Kasuistikk
Medisinsk forening for nevrohabilitering 26.10.2017
Overlege Ellen Molteberg
Seksjonsleder Seksjon for voksenepilepsi
SSE- Spesialsykehuset for epilepsi
Kasuistikk
• Mats, f. 1986
– Normalt svangerskap, fødsel, neonatalt. Normal utvikling første år
– 6 mnd – 1 år: episoder med fjernhetsanfall 3-5 min, anfall
«himlet med øynene» i 1 års alder – 3 år: GTK
• EEG normalt. Beh: Trimonil. Senere EEG generalisert epiaktivitet, byttet til Orfiril
– 4-5 år: hørselstap, progredierende – 10 år: ukentlige fjernhetsanfall
• EEG viste generalisert og fokal epileptisk aktivitet. Lamictal
• 16-18 år: daglige fjernhetsanfall
– Absencer? KPA? Fokal epilepsidiagnose, Lamictal – Skolevansker, uttalt dyskalkuli
– Oppmerksomhetsforstyrrelse?
– Redusert koordinasjon, ellers normal motorikk – Normale blodprøver
– Normal funn ved metabolsk utredning
• Nevropsykologi:
– innenfor normalområdet verbal forståelse
• EEG:
– 1)16 år gammel: epileptiske aktivitet hø temporalt, generaliserte
utbrudd 3-4 sek varighet med spike-wave-aktivitet med kliniske korrelat – 2)18 år gammel: et generalisert utbrudd 1 sek varighet
• MR caput:
– normale funn
• Genetisk utredning ( 2002):
– normale funn
• 2015, 29 år
– anfall med fjernhet/døsighet, langsom i tale og bevegelser, smårykk i hodet, varighet 3-4 timer
– Hørselshemmet, VTA, hjemmeboende, behov for oppfølging og tilsyn. Redusert hukommelse
– EEG: interictale hyppige bilat synkrone utbrudd med generalisert preg
– Diagnose: generalisert epilepsi, ukjent etiologi – Tverrfaglig kartlegging: sikkerhetstiltak, bolig, IP
• 2016-2017
– flere GTK med pustestopp. 4 AED, Lamictal, Orfiril long, Frisium, Briviact
– Innleggelse 2017, seponere Briviact – Genetisk utredning
• Genetisk utredning:
– Heterozygot de novo mutasjon i genet SLC2A1, forbundet med glukosetransporterprotein type 1- mangelsyndrom,
”GLUT1-mangelsyndrom”
Glut 1- mangelsyndrom
• Første gang beskrevet 1991, De Vivo
• Redusert funksjon av glukosetransportprotein type 1, nedsatt transport av glukose til hjernen
• De fleste er de novo mutasjoner (heterozygot) i
SLC2A1, noen autosomal dominant, også autosomal recessiv
• Sjelden metabolsk encephalopati. I 2014: 300 tilfeller beskrevet. SSE 37 pas
• Kan behandles
Klinikk
Epileptiske anfall
• Spedbarnsalder – tidlige barneår
– Ofte debut før 1 års alder: Myoklone rykk, ”eyerolling”,
fjernhet, plutselig blekhet/cyanose , hodenikk, drop attacks (atoniske anfall)
• Småbarnsalder
– Myokloniliknende, absenceliknende anfall
• (Suls 2009, tidlig debuterende absenceepilepsi før 4 år – 12 % GLUT-1),
• Ingen anfallstyper som er typiske for GLUT-1: fokale og generaliserte anfall forekommer
– Fokale, generaliserte: absence, atoniske, myoklonier, GTK
Bevegelsesforstyrrelser
• Diverse bevegelsesforstyrrelser
– Kontinuerlige eller paroxysmale: stressutløste (faste, infeksjoner, trening/aktivitet, angst/psykisk)
• Ataxi, dystoni, chorea
• Spastisitet
• Dysartri
– Stor variasjon
• gange uten hjelpemidler - rullestol
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5157
724/bin/MDC3-3-607-s004.mp4
Paroksysmale symptomer
• Apati
• Somnolens
• Søvnforstyrrelser
• Migrene
• Skrivekrampe, parkinsonisme, dyspraksi, leggkramper
Anemi
• Hemolytisk anemi
– GLUT-1, glukosetransport til erythrocytter – Noen rapporter om anemi + PED
• Stor fenotypisk variasjon
Diagnose
• Spinalpunksjon
– Lavt CSF-glukose
– CSF-glukose/serum-glukose = normalt 0,6 – Tidligere krav om ratio < 0,4
– Stor variasjon, også normale ratioer – CSF-glukose < 2,2 mmol/l – obs!
• Genetisk testing (sjekk lab,rekv)
– SLC2A1 lokalisert korte arm kromosom 1
– De novomutasjoner 80-90%(?), også beskrevet autosomal dominant arvegang, enkelte autosomalt recessive
EEG
• EEG
– Tidlig i forløpet: normale funn er vanlig
– Under anfall: kan sees epileptiform aktivitet
– Interictal EEG: epileptiform aktivitet kan sees, interictal EEG kan være normalt
– Små barn, oftere fokal/multifokal epiaktivitet
– Eldre barn og voksne: generaliserte utbrudd 2,5-4 Hz spike wave
• MR: normal
• PET: ingen vanlig del av utredningen
2 søstre med glut-1
Philip Parker, 20 år, student
Behandling
Glut-1mangelsykdom = energikrise
• Glukose hjernens hovedenergikilde
• Ketonlegemer gir hjernen alternativ energikilde,
transporteres via MCT
(transportproteiner)
Hva er ketogen diett?
• Høyt fettinnhold, nok protein, lite karbohydrater
• Fett 2,5-4 : 1 protein + karbohydrater
• Fra 1921, refraktær epilepsi
• Modifisert ketogen diett, 16-20 g karbohydrater per
dag
Virkningsmekanisme, fortsatt ukjent
Glut- 1 i Norge
• SSE følger 37 stk, hvorav 12 voksne med diettbehandling
• Heterogen klinikk
– Varierende grad av anfall, bevegelsesforstyrrelser, talevansker og utviklingshemming
– Varierende grad av behov for ketose
– Ketogen diett og modifisert ketogen diett brukes
• Underdiagnostisert syndrom?
Prognose
• De fleste oppnår anfallsfrihet med ketogen
diettbehandling, seponerer AED. Epilepsianfall avtar ofte i voksen alder
• Diettbehandling god effekt bevegelsesforstyrrelser, tale
• Andre positive effekter av ketogen diettbehandling
• Viktig med regelmessig oppfølging av glut-1 og
ketogen diettbehandling
Takk for meg!
Anbefalt lesning:
• V.De Giorgis Glut 1 deficiency syndrome 2013: Current state of the art, Seizure 22 (2013)803-811
• W.G. Leen et al GLUT1 deficiencyc syndrome into adulthood: a follow up study, J Neurol (2014) 261:589-599
• Ramm-Pettersen A, Glukosetransportprotein type 1-mangel, Tidsskr Nor Legeforen nr. 8 2011;131:828-31
• Ramm-Pettersen A, GLUT1-deficiency syndrome: Report of a four-generation Norwegian family with a mild phenotype, Epilepsy and Behaviour 70 (2017)1-4