Rusk i leverprøver – ikke alltid et ufarlig funn

(1)

Rusk i leverprøver – ikke alltid et ufarlig funn

John Willy Haukeland, overlege PhD

Gastromedisinsk avdeling, Medisinsk klinikk

Oslo universitetssykehus

(2)

Disposisjon

• Hva prøvene representerer

• Den kliniske setting

• Årsaker til kronisk forhøyede leverprøver

(3)

Proteinsyntese Detoksifisering

Ekskresjon

Energistoffskiftet

Del av

immunforsvaret

Koagulasjon

(4)

Viktig å skille mellom

skademarkører og funksjonsmarkører

(5)

Viktig å skille mellom

skademarkører og funksjonsmarkører

Skademarkører

Type skade/stress ALAT ↑ Hepatocytt

ASAT ↑ Hepatocytt

(6)

Viktig å skille mellom

skademarkører og funksjonsmarkører

Skademarkører

Type skade/stress ALAT ↑ Hepatocytt

ASAT ↑ Hepatocytt

ALP ↑ Gallegangsepitel

GT ↑ Gallegangsepitel

(7)

Viktig å skille mellom

skademarkører og funksjonsmarkører

Skademarkører

Type skade/stress ALAT ↑ Hepatocytt

ASAT ↑ Hepatocytt

ALP ↑ Gallegangsepitel

GT ↑ Gallegangsepitel

Ferritin ↑ Leversteatose

(8)

Viktig å skille mellom

skademarkører og funksjonsmarkører

Skademarkører

Type skade/stress Annen forklaring ALAT ↑ Hepatocytt

ASAT ↑ Hepatocytt Muskel, nyre

ALP ↑ Gallegangsepitel

GT ↑ Gallegangsepitel

Ferritin ↑ Leversteatose

(9)

Viktig å skille mellom

skademarkører og funksjonsmarkører

Skademarkører

Type skade/stress Annen forklaring ALAT ↑ Hepatocytt

ASAT ↑ Hepatocytt Muskel, nyre

ALP ↑ Gallegangsepitel Beinvev

GT ↑ Gallegangsepitel

Ferritin ↑ Leversteatose

(10)

Viktig å skille mellom

skademarkører og funksjonsmarkører

Skademarkører

Type skade/stress Annen forklaring ALAT ↑ Hepatocytt

ASAT ↑ Hepatocytt Muskel, nyre

ALP ↑ Gallegangsepitel Beinvev

GT ↑ Gallegangsepitel Induserbart av alkohol og medik.

Ferritin ↑ Leversteatose

(11)

Viktig å skille mellom

skademarkører og funksjonsmarkører

Skademarkører

Type skade/stress Annen forklaring ALAT ↑ Hepatocytt

ASAT ↑ Hepatocytt Muskel, nyre

ALP ↑ Gallegangsepitel Beinvev

GT ↑ Gallegangsepitel Induserbart av alkohol og medik.

Ferritin ↑ Leversteatose Jernlagre

(12)

Funksjonsmarkører

Type funksjon

INR ↑ Syntese

Albumin ↓ Syntese

(13)

Funksjonsmarkører

Type funksjon

INR ↑ Syntese

Albumin ↓ Syntese

Bilirubin ↑ Ekskresjon

(14)

Funksjonsmarkører

Type funksjon

INR ↑ Syntese

Albumin ↓ Syntese

Bilirubin ↑ Ekskresjon

Blodplater ↓ Syntese (trombopoeitin)

Hypersplenisme

(15)

Funksjonsmarkører

Type funksjon Annen forklaring

INR ↑ Syntese K-vitamin-mangel

Albumin ↓ Syntese

Bilirubin ↑ Ekskresjon

Blodplater ↓ Syntese (trombopoeitin)

Hypersplenisme

(16)

Funksjonsmarkører

Type funksjon Annen forklaring

INR ↑ Syntese K-vitamin-mangel

Albumin ↓ Syntese Malnutrisjon

Inflammasjon Proteintap Bilirubin ↑ Ekskresjon

Blodplater ↓ Syntese (trombopoeitin)

Hypersplenisme

(17)

Funksjonsmarkører

Type funksjon Annen forklaring

INR ↑ Syntese K-vitamin-mangel

Albumin ↓ Syntese Malnutrisjon

Inflammasjon Proteintap

Bilirubin ↑ Ekskresjon Hemolyse

Gilbert syndrom Blodplater ↓ Syntese (trombopoeitin)

Hypersplenisme

(18)

Funksjonsmarkører

Type funksjon Annen forklaring

INR ↑ Syntese K-vitamin-mangel

Albumin ↓ Syntese Malnutrisjon

Inflammasjon Proteintap

Bilirubin ↑ Ekskresjon Hemolyse

Gilbert syndrom Blodplater ↓ Syntese (trombopoeitin)

Hypersplenisme Alkohol, medikamenter

Beinmargsvikt

(19)

Hva er den kliniske setting ?

• Akutt eller kronisk sykdom - gamle prøvesvar kan være nyttige

• Ledsagende symptomer

• Skademønster

– Hepatocyttskade?

– Galleveisskade?

– Utfall i funksjonsmarkørene

(20)

Hva er den kliniske setting ?

• Akutt eller kronisk sykdom - gamle prøvesvar kan være nyttige

• Ledsagende symptomer

• Skademønster

– Hepatocyttskade?

– Galleveisskade?

– Utfall i funksjonsmarkørene

– Endring over tid

(21)

0 15 30 45 60 75 90

0 75 150 225 300 375

1 4 7 10 13 16 19 22

Bilirubin ALAT

Dager

Diagramtittel

ALAT Bilirubin

Kasus 1: 19 år gammel jente

• Følt seg syk i en uke

– Feber/hodepine – Slapp/uvel

– Nedsatt matlyst – Litt sår i halsen – ALAT 312

– Bilirubin 35

0 15 30 45 60 75 90

0 75 150 225 300 375

1 4 7 10 13 16 19 22

Dager

Diagramtittel ^ALAT ^Bilirubin

0 15 30 45 60 75 90

0 75 150 225 300 375

1 4 7 10 13 16 19 22

Dager

Diagramtittel

ALAT Bilirubin

(22)

Kasus 2: 67 år gammel dame

• Tidligere sykdommer

– Abdominal fedme – Diabetes type II (5 år) – Hypertensjon (15 år)

• Aktuelt

– Asteni

– Vekttap (90 → 85 kg) – Ødemer i u.x.

• Stimulantia

• ASAT 73 ↑

• ALAT 43

• ASAT/ALAT-ratio 1,7

• ALP 97

• Bilirubin 17

• INR 1,2

• Albumin 38

• Plater 139 (↓)

(23)

• Ultralyd øvre abdomen

– Litt stor venstre leverlapp – Forstørret milt (15 cm)

• Elastografi (lever stivhet): 25 kPa

– Cut-off for cirrhose 13 Kpa

Palmart erytem

Spider naevi

• ASAT/ALAT-ratio er nyttig når en eller begge er lett/moderat forhøyet over tid

• Verdier > 1 indikerer

– levercirrhose

– høyt alkoholkonsum

(24)

Kasus 3: Tidligere frisk 58 år gammel mann

• Siste 2-3 uker

– Økende icterus – Økende kløe ↑↑

– Lett redusert almentilstand – Ikke smerter

• Stimulantia

– Moderat alkohol – 15 sigaretter daglig

• ALP 573 ↑↑↑

• GT 872 ↑↑↑

• ASAT 74 (↑)

• ALAT 94 (↑)

• INR 1,2

• Bilirubin 165 ↑↑↑

• Albumin 38

• Plater 237

• Dominans av ALP og GT forhøyelse tyder på gallegangskade

(25)

De 5 vanligste årsaker til kronisk leversykdom

• Alkoholisk leversykdom

• Nonalkoholisk fettlever

• Kronisk viral hepatitt

• Immunologiske leversykdommer

(26)

Alkoholisk leversykdom

PEth (Fosfatidyletanol) reflekterer forbruket siste 2-3 uker

(27)

Nonalkoholisk fettleversykdom (NAFLD)

• Leverens manifestasjon ved metabolsk syndrom

• Vurder:

– Slekstbelastning

– Abdominal fedme/BMI – Diabetes

– Hypertensjon

– Dyslipidemi

(28)

Kronisk viral hepatitt

• Hepatitt B (serologi + HBV DNA)

– Vaksinert

– Eksponert, men frisk – Inaktiv bærer

– Kronisk aktiv hepatitt

• Hepatitt C

(29)

Immunologiske leversykdommer

Immunologiske prøver sentralt i utredningen:

• Autoimmun hepatitt

→ langvarig immunsupresjon

(30)

Immunologiske leversykdommer

Immunologiske prøver sentralt i utredningen:

• Autoimmun hepatitt

→ langvarig immunsupresjon

• Primær biliær cholangitt

→ livslang ursodeoksykolsyre

• Primær scleroserende cholangitt (assosiert med IBD)

→ ingen medikamentell

(31)

Immunologiske leversykdommer

Immunologiske prøver sentralt i utredningen:

• Autoimmun hepatitt

→ langvarig immunsupresjon

• Primær biliær cholangitt

→ livslang ursodeoksykolsyre

• Primær scleroserende cholangitt (assosiert med IBD)

→ ingen medikamentell terapi

(32)

Hemokromatose

• Genetisk sykdom som rammer 0,5 % av befolkningen

• Defekt inhibisjon av duodenal jernabsorbsjon

• Diagnose

– Ferritin ↑

– Jernmetning ↑ (serum jern/total jernbindingskapasitet)

– Gentest

(33)

Oppsummering

• Klinisk kontekst?

• Vurder skade- og funksjonsmarkører separat

• Gamle prøvesvar?

• Normale transaminaser og funksjonsmarkører utelukker ikke cirrhose

• Vedf kronisk forhøyelse av leverprøver

– Start utredning av de vanligste årsaker

– Henvis spesialist