, diabetes, tidligere hjerne- slag/TIA/systemisk emboli, dilatert venstre atrium >5 cm eller redusert ejeksjonsfraksjon
<40 %. Man tilstrebet en populasjon med økt risiko for å kunne analysere sikkerhet og effekt av preparatet, og oppfølgingstiden var 21(SD=5) mnd. Primært endepunkt var en kombinasjon av hospitalisering for kardiovas- kulær hendelse eller død, og ble signifikant redusert med 24 %, hovedsakelig drevet av færre innleggelser for kardiovaskulære hendelser og spesielt atrieflimmer. Det var flere sekundære endepunkt, men her omtales total dødelighet og kardiovaskulær dødelighet.
Total dødelighet var ikke signifikant redusert (116 i dronedaron- mot 139 i placebogruppen, p=0,18). For kardiovaskulær dødelighet fant man 63 i dronedaron- og 90 i placebogruppen (p=0,034), og studien er således den første for et antiarytmikum som har indikert gunstig
effekt på (kardiovaskulær) mortalitet. Bortsett fra milde gastrointestinale plager var bivirk- ningsprofilen gunstig, og man så ingen av de typiske bivirkningene fra hud og thyreoidea som amiodaron er beryktet for 4.
DIONYSOS-studien er en direkte sam- menlikning av dronedaron og amiodaron hos pasienter med persisterende atrieflimmer på inklusjonstidspunkt, og som ble elektrokonver- tert dag 10-28 så fremt de ikke allerede hadde konvertert pga. medikamentet. Oppfølgings- tiden var relativt kort (7 mnd. i gjennomsnitt, lengste oppfølging 13,8 mnd.), noe som i seg selv er en svakhet for resultatet. Hovedfunnet var signifikant bedre antiarytmisk effekt av amiodaron, men også flere bivirkninger, særlig mht. stoffskifte og nevrologiske symptomer 5.
Dronedaron er nylig registrert for bruk mot atrieflimmer i Norge, men det er foreløpig ikke godkjent på blå resept. Man må søke til NAV om refusjon i hvert enkelt tilfelle, og det betyr i praksis at det må være utilstrekkelig effekt, bivirkninger eller kontraindikasjoner mot de alternative medikamentene (f.eks.
sotalol eller flekainid).
vernakalant
Vernakalant klassifiseres som atrieselektiv eller ”ARDA” (atrial repolarization delaying agent). Den hemmer de atrieselektive kana- lene IKUr og IK-ACh (se ovenfor), men har også effekt på INa og Ito (transient ”outward” kalium- strøm i fase 1 av aksjonspotensialet). Derimot har det ingen effekt på de ”typiske klasse III-kanalene” IKr og IKs. Vernakalant reduserer ledningshastighet og forsinker repolarisering i atriene, men gir sjelden ventrikulær proarytmi.
Preparatet har kort halveringstid, og nærmer seg klinisk bruk til intravenøs administrasjon for å konvertere atrieflimmer. Det er dokumen- tert god konverteringsevne og bemerkelses- verdig kort tilslagstid (median 11-12 minutter) hos dem som konverterer 6, 7. Til forskjell fra ibutilide (Corvert) har vernakalant ingen effekt på ren atrieflutter, og torsades de pointes- arytmi har ikke vært observert. Det pågår fase III-studier på oral behandling (sustained release-tablett) med tanke på fremtidig bruk for å forebygge atrieflimmer, men mange antar at regulerende myndigheter vil forlange en endepunktstudie, som ATHENA-studien for dronedaron, før slik godkjenning innvilges.
Dette vil i så fall kreve noen års videre utvikling
ranolazine
Ranolazine er en substans som allerede er i bruk i USA og deler av Europa som antiangi- nøst medikament fordi det synes å redusere iskemi-mediert Na- og Ca-overlast uten å endre hjertefrekvens eller blodtrykk. Ranola- zine kan hemme multiple kanaler som ”late INa”, ICaL, IKr, peak INa og Na-Ca-veksler, men i terapeutisk konsentrasjon vesentlig de tre første. Man kan finne en atrieselektiv reduk- sjon av ledningshastighet som blir mer uttalt ved høyere frekvens (”use dependence”), men bare minimal forlengelse av QT-tid pga.
balanse mellom strømmer som tenderer mot å forkorte eller forlenge aksjonspotensialet.
Ranolazine har vært gjenstand for en stor studie hos 6500 pasienter med koronar- sykdom (MERLIN-TIMI 36). Hovedstudien var negativ mht. iskemiske hendelser 8. Men en prespesifisert substudie viste redusert forekomst av takyarytmier inkludert 31 % reduksjon i forekomsten av atrieflimmer hos dem som fikk ranolazine istedenfor placebo på toppen av standard antianginøs behand- ling 9. Studien kan dog bare regnes som hypotesegenererende.
Ranolazine har vært undersøkt i ulike eksperimentelle modeller for atrieflimmer, men klinisk bruk kjenner vi foreløpig bare fra meget små studier (7-30 pasienter) der man har undersøkt effekten som forebyggende medikament, som konverterende ”pill-in-the- pocket”, eller for å facilitere elektrokonverte- ring 10, 11.
Konklusjon
Hovedbehandlingen for de fleste pasienter med atrieflimmer er fortsatt farmakologisk.
Det er behov for nye antiarytmika med bedre effekt, bedre subjektiv toleranse, mindre proarytmi, og mindre ekstrakardiale bivirk- ninger/toksisitet. Dronedaron er et nytt mulig alternativ til å forebygge atrieflimmer, og kan vurderes etter flekainid/sotalol, men før amio- daron. Vernakalant nærmer seg klinisk bruk for intravenøs konvertering av atrieflimmer.
Ranolazine har spennende elektrofysiologiske egenskaper, men er fortsatt et stykke unna klinisk bruk som antiarytmikum.
referanser
1. Savelieva I, Camm J. Anti-arrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: current anti-arrhythmic drugs, inves- tigational agents, and innovative approaches. Europace 2008;10:647-665.
2. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flut- ter. N Engl J Med 2007;357:987-999.
3. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ et al. Increased mortality after dronedaron therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008;358:2678-2687.
4. Hohnloser SH, Crijns HJ, van EM et al. Effect of drone- daron on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:668-678.
5. Le Hezey JY, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedaron versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: The DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 Apr 6. [Epub ahead of print
6. Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C et al. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circula- tion 2008;117:1518-1525.
7. Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB et al. Vernakalant hydrochloride for the rapid conversion of atrial fibrilla-
tion after cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:652-659.
8. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E et al. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial.
JAMA 2007;297:1775-1783.
9. Scirica BM, Morrow DA, Hod H et al. Effect of rano- lazine, an antianginal agent with novel electrophysi- ological properties, on the incidence of arrhythmias in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome: results from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial Infarc- tion 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial.
Circulation 2007; 116:1647-1652.
10. Murdock DK, Overton N, Kersten M, Kaliebe J, Devecchi F. The effect of ranolazine on maintaining sinus rhythm in patients with resistant atrial fibrillation. Indian Pacing Electrophysiol J 2008;8:175-181.
11. Murdock DK, Reiffel JA, Kaliebe JW, Larrain G. The con- version of paroxysmal or initial onset atrial fibrillation with oral ranolazine: Implications for “pill in the pocket”
approach in structural heart disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55(10A):A6.E58. n
aBlasjon av
ventriKulære arytmier
Per Ivar Hoff, Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssykehus Omkring 10 % av pasientene som gjennomgår
ablasjonsbehandling har ventrikkeltakykardi (VT) som problem (data fra Haukeland uni versitessykehus (HUS)). Hos noen få er indikasjonen hyppige, symptomatiske og medikament refraktære ventrikulære ekstra- systoler (VES).
De ventrikulære arytmier som kan være aktu- elle for slik behandling er:
Ved strukturelt normalt hjerte:
y Idiopatisk paroksysmal VT og VES fra høyre ventrikkels utløpstrakt (RVOT).
y Idiopatisk paroksysmal VT og VES fra ven- stre ventrikkels utløpstrakt (LVOT).
y VT utgående fra venstre bakre fasikkel (ofte kalt verapamil-sensitiv).
Ved strukturell hjertesykdom:
y VT fra arytmogen høyre ventrikkeldysplasi/
kardiomyopati (ARVD/C).
y Incessant (>90 % av tiden) og stabil VT etter tidligere hjerteinfarkt.
y Hyppig paroksysmal monomorf VT etter tidligere hjerteinfarkt, spesielt hos pasien- ter med implantert defibrillator (ICD).
y Postoperativ arrbetinget VT (for eksempel Fallot-pasienter).
Mer sjeldne tilstander er:
y Post-myokarditt-VT.
y Bundle branch reentry-VT.
y Primær ventrikkelflimmer (fasikulær).
For å kartlegge arytmisubstratet kan transvenøs, transarteriell retrograd, trans- septal og, hos enkelte, epikardial tilgang være nødvendig. For detaljert fremstilling av arytmi- substratet behøves røntgengjennomlysning og 3-dimensjonale elektroanatomiske billedfrem- stillingssystemer, iblant med integrasjon av CT eller MR-bilder. Hos noen kan samtidig transøsofageal eller intrakardial ultralydun-
dersøkelse gi bedre oversikt over anatomi og ablasjonsområde. Såkalte ”irrigated” katetre der væske ledes gjennom ablasjonskateteret er oftest nødvendig for å få tilstrekkelig dybde ved ablasjonen.
VT fra RVOT har typisk QRS-morfologi (figur 1), er hyppigst hos kvinner og
i alder 20-50 år. Arytmien opptrer ved anstrengelse eller som kort epi- sodisk VT i hvile. Ved HUS behand- les omkring 20-30 slike pasienter pr år. Kartlegging under ablasjonen kan skje ved såkalt ”template mapping”
der EKG ved arytmi sammenlignes med EKG under pacing i RVOT.
Alternativt kan en benytte 3-dimen- sjonale elektroanatomisk billedfrem- stilling som gir et mer detaljert bilde av utgangspunkt for arytmien. Akutt suksessrate er >95 % ved begge metoder og langtidseffekten er >90 %. Ablasjon anføres som et første behandlingsalternativ i retnings- linjer, men betablokker prøves gjerne først. En bør utrede om det kan foreligge ARVD/C og overveie om ICD er indisert hvis kliniske symp- tomer er alvorlige, ved epsilonbølge i EKG eller hvis ekkokardiografi eller MR viser suspekt patologi før ablasjonsbehandlingen. Ablasjon kan utføres også ved RVOT-VT på bakgrunn av ARVD/C, men suksessraten er lavere og residivfrekvensen høyere (1).
Hvis det ved antatt RVOT VT forelig- ger tidlig transisjon fra negativt til positivt
QRS i V2 må en mistenke at LVOT er utgangs- punkt for VT. Diagnostikk ved ablasjon må her støttes av koronar angiografi og/eller ultralyd.
Den kliniske indikasjonen for ablasjon bør være sterk.
Fasikkel-takykardi med superiør akse og høyre grenblokk fra venstre del av ventrikkkelseptum er en sjeldnere forekommende VT.
Ved VT etter tidligere hjerteinfarkt kreves mer omfat- tende elektroanatomisk kartlegging (mapping) av hele venstre ventrik- kel og iblant høyre. 3-dimensjonale systemer er i dag vanlig å bruke, dels som ”non-contact” system (ENSITE) eller kontakt-”map” (CARTO). Begge gir fremstilling av infarktområdet og den elektriske aktivering under VT og indikerer egnet område for ablasjonen.
Ved strukturell hjertesykdom og VT må en ta stilling til om indikasjon er god nok for abla- sjon eller om andre antiarytmika bør prøves først. En må avgjøre om ablasjon skal utføres bare når det foreligger en VT-form bedømt fra QRS-morfologi, og om bare kliniske VT-morfologier skal behandles. En må også overveie om transplantasjon kan være aktuell hvis pasienten har ukontrollerbar VT selv om pasienten er i funksjonsklasse NYHA I-II under sinusrytme. Noen rapporterte under- søkelser etter ablasjon av VT ved strukturell hjertesykdom inkluderer arbeider med 17-231
Figur 1. Ventrikkeltakykardi utgående fra RVOT.
pasienter, med effekt hos 51-75 % etter en observasjonstid 6-41 mnd. (2-5) Arbeidene er ikke direkte sammenlignbare. Hos en gruppe pasienter ablasjonsbehandlet ved HUS over 12 mnd. med ren postinfarkt-etiologi fikk en 100 % akutt effekt ved å stoppe arytmi. En re- do-prosedyre måtte utføres eller et observert residiv inntraff hos 25 % av pasientene etter 6 mnd. og 60 % etter 12 mnd. Pasientgruppen er utfordrende, og alle behandlingsaspekter må vurderes fortløpende.
Konklusjon:
y Ablasjonsbehandling er mest aktuell ved:
Betydelig symptomgivende VT hos pasienter med strukturelt normalt hjerte.
Hvis det foreligger incessant medika- mentrefraktær post-infarkt-VT etter adekvat revaskularisering.
Hvis det inntreffer paroksysmal postinfarkt-VT som gir innslag av ICD, når annen konvensjonell behandling er prøvd.
y En må alltid vurdere all annen behandling fortløpende inntil transplantasjon.
y En utfordring for ablasjonsbehandlingen i framtid kan være postinfarkt-VT ved god venstre ventrikkelfunksjon og liten hemodynamisk påvirkning under VT før en eventuelt implanterer ICD.
litteratur
1. O’Donnell D et al. Eur Heart J. 2003;24:801-10 2. Della Bella P et al. Eur Heart J. 2002;23:414-24 3. Cao K et al. Eur Heart J. 1996;17:756-63
4. Stevenson WG et al. Circulation 2008:118:2773-2782 5. Tanner H et al. J Cardiovasc Electrophysiol.
2010:21:47-53 n
inFectious endocarditis – the norwegian perspective
Trygve Husebye, Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål
Norways population of 4.6 million inhabitants is served by approximately 55 hospitals, this includes 5 regional hospitals with cardiac surgery facilities.
As in other countries there are no national epidemiological data on infectious endocarditisyin Norway. Retrospective data from Ullevål University Hospital in the period 1988 –2002 (179 patients, unpublished data) are in accord- ance with studies from other western countries concerning bacteriological aetiology, prosthesis endocarditis, use of cardiac surgery and mortality. Infectious endocar-
ditis in Norway seems therefore not to differ from the disease in other parts of Western Europe.
International population based studies report an incidence of infectious endocarditis between 1.6- 6.2/100 000. Based on this data
and the data from Ullevål Univer- sity Hospital we can estimate the number of new cases per year in Norway to be in the range 135 – 270, possibly around 200. Patient with infectious endocarditis in Ullevål University Hospital (1988- 2002) had an average stay of 33 days. Long courses of intravenous antibiotics, cardiac surgery, stay in the intensive care unit, and need of rehabilitation afterwards adds to the economic burden of the long stay in hospital.
The low incidence tells us that infec- tious endocarditis does not represent a major health problem in Norway. On the other hand:
High morbidity and expensive treatment adds heavily to the burden of the disease.
Both hospital structure and the low number of new cases of infectious endocar- ditis make it difficult to obtain experience and competence in the management of the disease. Implementation of ESC guidelines throughout all hospitals and close coopera- tion between local and regional hospital are therefore essential for establishing an early diagnosis, stratify patients and start adequate treatment. Subsequently, the challenge lies in management of the complication of infectious endocarditis. It is clinical and echocardio- graphic difficult to evaluate the development of perivalvular abscesses, life threatening hemodynamic detoriation in acute valve regurgitation and impending embolisation.
Also it is difficult to choose the appropriate antibiotic treatment, and we know that at least half of these patients are in need of surgery in the acute phase of the disease.yThe solution
of this complex situation is early referral to the regional hospital because the necessary experience and specialists are only available in these hospitals in Norway.
conclusion
Due to demographic and hospital structure in Norway very few new cases of infectious endocarditis will be admitted to each local hospital, and experience in management of the disease is difficult to obtain. The ESC guidelines therefore represent an important knowledge base, and implementation of the guidelines is an essential tool for quality assurance of the management of infectious endocarditis. This must be combined with early and close contact with the regional hos- pital. Most of these patients must be referred early because of the complicated course of the disease and need of multidisciplinary compe- tence only available in the regional hospitals. n
synKoper
- et norsK perspeKtiv
Knut Gjesdal, Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål
Høsten 2009 kom det nye europeiske retningslinjer for utredning og behandling av synkoper. De vektlegger ny definisjon: synkope er forbigående bevisstløshet på
grunn av global cerebral hypoperfu- sjon og kjennetegnes ved å være hurtig innsettende og kortvarig med spontan, komplett og som regel rask restitusjon. Ved hjelp av god anamnese og enkle undersøkelser kan synkopene inndeles etter pato- fysiologien: ortostatiske, kardiale og de refleksmedierte.
I en uformell enquête blant sykehus som har LIS i kardiologi, fremgår det at de fleste kardiologer er kjent med de nye retningslinjene, mens kunnskapen er mindre utbredt i primærvakt- skiktet, særlig på de litt større sykehusene.
Retningslinjene veileder om risikostratifisering som gir mulighet for å unngå innleggelse ved de fleste synkoper hvor det ikke er mistanke
om kardial genese. De er også klare på at EEG, CT og MR-caput bare er indisert ved mistanke om nevrologisk sykdom. Femten av
sykehusene hadde vippetest på sitt repertoar, 6 ikke. Bruken varierer svært mye; noen gjør åpenbart for lite, andre nok i meste laget etter dagens anbefalinger. Implan- tert rytmeovervåker (ILR) brukes i Norge hos 26/million, mens italienere (Solano et al, Eur Heart J 2004;25:1116) anbefaler 34/million.
Ingen norske sykehus har synko- peenhet med engasjert kardiolog og dedikert sykepleier til å veilede akuttmottaket og utrede problem- pasienter. Slik enhet anbefales sterkt i ret- ningslinjene, både som innsparingstiltak og for å bedre diagnostikken. ”Det norske paradoks”
er vår lave implantasjonsrate for pacemakere, på tross av at vi topper europalisten over BNP per capita. Forklaringen er uviss. Endelig er de
rigide råd om bilkjøring myket opp: hvis det med stor sannsynlighet kan antas at besvi- melse ikke vil skje under fremtidig kjøring, kan det tillates. Dette er nå langt på vei implemen- tert i norsk praksis, og krever legeerklæringer med høy kvalitet der diagnostikk refereres og lav risiko begrunnes. I slike tilfeller behøver
ikke uskyldige besvimelser å meldes til fylkes- legen, og pasienter som er utredet, vil raskere kunne få et inndratt førerkort tilbake.
Utvilsomt kan vår standard forbedres med hensyn på utredning og behandling av synkoper. n
KontrasteKoKoradiograFi - till vilKen nytta?
Reidar Winter, Hjärtkliniken og Fysiologkliniken, Huddinge Universitetssjukhus, Sverige
Trots att ekokoradiografi har utvecklats mycket snabbt under senare år har vi fortfarande problem med otydliga bilder hos ett antal pati- enter där visualiseringen kan vara
problematisk (figur 1). Uppslammat koksalt eventuellt uppblandat med blod fungerar på höger sida för att förstärka Dopplersignaler och för detektera höger-vänster shunt.
Albunex® var det första tillgängliga kontrastmedlet som pas- serade lungkretsloppet i tillräcklig omfattning för att kunna användas för att förstärka ekosignalen på vänster sida. Första generationens kontrastmedel (Albunex och Levo-
vist) var dock relativt instabila och var därför svåra att använda.
Den andra generationens kontrastme- del är mer stabila och fungerar idag mycket bra tillsammans med dedicerade kontrastpro-
gram/inställningar som finns på alla större ekokardiografi system (figur 2). I USA används övervä- gande Definity®, som också lanse- rades på Europamarknaden under namnet Luminity®, men säljs idag inte på den Europeiska marknaden, liksom Optison®. För närvarande är Sonovue® det enda tillgängliga kontrastmedlet på större delen av den Europeiska marknaden. Andra generationens kontrasmedel består av mikrobubblor i av storlek 2-6 µm med protein eller lipidskal som innesluter en inert gas. Sonovue består av sulfahexafluorid
gas innesluten i ett fosfolipid skal.
Kontrastmedel adminis- treras intravenöst som bolusdoser eller som infusion (figur 3). Förde- len med bolusdoser är att det ar lättare att administrera är infusion som kräver en specialpump som roterar för att undvika sedimente- ring. Infusion har dock stora förde- lar med en ”steady state” dosering som ger en mycket bättre möjlighet att optimera bilden under längre tid.
Detta är en stor fördel inte minst vid stressekokardiografi (SE) och ger möjlighet att inte bara får en bättre kantdetektion utan kan även analysera myokardperfusion.
Figur 1. Exempel på patient med suboptimal bildkvalitet där kontrast ges för att få bättre edokardiegräns
Kontrast används i förhållandevis liten omfattning på de flesta ekolab. En förklaring är att det är svårt att hinna med att ge kontrast som ju innebär att man behöver sätta intrave- nös infart och tillreda kontrast, vilket är svårt om man inte reserverat extra tid för patienten.
En intressant studie från Cleveland1 visar dock att det går att ge konrast inom ramen för en vanlig undersökning, om man gör detta i en ” sonographer driven protocol” tillämpning, dvs att sonographers har en delegation att ge kon- trast när detta behövs för att uppnå tillräcklig bildkvalitet. Med andra ord skulle kontrast kunna ingå rutinprotokoll när så behövs om man genomför ett synsätt där detta skall göras.
Nyttan av kontrast är entydig i ett stort antal studier som visat att kontrast förbättrar mätning av EF och kammarvolymer vid transtorakalt eko (TTE) och SE. Den viktigaste evidensen för kontrastekoradiografi (KE) finns samlad i en nylig EAE publikation med rekommendationer kring KE2. I denna publikation görs en grundlig genomgång av säkerhets- aspekterna kring KE som inneburit begränsningar under senare år på basen av initial rädsla för risker för allvarliga biverkningar i samband med KE. På basen av övertygande publicerade säkerhetsdata har FDA tagit bort tidigare varningar och kontraindikationer. De enda kvarva- rande kontraindikationerna är känd hypersensibilitet för kontrastmedlet eller signifikant intrakardiell shunt.2 Figur 2. Exempel på ekokontrastmedel
Figur 3. Administration av ekokontrastmedel
Huvudindikationerna för KE enligt EAE rekommendationer vid TTE är:
1. Att förbättra visualisering av endokar- diet och bedömning av VK struktur och funktion när två eller flera segment inte kan visualiseras
2. För att får mer tillförlitliga reproducer- bara mätningar av EF och VK volymer när kan anses särskilt viktigt
3. För att förbättra individuell säkerhet för bedömning av VK funktion och morfo- logi vid subptimal bildkvalitet
4. Vid misstanke om någon av följande specifika diagnoser:
a. Apikal hypertrof kardiomyopati b. Ventrikulär non-compaction
kardiomyopati c. Apikal tromb
d. Ventrikulärt pseudoaneurysm KE är direkt diagnostiskt vid alla fyra ovanstående specifika diagnoser, men apikal tromb är sannolikt av störst kliniskt betydelse;
dels pga. av det är vanligare än de andra diagnoserna, men kanske än mer viktigt är att en missad apikal tromb innebär en mycket stor riskökning för embolisering utan adekvat antikoagulerande behandling. I en intres- sant studie av JJ Bax grupp i Leiden där man gått genom 156 postinfarkt patienter, där 11% av patienterna som fått kontrast pga. av man inte kunnat utesluta tromb på TTE visar
sig ha tromb och 61% av patienterna med suspekt tromb på TTE kan verifieras ha tromb med KE.3 Om vi förutsätter att dessa data är representativa och kan extrapoleras till alla ekolaboratorier kan vi varken bekräfta eller avskriva trombmisstanken utan kontrast. I våra egna opublicerade data (inskickat som abst- ract till EE 2010) ser vi i en genomgång av 466
KE us senaste året 2 % (10 st) apikala tromber hos patienter där kontrast gavs endast på basen av suboptimal bildkvalitet, (dvs inte för att utesluta/bekräfta tromb, det fanns ingen misstanke om detta). Ett exempel på en patient, där KE gjordes på basen av dålig bild- valitet visas i figur 4. Vinsten med kontrast vid misstanke om apikal HT, non-compaction eller pseudoaneurysm är kanske framförallt att vi inte behöver förlita oss på en dyr och mer otillgänglig bildteknik (läs MR).
Vid SE är vinsten framföralt att andelen icke diagnostiska under- sökningar ökar från ca 80 % till 99 %.4 Detta har i senare studier kunnat visa ge även diagnostiskt vinst, där accuracy är signifikant bättre när > 2 segment inte kan visualiseras utan kontrast.5
Myokardper- fusion kan detekteras med KE, vilket kan vara till nytta hos en del patienter. Perfu- sion kan användas vid SE2, men kan också potentiellt vara till nytta i vissa fall gråzonsfall med misstänkt akut koronart syndrom för att styra terapi.
Figur 4. En 45-årig man med känd hjärtsvikt som söker med tilltagende andfåddhet, EKO har tidigare visat EF 40%. Pat väger 155 kg, är 165cm lång, kontrast ges pga suboptimal bildkvalitet och visar oväntat en apikal tromb
Figur 5. En 29-årig man söker akut med atypisk bröstsmärta. EKG (överst till vänster) visar diskreta ST-lyft och bedöms initialt som perimyokardit. Kontrastekokardiografi med perfu- sionsteknik visar inferolateral transmural perfusionsdefekt basalt i apikala trekammarbilden (svarta pilar överst till höger, kompletterat med röd inramning i bild nedan till vänster;
överst till höger har myokardiet utlinjerats manuellt, då myokardiet normalt bedöms utifrån rörliga bilder och är svårt att avgränsa i stillbild).
Kranskärlsröntgen utförs omgående på grund av ekofyndet, och den visar proximal ocklu- sion av cirkumflexa kranskärlet (nedre högra bilden; ledare har förts genom ocklusionen).
Fallet illustrerar kontrastekokardiografins potential att styra och påskynda adekvata åtgär- der i specifika fall då EKG och anamnes är missledande
Figur 5 illustrerar ett specifikt patientfall där perfusionseko kunde påvisa en regional pertfu- siondefekt beroende på en kranskärlsocklusion hos patienten som initialt bedömdes ha en perimyokardit.
Sammanfattningsvis kan sägas att det idag finns mycket övertygande data talande för att kontrastekokoradiografi är säkert och att kontrasteko kan vara till stor nytta för att får säkrare mätning av VK volym och EF, speci- ellt vid suboptimal bildkvaltet.
I en relativt nylig EAE publikation rekommenderas kontrast när ≥ 2 segment inte kan visualiseras både vid TTE och Stress eko- kardiografi. Kontrastekokoradiografi rekom- menderas också speciellt vid misstänkt apikal tromb, apikal hypertrofi, non-compaction och pseudoaneurysm.
Perfusioneko är idag en kliniskt till- lämpbar teknisk som kan ge tilläggsvärde vid stresseko och i enstaka fall med misstänkt akut koronart syndrom.
Kontrastekokardiografi är sannolikt underanvänt idag.
referanser
1. Castello R, Bella JN, Rovner A, Smith J, Shaw L. Efficacy and time-efficiency of a ”sonographer-driven” contrast echocardiography protocol in a high-volume echocar- diography laboratory. Am Heart J 2003;145:535-41 2. EAE recommendations; EJE 2009;10:194-212 3. Sieblink HM, Schilte AJ, Van de Veire NR, Holma ER,
Nucifora G, Van der Wall EE, Bax JJ. Value of contrast echocardiography for left ventricular thrombus detec- tion postinfarction and impact on antithrombotic therapy Coron Artery Dis 2009;20:462–466 4. Rainbird AJ, Mulvagh SL, Oh JK, McCully RB, Klarich
KW, Shub C, Mahoney DW, Pellikka PA. Contrast dobutamine stress echocardiography: clinical practice assessment in 300 consecutive patients. JASE 2001;14:378-85
5. Plana JC, Mikati IA, Dokainish H, Lakkis N, Abukhalil J, Davis R, Hetzell BC, Zoghbi WA. A randomized cross-over study for evaluation of the effect of image optimization with contrast on the diagnostic accuracy of dobutamine echocardiography in coronary artery disease: The OPTIMIZE Trial. JACC Cardiovasc Imaging.
2008;1:145-52. n
tredimensjonal eKKoKardiograFi
Stig Urheim, Kardiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
Tredimensjonal (3D) framstilling av hjertet ved bruk av ultralyd er ingen ny teknikk. Ved Rikshospitalet har metoden vært evaluert fra midten av 1990-tallet. I starten slet man med tidkrevende opptak og bearbeiding av data samt dårlig billedkvalitet. Med ny
teknologi, ikke minst nye ultralyd- prober (multilineære prober), har man muligheter for å gjøre opptak i sann tid med bedre tids- og romlig oppløselighet. I tillegg finnes avan- serte verktøy for off-line analyse.
Moderne transtorakale 3D prober skanner automatisk hele hjertet uten at man trenger å flytte proben manuelt. Man kan velge å skanne over flere hjertesykler hvor de ulike segmentene settes
sammen til et fullvolumopptak. Pasienten må da holde pusten for å unngå artefakter i bildet.
I dag er det også mulig å hente inn all infor- masjonen fra kun ett hjertesyklus. Fordelen er at pasienten ikke trenger å holde pusten, men billedkvaliteten kan bli noe dårligere. Rådata- ene (fullvolum) som vises på skjermen, har form som en pyramide og kan bearbeides ved en teknikk som kalles ”cropping”. Man kan da legge planene der man ønsker for å framstille det som skal studeres. Det er i dag også mulig- heter for å gjøre fargedoppler-registreringer samtidig med 3D vevsopptak. Standard 3D opptak ved kardiologisk laboratorium innebæ- rer fullvolumopptak parasternalt og fra apeks.
Dersom man utfører klaffediagnostikk eller framstilling av shunt, gjøres i tillegg farged- oppler med vevsopptak. Det er også mulighe- ter i dag for å gjøre 3D registreringer med bruk av transøsofagusekko. Dette gir muligheter for enda bedre anatomisk framstilling av struktu- rer, spesielt nyttig ved analyse av mitralklaffen.
Trenger vi så enda en modalitet? Det foreligger flere studier som viser nytten av 3D ekko både til kvantitativ bedømming (volu- manalyser) og kvalitativ bedømming (først og fremst klaffeanalyser). I tillegg har metoden vært anvendt som guide ved intervensjoner (kateterlukninger) og har teoretiske forde-
ler ved bedømming av medfødte hjertefeil (shunter, karanomalier). Videre kan metoden anvendes ved diagnostikk av kardiomyopatier og ved iskemidiagnostikk (stress-ekko). Det er også en viss læringseffekt i metoden ved at
man må ”tenke tredimensjonalt” og kjenne hvordan de ulike strukturer er orientert i forhold til hverandre.
Videre er det en kvalitetssikring i tillegg til 2D data, og sist ,men ikke minst håper man at tredimensjonal framstilling også vil lette kommuni- kasjonen med medaktører.
Automatisk volumanalyse med angivelse av venstre ventrik- kels ejeksjonsfraksjon kan gjøres i sann tid med framstilling av volumkurve i hele hjertesyklus. I dag anvendes hovedsaklig Simpsons biplanteknikk som medfører at man må trace i to plan for å beregne volum og ejeksjonsfraksjon. Denne metoden er vanligvis mer tidkrevende enn 3D volumberegning.
Vurdering av klaffepatologi med bruk av 3D ekko har vært validert i ulike studier.
Foreløpig er det diagnostikk av mitralklaffe- patologi som er best dokumentert. Aortaklaf- fen har vært noe vanskeligere å framstille tredimensjonalt, slik at anvendelsen her er foreløpig begrenset. Det samme gjelder trikuspidalklaffen. Med økende antall og mer avansert klaffeplastikk stilles det strengere krav til presis diagnostikk slik at riktig kirurgisk metode kan anvendes. Pasienter med mitral- klaffeprolaps utredes hos oss med 3D ekko for framstilling av det subvalvulære apparat samt lokalisering av prolaps (figur 1). Vi har spesiell nytte av såkalt ”surgeons view” fra venstre atrium hvor hele mitralkalffen kan framstilles i samme bilde som vist i figur 1. Denne viser prolaps av bakre mitralklaffeseil (P2 og P3).
Fullvolumopptak fra apeksregionen gir også muligheter for framstilling av multiple kortak- sesnitt (figur 2) simultant som kan være nyttig ved bedømming av ulike kardiomyopatier samt ved stress-ekko i iskemidiagnostikk.
Figur 1. Mitralklaffprolaps, bakre segl.
Figur 2. Normalt hjerte (kortakse)
Med bedret teknologi og dermed bedre billedframstilling vil 3D ekko bli et viktig supplement til dagens standard ekko. n
genetisK utredning av hjertesyKdom
Kristina Hermann Haugaa, Kardiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet Plutselige uventede dødsfall hos unge individer
er tragiske og dramatiske. Mens koronarsyk- dom er den hyppigste årsak til plutse- lig hjertedød hos individer over 35 år, er arvelige arytmitilstander hyppigste årsak hos dem under 35 år. Aktuelle arvelige arytmitilstander er:
y Lang QT-tid-syndrom (LQTS) y Kort QT-tid-syndrom (SQTS) y Brugadas syndrom (BS)
y Katekolaminerg polymorf ventrik- keltakykardi (CPVT)
y Arytmogen høyre ventrikkelkardio- myopati (ARVC)
y Dilatert kardiomyopati (DCM) y Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) y Venstre ventrikkels non-compaction Disse sykdommene er det per i dag mulig å i diagnostisere med gentest. Det er variasjon mellom sykdommene i hvor stor grad genetisk diagnostikk er nyttig med sensitivitet varier- ende mellom 30 og 70 %. En negativ gentest utelukker derfor ikke at sykdommen foreligger.
Det gis her en kort oversikt over noen av de viktigste tilstandene med fokus på utvalg av pasienter som bør utredes genetisk.
lang Qt-tid-syndrom (lQts)
LQTS er en arvelig arytmitilstand som skyldes mutasjoner i gener som koder for kardiale
ionekanaler. Defekte ionekanaler fører til en forlengelse av aksjonspotensialet, og dette
avspeiler seg i EKG som forlenget QT-tid. Symptomene er synkope og plutselig død grunnet polymorf VT – torsade de pointes-arytmi. Behand- ling utgjøres av betablokkermedika- sjon og evt. ICD.
Hvem skal gentestes?
yPasienter med mistanke om LQTS yPasienter med polymorf VT/over- levd hjertestans/synkope og QTc over normalområdet
yYngre pasienter med uforklart malign synkope
y Pasienter med medikamentutløst arytmi (man regner med at 15-20 % av disse har bakenforliggende genetisk mutasjon (1)) Hos pasienter med tilfeldig oppdaget forlenget QT-tid i EKG der ingen symptomer kan rap- porteres og familieanamnese er negativ bør gentest utføres hos:
y Pasienter med QTc >500 ms
y Pasienter med medikamentutløst QTc
>500 ms
Katekolaminerg polymorf ventrikkeltakykardi (cpvt)
CPVT er en autosomal dominant arvelig tilstand som disponerer for anstrengelsesut- løste synkoper og plutselig død. Sykdommen
skyldes mutasjoner i ryanodinreseptoren som regulerer kalsiumfrigjøringen i myocyt- ten (figur 2).
Defekt ryanodinreseptor fører til
”lekkasje” av kalsium fra det sarkoplasma- tiske retikulum (SR) til cytosol også i diasto- len. Dette kan forårsake etterdepolariserin- ger (DAD) og et nytt hjerteslag og kan være arytmogent (figur 2). Ryanodinreseptoren påvirkes av katekolaminer og ekstraslagen kommer i økende grad under katekolamin- stimulering. Symptomene er derfor anstren- gelsesutløst hjertebank, ventrikkeltakykardi Figur 1. Forlenget QT-tid hos en pasient med synkoper i anamne-
sen. Pasienter med QTc >500 ms bør utredes genetisk også om forlenget QT-tid er et tilfeldig funn.
og i verste fall plutselig død. De livstruende arytmiene blir spesielt trigget ved svømming, og ved druknings- og nærdrukningsepisoder hos ellers svømmedyktige unge individer må man tenke på CPVT som årsak. Diagnosen kan være vanskelig å stille ettersom hvile-EKG er normalt og ingen strukturelle forandringer foreligger. Arbeids-EKG kan imidlertid utløse hyppige ventrikulære ekstrasystoler og VT som klassisk starter ved en individuell frekvens (ca. 120) og er påfallende reproduserbart (figur 3).
Hvem skal gentestes?
y Pasienter med mistanke om CPVT
y Yngre pasienter med polymorf VT/uforklart malign synkope/overlevd hjertestans spesi- elt ved anstrengelsesutløste og svømmere- laterte hendelser.
y Yngre pasienter der AKG viser anstrengel- sesutløste VES uten annen forklaring
arytmogen høyre
ventrikkelkardiomyopati (arvc)
ARVC er forårsaket av defekte desmosomer som er ansvarlige for celle-til-cellekontakten.
Svekkelse av celle- til-cellekontakten fører til myocyttnekrose. Nekrotiske celler erstattes av fett og bindevev. Sykdommen rammer først og fremst høyre ventrikkel, men affeksjon av ven- stre ventrikkel er ikke uvanlig. Konkurranse- idrettsutøvere har høyere forekomst av ARVC, og dette har man satt i sammenheng med at øket belastning på desmosmene formodelig fører til øket cellenekrose og forverrelse av sykdommen.
Symptomene utgjøres av ventrikulære takykardier oftest utgående fra høyre ventrik- kel. VT-ene er monomorfe og har venstre grenblokkspreg. En viktig differensialdiagnose er høyre ventrikkels utløpstrakt-VT (RVOT- Figur 2. Sene etterdepolariseringer (delayed after
depolarisations, DAD) kan trigge et nytt kardialt aksjonspotensial og være arytmogent. Bilde fra I.
S. Leren og medarbeidere, Tidsskrift for Den nor- ske legeforening 2010
Figur 3. Multifokale ventrikulære ekstrasystoler utløst av arbeids-EKG hos en pasient med genetisk bekreftet CPVT. (I. S. Leren et al. Tidsskrift for Den norske legeforening 2010).
VT) som har et mer benignt forløp og ikke er familiært. Supraventrikulære takykardier forekommer også. Dessverre debuterer sykdommen hos så mange som 50 % med plutselig hjertedød. I langtkomne tilfeller kan ARVC-pasienten utvikle høyre- og venstresidig hjertesvikt.
Hvem skal gentestes?
y Pasienter med mistanke om ARVC y Yngre pasienter med monomorf VT/ufor-
klart malign synkope/overlevd hjertestans, spesielt ved anstrengelsesutløste hendelser (obs. konkurranseidrettsutøvere).
y Individer med nedsatt høyre ventrikkelfunk- sjon/dilatert høyre ventrikkel uten annen kjent årsak
dilatert kardiomyopati (dcm)
Hos 35-50 % av pasientene med ikke- iskemisk dilatert kardiomyopati finner man en genetisk årsak. Spesielt øker sjansen for å finne en mutasjon hos pasienter som har familiehistorie med DCM. Positiv familiehisto- rie anses å foreligge om et annet familiemed- lem har ”voksende hjerte” eller om det har forekommet uforklart død hos familiemedlem under 35 års alder.
Hvem skal gentestes?
y Pasienter med mistanke om familiær DCM y Pasienter med ikke-iskemisk DCM som har
noen av tilleggsdiagnosene atrieflimmer, ledningsforstyrrelser, hyppige VES eller påvist VT
Den siste gruppen, DCM-pasienter med arytmi eller ledningsforstyrrelser, kan ha mutasjon i Lamin AC-genet. Lamin AC-muta- sjon er spesielt malign, og hos mutasjonsbæ- rere kan livstruende arytmier oppstå også før de strukturelle forandringene viser seg. Det er derfor ekstra viktig å få identifisert disse muta- sjonsbærerne med tanke på risikostratifisering og forebyggende behandling.
hypertrofisk kardiomyopati (hcm)
Hypertrofisk kardiomyopati er relativt vanlig og i prinsipp kan genetisk testing tilbys i det diagnosen stilles.
Hvem skal gentestes?
y Pasienter med septumtykkelse > 1,5 cm uten annen forklarende årsak (hyperten- sjon) og spesielt ved familiær forekomst av HCM og ved plutselig død i familien.
En negativ gentest kan også være informativ hos HCM-pasienter. Hvis annen forklarende årsak til hypertrofien ikke forelig- ger og gentest er negativ, bør man vurdere sjeldne tilstander som for eksempel amyoloi- dose, Fabrys sykdom eller muskelsykdommer.
gentest
Gentest tas av vanlig blodprøve (9 ml EDTA blod) som sendes i posten til Medisinsk genetisk laboratorium, Oslo universitets- sykehus, Rikshospitalet. Klinisk opplysninger om pasienten påføres og hvilken tilstand man mistenker.
Hos symptomatiske pasienter betrak- tes gentest juridisk på lik linje med annen diagnostikk. Ved de ovenfornevnte sykdom- mene kan det være aktuelt å undersøke fami- liemedlemmer fordi det finnes muligheter for forebyggende behandling. Imidlertid kommer friske pårørende inn under loven om human bioteknologi og lovgivning om presympto- matisk/prediktiv undersøkelse. Pårørende må informeres av pasienten. Helsepersonell har ikke lov å kontakte familiemedlemmer grunnet kjennskap om en pasients mutasjon.
Hvis pasienten informerer familien og disse ønsker å teste seg for familiens mutasjon, må de gjennomgå lovpålagt genetisk veiledning før en eventuell gentest kan tas. Ved genetisk veiledning får de pårørende informasjon om sykdommens natur og arvegang og behand- lingsmuligheter. Genetisk veiledning foregår i institusjoner godkjent for dette formål og det er i praksis de genetiske avdelingene ved regi- onssykehusene. Tilbud om presymptomatisk testing av familiemedlemmer bør bare utføres om det foreligger et etablert tilbud om oppføl- ging og undersøkelse av positive genbærere i familien.
genetisk ordliste:
Mutasjon: forandring i arvemassen (DNA) som fører til defekt proteinsyntese Autosomalyarvegang: ikke kjønnsbundet arvegang; gutter og jenter har lik risiko for å arve en mutasjon.
Dominantyarvegang: arv av en mutasjon fra en av forelder er nok for at sykdom kan oppstå.
Dette i kontrast til recessiv arvegang der sykdom først oppstår om en mutasjon arves fra begge foreldre.
Genotype: hvilken mutasjon en pasient har Fenotype: hvilke symptomer en pasient har Variabelypenetrans: to slektninger med samme genotype kan ha helt forskjellig fenotype. Ikke alle mutasjonsbærere får symptomer
Indekspasient/proband: pasient som første gang frembyr symptomer på sykdommen i en familie og som fører til at familieundersøkelser foretas.
referanse
1 Napolitano C, Schwartz PJ, Brown AM, Ronchetti E, Bianchi L, Pinnavaia A, et al. Evidence for a cardiac ion channel mutation underlying drug-induced QT prolon- gation and life-threatening arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:691-6. n
hjertesyKdom og svangersKap
Mette Estensen, Kardiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
Under en graviditet tilpasser hjerte-karsys- temet seg de metabolske kravene til mor og foster for å kunne perfundere vev tilstrekkelig med oksygenrikt blod. Denne tilpassningen induserer normalt endringer i sirkulerende blodvolum (1), hjertets minuttvo-
lum (2) og perifer vaskulær mot- stand (3). Myokards kontraktilitet er funnet forandret i noen (4), men ikke i andre studier (5). Hos friske kvinner er kardiovaskulære hendel- ser under svangerskap sjeldne, men hjertesykdommer kan oppstå under svangerskapet på grunn av økte hemodynamiske krav.
hemodynamiske endringer under svangerskapet
Minuttvolumet begynner å øke allerede i midten av første trimester. Ved slutten av svangerskapet vil det ha økt ca. 30- 50 %. En økning i minuttvolum og hjertefrekvens og en reduksjon i systemisk vaskulær motstand er nødvendig for å opprettholde graviditet.
Under svangerskapet er det et fall i vaskulær motstand som begynner i uke 5 med nadir mellom uke 20 og 32. Reduksjon i vaskulær motstand er et resultat av endringer i økte nivåer av perifere vasodilatatorer, spesielt
prostacyclin. Østrogen øker renin-nivået, for- årsaker natriumretensjon og fører til en økning i total kroppsvæske. Andre hormoner, som for eksempel prolaktin, placental lactogen, prostaglandiner og veksthormon øker og kan
bidra til væskeretensjon. Hjertefre- kvensen øker vanligvis med 10-20 slag/minutt under svangerskapet.
De fleste kvinner opprettholder sinusrytme. Mange kvinner med et normalt hjerte opplever hjertebank under graviditet, men behandling er sjelden nødvendig. For noen kvinner kan arytmier være en gjentakelse av en tidligere diagnostisert arytmi eller en manifestasjon av kjent hjer- tesykdom. De fleste arytmier som oppstår under svangerskapet er godartete og ukompliserte, og maternell død pga. arytmi er ekstremt sjeldent. Adenosin, betablokkere, verapamil og elektrokonverte- ring er trygt for både mor og foster.
Massen av røde blodceller øker så mye som 40 % under svangerskapet (6). Plasma- volum-økningen er større enn økningen i røde blodceller, og den resulterende ”hemodilution”
forklarer den såkalte «fysiologisk anemi i svangerskapet».
Ved normal graviditet er det en økning i venstre ventrikkels ende-diastoliske volum og i venstre atriums dimensjoner. Dette starter
i første trimester, og når maksverdi i løpet av tredje trimester (8).
Smerte, angst, og uteruskontraksjoner endrer hemodynamikken under forløsningen (9). Under den første fasen av uteruskontrak- sjonene kan det sentrale blodvolumet øke med 500 ml, en såkalt “autotransfusion” (10).
Hemodynamiske parametere reverseres sakte tilbake til utgangspunktet post partum. Det er
graviditet og hjerte- og karsykdommer
Både den relative insidensen og det absolutte antall gravide kvinner med medfødt hjertefeil har økt. Dette er fordi flere barn med kompleks medfødt hjertefeil overlever og når reproduktiv alder etter operasjon i barndommen. Diskusjon om frem- tidig svangerskap og forebygging bør begynne i ungdomsårene; dette for å hindre uønsket og potensielt farlige svangerskap. Kardiologens rolle er å gi kvinnen en vurdering av både mors og fosterets risiko. Prekonsepsjonell rådgiv- ning for kvinner med kjent hjertesykdom er viktig for å vurdere denne risikoen. Kvinnens risiko under svangerskapet kan bestemmes ut fra en ”kardiovaskulær risiko-score” foreslått i en prospektiv multisenterstudie på utfallet av svangerskapet hos kvinner med kardiovasku- lær sykdom (12):
Figur 2. Forandringer i plasma- og erytrocytvolum under svangerskapet.
From Pitkin RM: Nutrtional support in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol 1976;19:489-513 (7).
Tabell 1. Endringer i hjertekamrenes volum under svangerskap og i post partum- perioden (målt med ekkokardiografi, n=18). Tabell fra Campos O, ekkokardiografi;
1996;13:135-146.
full normalisering 6 måneder post partum. Hemoglobin- nivået og hematokritnivået er stabilisert etter 2 uker.
Systolisk og diastolisk blod- trykk forblir uendret inntil 12 uker post partum. Systemisk vaskulær motstand øker med 30 % innen 2 uker post partum. Hjertefrekvensen går tilbake til utgangsnivå i løpet av de første to ukene, og minuttvolumet normaliseres over de neste 24 ukene post partum (11).
Figur 1. Hemodynamiske forandringer under svangerskapet: Økning i blodsirku- lasjon, plasmavolum, slagvolum og hjertefrekvens i første trimester, platåfase i tredje trimester og til slutt en økning på slutten av tredje trimester. Figur fra medscape.com.
