Arbeidslivsveiledning Av Sammensatte Rus
Posttraumatiske lidelser
Grunnlagsteori for utvikling av kunnskapsbaserte modeller og tjenester for ROP brukere i arbeids og velferds forvaltningen
Arbeidslivsveiledning Av Sammensatte Rus-og Posttraumatiske lidelser
runnlagsteori for utvikling av kunnskapsbaserte modeller og tjenester for ROP brukere i arbeids og velferds forvaltningen
Jan Aasen 2012
Arbeidslivsveiledning Av og Posttraumatiske lidelser
runnlagsteori for utvikling av kunnskapsbaserte modeller og
tjenester for ROP brukere i arbeids og velferds forvaltningen
Innhold
INNHOLD ... 2
SAMMENDRAG ... 4
1. INNLEDNING ... 5
1.1 HENSIKT ... 7
1.1.1 Etiske betrakninger ... 7
2. METODE ... 8
3. SAMMENSATTE RUS- OG POSTTRAUMATISKE LIDELSER ... 9
3.1 KOMPLEKS PTSD ... 10
3.1.1 Overtenning ... 14
3.1.2 Dissosiasjon ... 15
3.1.3 Alexithymia ... 18
3.1.4 Tilknytningsforstyrrelse ... 18
3.2 SAMMENHENGEN MELLOM PTSD OG RUSMISBRUK ... 19
4. BEHANDLING AV SAMMENSATTE RUS - OG KOMPLEKSE TRAUMELIDELSER22 4.1 FASEORIENTERT TRAUMEBEHANDLING ... 25
4.1.1 Fase 1: Fra uforutsigbar fare til pålitelig trygghet ... 26
4.1.2 Fase 2: Fra dissosierte traumer til anerkjente minner ... 27
4.1.3 Fase 3: Fra stigmatisert isolasjon til reetablert sosial tilknytning... 27
4.2 INTEGRERT BEHANDLING AV SAMMENSATT RUS/PTSD ... 28
4.3 FUNKJSONELLE FELLESTREKK MELLOM FASEORIENTERT TRAUMEBEHANDLING OG RUSBEHANDLING 30 4.4 GJENERVERVELSE AV LIVSKVALITET ... 32
4.4.1 Recovery ... 32
4.4.2 Positiv Psykologi ... 33
5. RUS, PTSD OG ARBEIDSLIVSVEILEDNING ... 35
5.1 INDIVIDUELL JOBBSTØTTE ... 35
6. SAMHANDLING OG KONTINUITET... 38
7. KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS ... 40
8. KONKLUSJON ... 42
LITTERATUR ... 44
Sammendrag
Denne rapporten er basert på litteraturstudie som retter seg mot kunnskaper om sammensatte rus og posttraumatiske lidelser (PTSD). Rapporten er utarbeidet på oppdrag fra Arbeids-og Velferdsdirektoratet. Målsettingen med denne litteraturstudien er å finne frem til kunnskaper som kan bidra til utviklingen av kunnskapsbaserte tjenester for brukere med sammensatt rus/PTSD.
Denne studien bygger på Gadamers filosofiske hermeneutikk, som i denne sammenhengen retter seg mot rimelige fortolkninger av kliniske teoriers relevans i klinisk kontekst.
Denne studien viser at man finner svært høye forekomster av traumelidelser blant ROP - brukerne i andre land, og at en stor andel av de norske ROP -brukerne også har
traumelidelser. Traumebehandling er i liten grad implementert i norsk rusomsorg, men har gitt gode behandlingsresultater, og man finner konsensus om at traumebehandling bør implementeres i helhetlige behandlingsstrategier for ROP- brukere.
Man finner ikke konsensus om ideell behandling av sammensatt rus/PTSD, men en sammenfletting av faseorientert traumebehandling og integrert rusbehandling ser ut til å kunne gi en helhetlig behandlingsstrategi.
Arbeidslivsveiledning er en essensiell komponent i helhetlige behandlingsforløp, og bør integreres i behandlingen, på lik linje med rus og traumebehandling, og kan forstås som terapeutisk virksomhet i seg selv.
1. Innledning
Sammensatte rus og psykiske lidelser (ROP-lidelser) utgjør en stor og utfordrene brukergruppe både i helsevesenet, og i arbeids -og velferdsforvaltningen. ROP-lidelser innbærer ikke bare sammensatt rus og psykisk lidelse, men ofte også problemer i forhold til kriminalitet, arbeidsløshet, boligmangel og sosiale problemer (Padgett, Henwood, Abrams,
& Drake, 2008). Samarbeidet mellom helsesektoren og arbeids - og velferdsforvaltningen vil derfor være av stor betydning for å utvikle helhetlige og komplette tjenestetilbud til ROP- brukerne.
Personer med ROP-lidelse er både de med alvorlig psykisk lidelse med et moderat til alvorlig rusmisbruk, men også de med moderat psykisk lidelse kombinert med alvorlig rusmisbruk. Det som avgjør om personen defineres som ROP-bruker, er når tilstanden forårsaker funksjonssvikt. Brukergruppen med alvorlig rusmisbruk og moderat psykisk lidelse er en gruppe som ofte ikke har blitt diagnostisert, da rusbruken er til hinder for diagnostisk utredning. Mange fremstår med svært dårlig funksjonsevne, og faller utenfor det meste av behandling, og noen ganger også ytelsene i NAV. ROP-brukerne mangler
dokumentasjon og diagnoser, krever mye ressurser, og ender ofte opp med evigvarende livsoppholdsytelser (Rasen, 2010).
Undersøkelser av symptomlidelser blant ROP brukere fra USA, England og Nederland viser at opp til 99 % av ROP brukeren har posttraumatiske stresslidelser (Dass-Brailsford &
Myrick, 2010; Farrugia, et al., 2011; Liebschutz, et al., 2002; Najavits, Weiss, & Shaw, 1997; Nordfjærn, 2011; Rosenberg, 2011; Wu, Schairer, Dellor, & Grella, 2009). Man har også funnet betydelig underdiagnostisering av PTSD i Norge (Fosse, 2007), og PTSD antas å være underdiagnostisert blant norske ROP- brukere (Helsedirektoratet, 2011a). Man har i tilegg funnet at sammensatt RUS-PTSD gir dårligere behandlingsprognoser, økte negative konsekvenser av rusmisbruk, mer rusmisbruk, og dårligere arbeidsfunksjon enn blant
ruslidelser i kombinasjon med andre psykiske lidelser (Ouimette, Brown, & Najavits, 1998).
De som har sammensatt rus – PTSD debuterer tidligere med rusmisbruk, har større og mer blandet rusmisbruk, har alvorligere symptomlidelser, mer selvskading, flere
selvmordsforsøk, flere overdoser, dårligere sosial støtte, dårligere funksjonsnivå, større utfordringer med å komme seg i arbeid enn de som har sammensatt rus og andre psykiske lidelser (Farrugia, et al., 2011; Najavits, Norman, Kivlahan, & Kosten, 2010; Schäfer, et al.,
2010; Wald & Taylor, 2009). Man har funnet at jo mer traumebelastning man utsettes for, jo større er risikoen for utvikling av ruslidelser, depresjon, angstlidelser og selvmord
(Rosenberg, 2011).Flere studier av komorbiditet mellom rusmisbruk og PTSD anbefaler implementering av traumebehandling i rusbehandling (Back, Brady, Sonne, & Verduin, 2006; Farrugia, et al., 2011; Hien, et al., 2010; Liebschutz, et al., 2002; Najavits, et al., 1997;
Ouimette, et al., 1998; Somer, 2003). Mye tyder på at traumebehandling gir god
behandlingseffekt på rusmisbruk (Back, et al., 2006; Hien, et al., 2010; Somer, 2003), og implisering av faseorientert behandling for komplekse traumelidelser i psykiske
helsetjenester har gitt betydelig forbedring av behandlingsresultater (DiPalma, 1997).
Traumeproblematikk er lite omtalt i litteraturen om rus og psykisk lidelse, og
traumebehandling er ikke implementert i noen særlig grad i dagens rusbehandling i Norge (Evjen, Øiern, & Kielland, 2007; Helsedirektoratet, 2011b; Mueser & Linderoth, 2006;
Olsen, Jentoft, & Jensen, 2009; Randby, 2010). Frem til nå er det gjort få studier av yrkesrettet rehabilitering for PTSD lidelser. De eksisterende behandlingsmodellene for PTSD som har vist gode behandlingsresultater retter seg mot symptomreduksjon, og ser ut til å ha liten effekt på gjenvinning av arbeidsevne.
Nav har en viktig rolle i helhetlige komplekse behandlingsforløp. Både i forhold til å bidra med brukerens økonomiske trygghet, og ikke minst med arbeidslivsveiledning. Begge disse faktorene har avgjørende betydning i vellykkede behandlingsforløp, og det er viktig å erkjenne arbeids -og velferds forvaltningens rolle som terapeutiske aktører, og etablere et terapeutisk begrepsapparat for det arbeidet NAV gjør med å reetablere ROP- brukernes funksjoner og tilknytninger til samfunnet de lever i. De siste årene har det vært en voksende interesse for å utvikle integrerte psykososiale og yrkesrettete ”Ready to work” modeller for andre pasientpopulasjoner. Spesielt har dette utviklingsarbeidet rettet seg mot muskel og skjelletlidelser, og angst og depresjonslidelser. Det har vært gjort svært lite forskning på arbeidsrehabilitering rettet mot PTSD (Wald & Taylor, 2009). Traumefeltet er et av de mest komplette fagfeltene innefor psykisk helsearbeid i dag, og det eneste fagfeltet hvor
nevrobiologi, tilknytningsteori, kognitiv, nyere psykodynamisk, narrativ og kroppsorientert- teori forenes i en behandlingsfilosofi (Anstorp, Benum, & Jakobsen, 2006). Traumeteori gir derfor et godt teoretisk utgangspunkt for utvikling av helhetlige behandlingsstrategier, og med tanke på forekomsten av PTSD blant Rop brukerne er perspektiver fra traumefeltet både aktuelt, relevant og nødvendig i utvikling og forbedring av kunnskapsbasert praksis rettet mot ROP brukere.
1.1 Hensikt
Hensikten med denne studien er å finne, sammenfatte og presentere teoretiske perspektiver som kan være relevante i utviklingen av kunnskapsbaserte modeller og tjenester som retter seg mot brukere med sammensatte rus og komplekse posttraumatiske lidelser.
1.1.1 Etiske betrakninger
Denne studien utføres av Aasen Helsetjenester som et selvstendig konsulentarbeid på oppdrag fra Arbeids - og Velferdsdirektoratet, Satsningen på arbeid, psykisk helse og rus.
Aasen Helsetjenester har ingen kommersielle interesser i noen behandlingsformer, eller behandlingsmanualer for sammensatt rus/ PTSD lidelse.. Aasen Helsetjenester leverer undervisning, veiledning og fagutviklingstjenester innenfor psykisk helsearbeid, med spisskompetanse innenfor komplekse posttraumatiske lidelser, akuttpsykiatri, Recovery, og applikasjonsmetodikk. Følgelig er den kommersielle siden av dette drevet av forskning og fagutvikling, med de etiske retningslinjene og standardene dette innebærer.
Det er ikke innhentet personopplysninger, eller brukerdata i denne studien.
Henvendelser kan rettes til: Aasen Helsetjenester v/ Jan Aasen psyk. Spl. / Master i psykisk helsearbeid: [email protected]
2. Metode
Denne rapporten er basert på litteraturstudie som er gjort ved manuelle søk i Pubmed, Ovid Nursing, Helsebiblioteket, og Google Scholar. Søkeordende som har blitt brukt er
”Substance abuse and comorbid PTSD”, “Drug abuse and PTSD”, ”Comorbid Substance abuse and PTSD” Comorbid substance abuse and PTSD treatment outcome” Sammensatt rus- og PTSD ” ,” Substance abuse and PTSD Integrated care”,” Comorbid Substance abuse and PTSD and work recovery” og “Occupational therapy” Det er i tilegg gjort dokumentanalyser av aktuelle dokumenter og rapporter fra NAV.
Det ontologiske fundamentet i denne studien har sin forankring i omsorgsvitenskap (caring science), som er regnet for å være en selvstendig forskningstradisjon, som står for sine egne ontologiske og epistemologiske perspektiver og verdigrunnlag (Lindholm, Nieminen, Mäkelä, & Rantanen-Siljamäki, 2006). Innenfor klinisk sykepleieforskning er kunnskapens endelige hensikt knyttet til sykepleiens verdigrunnlag, - å lindre menneskelig lidelse og verne om liv og helse (Eriksson, 2002). Målet med denne studien er derfor ikke objektivitet eller sannhet, men snarere å komme frem til en rimelig forståelse av kliniske teoriers konkrete relevans i tilknytning de kliniske og systemiske utfordringene man kan møte i praksis rette mot brukere med sammensatte rus og komplekse posttraumatiske lidelser.
Denne studien er basert på en hermeneutisk tilnærming, hvor man legger sin forforståelse til grunn for forståelsesprosessen. Vitenskapsfilosofen Hans – Georg Gadamer hevder at oppfatningen av våre egne forståelsesmåter og fordommer ligger så dypt og sammenvevd i vår egen eksistens og praktiske levemåte at de ikke kan settes til side. I dette blir forståelsens utgangspunkt essensiell i dannelsen av ny forståelse. Det er ved å sette sine egne
forforståelser på spill man setter egen forståelse i spill (Gadamer, 1960/2010).
I forbindelse med mastergradsstudiet i psykisk helsearbeid v/ Høgskolen i Hedmark gjennomførte jeg en studie av hvordan man kan applisere traumeteori i arbeidet med sammensatte rus og psykiske lidelser. Denne studien ble gjennomført i samarbeid med prosjektmedarbeiderne i Mestringsveier til Arbeid – prosjektet ved NAV Hamar. Det er erfaringer og kunnskap fra denne studien, fra mastergradsstudiet, og fra mine egne kliniske erfaringer som psykiatrisk sykepleier fra akuttpsykiatri og psykiatrisk akuttmottak i
spesialisthelsetjenesten, jeg legger til grunn for forståelsen av denne studiens teoretiske perspektiver.
3. Sammensatte Rus- og Posttraumatiske lidelser
Omtrent halvparten av pasientene med psykiske lidelser sliter også med rusmisbruk
(Brunette, et al., 2008). Angst og depresjon er de vanligste psykiske lidelsene man finner hos ROP-brukerne, i tilegg finner man svært høye forekomster av dyssosial og ustabil
personlighetsforstyrrelse blant denne brukergruppen (Landheim, Bakken, & Vaglum, 2002;
Randby, 2010). Samtidig finner man svært høy prevalens av PTSD i pasientpopulasjoner med personlighetsforstyrrelser. De etablerte diagnostiske konseptene vi har i dag, spesielt for alvorlige personlighetsforstyrrelser har feilet i å ivareta lidelsene etter traumer (Herman, 1997). Mye tyder på at personlighetsforstyrrelser er følgetilstander av tidlig og gjentatt traumatisering (Anstorp, et al., 2006; Cordeña, 1997; Fosse, 2007; Herman, 1997; U.
Jørgensen & Mathiasen, 1998; Karterud, Wilberg, & Urnes, 2010; Zahradnik, Stewart, Marshall, Schell, & Jaycox, 2009). Undersøkelser fra både USA, England og Nederland viser betydelig forhøyede forekomster av fysisk og seksuelt misbruk blant ROP-brukere enn i normalbefolkningen (Dass-Brailsford & Myrick, 2010; Farrugia, et al., 2011; Liebschutz, et al., 2002; Najavits, et al., 1997; Nordfjærn, 2011; Rosenberg, 2011; Wu, et al., 2009). I disse undersøkelsene har man funnet at mellom 45 og 99 % av ROP-brukerne sliter med
posttraumatiske lidelser. Man finner så høye forekomster i flere ulike land at man har grunn til å anta at dette er generaliserbart til norske forhold. Dette bekreftes av norske
undersøkelser hvor man har funnet betydelig underdiagnostisering av PTSD blant pasientpopulasjonen (Fosse, 2007), og store mørketall i registreringen av traumeerfaring blant norske ungdommer (Reigstad, Jørgensen, & Wichstrøm, 2006). Underdiagnostisering av PTSD lidelser blant ROP brukerne ser ut til å være betydelig, og kan være problematisk på flere måter.
For ROP-brukerne kan det å få stilt en diagnose være essensielt på flere plan. En diagnose henger ofte sammen med hva slags behandling brukeren tilbys. Feil diagnose kan innebære at brukeren tilbys behandling som ikke hjelper, eller i verste fall forverrer lidelsen. For eksempel vil en psykosediagnose ofte innebære innleggelser med miljøterapeutiske
tilnærminger som i seg selv kan være (re)traumatiserende (Picken & Tarrier, 2010). I tilegg har det vist seg at medikamentell behandling med antipsykotika kan forverre traumatiske lidelser (Herman, 1997). Videre kreves diagnose for å utløse trygdeytelser, det å ikke få stilt noen diagnose er derfor også problematisk når man sliter med psykiske lidelser.
Essensielt i dette er at traumelidelser ikke er psykiatriske sykdommer, men normale
reaksjoner på ekstreme sitasjoner, og at de lar seg behandle ganske effektivt (Herman, 1997).
Det viser seg at psykoterapi som ikke retter seg mot traumelidelser, faktisk ikke har god behandlingseffekt på traumelidelser (Bisson, 2009). Brukerne er helt avhengig av kunnskap om sin egen lidelse for å dra nytte av sine egne ressurser i prosessen med å bli bra igjen, og derfor blir det viktig å bruke PTSD-diagnoser når pasienten har psykiske lidelser som skyldes traumatisering.
Det er vanskelig å peke på en konkret årsak til denne underdiagnostiseringen. Man kan umulig vite hva slags vurderinger som ligger til grunn for vurderingene av hver enkelt ROP- bruker, men det kan synes som om de diagnostiske konseptene for alvorlige traumelidelser har noen svakheter (Chu, 2010; Herman, 1997).
3.1 Kompleks PTSD
Et traume kan beskrives som en hendelse som oppleves så truende eller skremmende at det mobiliseres dissosiative forsvarsmekanismer under traumeopplevelsen. Dissosiative forsvarsmekanismer er årsaken til mange av symptomene på posttraumatiske stresslidelser (Dorahy & Hart, 2007). Opplevelse av truende eller katastrofale hendelser er følgelig alltid forutgående for posttraumatiske stresslidelser. PTSD betegnes derfor som en etiologisk diagnose. På grunn av dette finnes det to ulike sett av kriterier for å stille PTSD-diagnose.
Det ene settet av kriterier er symptomkriterier, og det andre settet av kriterier kalles ofte stressorkriterier og beskriver hva slags hendelser som er alvorlige nok til at de kan føre til utvikling av PTSD.
Dette er stressorkriteriet for PTSD i ICD-10:
”Oppstår som forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende hendelse eller situasjon (av enten kort eller lang varighet) av usedvanlig truende eller katastrofal art, som sannsynligvis vil fremkalle sterkt ubehag hos de fleste (dvs. naturkatastrofer, eller
menneskeskapte katastrofer, krigshandlinger, alvorlige ulykker, møte med andre personers død), selv å bli utsatt for tortur, terrorisme, voldtekt eller andre kriminelle handlinger”
(ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, 2003, s. 146).
I tilegg finner man et annet stressorkriterium for vedvarende personlighetsendring etter katastrofale livshendelser i ICD-10:
”Hendelsen må være så ekstrem at det ikke er nødvendig å vurdere personlig sårbarhet for å forklare den dyptgående virkningen på personligheten. Eksempler er opplevelser i konsentrasjonsleire, tortur, katastrofer, langvarig utsettelse for livstruende omstendigheter (som gisselsituasjoner, langvarig fangenskap med overhengende fare for å bli drept)” (ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, 2003, s. 207)
Disse stressorkriteriene omfatter ikke opplevelser av mindre truende eller katastrofal art, som også gir alvorlige og svært komplekse lidelser når de oppleves over tid eller gjentas uten mulighet til bearbeidelse. Symptombeskrivelsene av PTSD fanger verken opp de svært varierte symptombildene eller de raserte personlighetsstrukturene som oppstår etter forlenget og gjentatt traumatisering (Herman, 1997).
PTSD-diagnosen ble i utgangspunktet utviklet for posttraumatiske reaksjoner hos soldater etter krigseksponering. Posttraumatiske lidelser har først i de senere årene blitt knyttet til en rekke andre former for traumatisk stress, som for eksempel psykiske, voldelige og seksuelle overgrep, både i voksen og ung alder. De diagnostiske konseptene for traumatisering i tidlig barndom, og for vedvarende og akkumulert traumatisering, inngår foreløpig ikke i
diagnosemanualene (Fosse, 2007). De som opplever omsorgsvikt over tid, fysisk-, psykisk- og/eller seksuelt misbruk i barndommen, utvikler like komplekse og alvorlige lidelser som de som har opplevd tortur og krigsfangenskap i voksen alder (Herman, 1997). De som blir utsatt for slike barndomstraumer kan utvikle karateristiske personlighetsendringer, alvorlige dissosiasjonslidelser, og ødelagte relasjonsferdigheter. De er i tilegg svært utsatt for
ytterligere traumatisering i voksen alder (Anstorp, et al., 2006; Fosse, 2007; Herman, 1997).
I dag vet man at dissosiasjonslidelser og personlighetsforstyrrelser som regel er
følgetilstander av traumatisering, men disse diagnosegruppene er ikke kategorisert som traumelidelser i ICD-10 (Anstorp, et al., 2006; Herman, 1997; Karterud, et al., 2010).
Dissosiasjonslidelser gir ofte betydelige problemer hos traumepasienter, men problemet med manglende integrasjon av traumatiske opplevelser kommer ikke frem i
dissosiasjonsdiagnosene i ICD-10.
Det er først i de siste ti årene man har begynt å forske på relasjonene mellom dissosiasjon og traumatisering. (Fosse, 2007). Det er kun reopplevelser av traumatiske sanseerfaringer,
primær dissosiasjon, som er tatt med av de ulike dissosiasjonsformene som følger alvorlig og gjentatt traumatisering (Herman, 1997). Dissosiasjonsdiagnosene i ICD-10 beskriver
hovedsakelig redusert bevissthetsopplevelse, som ikke nødvendigvis er hovedfenomenet ved traumerelatert dissosiasjon, og det er bare diagnosen multippel personlighetsforstyrrelse som åpner for ”alternative bevissthetsnivåer” og splittelse i jeg-intergrasjonen (Anstorp, et al., 2006). Posttraumatiske lidelser har først i de senere årene blitt knyttet til en rekke andre former for traumatisk stress, som for eksempel psykiske, voldelige og seksuelle overgrep, både i voksen og ung alder.
Barndomstraumatisering har i tilegg konsekvenser for hjernens utvikling. Utviklingen av nervebanene i hjernen baserer seg på en kombinasjon av genetisk informasjon og ytre stimuli. En rekke ulike variabler kan stimulere eller hemme denne utviklingen, og dermed også påvirke hjernens funksjonelle kapasitet senere i livet (Dass-Brailsford & Myrick, 2010).
Eksponering for traumatiske opplevelser aktiverer amygdala, som er koblet på
selvreguleringssystemene. Denne påvirkningen fra amygdala i tidlig barndom kan føre til feilutvikling i selvreguleringssystemene, fordi de inhibitoriske koplingene mellom prefrontal cortex og amygdala fortsatt er under utvikling (J. D. Ford, 2005).
Childhood Trauma Experience (CTE) oversettes til både barndomstraumer, oppvekst- traumer og tilknytningstraumer. Noen undersøkelser viser ikke funn av noen sammenheng mellom barndomstraumatisering, dissosiasjonslidelser og rusmisbruk. I de undersøkelsene hvor man har ikke har funnet slik sammenheng har CTE vært avgrenset til voldelig eller seksuelt misbruk (Schäfer, et al., 2010), men mye tyder på at også psykisk misbruk gir
alvorlig traumatisering (Fosse, 2007; Herman, 1997; Karterud, et al., 2010; Wu, et al., 2009).
Man ser at en definisjon av CTE som også omfatter psykisk traumatisering gir mer omfattende beskrivelser av hva som kan føre til traumatisering enn det man finner i stressorkriteriene i ICD-10:
• Følelsesmessig misbruk eller neglisjering, for eksempel jevnlig å bli påført skam, bli oversett, nedverdiget, manipulert, undertrykt eller devaluert.
• Fysisk forsømmelse, for eksempel ikke å få tilgang til, hjelp til eller bli nektet
ivaretakelse av basale omsorgsbehov slik som mat, bekledning, personlig hygiene, og omsorg for egen helse.
• Fysisk misbruk, for eksempel å bli fysisk angrepet (ikke seksuelt) av noen man kjenner som slår, kveler, sparker, brennermerker, eller gir juling.
• Seksuelt misbruk, for eksempel å bli tatt på eller tvunget til å ta på noen på en seksualisert måte, fordi noen, på noen som helst måte påfører tvang eller trusler.
Tvunget til seksuelt samkvem ved bruk av tvang eller trusler.
• Dysfunksjonell hjemmesituasjon, for eksempel å se/oppleve vold mellom
familiemedlemmer. Skillsmisse / separasjon. Oppleve at nære familiemedlemmer blir arrestert eller sendt i fengsel. Plutselig død av nære familiemedlemmer (Wu, et al., 2009).
Ut i fra dette kan man forstå at tilsynelatende mindre alvorlige opplevelser også kan gi alvorlige og komplekse psykiske lidelser. Denne beskrivelsen av barndomstraumer er ikke med i ICD-10. Mange av dem som har blitt traumatisert gang på gang opp igjennom oppveksten, kjemper en daglig kamp mot utrygghet, frykt og smertefulle minner. Disse menneskene er svært sårbare for stresspåkjenninger, og det som for noen oppleves som eksistensielle påkjenninger, kan for mennesker med akkumulert traumebelastning oppleves som lammende skrekkopplevelser.
Dissosiasjonslidelser gir ofte betydelige problemer hos traumepasienter, men problemet med manglende integrasjon av traumatiske opplevelser kommer ikke frem i
dissosiasjonsdiagnosene i ICD-10. Det er først i de siste ti årene man har begynt å forske på relasjonene mellom dissosiasjon og traumatisering. (Fosse, 2007). Det er kun reopplevelser av traumatiske sanseerfaringer, primær dissosiasjon, som er tatt med av de ulike
dissosiasjonsformene som følger alvorlig og gjentatt traumatisering (Herman, 1997).
Dissosiasjonsdiagnosene i ICD-10 beskriver hovedsakelig redusert bevissthetsopplevelse, som ikke nødvendigvis er hovedfenomenet ved traumerelatert dissosiasjon, og det er bare diagnosen multippel personlighetsforstyrrelse som åpner for ”alternative bevissthetsnivåer”
og splittelse i jeg-intergrasjonen (Anstorp, et al., 2006).
Svært mange ROP–pasienter blir diagnostisert med personlighetsforstyrrelse (Landheim, et al., 2002), og mange traumepasienter har opptil flere diagnoser på personlighetsforstyrrelser (Anstorp, et al., 2006). Sammenhengen mellom barndomstraumer og personlighetsutvikling dreier seg om at alvorlig traumatisering i barndommen vil kunne påvirke naturlige
modningsprosesser knyttet til affektregulering, identitet, kognitiv uvikling og evne til å mestre belastninger senere i livet (Karterud, et al., 2010).
De som har vært utsatt for traumatiske belastninger i tidlig barndom (Childhood trauma history) har alvorligere og mer traumebelastninger, tidligere rusdebut, mer blandet misbruk, høyere grad av rusavhengighet og flere behandlingsforsøk enn de som har traume erfaring fra voksen alder. Man har i tilegg funnet at barndomstraumatisering gir alvorligere lidelser, med dårligere psykisk og fysisk helse, dårligere funkjsonsnivå, dårligere arbeidsevne og dårligere behandlingsresultater enn voksentraumatisering (Adult trauma) (Farrugia, et al., 2011). I undersøkelser blant pasientpopulasjoner med blandende barne - og voksentraumer har man funnet at barndomstraumene er mest forstyrrende (Ibid.).
Det finnes to forslag til diagnoser med stressorkriterier som også dekker varig
traumatisering, gjentatt traumatisering og traumatisering i tidlig barndom: ”Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified” (DESNOS) og ”Complex PTSD” (CPTSD). Disse inkluderer også bredere symptombilder i sine symptombeskrivelser (Karterud, et al., 2010).
En del av dette er overlappene med PTSD, men alvorligheten av symptomene er verre og PTSD gir ikke tilknytningsforstyrrelser og dissosiasjon i samme grad som varige og gjentatte traumer eller traumatisering i tidlig barndom. De ulike symptomene på traumelidelser
oppstår fra fire ulike fenomener; overtenning, dissosiasjon, alexithymia og
tilknytningsforstyrrelse (Herman, 1997; Nyklíček, Temoshok, & Vingerhoets, 2004).
Hensikten med å presentere dette er å gi et bilde av den lidelseskompleksiteten man kan møte hos pasienter med omfattende traumeerfaring, slik at det blir enklere å forstå sammenhengen mellom rus og PTSD.
3.1.1 Overtenning
I selve traumeopplevelsen blir det autonome nervesystemet overbelastet og man ender med en forlenget, og noen ganger permanent aktiveringstilstand av dette nervesystemet (Herman, 1997). Symptomene på dette omfatter mareritt, akutte utbrudd av frykt, agitasjon, angst, lettskremthet og søvnforstyrrelser (Ibid). Dette er i seg selv plagsomt, men sekundært bidrar også disse symptomene til den eksistensielle lidelsen mange opplever, i form av at det er vanskelig å fungere i jobb når man ikke får sove, og det er vanskelig å fungere i et samliv når et stadig har plutselige utbrudd av sinne og frykt (Dewey, 2004). Videre knyttes overtenning til somatiseringslidelser hvor pasienten sliter med smerteopplevelser uten at det finnes noen somatisk årsaksforklaring til smertene. Smertene ved somatiseringslidelser kan være
forårsaket av overtenningstilstanden i det autonome nervesystemet og er dermed nevrologiske smerter, også kalt Briquets syndrom (Herman, 1997; Rodin, 1998).
3.1.2 Dissosiasjon
Dissosiasjon kan betegnes som et delvis eller fullstendig tap av den normale integrasjonen mellom erindringer om fortiden, identitetsbevissthet, umiddelbare sansefornemmelser og tap av kontroll over kroppsbevegelser (ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, 2003).
Dissosiasjon oppfattes som en vanlig reaksjonsform, eller forsvarsmekanisme, ved traumatisering (Fosse, 2007). Allerede i 1909 beskrev Pierre Janet dissosiasjon som en psykologisk forsvarsmekanisme, og hevdet at når mennesker opplever intense emosjoner, vil som regel ikke opplevelsene omgjøres til autobiografiske minner (B. van der Kolk & Fisler, 1995). Når traumeopplevelsene ikke bearbeides til normale (autobigrafiske) minner fører dette til ”flashbacks”, hvor opplevelser og sanseinntrykk fra traumatiske hendelser plutselig oppleves om igjen (Cordeña, 1997; Herman, 1997; B. van der Kolk & Fisler, 1995). Nyere nevrofysiologisk forskning, blant annet en rekke studier med positron emisjons tomografi og funksjonell MRI, hvor man ”filmer” hjerneaktivitet under stressbelasting og fremprovosert dissosiasjon, støtter Janets teori om dissosiasjon og utvider forståelsen av
dissosiasjonsfenomenet (Herman, 1997; Lanius, Bluhm, & Lanius, 2007).
Dissosiasjon kan forekomme resten av livet etter traumeopplevelser og kan fremkalles ved påminnelser om traumet. For eksempel kan lyder, lukter, årsdager for traumet, kort sagt hva som helst som assosieres med traumet, eller som frembringer fryktopplevelse, gjenkalle traumeopplevelsen fra underbevisstheten (van der Kolk, 1995). Dissosiasjon kan opptre i ulike former. Man skiller mellom primær, sekundær og tertiær dissosiasjon, i tilegg til pertraumatisk dissosiasjon og somatoform dissosiasjon.
Pertraumatisk dissosiasjon
Mange PTSD-pasienter beskriver kognitive endringer under opplevelsen av traumet. Slike kognitive endringer beskrives som endret tidsopplevelse, at tiden virker som om den står stille under traumet, eller at traumet oppleves i sakte film. Andre beskriver lammelse, og andre igjen forteller at de opplevde å stå utenfor seg selv og se på at de ble traumatisert (Herman, 1997; B. van der Kolk & Fisler, 1995). Denne oppsplittingen kan beskrives som depersonalisering og derealisering, hvor følelsene blir nummet, selvoppfatningen bedøves og tilstedeværelsen blir uvirkeligjort. I dette skjer det heller ingen følelsemessig integrering av traumeopplevelsene (Anstorp, et al., 2006). Van der Kolk (1995) kaller dette fenomenet pertraumatisk dissosiasjon, det vil si at dissosiasjonen omfatter selve sanseopplevelsen av traumet. Graden av pertraumatisk dissosiasjon er en klar indikator for utviklingen av PTSD
etter traumatiske opplevelser (Carlson, 1998; B. van der Kolk & Fisler, 1995). Under den pertraumatiske dissosiasjonen prosesseres ikke minnene gjennom språklig assosiasjon, men lagres utelukkende som bilder og sanseinntrykk. Derfor absorberes de helt ubearbeidet i underbevisstheten. Språket er ”bærebjelken” i vårt autobiografiske minne. Dette er årsaken til at disse minnene ikke glemmes og at de gjenoppleves uten at man har kontroll over dem (B. van der Kolk & Fisler, 1995).
Primær Dissosiasjon
Primær dissosiasjon kan beskrives som plutselige reopplevelser av tidligere
traumeerfaringer, og er den typen dissosiasjon som omfattes av PTSD-diagnosen. Fordi disse minnene er lagret uten språklig assosiasjon, er vi heller ikke i stand til å gjenkalle dem selv.
Derfor er det mange som ikke husker deler, eller hele, forløpet under traumatisering, såkalt psykogen amnesi. Når en da opplever flashbacks i etterkant av traumet, klarer man heller ikke å gi mening til disse opplevelsene. Reopplevelser av skremmende sanseinntrykk man ikke begriper, er åpenbart svært plagsomt, og mange bruker mye krefter på å unngå påminnelser som frembringer slike flashbacks.
Sekundær Dissosiasjon
Sekundær dissosiasjon kan beskrives som vedvarende emosjonelle reopplevelser, og kan være opphav til det vi oppfatter som emosjonell ustabilitet. Erfaringsmessig kan personer med sekundære dissosiasjonsplager være diagnostisert med emosjonelt ustabil
personlighetsforstyrrelse eller hurtigsvingende bipolar lidelse. Sekundær dissosiasjon oppstår ved tidlig og gjentatt traumatisering, sammen med manglende mulighet for bearbeiding. Når omfattende og smertefulle påkjenninger varer over tid, kan sekundær dissosiasjon bli en form for tilpasning i dilemmaet mellom behovet for tilknytning og behovet for å beskytte seg mot fare (Anstorp, et al., 2006). Manglende traumebearbeiding fører til at det oppstår ytterligere mekanismer for å fjerne seg emosjonelt fra seg selv og de vonde hendelsene. Dette innebærer at en person kan ha flere samtidige emosjonelle
tilstander, som er basert på traumatiske opplevelser, og kan derfor tilsynelatende endre emosjonell tilstand ganske fort. Disse endringene kan oppstå uten at det skjer noen endringer rundt pasienten. De kan også trigges av hendelser eller situasjonsendringer som gjør
pasienten utrygg.
Tertiær Dissosiasjon
Tertiær dissosiasjon dreier seg om splittelse av identiteten, og er å regne som en dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID) (Anstorp, et al., 2006). Denne tilstanden hører inn under
diagnosen multippel personlighetsforstyrrelse i ICD-10. Pasientene med tertiær dissosiasjon utvikler separate jeg-tilstander eller personligheter (Ibid.). Dette fenomenet oppstår som et resultat av langvarig pertraumatisk dissosiasjon i form av redusert bevissthetsopplevelse.
Denne tilstanden synes å oppstå hos personer som har vært utsatt for de mest ekstreme traumene med mer sadisme, grovere vold og seksuell mishandling enn andre traumeutsatte (Anstorp, et al., 2006). Dette kan forklares med at pertraumatisk dissosiasjon er en
psykologisk beskyttelsesfaktor som reduserer selvopplevelsen under traumatisering. Hos personer med DID oppstår en form for tilbaketrekking av bevissthet som er så ekstrem at personen bare har tilgang små deler av sin totale selvopplevelse i sin bevisste
oppmerksomhet (Dorahy & Hart, 2007).
Somatoform Dissosiasjon
Dissosiasjon omfatter også kroppslige opplevelser i ulike varianter. Man kan skille mellom positiv og negativ somatoform dissosiasjon. Positive somatoforme dissosiasjonsopplevelser omfatter reopplevelser av sensoriske traumeminner, for eksempel smerter, berøring,
varme/kulde-følelse, og følelsestap, som sensomotoriske sanseopplevelser, for eksempel tics og kramper. De negative somatoforme dissosiative symptomene omfatter tap av
sansemessige, perseptuelle, affektive og bevegelsesmessige funksjoner (Anstorp, et al., 2006). Det ser ut til at negative somatoforme dissosiasjonssymptomer er overlappende med fenomenet alexithymia (Tolmunnen, et al., 2008; B. van der Kolk, 2006).
Flere undersøkelser viser at PTSD og kompleks PTSD, med de ulike formene for
dissosiasjon, utgjør polene i et kontinuum av posttraumatisk stresslidelse (Nijenhuis, Hart, &
Steele, 2010). I behandlingsøyemed kan denne forståelsen forenkle utredningsarbeidet, da det viktigste spørsmålet er hvorvidt brukeren befinner seg langs dette kontinuumet eller ikke.
Dissosiative fenomener kan oppfattes svært likt psykose, men det er et klart skille mellom disse to fenomenene, og antipsykotiske medikamenter er ikke ansett som adekvat behandling av dissosiasjon (Cordeña, 1997; Herman, 1997).
3.1.3 Alexithymia
Alexithymia (fra Gresk; a= ingen/ikke, lexis= ord, thymos= følelser) er en tilstand hvor pasienten har forstyrret emosjonsopplevelse, og /eller manglende evne til å gi verbalt utrykk for disse. En forklaring på dette er at pasientene mister opplevelsen av kroppslig respons på følelsene sine og klarer ikke å knytte mening til kroppsopplevelser som for eksempel, smerte, sult, kvalme etc. Kroppslige responser på emosjonsopplevelser sies å være vesentlig for vår tolkning og meningsdannelse av emosjonelle erfaringer (Nyklíček, et al., 2004).
Enkelt forklart kan kroppslig følelsesrespons være det vi i dagligtale referer til som
”magefølelse”, ”hjerteklapp”, ”sommerfugler i magen” eller ”frysninger”. Alexithymia fører til at pasienten ikke gjenkjenner slike emosjonsopplevelser. Dette igjen reduserer pasientens evne til å benytte følelser som utgangspunkt for egen atferd. Svikt i emosjonsgjenkjennelsen kan føre til at pasienten ikke gjenkjenner sine egne omsorgsbehov og kan føre til at pasienten ikke greier å ta vare på seg selv (B. van der Kolk, 2006). Alexithymia kan også føre til at pasienten får vanskeligheter med å gjenkjenne andres emosjonsutrykk, og kan derfor gi betydelige relasjonelle og sosiale vanskeligheter (Nyklíček, et al., 2004). Alexithymia kan forklare noe av sammenhengen mellom komplekse traumelidelser og
personlighetsforstyrrelse (Zahradnik, et al., 2009). Essensielt i dette er at pasienter som sliter med manglende språklig tilgang til sine emosjonsopplevelser, har redusert nytteeffekt av språkbaserte terapiformer. Pasienter med denne typen problematikk kan derfor ha nytte av ikke-språklige terapiformer, som kunstterapi og psykomotorisk fysioterapi (Kolk, 2006).
3.1.4 Tilknytningsforstyrrelse
”Selvet” kan beskrives som en grunnkategori for å si noe om hvordan det er å være menneske i verden, uløselig knyttet til våre erfaringer (Johansen, Sundet, & Torsteinsen, 2001). I en psykodynamisk forståelse kan selvbegrepet betegnes som den delen av ens person som oppleves subjektivt. Dette omfatter både opplevelsen av kroppen og av ens egen person (Cullberg, 1999). Herman (1997) skriver om ”the shattered self; - det knuste selvet”
som et resultat av at vår utviklingshistorie raseres av vedvarende traumatiske erfaringer.
I tilegg er det ikke bare selvet som raseres, men også offerets innlærte systemer for tilknytning og mening - bindeleddet til omverdenen (Herman, 1997). Dette er særlig forekommende ved langvarige og repetitive traumer som for eksempel tortur,
krigsfangenskap, barndomstraumer og gjentatt traumatisering (Golier Julia, 2003; Herman,
1997). Tidlig traumatisering fra nære omsorgspersoner ødelegger
trygghetsreguleringssystemet og undergraver personens evne til å bruke relasjoner til å etablere trygghet (Anstorp, et al., 2006). Å vokse opp med seksuelt, voldelig eller psykisk misbruk, fører til selvutvikling og tilknytning som ikke er funksjonell i relasjonsdannelse med reelle omsorgytere og vennlige mennesker (Herman, 1997).
Mange traumeutsatte sliter både med skyldfølelse og skam etter traumehendelser. Mange har lært av sine overgripere at de er uverdige og verdiløse mennesker. Sterk opplevelse av skyld og skam nedbryter individets følelse av å ha en berettiget plass i en samfunnsmessig og sosial kontekst. Mange isolerer seg og blir passive og hjelpeløse. Dette fører til at mange har traumeutsatte strever med ensomhet og mangler sosialt nettverk (U. Jørgensen & Mathiasen, 1998).
3.2 Sammenhengen mellom PTSD og rusmisbruk
De svært høye forekomstene av traumatiske lidelser blant ROP- brukerne tilsier at det er mer enn tilfeldigheter som gjør at så mange traumeutsatte utvikler ruslidelser. Det er viktig å sette seg inn i, og forstå disse sammenhengene. I behandlingen av sammensatt rus/PTSD er forståelse og adressering av koplingene mellom traumelidelsen og rusmisbruket hos den enkelte bruker en essensiell målsetting (Dass-Brailsford & Myrick, 2010; Killeen, et al., 2008).
Det finnes mange hypoteser som kan forklare funksjonene i relasjonene mellom PTSD og ruslidelse, hvor den mest anerkjente i dag dreier seg om at rusbruken handler om å
kontrollere, eller mestre psykisk lidelse. Mange traumepasienter bruker svært mye krefter på å unngå, mestre, kontrollere og holde ut overtenning, angstlidelser, overfølsomhet og
negative affekter. Hver og en av disse ulike lidelsesfenomene kan alene føre til og forklare rusmisbruk (Dass-Brailsford & Myrick, 2010). Selvmedisineringsteorien argumenterer for at rusavhengighet forårsakes av behov for å lindre psykologisk stress som igjen blir forårsaket av underliggende psykiske lidelser (Lisak & P, 2003; Nordfjærn, 2011; Stewart & Conrod, 2003). Dette har blitt bekreftete i brukerunderøkelser (Gil-Rivas, Prause, & Grella, 2009), og er samsvarende med en forståelse av traumelidelser som stresskilde, hvor påtrengende traumeminner, unnvikelsesadferd, angst og dissosiasjon regnes som stresskilder, og som drivkrefter bak pasientens psykiske lidelse (Anstorp, et al., 2006; Herman, 1997). Ifølge denne forklaringsmodellen blir sannsynligheten for rusbruk regulert av stressnivået til
individene og eventuell tilstedeværelse av modererende faktorer som for eksempel sosial støtte, sosial kompetanse og ressurser (Nordfjærn, 2011).
En annen forklaring til de svært høye forekomstene av rusmisbruk hos traumepasienter er at enkelte rusmidler, særlig alkohol og sentralstimulerende stoffer gir stimuli i det autonome nervesystemet og gir en midlertidig demping av overtenningstilstanden (Dewey, 2004;
Herman, 1997; Ouimette, et al., 1998). Denne forklaringen støttes også ut fra et
nevrobiologisk perspektiv. De nevrobiologiske faktorene i PTSD og Ruslidelse har noen felles trekk i forhold til nevrotransmitterenes interaktive effekter i hjernen. Rusmidler som øker eller senker spenningstilstandene i hjernen på virker også overtenning, utrygghet og vaktsomhet (D.Ford, Hawke, Alessi, Ledgerwood, & Petry, 2007; Dass-Brailsford &
Myrick, 2010). Behovet for regulering av overtenning ser ut til å gå begge veier. Noen har behov for å ta stoffer som stimulerer overtenningstilstanden for å få en slags utløsning av spenninger, og andre bruker sentralstimulerende midler som forsvarsmekanisme for å opprettholde årvåkenhet og vaktsomhet i et behov for å beskytte seg. Videre kan bruken av beroligende stoffer forklares med at disse stoffene virker dempende på angst, utrygghet og overtenning, og brukes for å tørre å møte mennesker for å opprettholde sosial kontakt, for å dempe mareritt og flashbacks, slik at man får sove, og for å mestre krav i hverdagen (Dass- Brailsford & Myrick, 2010; Ouimette, et al., 1998).
Man kan også forklare rusmisbruk gjennom teori om atferdsvalg, hvor rusbruk ikke bare dreier seg om psykiske symptomer, men også om faktorer i pasientens kontekst. I dette perspektivet kan rusbruk forstås som en mangel på alternative arenaer for mestring og belønning. Ut ifra dette vil det å etablere konkurrerende mestringsstrategier og aktiviteter til rusbruk, slik som for eksempel arbeids eller utdanningsaktiviteter, være essensielle
momenter i behandlingsstrategiene (Nordfjærn, 2011). En av antakelsene bak denne teorien er at redusert sosial kapasitet til å ta del i vanlige sosiale interaksjoner kan føre til reduserte sosiale nettverk og støtte. Dette kan igjen føre til økt rusmisbruk, som igjen bidrar til økt sosial deprivasjon og interpersonlige konflikter (Ibid.).
Videre er det slik at de tette nevrobiologiske koplingene mellom rus og PTSD relativt raskt fører til forverring av PTSD symptomer, og dermed også øke rusforbruk på grunn av økt symptom- mestringsbehov (Dass-Brailsford & Myrick, 2010). Rusmisbruk gir økt
emosjonell nummenhet, sosial frakopling, depresjon/ angst og reduserte kognitive funksjoner i form av redusert korttidshukommelse og arbeidsminne. Dette fører videre til redusert
vurderingsevne, dårligere beslutningsevne (Ibid.). I tilegg bidrar enkelte rusmidler til redusert aktivitet i hippocampus, som igjen fører til forverring av dissosiasjonsplager (Herman, 1997).
Oppsummert ser det ut til at rusmisbruk i sammenheng med traumelidelser kan forstås som et virkemiddel for å redusere, eller kontrollere forstyrrelser og lidelser som følge av psykiske traumer. Noe som støtter denne forståelsen er at man har funnet at svært mange med
sammensatt Rus/PTSD lidelse har vært i kontakt med ulike helseinstanser, med PTSD symptomatikk mange år før de har søkt behandling for ruslidelse (Najavits, et al., 1997). På grunn av dette blir forståelsen av hvordan den enkelte ROP-bruker medisiner seg selv med ulike rusmidler for å mestre og kontrollere symptomplager, og innarbeiding av alternative mestrigsferdigheter essensielt i behandlingen av ROP- brukere (Killeen, et al., 2008).
4. Behandling av sammensatte rus - og komplekse traumelidelser
Tradisjonelt har man brukt generelle behandlingstilnærminger i behandlingen av denne brukergruppen, men det har vist seg at det er behov for behandlingsstrategier som spesifikt retter seg mot Rus /PTSD (Ouimette, et al., 1998). I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse gis anbefalinger for behandling av uavhengige psykoselidelser, rusutløste psykoser, angstlidelser og depresjon, hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD, alvorlige personlighetsforstyrrelser og spiseforstyrrelser (Helsedirektoratet, 2011a). Alle disse lidelsene er symptomatisk
overlappende med PTSD (Cordeña, 1997; Fosse, 2007; Golier Julia, 2003; Herman, 1997;
Karterud, et al., 2010; Liebschutz, et al., 2002). Det er ikke gitt anbefalinger for behandling av sammensatte rus- og posttraumatiske lidelser i retningslinjen (Ibid.).
Det finnes en rekke ulike behandlingsmodellene for PTSD, og sammensatt Rus/PTSD. De aller fleste behandlingsmodellene er basert på kognitiv adferdsterapi, eksponerings terapi, angstmestringsterapi, og Eye Movement Desentization and Reprosessing (EMDR) (Back, Waldrop, & Brady, 2009), i terapiprogrammer hvor det er utarbeidet standardiserte manualer for terapien. Disse behandlingsmodellene kalles manualiserte behandlingsmodeller og har ofte svært korte behandlingsforløp. Mange av disse behandlingsmodellene viser gode behandlingsresultater (Bisson, 2009).) EMDR er en behandlingsmetode som enkelt forklart kombinerer psykoterapi med rytmiske øyebevegelser. EMDR er den behandlingsmetoden som viser de aller beste behandlingsresultatene for PTSD (Anstorp, et al., 2006; Bisson, 2009).
Blant behandlingsmodellen som retter seg spesifikt mot sammensatt rus/ PTSD finner man følgende modeller: Addicitons and Trauma Recovery Integration” (ATRIUM), Cognitive Behavioral therapy” (CBT), Helping Women Recover Program (HWR), Prolonged Exposure Therapy (PE), Seeking Safety og Trauma Affect Regulation: Guide for Education and
Therapy (TARGET) (Dass-Brailsford & Myrick, 2010).
Alle disse behandlingsmodellene er egentlig relativt like. De er av svært kort varighet, fra 8- 12 behandlingstimer og opp til 25 ukers behandlingsforløp. Alle disse modellene er basert på kognitiv-behavioristisk teori, med fokus på trygghet og mestrigsferdigheter. Flere av
modellene har vist gode behandlingsresultater, men det ser ut til å være mange grunner til å være forsiktig med å anbefale noen av dem.
Før det første kan man ikke sammenlikne disse metodene med hverandre i forhold til behandlingsresultater, da man finner manglende metodisk rigour i studiene av disse
behandlingsmodellene (Bisson, 2009; Black, 2007; Bradley, Green, Russ, Dutra, & Western, 2005; Brand, C.Classen, McNary, & Zaveri, 2009; Dass-Brailsford & Myrick, 2010).
Problematikken rundt dette knytter seg hovedsakelig til studiendesignene som er benyttet for å evaluere behandlingsmodellene. Man har benyttet randomiserte – kontrollerte forsøk, med ulike scoringsverktøy for de ulike modellene. Dette gjør at studiene ikke blir
sammenliknbare, og man får dermed heller ikke noe grunnlag for å vurdere hvilke modeller som er bedre enn andre.
For det andre er det knyttet tvil til om kortvarige, manualiserte behandlingsmodeller og EMDR har effekt over lang tid, da er gjort svært få follow-up studier som strekker seg noe mer en et år etter behandling, og svært mange har betydelige restsymptomer etter behandling (Bradley, et al., 2005). Man finner igjen det samme i undersøkelser av manualbaserte
behandlingsmodeller for dissosiasjon. Det pekes på at undersøkelsene av disse
behandlingsmodellene ikke har kontrollgrupper, for små utvalg, for kort follow-up, og at behandlingsmodellene har for høy drop out og for kort behandlingstid (Brand, et al., 2009).
Mange terapeuter følger ikke de manualiserte terapiformene de jobber etter, men tillemper metodene etter klientens behov og blander sammen ulike behandlingsmodeller
(Schottenbauer, Arnkoff, Glass, & Gray, 2006).
For det tredje knyttes det tvil til om randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) gir god nok kunnskap om behandlingseffektivitet i behandling av komplekse psykiske lidelser. RCT er kjent som ”gullstandarden” innefor medisinsk forskning, men det kan synes som om RCT forsøk ikke er tilstrekkelig for å evaluere behandlingseffekt av Rus/PTSD lidelser. Metoder for evidensbasert medisinsk forskning er basert på en utestingsmodell som tar utgangspunkt i at pasienten er et passivt objekt som blir påvirket av behandlingen. Dette er i liten grad tilfellet for mennesker med psykiske lidelser (Ose, Kaspersen, Jensberg, Kalseth, & Lilleeng, 2009). I tilegg viser det seg at årsakene til behandlingsresultater har mye større sammenheng med relasjonelle og kontekstuelle faktorer enn behandlingsmetoden i seg selv (Black, 2007;
Fjellstad, 2007; Nordfjærn, 2011; Snertingdal, 2011).
Videre hevder kritikerne av RCT studier at et ensidig forsvar av RCT studier forenkler den komplekse relasjonen mellom ansvarlig myndighet, forskning og praksisfelt. Dette er fordi RCT- studier sjelden vektlegger samspillet mellom resultat og ideologi, ikke legger
tilstrekkelig vekt på spesifikke sosiale, kulturelle og historiske kontekster, ekskluderer brukerperspektivet, og sjelden tydeliggjør teoretiske forutsetninger (Snertingdal, 2011). Det hevdes også at kontrollerte forsøk ikke egner seg til å forstå menneskelig virksomhet,
menneskers opplevelses- og meningsverden, deres praksiser, deres forventninger og motiver, deres sosiale relasjoner og kulturelle systemer (Ose, et al., 2009).
I konsensuserklæringen fra International Consensus Group on Depression and Anxiety (ICOAD) oppgis det at PTSD måles ved forbedring i: symptomer (alle symptomer og PTSD spesifikke symptomer), funksjonell uførhet eller livskvalitet, komorbiditet og globale
pasientvurderinger (Black, 2007). I sin kritikk av de studiene som måler
behandlingseffektivitet i behandlingsmodeller som retter seg mot sammensatt rus/ PTSD, viser Black (2007) til Shalev (2000), som hevder at behandlingsutfallene utelukkende er målt ut i fra spesifikke diganosekriterier for PTSD, som flashbacks, unngåelse og overtenning, og at disse studiene ikke fanger opp andre kliniske effekter av behandlingen.
Disse behandlingsmodellene er også ansett for å være mangelfulle i forhold til den
lidelseskompleksiteten man møter ved kompleks PTSD, og ved komorbide tilstander som for eksempel ROP-lidelser (J. Ford, Courtois, Steele, Hart, & Nijenhuis, 2005; Schottenbauer, Arnkoff, Glass, & Gray, 2006; B. e. a. van der Kolk, 1995). Eksisterende
behandlingsmodeller for PTSD fokuserer på symptomreduksjon og ser ut til å ha svært liten effekt på gjenvinning av arbeidsevne (Wald & Taylor, 2009).
Tilpasning av traumebehandling etter pasientenes behov og skifte av terapeutisk tilnærming i takt med pasientens tilhelingsprosess, slik for eksempel Herman (1997) beskriver kan være optimalt for pasienter med komplekse traumelidelser (J. Ford, et al., 2005; Schottenbauer, et al., 2006). Traumebehandling bør ha et bredere fokus enn manualiserte terapiformer for å optimalisere behandlingen for hver enkelt pasient (B. e. a. van der Kolk, 1995). Et viktig moment i dette er at ulike former for traumatisering ser ut til å ha nytte av ulike
behandlingsstrategier (Foa & Meadows, 1997).
Klinisk litteratur peker på at komplekse PTSD lidelser krever behandling som strekker seg over lang tid, på grunn av identitets, selvregulerings og relasjonsproblematikken som er en
del av det større symptombilde ved Kompleks PTSD (Anstorp, et al., 2006; Brand, et al., 2009; Courtois, 2004; Herman, 1997; Najavits, et al., 1997). Et langsiktig perspektiv i behandlingsstrategiene vil kunne møte behovet for ubegrenset varighet av tjenestene.
Kunstig definerte behandlingsbegrensninger kan føre til av behandlingstilbud og terapeutisk aktivitet avsluttes for brukere som eller ville ha fortsatt bedringsprosess ved opprettholdt behandling (Mueser & Linderoth, 2006).
4.1 Faseorientert traumebehandling
Faseorientert traumebehandling består av et hierarki av behandlingsintervensjoner designet for å adressere spesifikk symptomatologi, og starter med en periode med utvikling av basale ferdigheter i affektmestring og adferdsregulering i forkant av utforskningen av traumatiske minner (Chu, 2007). Strukturell dissosiasjonsteori og kliniske observasjoner antyder at komplekse traumelidelser bare kan oppnå ferdigheter til å tilpasse seg livets utfrodringer gradvis og i faser. Små fremskritt på pasientens egne premisser øker integrasjonskapasiteten, og gir igjen mulighet til å utvikle mentale og atferdsmessige handlinger på et høyere og mer funksjonelt nivå (Anstorp, et al., 2006). Faseorientert behandling omfatter også en rekke psykososiale aspekter. Disse behandlingsmetodene var gjennom en omfattende utvikling på nittitallet, og er nå regnet for å være ”the standard of care” i behandlingen av pasienter med omfattende traumehistorikk (Chu, 2007).
Judith Lewis Herman har vært sentral i utviklingen av faseorientert behandling og har utarbeidet en faseorientert recoverymodell for kompleks PTSD som både integrer ulike psykoterapeutiske behandlingsformer (eklektisk terapi) og psykososiale aspekter. Herman setter fokuset på pasientens ulike behov for psykoterapi og psykososial omsorg i de ulike fasene gjennom hele recoveryprosessen (Herman, 1997). Dette gjør at denne
behandlingsmodellen fleksibel nok til at man kan tilpasse behandlingsopplegget for hver enkelt pasient, og man tilpasse behandlingen etter pasientens behovsendringer underveis i recoveryprosessen
Judith Lewis Herman har vært sentral i utviklingen av faseorientert behandling og har utarbeidet en faseorientert recoverymodell for kompleks PTSD som både integrer ulike psykoterapeutiske behandlingsformer (eklektisk terapi) og psykososiale aspekter. Herman setter fokuset på pasientens ulike behov for psykoterapi og psykososial omsorg i de ulike fasene gjennom hele recoveryprosessen (Herman, 1997). Dette gjør at denne
behandlingsmodellen fleksibel nok til at man kan tilpasse behandlingsopplegget for hver enkelt pasient, og man tilpasse behandlingen etter pasientens behovsendringer underveis i recoveryprosessen. De ulike fasene følger ikke nødvendigvis en lineær tidslinje, men det vil være gunstig å gjøre seg mest mulig ferdig med de enkelte fasene, slik at pasienten er klar for neste steg i sin tilhelingsprosess (Ibid.) Jeg skal presentere de ulike fasene litt grundigere:
4.1.1 Fase 1: Fra uforutsigbar fare til pålitelig trygghet
Denne fasen dreier seg i hovedsak om å etablere en trygg tilværelse, tilbakeføre pasientens kontroll over sin egen tilværelse og frigjøre offeret fra overgriperens innflytelse. Hva man gjør for å oppnå dette, er avhengig av hvilke farer eller trusler som foreligger for den enkelte pasienten og situasjonen for øvrig. Dette kan være å behandle somatiske skader etter
krigshandlinger, og evakuere pasienter til sikre områder eller sanitetsinstallasjoner. Det kan være å bistå en mishandlet ektefelle med å flytte til slektninger, det kan være å hjelpe en ungdom med å flytte for seg selv og etablere en selvstendig tilværelse, og det kan være å hjelpe en ROP- bruker med å få seg en trygg bosituasjon. Videre dreier det seg også om trygghet i forhold til basale behov, som for eksempel mat, klær, egenomsorg, bolig, økonomi osv. Dette handler også om at enhver reell eller opplevd stressor, trussel eller frykt bidrar med å opprettholde og forsterke overtenningen. Stresspåvirkning bidrar med å opprettholde og forsterke dissosiasjonsplager og fører til at pasienten utsettes for retraumatisering når man rekonstruerer pasientens traumer.
En god og trygg behandlingsrelasjon er avgjørende for at det ikke skal være truende og retraumatiserende for pasienten å utforske sine dissosierte minner, som først inngår i fase 2 av recoveryprosessen. Utviklingen av en god og trygg behandlingsrelasjon handler om å bruke nok tid på å bli kjent med hverandre til at man opparbeider relasjonell trygghet og tillit. Utvikling av et felles terapeutisk språk er også essensielt, slik at man har felles forståelse av begreper om lidelse og av begreper om mestring og tilheling.
Man begynner ikke med selve traumebearbeidelsen før behandlingsalliansen er skikkelig etablert. Det terapeutiske fokuset i denne fasen er kognitiv og behavioristisk tilnærming med sikte på å dempe angst og autonom overaktivitet. Denne fasen kan vare i flere år for de som har kompleks PTSD.
Det er viktig at pasienten får hjelp og støtte der det er behov for det og når det er behov. Et viktig moment i dette er at mange av traumepasientene har forferdelige plager med mareritt
og søvnløshet, slik at de ofte snur døgnet eller sover i mange små perioder.
Døgnkontinuerlig drift av støtteapparatet er derfor essensielt.
4.1.2 Fase 2: Fra dissosierte traumer til anerkjente minner
I denne fasen settes det større fokus på terapiprosessen, og det er nå man begynner arbeidet med å rekonstruere dissosierte minner. Poenget her er å rekonstruere helhetlige historier om traumene, slik at det dannes narrativer, eller autobiografiske minner. For å få til dette må historiene gjenfortelles mange ganger, og man kan ta i bruk ulike teknikker for å gi pasienten språklig tilgang til glemte minner. Funksjonen bak dette er at de dissosierte minnene, de glimtvise bildene, de ugjenkjennelige lydene og plutselige, meningsløse emosjoner ”tvinges”
til å assosieres med språk. Denne prosessen omdanner de dissosierte minnene til assosierte, anerkjente, autobiografiske minner. Dette fører igjen til at minnene svinner hen og blekner slik som alle andre minner, samt at de blir begripelige og håndterlige for pasienten. Et viktig moment i dette, er at det angivelig er relativt enkelt å lære seg å beherske ulike teknikker for å stimulere pasientens hukommelse, men det kan være svært vanskelig å ivareta pasienten i etterkant av reimseringssesjoner
I dette arbeidet er det viktig og også utforske tidligere erfaringer av trygghet og kompetanse og å aktivere minner av emosjonsopplevelser knyttet til glede, nytelse, mestring og styrke.
Traumebearbeiding dreier seg like mye om å huske hvordan man overlevde som å huske hva som er skadet (B. van der Kolk, 2006).
Det er også avgjørende at pasienten fortsatt befinner seg i en trygg tilværelse, i denne fasen slik at ivaretakelse av trygghet, fysisk, sosialt og materielt også er et fokus. Opprettholdelse av et døgnkontinuerlig tilbud om støtte og hjelp i grunnleggende daglige aktiviteter er også viktig i denne fasen.
4.1.3 Fase 3: Fra stigmatisert isolasjon til reetablert sosial tilknytning
Det terapeutiske fokuset i denne fasen dreier seg tilheling, om å kontekstualisere de gjenskapte narrativene. Det vil si å plassere traumehistoriene inn i livshistorien og flette traumene inn i livshistorien før traumet og å bygge historien om sin egen recoveryprosess på traumenes narrativer. Dette lar seg ikke gjøre før de dissosierte minnene har blitt begripelige og emosjonelt håndterbare.
Videre settes det her fokus på omskolering av skjema og tilknytning, kognitiv
restrukturering, implementering av nye mestringsstrategier og forsoning med seg selv. Et moment i dette er at traumene nå er bearbeidet og er ikke lenger ødeleggende for pasientens emosjoner og handlinger. Det er derfor pasientene først i denne fasen er mottakelige for mestringsopplevelser, og trening på emosjonelle responser. Det å påføre pasientene
emosjonelle utfordringer og mestringsopplevelser har viktige funksjoner i omskoleringen av skjema og tilknytning.
Mange vil nå gradvis bli trygge nok til å revitalisere relasjoner, nyetablere relasjoner, finne seg kjæreste, prøve seg på aktiviteter som tidligere utløste angst, begynne med jobb eller utdanning og engasjere seg i organisasjonsarbeid. Her er hjelp og støtte i alle prosesser med jobbsøking, arbeidstilpassing, reetablering av tidligere ambisjoner etc. viktig for å bidra til opplevelsen av selvrespekt, og selvtillit, opplevelsen av og aksepten av seg selv som et helt menneske (Herman, 1997). Helt til slutt i kapittelet om recoveryprosessen minner Herman (1997) oss på at recovery er en livslang prosess. Traumene kan ikke fjernes og pasienten kommer til å bli minnet om sine traumehistorier ut livet.
Denne tilnærmingen har en rekke funksjonelle fellestrekk med faseorientert integrert behandling for ROP- lidelser.
4.2 Integrert behandling av sammensatt Rus/ PTSD
Sammensatt rus/PTSD problematikk er kanskje den vanskeligste og mest utfordrende samlidelsen å behandle (Dass-Brailsford & Myrick, 2010). En spesiell utfordring med denne brukergruppen er å finne når og hvordan man best kan sette sammen
behandlingskomponenter fra traumebehandling og rusbehandling (Back, et al., 2009).
En vanlig oppfattning har vært at integrert behandling av ruslidelse og traumelidelse er uheldig, fordi konfrontasjon med tidligere traumeopplevelser kan trigge pasientens rusmisbruk. Mange metoder for rusbehandling er så personlig konfronterende at de kan fremprovosere retraumatisering. Parallellbehandling av ulike lidelser kan virke mer
forvirrende enn helende for pasienten (Najavits, et al., 1997). Det har vist seg at parallell og sekvensiell behandling har gitt dårlige behandlingsprognoser for Rop – pasienter (Mueser &
Linderoth, 2006). Integrert behandling av ruslidelse og komorbide tilstander ser ut til å gi bedre behandlingsresultater enn parallell og sekvensiell behandling (Evjen, et al., 2007;
Landheim, et al., 2002; Mueser & Linderoth, 2006; Randby, 2010). Integrert behandling innebærer at de sammensatte lidelsene behandles i en sammenhengende behandlingsprosess, basert på felles vurderinger og avgjørelser mellom de ulike behandlerne og brukerne selv.
Noen pasienter opplever forverring i symptomtrykk i forhold til PTSD i løpet av
behandlingen, men dette har ikke gikk negative utslag ved follow-up (Killén, 2007). Det har også vært hevdet at det er uheldig å drive traume og rusbehandling samtidig, fordi
eksponering for traumatiske minner kan trigge rusmisbruk. I en undersøkelse blant 353 ROP-pasienter som mottok integrert rus/ PTSD behandlingen viste det seg at åtte pasienter økte rusmisbruket sitt i løpet av behandlingen (Ibid.) Man har funnet at traumebehandling reduserer lidelse og stress som forårsakes av dissosiasjon og overtenning, dette gjør at pasientene utvikler høyere toleranse for abstinenser, og gir bedre behandlingsresultater i rusbehandling (Somer, 2003). Man har også funnet at reduksjon av traumelidelser i seg selv bidrar til å redusere rusmisbruk(Back, et al., 2006; Hien, et al., 2010). Oppsummert ser det ut til at traumebehandling tolereres godt i populasjoner med rusproblematikk, og integrering av rus/PTSD behandling gir gode behandlingsresultater (Killén, 2007).
Oppsøkende og ambulant virksomhet er også en essensiell faktor ved integrert behandling.
Innleggelse i psykiatrisk avdeling kan i seg selv forårsake, og forverre posttraumatiske lidelser (Mueser & Linderoth, 2006; Picken & Tarrier, 2010). Herman (1997) hevder at innleggelse kun er aktuelt dersom pasienten er så selvdestruktiv at man ikke klarer å håndtere dette på en forsvarlig måte utenfor institusjon. Dessuten er det en fordel om pasienten gjenvinner sin trygghet i det samfunnet han skal leve i, og at reetablering av tilknytning skjer i pasienten egen sosiale kontekst. Følgelig bør praksis med forankring i traumeteori foregå utenfor institusjon. Institusjonsopphold, poliklinisk oppfølgning, støttesamtaler og medikamentell behandling som krever medisininntak flere ganger daglig fører sjelden frem for pasienter som i praksis er bostedsløse og mer eller mindre ruset hele dagen. I tilegg er ROP- brukerne er i liten grad i stand til å tilpasse seg rammene for helsetjenester, som vanligvis stiller krav om rusfrihet, punktlig oppmøte til timeavtaler og god oppførsel (Randby, 2010).
Oppsøkende virksomhet er bedre tilpasset ROP- brukerne, og behandlingstilbud som er drevet som oppsøkende virksomhet har vist lovende resultater (Randby, 2010). Her er det også viktig å føye til at oppsøkende virksomhet, og oppfølgning og behandling av ROP- brukere utenfor institusjon ikke bare dreier seg om behandlingstilnærmingens kvalitative
aspekter. Effektiv ”intensive outpatient treatment” kan for mange brukere kreve opptil tjue timer oppfølgning i uka, over en periode på opptil to år (Winters, Botzet, & Fahnhorst, 2011).
4.3 Funkjsonelle fellestrekk mellom faseorientert traumebehandling og rusbehandling
Man finner en rekke funksjonelle fellestrekk mellom Hermans (1997) faseorienterte behandlingsmodell for kompleks PTSD, og Muesers (2006) faseorienterte modell for integrert ROP behandling. Begge disse modellene henter sine grunnleggende
behandlingsfilosofiske perspektiver fra recoveryparadigmet, og empowerment tenkningen.
Hovedtrekkene i begge disse modellene er å etablere trygge tilværelser for brukerne, med tilfredsstillende boligsituasjon, psykososial trygghet, økonomisk forutsigbarhet, etablering av trygge, og virksomme relasjoner med behandlerne og etablering av mestrigsferdigheter.
Innlæring og utvikling av mestrigsferdigheter står sentralt i begge disse modellene. Herman (1997) fokuserer på stabilisering av suicidalitet, selvskading, spiseforstyrrelser og
tilknytningsproblematikk gjennom innlæring av alternative, konstruktive mestringsstrategier.
Forskjellen fra Muesers modell er at den dreier seg om innlæring av alternative
mestrigsferdigheter for å erstatte rusmisbruk som mestringsstrategi. I begge disse modellene dreier dette seg i bunn og grunn om innlæring av mestringsstrategier for å mestre livets utfordringer uten at tilværelsen domineres av rusmisbruk og selvdestruktive symptom- mestringsaktiviteter. Dette rapporteres også som en av de viktigste domenene i
rusbehandling i pasientundersøkelser (Nordfjærn, 2011). Videre har man funnet at trening på sosiale ferdigheter er en effektiv intervensjon for personer med rusproblematikk. Dette er en spesielt viktig strategi for ROP- brukere på grunn av den viktige rollen sosial støtte og relasjoner spiller i opprettholdelsen av rusfrihet (Dass-Brailsford & Myrick, 2010). Dette er også et sentralt fokus i faseorientert traumebehandling (Herman, 1997).
For begge disse behandlingsmodellene dreier behandlingen seg om å skifte
mestringsstrategier fra defensive, impulshandlinger til løsningsorienterte, planlagte
mestringsstrategier, og mestring av invaderende traumatiske minner slik at drivkreftene som opprettholder rusmisbruk dempes. Intervensjoner som styrker informasjonsprosessering, affekttoleranse, og utvikling av ferdigheter som gir pasienten tilgang på tidligere innlærte