Henvisning til brystdiagnostisk senter Pasientens navn: Adresse: Personnummer: Mobil/telefonnr:

Gift Ugift Bor sammen Første barn ja nei Faddernes personnummer (11 siffer) navn og fullstendig adresse: (Skriv med blokkbokstaver) Personnummer Navn

Postadresse: Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, Norsk senter for cystisk fibrose, Postboks 4956 Nydalen, 0424 Oslo.. Telefon: +47 23 01

Poliklinikk: Poliklinisk behandling i regi av palliativt senter (fysisk oppmøte av pasient) H-diagnose: pasientens sykdom (gjelder både kreft og ikke-kreft)!. Prosedyrekode:

Rolle Andel Eiendommens adresse(r) Hjemmelshaver (H) 01.jan 81530 HAMNEVEGEN 23... Rolle Andel Eiendommens adresse(r) Hjemmelshaver (H) 01.jan 81530

( 2 ) og/eller [- blod fra dyr som ikke viste noen tegn på sykdommer som kan overføres gjennom blod til mennesker eller dyr, fra andre dyr enn drøvtyggere som er slaktet på

a) er blitt merket i tredjestaten før de innføres til Unionens territorium, med et kryss av trekull eller aktivkull i flytende form på alle yttersider av hver fryste blokk, eller,

( 2 ) og/eller [- fôr til kjæledyr og fôrvarer av animalsk opprinnelse, eller fôrvarer som inneholder animalske biprodukter eller avledede produkter, som ikke lenger er beregnet

( 2 ) og/eller [- fôr til kjæledyr og fôrvarer av animalsk opprinnelse, eller fôrvarer som inneholder animalske biprodukter eller avledede produkter, som ikke lenger er beregnet