Kommunal akutt døgnenhet (KAD) som læringsarena for medicinstuderende

Kommunal akutt døgnenhet (KAD)

som læringsarena for medicinstuderende

Ann-Helen Henriksen

2

KAD som læringsarena for medicinstuderende

Ann-Helen Henriksen

Foreløbig rapport 8.juni 2015

Udgivet med støtte fra Norges Forskningsråd

3 INDHOLD

FORORD

s. 4

OPSUMMERING

s. 5

BAGGRUND

^{s. 6}

KONTEKST: Kommunal Akutt Døgnenhet på Aker, Oslo kommune

^{s. 6}

FORSKNINGSSPØRGSMÅL

^{s. 7}

DATAINDSAMLING

^{s. 7}

Observation og interview af medicinstuderende s. 7

Individuelle interview med ansatte læger s. 8

Data og analyse s. 9

RESULTATER

s. 9

GENERELT

s. 9

Opsummering – generelt s. 12

LÆRINGSMULIGHEDER IFT DET MEDICINSK FAGLIGE

s. 12

Opsummering – det medicinsk faglige s. 15

LÆRINGSMULIGHEDER IFT SAMARBEJDE MED AGENTER I SUNDHEDS- OG SOCIALSEKTOR

^{s. 15} O

psummering – samarbejde med agenter i sundheds- og socialsektor

s. 18

LÆRINGSMULIGHEDER IFT SAMARBEJDE MED SYGEPLEJERSKER

s. 19

Opsummering – samarbejde med sygeplejersker s. 20

LÆRINGSMULIGHEDER IFT KOMMUNIKATION MED PATIENTER OG PÅRØRENDE

^{s. 21} Opsummering – kommunikation med patienter og pårørende s. 23

STUDERENDE SOM BELASTNING OG AFLASTNING: UDFORDRINGER OG FORDELE

^{s. 24} Opsummering – studerende som belastning og aflastning: udfordringer og fordele s. 25

KAD SOM LÆRINGSARENA

^{s. 25}

1 Adgang til hverdagen på KAD s. 26

2 Adgang til vejledere s. 26

3 Adgang til de fleste PC systemer på KAD s. 27

4 Adgang til patienter s. 27

5 Adgang til sygeplejersker s. 28

6 Adgang til samarbejdspartnere i social- og sundhedssektor s. 28

Adgang og muligheder s. 28

SAMHANDLINGSREFORM OG UDDANNELSE FOR VELFÆRD

s. 29

SAMARBEJDE MELLEM UNIVERSITET OG KAD

^{s. 30}

4 FORORD

I norsk helsevesen er det tatt en rekke innovative grep de siste tiår. En viktig omlegging kom med samhandlingsreformen og styrking av den kommunale helsetjenesten. I juni 2013 åpnet Oslo kom- mune en helt ny institusjon som ble hetende Kommunal Akutt Døgnenhet, forkortet til KAD.

Et medisinsk fakultet er selvsagt programforpliktet til å innrette utdanning for leger og andre hel- seprofesjoner på en slik måte at yrkesutøverne får kompetanse og motivasjon for å arbeide på nye arenaer som KAD. Spørsmålet som melder seg umiddelbart er hvordan læringsforløp for studenter kan organiseres for å gi et best mulig læringsutbytte. Det er en god måte å finne ut det på: nemlig å lage en pilotstudie hvor studenter får skaffe seg praksiserfaringer ved å være på KAD. Følgelig etablerte vi en pilot og rekrutterte interesserte studenter.

Videre hadde vi et ønske om å følge studentene systematisk opp gjennom praksisperioden. Med finansiell bistand fra Norges Forskningsråd kunne vi engasjere en forsker til dette arbeidet. Resul- tatet av Ann-Helen Henriksens forskning på KAD kan leses i denne rapporten. Vi vil våge å påstå at det er interessant lesning!

Vi vil takke studentene som meldte sin interesse for å ha en praksisperiode på KAD. Ikke minst vil vi takke dem for at de godtok å delta i følgeforskning og akseptere at forskeren kikket dem over skulderen og snakket med dem om ulike typer av erfaringer.

Takk også til KAD og overlege Bjørn Sletvold som raust og interessert tok imot nye studenter, fors- keren og fakultetsledelsen.

Vår nye danske kollega Ann-Helen Henriksen har gjort et svært grundig, godt og nøyaktig arbeid som følgeforsker og med utskriving av rapporten. Takk for det og for å utføre og publisere det første forskningsarbeidet i regi av Helsevitenskapelig utdanningssenter (HUS).

Vårt håp som studiedekaner er at den foreliggende rapport kan inspirere til diskusjon og videreut- vikling av denne nye læringsarenaen.

Oslo, 29.mai 2015

Ingrid Os og Kristin Heggen

5 OPSUMMERING

Denne rapport omhandler et konkret samarbejde mellem Kommunal Akutt Døgnenhet (KAD) på Aker og det medicinske fakultet på Oslo universitet. KAD åbnede i juni 2013 som en institutionel innovation på baggrund af samhandlingsreformen (st. melding. nr. 47). KAD har ikke tidligere haft medicinstuderende i afdelingstjeneste.

Et pilot ophold for medicinstuderende blev sat op for 4 studerende. De studerende tilbragte hver 2 uger på KAD 2 og 2 sammen. Via følgeforskning, som bestod i at observere de studerende i deres aktiviteter samt interview af såvel de studerende som de fastansatte læger på KAD, blev KAD som læringsarena belyst.

KAD som læringsarena er præget af de organisatoriske rammer, som gør KAD til et overskueligt sted for studerende at være samt en stor velvilje fra de ansatte lægers side. De studerende lærer de forskellige systemer og rutiner at kende, som gør, at de principielt kan fungere i lægerollen på stedet. De bliver inkluderet i de daglige aktiviteter: gennemgang af patienter, prævisit og visit sammen med læger og sygeplejersker, indkomst og udskrivelse af patienter. De fleste patienter er indlagt med almindelige medicinske problemstillinger, hvilket gør det muligt for studerende hurtigt at arbejde selvstændigt og få ansvar for patienter under vejledning. De studerende bliver hurtigt en aktiv del af hverdagen på KAD.

De studerende får massetræning vedr. undersøgelse af og kommunikation med patienter, specielt den ældre patientgruppe. Via aktiv deltagelse i det daglige arbejde samt diskussioner med de ansatte læger har de studerende mulighed for at lære om almindelige medicinske problemstillinger, tolkninger af fund, vurdering af hvad der normalt og ikke normalt samt forskellige behandlingsregimer.

KAD har høj grad af samarbejde med andre agenter i sundheds- og socialsektor, og det fylder en del i det daglige arbejde, hvor patienternes behov for pleje fremadrettet vurderes kontinuerligt. Selvom det primært er sygeplejersker, som står for den konkrete kommunikation med bydel og kommune, har de studerende rig mulighed for at få kendskab til samarbejdet samt forstå betydningen af dette. Det samme gælder samar- bejdet med andre agenter i sundhedssektor som f.eks. kommunikation med almenlæger eller speciallæger på sygehusafdelinger, hvor de medicinstuderende er mere aktivt deltagende i selve kommunikationen.

De studerende kommer gradvist til at samarbejde med sygeplejerskerne og får dermed kendskab til sygeplejerskernes viden samt opgavefordeling mellem læger og sygeplejersker, som den udspiller sig på KAD.

Hvad de medicinstuderende konkret kan lære af at være i afdelingstjeneste på KAD afhænger på den ene side af, hvad vejlederene på KAD vælger at reflektere som vigtigt og på den anden side af, hvad de studerende selv fokuserer på som lærerigt.

6 BAGGRUND

Denne rapport er afrapportering af en del af FINNUT pilotprojektet: Innovative modeller for kunnskaps organisering mellem praksis og utdanning i medisin, helse- og sosialutdanninger. FINNUT er forankret i forskningsrådet og er et stort og langsigtet program (2014-2023) for forskning og innovation i

uddannelsessektoren. Pilotprojektet tager blandt andet udgangspunkt i de udfordringer, som beskrives i st.

meld. nr 47 – Samhandlingsreformen – rett behandling – på rett sted – til rett tid. Det gælder fremtidens velfærds udfordringer set i lyset af demografiske ændringer som f.eks. øgning i antal ældre i befolkningen, øgning og ændring i omsorgsopgaver, mere og mere sammensatte medicinske og sociale problemer og øgning i antal af kroniske tilfælde. En del af løsningen på udfordringerne har været, at ansvaret for dele af behandlingen er flyttet fra specialistniveau (f.eks. sygehus) til kommunehelsetjenesten.

Samhandlingsreformen har ligeledes som mål, at sikre en bedre koordinering mellem de forskellige tjenestetilbud. Dette kræver effektiv udveksling af viden både på tværs af professioner og mellem tjenesteniveauer (vertikal og horisontal vidensoversættelse). En forudsætning for dette er, at

uddannelserne har fokus på at uddanne fagfolk, som dels har evne til at samarbejde på tværs for at udnytte og udveksle hinandens viden, dels har viden om velfærdssystemet og en helhedsforståelse af rammerne for tjenesteudøvelsen (jf st meld 13 Utdanning for velferd). FINNUT pilotprojektet bygger på en vision om, på baggrund af at etablere et samarbejde mellem forsknings- og uddannelsesinstitutioner og deres partnere i sektoren, at kunne udvikle nye studieprogrammer og uddannelsestilbud inden for medicin-, sundheds- og socialuddannelser.

KAD som læringsarena for medicinstuderende er et konkret samarbejde mellem medicinsk fakultet på Oslo Universitet og den kommunale innovation Kommunal Akutt Døgnenhet (KAD). Hensigten har været at ud- forske KAD som læringsarena for medicinstuderende. Der har ikke tidligere været medicinstuderende i afdelingstjeneste på KAD. Projektet tager derfor udgangspunkt i, at universitetet og KAD i samarbejde har etableret et forsøgsforløb, hvor 4 medicinstuderende hver var på 2 ugers ophold på KAD, 2 sammen ad gangen i ugerne 9, 10, 11 og 12 i 2015.

KONTEKST: Kommunal Akutt Døgnenhet på Aker, Oslo kommune

I juni 2013 åbnede Helseetaten kommunal akutt døgnenhet (KAD) på Aker. KAD er en innovation på bag- grund af samhandlingsreformen, hvor ændringer i helse- og omsorgstjenesteloven gav kommunen ansvar for at tilbyde døgnophold til patienter og brugere med behov for øjeblikkelig hjælp. Målgruppen for KAD er patienter, som ikke har behov for specialisthelsetjenesten men har behov for behandling, observation og

7 pleje, som kan behandles af læge med almenmedicinsk kompetence og følges op af sygeplejersker. Aktuelle patientgrupper for KAD er patienter med nedsat mobilitet, hud- og sårproblemer, urinvejsinfektioner, gastro (obstipation eller opkast, diarré med behov for rehydrering), funktionssvigt med kendt årsag, luftveje og infektion med behov for medicinsk behandling, brystsmerte (ikke koronar problemstilling) samt gravide med kvalme og behov for væskebehandling. Døgnindlæggelse på KAD kan tilbydes i op til 3 døgn.

KAD har høj grad af samarbejde med speciallisthelsetjenesten samt kommunale sundheds- og socialtjenester.

Til KAD er tilknyttet en ambulancetjeneste samt en lægevagt, som tager sig af mere akutte problemstillinger efter kl 16.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL

Det overordnede spørgsmål som projektet ønsker at besvare er: Hvad karakteriserer KAD som læringsarena for medicinstuderende? Hvad kan læres og hvordan?

DATAINDSAMLING

Dataindsamlingen er fortaget af forsker fra UiO Ann-Helen Henriksen (A-HH) (efter at REK-vurdering var foretaget og prosjektet meldt NSD). For i første omgang at få stør- re kendskab til KAD som organisation tilbragte A-HH en uge på KAD i november 2014 og fulgte arbejdsgangen sammen med læger og

sygeplejersker i dag- såvel som aftenvagt. A-HH underskrev tavshedserklæring, før hun gik i gang med dataindsamling.

Observation og interview af medicinstuderende

Selve dataindsamling blev foretaget i dagtiden de 4 uger, hvor de studerende var på ophold på KAD. De studerende blev fulgt af A-HH i deres aktiviteter i ca. 4 timer pr dag. Under observationerne blev

observationsnoter skrevet ned. På passende tidspunkter i løbet dagen blev de studerende interviewet om deres læringsmæssige oplevelser. Der blev i alt lavet 18 interview med de medicinstuderende. Interviewene tog som regel udgangspunkt i observationerne, og det blev i samarbejde mellem A-HH og den studerende bestemt, hvilke konkrete situationer, der skulle tales om. Der blev specielt lagt vægt på det læringsmæssige i følgende situationer:

 Konkrete patientcases (medicinsk fagligt indhold)

8

 Konkrete patientcases (samarbejde med andre agenter i sundheds- og socialsektor)

 Samarbejde med sygeplejersker

 Kommunikation med patienter og pårørende

Dataindsamlingen blev foretaget pragmatisk, dels i forhold til ikke at intervenere i det daglige arbejde på KAD, dels i forhold til ikke at intervenere i de studerendes læringsmuligheder og aktiviteter. I alt samtyk- kede 3 studerende i både at blive observeret og interviewet, mens 1 studerende udelukkende samtykkede i at blive interviewet. Omfang af observation og interview kan ses se i nedenstående tabel.

Oversigt observation og interview af medicinstuderende

Student 1 (M) Student 2 (M) Student 3 (Q) Student 4 (Q)

DATO OBS INTW OBS INTW OBS INTW OBS INTW

23.03.15 X X 2

24.03.15 X X

25.03.15 X X

26.03.15 X X

02.03.15 X X 2

03.03.15 X X

04.03.15 X X AFTEN AFTEN

05.03.15* - KAD - KAD - KAD - KAD

09.03.15 X X

10.03.15 X X 2

11.03.15 X X

12.03.15 X X

16.03.15 X

17.03.15 AFTEN AFTEN AFTEN AFTEN

18.03.15 AFTEN AFTEN X

19.03.15 X X

20,5 time 6 7,5 time 3 17 timer 5 0 4

* De studerende var generelt på KAD fra mandag til torsdag, den ene gruppe dog kun mandag til onsdag den sidste uge.

3 studerende blev observeret i alt 45 timer fordelt på 11 dage, og der blev i alt foretaget 18 interview (226 minutter) med 4 studerende.

Individuelle interview med ansatte læger

Herudover blev der fortaget korte individuelle interview med ansatte læger på KAD. Kriterier for at blive interviewet var, at lægen var fastansat i en minimum 50% stilling og havde være ansat i over 1 år. Læger som havde haft mest kontakt med de studerende i forløbet blev spurgt om deltagelse og alle 4 samtykkede samt en læge med mindre kontakt til de studerende. Interviewguiden så ud som nedenstående:

9 1) Hvilke læringsmuligheder ser du generelt for medicinstuderende på KAD?

2) Hvilke læringsmuligheder ser du i forhold til det medicinsk faglige?

3) Hvilke læringsmuligheder ser du i forhold til samarbejde med andre agenter i sundheds- og social- sektor?

4) Hvilke læringsmuligheder ser du i forhold til samarbejde med sygeplejersker?

5) Hvilke læringsmuligheder ser du i forhold til kommunikation med patienter og pårørende?

6) Hvilke udfordringer ser du i forhold til KAD som læringsarena for medicinstuderende i afdelingstjeneste?

Data og analyse

Efter hver dag blev alle observationsnoter renskrevet. Alle interview blev optaget, og blev efterfølgende udskrevet i ordret form.

Der blev i første omgang lavet en deduktiv indholdsanalyse i forhold til temaerne:

 Læringsmuligheder ift. det medicinsk faglige

 Læringsmuligheder ift. samarbejde med agenter i sundheds og socialt sektor

 Læringsmuligheder ift. samarbejde med sygeplejersker

 Læringsmuligheder ift. kommunikation med patienter og pårørende Men andre temaer blev genereret ud af fra data via en induktiv indholdsanalyse.

RESULTATER

Resultater vil blive præsenteret i følgende afsnit: 1) generelt, 2) læringsmuligheder ift. det medicinsk faglige, 3) læringsmuligheder ift. samarbejde med agenter i sundheds- og socialsektor, 4)

læringsmuligheder ift. samarbejde med sygeplejersker, 5) læringsmuligheder ift. kommunikation med patienter og pårørende og 6) studerende som belastning og aflastning – udfordringer og fordele. Herefter opsummeres i afsnittet ’KAD som læringsarena’, og afslutningsvis vil der blive kikket nærmere på

muligheden for at imødekomme de kompetencer, som efterspørges ift. samhandlingsreform og velfærdsreform.

GENERELT

De studerende føler sig generelt meget velkomne på KAD og godt taget imod af de ansatte læger.

10 Det tror jeg er det vigtigste egentligt… at ikke avdelingen, men de som er ansvarlige for studenterne, at de har lyst og ikke bare fordi de må, fordi de på et universitetessykehus er pålagt at ha studenter, med fordi de har faktisk har lyst at ha dem. Det tror jeg, er vigtigst. [stud 3]

Det allermest lærerike må vel… det at her er så små forhold, at du altid har en… har selv hat en [lege] eg ku gå med hele tiden, kjæmpe åben for spørsmål, du kan spørre om alt du lurer på… spørre væk om ting. Så det har nok været det mest lærerike ved at være her. [stud 4]

Jeg syns egentligt det virker som et… i hvert fald på dagen… der er jo mange leger her på en måte […] Og stort set hele veien rundt, har det været sånn åbne og greie leger. [stud 1]

Lægerne nævner, at i sammenligning med afdelingstjenester på sygehusene, så har vejlederne på KAD mere tid til de studerende, og arbejdstempoet på KAD er mere roligt.

Jeg tror, hvis dem [studentene] har vert på sykehus dem [legene] har ikke tid til dem kanskje til dem som veileder, og for at gi dem de muligheter, som de får her. [lege 3]

Det er et andet setting end på sykehus, det er rimelig stabile pasienter, så arbeidstempo og mengde av ar- beid det er til fordel for studentene. Vi har tid til, at vi skal være sammen. [lege 5]

De kan følge os de leger som jobber her […] Ja det er en fordel at være her motsatt til et sykehus, for vi har mere tid til at gå igjennom ting her. Patienterne er stabile, så de kan ha tilgang til dem og gå ind til dem uten problemer. [lege 2]

Noget af det, de studerende lægger mest vægt på i forhold til muligheden for at lære noget, er at få adgang til at arbejde selvstændigt og få ansvar.

For at få mest ut av det, så får man være aktiv og ikke passiv. [stud 1]

[Det lærerike er]… at man kan jobbe selvstendig men under på en måte trygge omgivelser, og hvor du kan liksom bli kontrollert for det, at du gjør det på en måte, der er riktig da… [stud 2]

Jeg føler, at vi får deltage så mye mere og blir inkludert i både diskusjoner og avgjørelser og daglige gjøre- mål på avdelingen i mye større grad, end jeg har gjurt før. […] Man lærer at bli mere selvstendig først og fremst. Det er første gang, jeg har jobbet så selvstendig […] Ja, det er nesten som at være ferdig lege.

[stud 3]

De studerende fik gradvist mere ansvar som dagene gik. I forhold til grad af ansvar var der en smule forskel på første og anden gruppe studerende. Hvor første gruppe i interviewene efterspurgte muligheden for at forsøge sig selvstændig med visit frem for at følge med overlægen og observere, fik gruppe 2 mulighed for selvstændigt at prøve kræfter med dette med en supervisor til stede. Forskellen kan muligvis bunde i, at

11 gruppe 1 efter endt ophold har meldt ønsket tilbage til KAD, som så har gjort det til en mulighed for gruppe 2. Det gradvise ansvar blev bekræftet af lægerne.

[…] og de lærer sig med journalsystem, innkomst,… samtidig epikriser, previsit med leger, som er erfarne og diskuterer samtidigt og går previsit med sykepleier, og går på visit,… direkte snakker med pasienten, tager litt ansvar, vi gir litt mulighet til dem, og ta kontakt direkte til pasienterne,… og stiller spørsmål og hva vi tenker her om diagnoser, om de er rigtige, om de får blodprøver og hva er planen […] og vi forbereder dem for at være fuldstændig selvstændig… etterhvert å jobbe…den mulighet etterhvert vi gir til dem. [lege 3]

De studerende ønskede så meget patientkontakt som muligt, og nogle følte, at de den sidste uge kunne have klaret at få flere patienter. Dette blev dog vanskeliggjort af de praktiske omstændigheder, at der ofte samtidigt var nye læger til oplæring, samt at der var et par uger, hvor der ikke blev indlagt så mange nye patienter.

Det er jo deilig at bli kastet ut i det. Nu får vi ikke så mye nye pasienter, men jeg kunne gjerne ha fått litt flere tenker jeg. […] men det er klart, at når der ikke er flere og tag av, så er det jo greit det. [stud 2]

Etter lunsj og etter visitt så er der en del venting altså […] du har mest å gjøre med visitt og postarbeid og sånt. Og etter lunch kommer der ikke inn nye pasienter, så der skjer ikke så mye. Men de er veldig flinke på å gi os de pasientene, som kommer… sånt at man får tatt imot en del, det er veldig fint. Men det virker som om, det er en veldig rolig periode her, der er få som legges inn. [stud 4]

Den siste uke så har jeg vert ferdig med det jeg skulle gjøre til lunsj. Og nå for tiden er der ikke mye å gjøre og det er greit. Men jeg føler, det er jo flere pasienter, så jeg føler meg klar til at ha hatt flere pasienter, gjort mere av det. Så kunne de [legerne] vil bare ha sett det over til sist og gjort andre ting. Jeg vet ikke hvordan det blir sånt, at man får en pasient, om de tenker, at det er det man bare klarer. Man kunne jo ha gjurt mye mere […] Første uke, så er det jo greit, å starte sånt, men annen uke, så føler jeg egentlig, at vi [studentene] kunne ha tatt hele gruppen [av pasienter]. [stud 1]

Det ændrer sig, hvad de studerende finder lærerigt som dagene går, og de får mere rutine med praktiske ting. Et konkret eksempel er deres forhold til at skrive epikriser.

Første uge: Uansett… det å skrive…, man er ikke så veldig vant til det… Altså det er praksis ikke sant, det gjør man ikke, når man læser. Så det er jo veldig, veldig relevant bare at få skrivetrening. [stud 1]

Anden uge: Det er ikke vanskeligt at skrive en epikrise, det er bare et papirarbeide og klippe og lime og sånt […] Det er jo en del av hverdagen, og man kommer jo til at gjøre det i turnus også det, men det er ikke så lærerikt, når man har gjort det et par gange akkurat da. Da er det mere det med å … ja lede visitten å ta innkomster og sån. [stud 1]

12 Man lærer gjennom praksis hver dag, men der kunne absolutt godt være litt mere av det. Og det blir jo like- som… det bliver jo litt rutine ting, og det å skulle skrive epikrise, det er ikke akkurat al verdens av tanke- virksomhet, det blir jo mye klippe og lim da. [stud 2]

Der er tendens til, at de studerende primært italesætter noget som lærerigt, hvis der er tale om nye fakta på det medicinsk faglige område. Adspurgt, om den studerende har lært noget, svarer hun:

For at være helt ærlig ikke endda, fordi det er ganske vanlige ting vi gjør her. Jeg har gået på visitt før, og jeg har skrevet journal før, så jeg har egentlig ikke lært så veldig mye nytt… ingen overraskelser foreløpig nei…[stud 3, første dag]

Ofte bliver læring af studenterne opfattet som det teoretiske fundament, de har fået på universitetet, mens praksis mere bliver betragtet som erfaring og massetræning, uden at det dog bliver undervurderet. Dette kan ses som gennemgående i de følgende afsnit.

Opsummering – generelt

De studerende føler sig generelt godt taget imod på KAD. Der er stor velvilje blandt de ansatte læger på KAD, som mener, at de har mere tid til de studerende på KAD end på de højtspecialiserede sygehusafde- linger. De studerende sætter stor pris på at blive inddraget aktivt i det daglige arbejde samt få mulighed for gradvist at tage mere ansvar. Der er tendens til, at de studerende primært italesætter noget som lære- rigt, hvis der er tale om nye fakta på det medicinsk faglige område. Ofte bliver læring af studenterne opfattet som det teoretiske fundament, de har fået på universitetet, mens praksis mere bliver betragtet som erfaring og massetræning, uden at det dog bliver undervurderet. De studerende værdsætter den

massetræning de kan få i praksis og ønsker samtidigt så meget patientkontakt som muligt, da det har stor relevans for deres kommende tid i turnus.

LÆRINGSMULIGHEDER IFT DET MEDICINSK FAGLIGE

Først og fremmest lærer de studerende alle de systemer og rutiner at kende, som er grundlaget for at kun- ne arbejde selvstændig med de medicinske problemstillinger på KAD. De får stort set adgang til alle syste- mer og bliver oplært i, hvordan de fungerer.

Jeg har jo lært et helt nytt journalsystem… Jeg skjønner det brukes litt runt omkring på legevakt og sånt. Så det kommer sikkert at bli nyttigt. [stud 3]

13 På KAD studentene… når de kommer… først og fremst vi skal gjennomgå våres journalsystemer ProfDoc og lære dem, på hvilken måte de kan bruke… [lege 3]

Av at være på KAD, så lærer medisinstudentene, hvordan postgangen er her, visittrutiner vedr mottakelse av pasienter, behandlingsforløp, laboratorieorientering, journalføring og eventuelt utskrivelse etterhvert i sam- råd med vi, som allerede er der da. Det er vel hovedprinsippet. Altså de får lært til punkt og prikke, hvordan rutiner fungerer. Og det, som er så spesielt ved KAD, er jo at de problemstillingene, vi får er jo sånt sub- akutte situasjoner, som er egentlig avklarte. [lege 1]

De patienter, som de medicinstuderende har adgang til på KAD repræsenterer almindelige ikke-akutte medicinske problemstillinger, som gør, at de studerende forholdsvis hurtigt får adgang til patienterne og mulighed for arbejde selvstændigt.

De diagnoser, som er her er jo ganske begrenset. Der er mye dehydrering, Uvi, Pneumonie og hyperemesis […] det er enklere problemstillinger, som skal kunne behandles på en måte utenfor sykehus, men som gjør, at det kan være fint for oss å kunne prøve seg tenker jeg… under veiledning selvfølgelig. [stud1]

KAD er jo stort sett litt en allmennmedisinsk avdeling. Så her kommer der alt… […] Det kan være hypereme- sis fra gynekologene, det kan være en palliativ pasient fra kreftsentre, brud fra ortopeden, obstipasjon fra kirurgien, astma, KOLs fra indremedisin… lungemedisin – det er et litt bredere spektrum av helseproblem- stillinger […] Det er jo ikke så veldig kompliserte problemstillinger. Der kan være komoditet i bakgrunnen, men på overflaten, så er den en enkelt helseproblemstilling. Så de har som student fordel av på en måte at følge med på en enkelt problemstilling, og kanskje grave litt i pasientens andre sykdommer, mens de er her [lege 5]

Det er jo veldig mye […] med rutine på de praktiske ting, når man har veldig litt erfaring med akkurat den praktiske biten, men der er ikke så veldig mye av det rent medisinsk faglige her […] Det er jo greit altså den første gang man møter en hyperemesis eller pneumoni eller dehydrerte eller funksjonssvikt. Men det gjør jo, at du ganske tidlig kan fungere selvstendig fordi du kjenner diagnosene, og nå vet kva du skal gjøre med dem – bare sådan helt basic – kva du skal gi’, kor mye du skal gi. Det er der veldig litt fokus på det på stu- diet… de praktiske ting.. og ja, eg føler mig tryggere på og taka den selvstendigheten, fordi man føler, at man har oversikten over kva, som foregår. [stud 4]

De studerende får kendskab til flere almindelige behandlingsregimer, typer af medicin og specielt smerte- og væskebehandling bliver nævnt som noget, de studerende tager med sig.

Altså jeg plukker masse sånt små praktiske ting, som man får bruk for, når man kommer ud i turnus, som egentlig er enkle ting bare… hvor mye væske man henger opp, og tiltak man gjør og doser og typer av smer- testillinde… Sådan noen vanlige småting, som man ser hvordan håndteres i praksis. [stud 1]

…ja nå hatte vi jo flere med sånt svangerskapskvalme, som gjør at de måtte ind for at få væske….Der lærte jeg, hva man gir og hvor mye og hvor lang tid – det er jo ganske konkret. [stud 1]

Jeg konfererte først innen jeg gikk til pasienten… Så gikk jeg inn på legevakten (webside) for at lese opp om hyperemesis, for jeg har ikke vært bort i disse pasientene før. Og så konfererte jeg om, hvilken slags blod-

14 prøver som skulle tas og hvilken kvalmestillende hun skulle få og så … fik bekreftet riktig mengde væske og sånt, og ja rekvirerte blodprøver, og væske og urinsticks […] Jeg visste ikke noe om tiltak og sånt noe fra før da, så det lærte jeg. [stud 3]

Jeg har lært mye, jeg syns jeg har lært mye om smertestilling – bruk av smertestillende, og lærte en del om ryggplager, hofteplager, brudd, smertestilling og mobilisering der. Og så har jeg på rygg lært om hypereme- sis. Nu har vi hat ganske mange hyperemesis pasienter i disse 2 ukene, og dom som er kommet tilbake…

[stud 3]

Det er mest sådan praktiske ting, sånn i forhold til det med medisiner og sånt, som virker og som brukes og sånt… og nu spesielt den diskusjon om hva, som man bruker mot nyrestensanfall kontra… [stud 2]

Siden KAD er veldig mye det samme, så tror eg, de får erfaring med hvilken medisiner som brukes på vanlige problemstillinger. At de rask skjønner, at vi kan bruke mye de samme på mye. [lege 4]

Så de lærer om den riktige behandling for de vanlige infeksjonstyper, problemer som pneumoni, UVI… der er masser av ortopediske problemstillinger her. Og de lærer ganske mye om… de skulle lære ganske mye om at bruke smertestillende, og trappetrinnene, og man går opp med smertestillende… Det gjør vi masser av her.

Og så funksjonssvikt, vi har mange pasienter som kommer inn med funksjonssvikt. [lege 2]

De studerende lærer gennem deltagelse i arbejdspraksis på KAD. De får adgang til at sætte sig ind i de enkelte patienter, ift. de informationer, som er eller kan blive tilgængelige. De får mulighed for at undersøge og tale med patienterne ved indkomst, og evt. opdage fund og få træning i og erfaring med, hvad der er normalt og ikke normalt. Det forudsætter diskussioner og konferering med lægerne på stedet, og det sker ved gennemgang af dagens patienter, ved prævist og visit og også indimellem.

Jeg ser på det som mengdetrening, mere enn man lærer nået nytt nødvendigvis. Altså ferdigheten [un- der- søkelsesteknikk] har man jo lært seg for lenge siden. Det må være på plass først, ellers kan du ikke gjøre det.

Og det kan jeg. Men det handler om at få god føling på det, for at vite hva der er normalt og ikke er nor- malt… for at få en følelse av det i fingrene mere enn at vite, hvordan du skal gjøre det. Og en annen ting er at vurdere de funnene […] Alt man undersøker er jo grei trening, for det handler jo om at bygge opp et sådant volum, om hva ser er normalt, og hva som ikke er normalt…[…] Det kan man jo lære litt av det med kliniske funn og sånn, når man går og ser pasienten da. [stud 1]

[…] altså typisk… hvis vi går gjennom previsitt og ser liksom hva pasienten er lagt inn for,… hva vi tenker liksom at gjøre. Stort sett er det ting, jeg selv kunne ha tenkt, men det er også en fin bekreftende læremåte å tenke, ’OK det jeg vurderte her, det er jo faktisk det, eller det kanskje er nået annet’. Så det er veldig greit, men det er jo liksom sådan praksis generelt tenker jeg eller sånn pasientkontakt som hjelper. [stud 2]

Men det er alltid interessant å høre på de, som har jobbet lenge i klinikken da. For det kan være både be- handlingsmessige ting eller sånne ting, man skal passe på å gjøre eller ikke gjøre… ja i forhold til prøvetak- ning eller symptomer og sånt… det er absolutt lærerikt. […] Jo mere man kan diskutere faglig diskusjon med en som jobber med det, jo mere får man ut av det egentlig da. [stud 1]

15 Det aller viktigste er, at få sett pasienter og ja få erfaring på det og tolkning av pasientens symptomer, det er det aller viktigste. [lege 4].

[…] når du rekvirerer laboratorieprøver, så skal du vite…ikke sant… det er jo ikke bare at krysse av og rekvi- rere det og det og det. Du skal vite, hvorfor du taker akkurat den prøven… der er en grund til, at du tager den. Det synes jeg, at jeg har fått trening på her. […] Jeg rekvirerer bare det, jeg tenker er hensiktsmessig da, og jeg har et argument for at rekvirere det. [stud 3]

Opsummering - det medicinsk faglige område

De studerede lærer gennem aktiv deltagelse i arbejdspraksis på KAD. De bliver som det første oplært i de systemer og rutiner, som er grundlaget for at kunne arbejde selvstændig med de medicinske problemstil- linger. Patienterne repræsenterer almindelige ikke-akutte medicinske problemstillinger, som gør, at de studerende forholdsvis hurtigt får adgang til patienterne og mulighed for arbejde selvstændigt. De

studerende får adgang til at sætte sig ind i de enkelte patienter, i forhold til de informationer, som er eller kan blive tilgængelige. De får mulighed for at undersøge og tale med patienterne ved indkomst, og evt.

opdage fund og få træning i og erfaring med, hvad der er normalt og ikke normalt. Det forudsætter diskussioner og konferering med lægerne på stedet, og det sker ved gennemgang af dagens patienter, ved prævist og visit og også indimellem. De studerende får kendskab til flere almindelige behandlingsregimer, typer af medicin og specielt smerte- og væskebehandling bliver nævnt som noget, de studerende tager med sig.

LÆRINGSMULIGHEDER IFT SAMARBEJDE MED AGENTER I SUNDHEDS- OG SOCIALSEKTOR Samarbejdet med andre agenter i sundheds- og social sektor fylder meget på KAD. Det være sig kontakt med kommune, bydel, sygehus, almenlæge eller lægevagt. Under opholdet på KAD vurderes patientens behov for pleje og omsorg kontinuerligt og fremadrettet. Lægerne fortæller studenterne om vigtigheden af dette, det diskuteres under prævisit, og der snakkes med patienten om det både ved indkomst og visitter.

Selve kontakten til bydelen står sygeplejerskerne for, men opstår der vanskeligheder tager lægerne nogle gange over. De studerende har rig mulighed for at lærer noget om dette samarbejde, men der er forskel på, hvordan de studerende konkret opfatter læringspotentialet her. Det afhænger bl.a. af, hvordan de opfatter deres selvstændige deltagelse i kommunikationen. Alle mærker dog, at samarbejdet med bydelen er præget af manglende ressourcer.

Jeg føler at, eller jeg har fått det inntrykk, at de her i det hele tatt er flinkere til å tenke fremover for pasien- ten,… tenke hva skal man gjøre for at få pasienten slippe for at bli lagt inn igjen. […] Jeg har fått et sterkere inntrykk av at, … der er mye venting… vi har mye pasienter, som venter på at komme på sykehjem da. Så merker du utfordringene, som kommunen har med dårlig kapasitet. [stud 3]

16 Jeg merker jo, at jeg vet egentlig veldig lite om kommunen… helsetjenesten og veldig lite om offentlig hjelp som tilbys da. Så jeg har lært litt mere om systemet, hva et trygghetsopphold er, hva som skjer hvis pasien- ten ikke kan bo hjemme. I løpet av hele uken egentlig føler jeg, at jeg har lært veldig mye om det offentlige […]… føler jeg har fått en ganske god oversikt nu… hvordan systemet fungerer, med offentlig hjelp og syke- hjem og institusjoner. Det merker jeg, at jeg ikke kunne veldig mye om fra før. [stud 3]

Man lærer mye mere av at være her – ikke bare om det rent medisinsk faglige – men om helsetjenesten utenfor sykehus, kontakt med bydel, hva finnes egentlig av helsetjenester for disse pasientene, når de kom- mer heim, kvordan vurderer man hvor mye hjelp de skal ha. […] Det lærer jeg jo både ved, at der er veldig mye fokus på det, når man taker imot pasienten. Man har jo veldig mye kontakt med sykepleierne, det er et av de hovedpunkter, som blir vurdert her fordi de bare kommer her i 3 dage, så det er et veldig viktig punkt.

[stud 4]

[…] i og med at jeg jobber på allmennlegekontor og har god kommunikasjon med bydel… allikevel til og med jeg har lært mye av å være her, hvordan ting fungerer… tidsfrister, hvem du kontakter for hvilken problem- stilling. Så det er en ganske grei innføring i den del av helsesystemet for studenter og sånt. [lege 5]

Du får jo pasientperspektivet… der er jo mange pasienter, som ikke vil heim. De vil hellere være her. Så blir utfordringen det her i forhold til mange andre plasser…, føler eg, at du står jo veldig mye med det å plan- legge videre. Det er sykepleierne, som har kontakt med bydelen, men det er jo din observasjon av,… og sånn legge en grund for at gjøre det. Men man merker jo, at der er problemer… Man støter jo stadig mot væggen med bydelen, hvor man gjerne… man mener, at denne personen trenger hjelp, men de har ikke kapasitet…

så sendes de heim, og så kommer de tilbake. Så eg ser det, som en utfordring ved at jobbe på sånn plass.

Det lær man i hvert fald, og man lær masse om kvordan det fungere og ikke fungere i hvert fald her i Oslo [stud 4]

Man merker jo… særlig min ene pasient, som bare sitter og venter på korttidsopphold, der blir venting på han, der bliver venting på os, og en seng bliver opptatt […] Og da merker man litt den der samarbeid med bydelen, at det kanskje ikke alltid fungerer. [stud 4]

De studerende lærer også at ting kan være vanskelig… Selv om vi på KAD planlegger en ting, så kan det ikke la seg gjøre, hvis samarbeidspartene ikke er i stand til at samarbeide akkurat på daværende tidspunkt […] Vi har også forståelse for, at bydelen har masser å gjøre. Så jeg tror nok, at her fra KAD så er det sådan helhet- lig forståelse for, hvordan da egentlig ting fungerer med tanke på utskrivelse og videre oppfølgning. [lege 1]

Altså vi har ikke vært involvert, så er det mere sånt… ’ja nå skal der sendes en endringsmelding’ og sånt og så gjør sykepleierne det. […] Vi bare vet der foregår en sådan kommunikasjon med kommunen. […] Det kan være litt tungt, og sykepleieren kan slite med at nå igjennom… og så må legen. Men det har jeg ikke vært med på. [stud 1]

Kommunikasjon med bydel… eg tror, vi opplever jo egentlig, at det er vanskelig her, og eg det merker de [studentene], og vi får på en måte formidlet det. Men vi leger snakker sjeldent med bydel direkte. Eg tror eg hatte noen…, de studenter eg hatte med meg, da tror eg, eg hatte en situasjon, hvor eg ringde til bydelen direkte. Og da får man plass med en gang. Det er jo en erfaring som de [studentene] kanskje kan få senere også. Kanskje de lærer litt, hvilke ting man skal fokusere på for å få pasienten inn på det omsorgsnivå, man syns er riktig. [lege 3]

17

… Altså man ser jo hele tiden det her med at, ’OK de skal ha vurdering fra bydelen’, og vi ser det er veldig implementert da. Men det er ikke sånt, at vi har erfart det på noen særlige måte, andet end vi vet der er et fungerende team omkring det […] Vi står og vurderer, at pasienten bør absolutt have det for at ku bli sent hjem eller på pleiehjem da. Da føler jeg på en måte, at det skal vi bare se på her og argumentere for at sen- de det… [stud 2]

For eksempel… her når de [studentene] ser vi tar kontakt med bydel…, flere elektroniske meldinger som sy- kepleierne melder, vi argumenterer på grunn av det og det…, pasienten kan ikke reise hjem, det er uforsvar- lig… pasienten har 100% behov for kort opphold på sykehjem eller rehabilitering. [lege 3]

En stor del av vår jobb her er ikke-klinisk egentlig. Så de lærer litt om systemet, og hvordan det funker med hjemmetjeneste og sånt […] Ja den direkte kontakt til med bydelen, vi gjør det ikke – legene… Men vi anbe- faler at sykepleierne tar kontakt med bydelen. Så gjør vi en vurdering… ’hva pasienten trenger’ in a holistic sence. [lege 2]

Når det gælder kommunikation med fx almenlæge eller sygehus for enten at få ekstra information om pati- enten eller viderehenvise, så er de studerende mere direkte aktivt deltagende, og føler at de lærer noget ved denne kommunikation, hvis de får mulighed for at tage samtalen selv. Flere vælger at tage opgaver som ellers typisk er sygeplejerkernes område, for at få mulighed for selv at øve sig på denne type samtaler.

De føler, at de lærer noget ved samtalerne, specielt at kommunikationen skal være klar og præcis.

Altså kommunikasjonen [telefonsamtale som supervisor hadde]den var man jo ikke så mye en del av, for så må man liksom ha det på høyttaler, eller man må ta den selv, men jeg synes det var en fin diskusjon vi had- de om pointen, og vi ble på en måte inkludert og tatt med på hva som ble referert. Men selve kommunika- sjonen den må man på en måte gjøre selv […] Det forklarer hverdagen på en måte, men ikke så mye læring for der må man jo ringe selv. Men alt rundt det er det jo læring i, altså at man diskutere det som ble sagt og hva gjør man så. [stud 1]

Jeg måtte jo ringe og konferere for at høre om medikamenter og sånt. […] Det var veldig nytt [at ringe til fastlegen],… og det er man jo ikke vant til, så det er en utfordring å snakke fag… Det skal jo været kort men presis kommunikasjon og sånt… alt sånne ting er veldig nyttige da. […] Det er på en måte også en ferdighet, man skal lære å besitte etterhvert. [stud 1]

Jeg tror også jeg har lært, at blive litt… enten man ringer og konfererer eller samhandler med bydel eller hva som helst, så bli litt strengere […] ja høres litt mere sikker ut på telefonen og ja litt mere selvsikker, og da er det også lettere, at få de tiltakene, man har lyst til… [stud 3]

Så lærer de [studentene] sig på hvilken måte, de skal konferere, og jeg sier alltid når de konfererer, de må være sikker på seg selv,… hva dere snakker om, ikke være i tvivl, hvis andre selv skal forstå, uten der blir mis- forståelser, ellers der blir pasienten… der blir håpløst at bli innleggelse [lege 3]

Det eneste er den fastlegen eg har hat kontakt med, eller prøvd at ha kontakt med sjøl. For det ku like godt ha bli gjurt av en sykepleier, men eg ville egentlig gjøre det sjøl for at kunne trene meg litt på kommunika- sjon med andre kollegaer. [ stud 4]

18 Ja, når det gelder konferering med sykehusene, pasienter som trenger akutt innleggelse,… Jeg har ikke hat,

…nei jeg tror ingen av de studentene, som er her nu har konferert på telefon, men de hører jo, når vi gjør det, og de ser hvor grensene er for innleggelse på sykehus. Og det kan bli veldig fleksibelt og det kan bli vel- dig forskjell med våres grenser og sykehus konfereringsvaktens grenser. Og det er ofte, … Der kan blive lidt krangling rundt det. Så dette er vigtigt, de får litt erfaring med det [lege 2]

Med hensyn til vagttelefonen har man på KAD valgt, at den skal varetages af en erfaren læge, da det selv for dem kan være en udfordring.

Når det gjelder at studentene skal ta imot innleggelse på telefon, så tror eg det er vanskelig. For det syns vi erfarne leger kan være en utfordring, så det har vi vel egentlig ikke latt de gjøre… nei. [lege 4]

3 af de medicinstuderende benyttede sig af muligheden for at tilbringe en aften eller 2 i ambulancemodta- gelsen og lægevagten. Det kan ses som en modvægt til tempoet og patienterne på KAD, og også vise andre instanser af sundhedsvæsnet, som KAD interagerer med.

Det har været veldig lærerikt at være på kveld og få litt legevakt og den ambulansebiten… fordi der er veldig mye post og mottak og sånt. […] Det var veldig lærerikt å se og bare få ha litt press på seg og skulle avgjøre ting fort […] Selvfølgelig det må være valgfritt [ stud 4]

[…] Der er litt flere pasienter [på legevakten], der er litt mere action der nede. Og det er ikke like sånn, at du har en hel formiddag på deg. Jeg syns det er litt morsomt, hvis du har litt tidspress [stud 2]

Ja så har vi jo legevakt også med inntagelse av akutt pasienter, som kanskje er mere interessant for de fle- ste medisinstudenter. [lege 2]

Opsummering - samarbejde med agenter i sundheds- og socialsektor

Ved at være på KAD har de studerende mulighed for at få mere viden om og større forståelse for forskellige tjenester i sundheds- og socialsektor samt rammerne for tjenesteudøvelsen. En ting er, at de studerende bliver tilbudt at tilbringe tid i den tilknyttede lægevagt og den tilknyttede ambulancetjeneste. Noget andet er, at samarbejdet med andre agenter i sundheds- og socialsektor fylder meget på KAD og italesættes jævnligt af både sygeplejersker og læger. Den konkrete kommunikation med bydel varetages oftest af sygeplejersker og konferering mm med speciallæger fra andre instanser varetages af læger. De studerende får mulighed for selv at være selvstændigt kommunikerende i nogle tilfælde, mens læringspotentialet i andre tilfælde ligger i at observere andres kommunikation og efterfølgende reflektere over denne og diskutere den med vedkommende.

19 LÆRINGSMULIGHEDER IFT SAMARBEJDE MED SYGEPLEJERSKER

Lægerne og sygeplejerskerne holder til i hver deres kontorer. Sygeplejerskerne kommer ned i lægekontoret til prævisit, og de går visit sammen, og herudover kommer sygeplejerskerne ind til lægerne, hvis de har spørgsmål og lægerne går ned til sygeplejerskerne, hvis der f.eks. skal skyndes på prøverekvirering eller ændres i behandling og lignende. De studerende italesætter primært hvordan samarbejdet fungerer, noget omkring hvordan man som læge forordner ting, eller hvad man som medicinstuderende kan lærer af sygeplejerskerne. Lægerne er i tråd med dette. De nævner på den ene side opgavefordeling, og hvordan man skal benytte sig af sygeplejerskerne, eller på den anden side den store viden sygeplejerskerne besidder. Nogle læger nævner også, at rutiner stadig er under etablering, bl.a. på grund af de mange nyansatte- og nyuddannede sygeplejersker på stedet. Det gør klar kommunikation ekstra vigtig i samarbejdet med sygeplejerskerne. Som ugerne skrider frem, får de studenterne et stadig mere aktivt samarbejde med sygeplejerskerne omkring de patienter, som de studerede har fået selvstændigt ansvar for.

Øhh man lærer jo hva man [legene] skal si på visitt eller previsitt da, så er det jo der, man avtaler det de [sykepleierne] gjør sånt, vi gjør sånt… Ellers altså ja… kanskje det er der, man har det, den introduksjon [til samarbejdet] og på visitten, hvor man bare går rundt.[stud 1]

Øhhh jeg syns det funker egentlig ganske bra, men man må liksom også der forsikre deg om på en måte, at de får de beskjedene om, hva som skal bli gjort. For en ting er, at vi sitter inne på rommet og siger hva som skal gjøres, men man må liksom både 1 og 2 gange kontrollerer at det blir… At beskjeden blir overført både ved at du skriver i journalen, men mest at når du kommer med mappen da… ’jeg vil at det skal bli gjort’, ellers tar du det gjerne på visittene da. [stud 2]

Adspurgt om hvad samarbejdet går ud på, svarer den studerende:

Utførelse av oppgaver rett og slett. At de [sykepleierne] gjør som vi forordner eller sånt, ’OK vi vil gjerne ha de vitale data’…, øhh eller om de vil bytte noen bandasjer, eller om de kan tilse pasienten, og så ofte om de kan ta ansvar for at kontakte bydel og noe sånt da, og det syns jeg funker bra. [stud 2]

[…] mest kommunikasjon og at man er tydelig i kommunikasjon, og at man bruker de [sykepleierne] som en ressurs. Man trenger ikke gjøre alt sjøl […] At bruke de aktivt å forvente noe av de […] Så at bruke sykeplie- ne, tror eg er det viktigste at formidle, for de er en ressurs med tanke på målinger og overvåkning. [lege 4]

Dere har litt mere tid til å se, hvordan sykepleierne fungerer, hva er oppgaver til sykepleiere, hva er oppga- ver til leger. [lege 5]

[…] ej man lærer jo hele tiden kvordan man […] skal få samarbeidet med de [sykepleierne]. Det er jo veldig viktig at få til det gode samarbeid ellers blir det jo veldig. Man merker jo forskjellen på både våre person- ligheter og deres personligheter… Men hvis du gjør,… altså hvis du gjør litt ekstra for de, så får du og mere tilbake igjen. [stud 4]

20

… de [sykepleierne] kjenner jo pasienten bedre end vi [studentene] gjør. Så de giver jo rapport om, hvordan pasienten har det, og hva som er skjedd i natt og… For det jo litt begrenset, hva du får ut av at stå 2 minut- ter foran pasienten pr visitt – man får veldig mye ut av, hva sykepleierne sier. [stud 3]

Ja, de [studentene] går rundt på legevisitten, og de ser…, vil oppdage hvordan sykepleierne har veldig… vet veldig mye mere enn oss om pasienten. Og at vi er helt avhengige av sykepleierne her. Ofte har de forslag som er for videre behandling og plan, som vi tar imot… ja. [lege 2]

[…] jeg lærer faglige ting av sykepleierne, fordi de har jo jobbet med noen av de… for eksempel… medika- mentlistene og sånt…De kjenner medikamentene bedre enn mig. Jeg må slå opp i felleskatalog og sånt, og de kan jo systemet, så lærer jeg det og. [stud 3]

Jeg har jo lært… Jeg synes de [sykepleierne] er veldig flinke. Jeg har alltid visst, at de var flinke da. Men jeg tror, at vi studenter kan lære mye av dem. De har jo vært lenge på avdelingen og jobbet med disse pasien- ter, og kjenner jo hva slags medisin de bruker, hva man pleier at gjøre… med væske… De kan mere end os.

Det er egentlig litt rart, når de kommer og spør, hva de skal gi, for det ved de egentlig bedre selv tror jeg.

[stud 3]

Du har jo nesten allerede opplevd et arbeidsmiljø, at du er blev en del av det allerede. Det er vanskelig å seie hva man akkurat har lært her [om samarbeidet med sykepleiere]. Man har jo i hvert fall merket, at man bli- ver sett på som en – nu er der selvfølgelig forskjell – men at man blir tatt som del av legeteamet av sykeplei- erne. Man får spørsmål, som man svare på utifra den rollen. [stud 4]

Omkring organisering og rutiner, når det gælder samarbejdet med sygeplejerskerne, siger lægerne:

[…] vi må være felles for at få det til… Men jeg tror stort set vi jobber med at få utviklet den sammen. Men av og til det kan bli litt svake punkter, men det er ikke meningen, men der er problemer der må organiseres bedre og udvikles bedre. [lege 3]

Altså nå er KAD jo ganske nyopstartet. Det er ikke så gammelt […] Vi har mye ferske sykepleiere […] Det er vigtigt at reflekterer der,… det er jo at sykepleierrollen og legerollen oppfyller hverandre med tanke på… Det er i stabiliseringsfasen og skal utvides,…rutiner skal indskjerpes etc. etc.. Sån at studenterne blir en del av det, og de får kommunisert godt også, at det er viktig med sånn direkte kommunikasjon. Sånn at hvis der er noe man lur på, så er det helst bare gå inn og spørre. Og hvis dere ønsker at få noe gjort, selvom det er re- kvirert så kan man også si det en gang til – sånn at rutiner blir innskjerpet da. [lege 1]

Opsummering – samarbejdet med sygeplejersker

På KAD får de studerende kendskab til, hvordan samarbejdet mellem sygeplejersker og læger er organiseret og opgaver fordelt på stedet. De ser ligeledes, hvordan samarbejdet udspiller sig konkret mellem de forskel lige ansatte. Efterhånden som de studerende får ansvar for deres egne patienter, får de selv afprøvet samarbejdet både i forhold til at forordne ting og til at benytte den viden, sygeplejerskerne besidder om den enkelte patient.

21 LÆRINGSMULIGHEDER IFT KOMMUNIKATION MED PATIENTER OG PÅRØRENDE

Patienter

De studerende har adgang til, dels at se hvordan de ansatte læger på KAD kommunikerer med patienterne, dels til selv at kommunikere med patienterne. De studerende får i første omgang mulighed for at kommuni- kere med patienter ved at tage selvstændige indkomster af nye patienter. Senere får nogle af de studeren- de også mulighed for at styre kommunikationen på visitten med en supervisor tilstede.

Selvom de medicinstuderende i udgangspunktet ikke mener, at de lærer noget nyt om kommunikation med patienter på KAD, så sætter de alle pris på den praktiske erfaring, som de mener, man ikke kan få nok af. De nævner tillige de udfordringer, der kan være bl.a. med at kommunikere med ældre patienter, samt de mu- ligheder for refleksioner udfordringerne efterfølgende skaber.

Jeg føler det er mengde trening å snakke med pasienter som så mye annet. Men jeg har ikke lært noe nytt her av å snakke med de pasientene, der er her, enn det jeg har gjort før […] eller det er jo kommunikasjons- ferdigheter, og det kan du jo si…, det blir man jo man jo aldri ferdig utdannet på noe. Og det var veldig kre- vende i går egentlig, fordi hun hørte jo så dårligt […] Her hvor vi er nå, her er jo ganske mange gamle, som hører dårligt. Og det er man jo ikke mye vant til på en måte, for man må snakke saktere og høyere, og det er jo noen annen ting å huske på da. [stud 1]

Jeg føler liksom ikke... Jeg lærte vel egentlig ikke noe… mere. Men fikk en ny erfaring. For at kunne det må man bruke den kunnskapen fra før. Men det blev kanskje mere sådan en bekreftende ting og det ble mere rutine, og jeg tror liksom, man lærer at bli bedre eller sånt huske bedre. Men det er rutinemessige sånt…, hvordan du takler situasjoner og hvordan altså… fremtoning og pasientkontakt og sånt. Det som man på en måte ikke kan få nok av. [stud 2]

Adspurgt hvordan den studerende lærer noget i en konkret kommunikativ situation, hvor han har fået og taget muligheden for at tage det kommunikative ansvar ved en visit ift. en ung kvindelig patient, da vejle- deren ikke kan sproget, der tales, svarer han:

[det]… er vel, at du blir likesom, du kaster deg rett ut i det, og så ser du likesom…, både reflekterer over hvordan du selv reagerer, og hva man klarer å sia på en måte på sparket, og hvordan man gjør ting. Og det er ganske nyttig. [stud 2]

Ja, det mest utfordrende med det er jo, at du plutselig skal spørre alle de rette spørsmålene på kort tid [på visitt] så. Men det fungerer veldig greit med sånn kommunikasjon. Eg føler…, men den ene pasienten var vel veldig vanskelig, at kommunisere med… veldig…, ikke så interesserte i å samtale. Så det er jo en utfordring som eg får føle på… Hvordan man skal lægge op strategien, når man ikke får svar. [stud 4]

... altså det her med at være litt mere tydelig å snakke litt mere roligt på en måte, så de [pasienterne]

forstår det da. Men det føler jeg liksom man har hat. Det er der veldig mye fokus på på studiet fra dag 1 liksom …kommunikasjon. Men en ting er jo at høre og lære om det, noe annet er, når det er praksis, og du

22 får prøvet det. […] Og her er veldig mye geriatri og mye gamle…, så det har vært lærerikt og. Det blir litt sånt ting går litt saktere, og du må taka deg litt bedre tid, og du får gjerne forklare ting på flere måter, for at du skal forsikre deg om, at de [pasientene] har forstått det. […] Og det har jeg helt klart blitt mere klar over etter første dag. [2]

Altså det er litt vanskelig at sige, at man lærer noe nytt [om kommunikasjon med pasienter]… Jeg har ikke lært noe nytt der, for jeg har kommunisert med pasienter før. Så jeg har bygget på det, jeg kunne fra før.

[…] Altså øvelse gjør jo mester kan man si, og man bliver litt bedre hver gang. Og så… ja det fungerte ikke så bra i går [at begrense seg] men jeg prøver å trene på… Jeg brukte så lang tid… De var så hyggelig å tale med disse eldre damene ikke sant. Og jeg vet ikke, hvor lang tid jeg brukte i går. […] Så det er jo også en fin tre- ning, at man på en måte kunne begrense seg da. Det er så vanskelig å avbryte pasienten, når de har noe å fortelle. [stud 3]

Lægerne italesætter også det teoretiske kommunikative fundament, de studerende har med sig fra universitet. De er dog uenige i, om det er anvendeligt på KAD eller ej.

Altså de medisinstudentene vi har nå, det er jo avgangsstudenter, det er jo 6. års studenter. Så de har jo gjennomgått det med kommunikasjon. Hvordan man kommunisere med pasienten og pårørende, og hvor- dan man finner ut av ting. […] Så jeg tror nok, at de studentene, som har vært her hittil har hatt en god kommunikasjonslære under studiet tidligere, og de er veldrevne. Mens her så er det mere å komme i det reelle og virkelig utføre dette da. Så jeg tror nok det bliver dobbelt opp på + + læring tenker jeg. [lege 1]

Det er veldig nyttig for dem fordi…, ofte vi… Du vet, når vi lærer, eller når du er utdannet på medisin, du har et skjema med en klassisk historie, som man alltid tager ’bla,bla,bla…’ presenting, complains etc etc.. Det vi gjør sjeldent her. Vår kommunikasjon med pasient og pårørende er ofte ikke veldig medisinsk […] Det kan være medisinsk, men ofte er det andre sosiale problemer og sånt, vi må diskutere. Og det er viktig, å få stu- dentene til å se, at en leges arbeid er ikke bare klinisk. [lege 2]

Både de studerende og lægerne italesætter den refleksion og læring, som ligger i at følge forskellige læger, med forskellig kommunikationsstil og bevidst vurdere, hvad man selv synes er brugbart.

Man tar jo med seg noe, både positivt og negativt egentlig, som man liksom kan ta med i seg selv absolutt.

For det har jeg egentlig gjurt hele tiden føler jeg, i hver fall når man får med seg litt tid, sånn praksis i et par uker. [stud 1]

Jeg har både på godt og ondt [plukket opp fra overlegers adferd].. i hver fall på kommunikasjon, så tenker jeg ’sånt kan jeg ikke gjøre, det her kan jeg ikke gjøre’. [stud 3]

Nå følte man, at man kan få styrt visitten litt mere i den retning man ville sjøl… Man merker jo forskjell på folk [legene]... hvordan de kjører visitten. Forrige uka så var vi bare med på visitt og skrev alle notatene. For der blev man, ja for noen gange så er det kanskje…, at så ville man hellere ha gjurt det på en annen måte.

Så det er veldig fint at få muligheten til at prøve det selvstendig. […] Eg prøver at plukke det beste fra alle verdener og lave min egen måte at gjøre det på. Man får jo, når man følger jo forskjellige leger også på vi- sitten, som gjør det på ulike måter, så får man et veldig bevisst forhold til, kvordan man sjøl ville ha gjurt det. [stud 4]

23 Vi prøver at vise dem kvo vi gjør det og så… For vi er ikke like i det hele tatt vi legene. Så det blir mest, som det ble da eg var student, at du finer en form, som du liker og bruker den. I tillegg kan du kanskje lærer å tilpasse kommunikasjonen din avhengig av hvilken pasient, som er foran deg. Det tror eg kanskje de merker, at du snakker annerledes til en 90 år gammel mann eller dame i forhold til en 25 år gammel gravid dame.

[lege 4]

Pårørende

Umiddelbart har kun en af de studerende kommunikeret direkte med pårørende. Lægerne finder det imid- lertid som en oplagt og vigtig læringsmulighed på KAD.

[å snakke med pårørende] det var veldig nyttig, særlig når du har litt eldre personer, som husker dårligt og er preget av sin sykdom. Så hadde hun [pasienten] med sig en pårørende, som husker bedre for hun […] Det er ofte ved særlig de litt kognitivt svekkede pasientene, at det er helt nødvendig med pårørendeopplysnin- ger. [stud 4]

[…] med kommunikasjon med pårørende, der er veldig mye de kan lære. Ikke bare at de er her og har lunge- betennelse. Det er mange andre ting, som pårørende er misfornøyde med, …øhhh sykepleier for eksempel, eller de får ikke nok hjelp, og der lærer de, hvordan tingene skal ordnes annet enn å si, de skal ta kontakt med fastlegen. Så de får sikkert mye kontakt med den del av helsevesenet, som har med omsorg og pleie og sånt ting at gjøre […] Så de lærer å formidle sådanne informasjoner og finne løsninger først, med at ha dis- kutert med legen og sykepleieren, og hvis der behov for at informere de pårørende, så lærer de også hvor- dan. [lege 5]

Ofte det kan bli veldig vanskelig samtaler med pårørende. Problemer med hvordan vi har behandlet dem og de ønsker korttidsopphold, og vi kan ikke gi det bla. bla. bla… Men jeg er ikke hatt noen medisinstudenter i den situasjon. Jeg har ikke hatt en situasjon ganske lenge. Men det er veldig brukbart for dem at se, var hvordan man gjør det. For da jeg var turnuslege… Det var en vanskelig ting plutselig å ha pårørende, som var veldig sinte, og det var litt ja… skremmende. [lege 2]

Opsummering - kommunikation med patienter og pårørende

Selvom de studerende i udgangspunktet mener, at de lært teknikken bag kommunikation på universitetet, så sætter de alle pris på muligheden for at træne denne færdighed i praksis. Da en del af patienterne på KAD er ældre mennesker med nedsat hørelse, får de studerende mængdetræning i at gøre sig tydeligt forståelig både hvad angår ordvalg og at tale højt og langsomt. De får også træning i at afdække eventuelle behov for omsorg og pleje efterfølgende. De studerende reflekterer alle over, at følge og observere læger med forskellig kommunikationsstil og forholde sig bevidst om egen foretrukne stil.

24 STUDERENDE SOM BELASTNING OG AFLASTNING: UDFORDRINGER OG FORDELE

Alle de interviewede læger, syntes det ville være en fordel for både KAD og de studerende, at der skulle være medicinstuderende på KAD fremadrettet. De udfordringer, der eventuelt kunne være, ved at KAD er en ny institution i udvikling, og der derfor til stadighed er en del nyansatte, blev ikke set som en

uoverkommelig hindring, men noget som kunne og ville blive løst hen ad vejen. KAD blev set som et overskueligt sted for de studerende at få erfaring med praksis. Og selvom oplæringen af de studerende kunne ses som en belastning for KAD, så blev de studerende også betragtet som en aflastning, efterhånden som de blev mere selvstændige. De studerende blev også set som en gevinst ift. den friske teoretiske viden, de havde med fra universitetet, som gav de ansatte læger mulighed for at skærpe sig fagligt og få opdateret glemt viden.

Jeg syns det er veldig viktigt, at de [studentene] faktisk får være med. For det er en avdeling, som er i utvik- ling, og man kan lære seg masser her. Utfordringen vil jo være… […] Vi er jo mange i legegruppen, som også er ferske. Så utfordringen kan jo være… En gang der var både legegruppen, den nye legegruppe og den nye student… der kan jeg se en liten [utfordring]. Men så må vi passe på turnussen. [lege 1]

En ting som man jo har merket er, at der er veldig mange andre hospitanter her. Man har jo blitt en veldig stor gruppe av folk […] Det har vært veldig hyggelig altså… Det er veldig hyggelige folk, som er her. Men eg kan jo se, at man kanskje får gjort litt mindre, hvis her er flere folk. En lege som har 3 i opplæring, det kan kanskje bli litt for mye. [stud 4]

Det er jo egentlig en veldig ny avdeling, og det er første gang vi har studenter her […] Men jeg ser egentlig ikke noen utfordring, men selvsagt trenger vi et bedre strukturert opplegg […] Men i og med, at vi får mere og mere leger her, som skal jobbe i 80-100 % stillinger, så bliver her mere kontinuitet. [lege 5]

Det er en mjuk start [for studentene] i forhold til akuttmottaket på sykehus. Her skal pasientene være av- klart, så ofte er det sådan, at du bare kan bekrefte innleggende leges vurdering, og så er det egentlig mye av det samme, når det gjelder all det drift tekniske med journalføring og overvåkning og sånt. Ulempen er, at de ikke får gjort så mye utredning. [lege 4]

Ej, jeg tror det er en perfect sted for dem. Jeg husker, når jeg var student, vi gikk rundt hele tiden og lette etter pasienter å ta, og det var ofte veldig vanskelig for der var så travelt. Men her er det perfect. [lege 2]

Vi vil gjerne ha [studenter]… Jeg tror, det er greit. Kanskje første 2 dage, man tror det er litt belastning i forhold til å lære dem ProfDoc og… Men etterhvert i modsatt, at man blitt avlastet av de hjelper med epi- kriser, de har permisjon til av med kurver å signerer medisiner og da… De kommer på beina fort, de er flinke og de er veldig stort sett veldig motivert… Så jeg vil gjerne ha dem […] Jeg tror det er en fordel for begge sider. Det er bra. Da har vi også mere mulighet å velge ekstra deltidslæger etterhvert. Når det passer oss i stedet for at ansette en lege, du ikke kjenner hvem det er. [lege 3]

Det er jo rutine å ta imot pasienter og skrive epikriser, og det har vi jo gjort i praksis før og liksom, det er det samme her og der. Og jeg skjønner, at det er veldig avlastende en måte for dem, at det er deilig. Men det er litt sånt… [stud 2]

Jeg føler faktisk, at eg har bidraget til avdelingen. [stud 4]

25 Som ny lege kan man jo på en måte legge vekt på for mye og kanskje følge opp på for mye og overutrede for at være på den sikre side. Men jeg føler kanskje sånt […] Altså hvis de [veilederne] hadde hat en mere tilbaketrukket rolle, så kan de observere og kontrollere og fortsatt ivareta pasientsikkerhet og sånt. Ja det tar jo nok litt lengere tid, fordi vi bruker sådan sett lengere tid enn de gjør. Men samtidig, når vi gjør jobben, så kan de jo gjøre andre ting imens. Så sånt sett, så ville de få en del mindre arbeidsbelastning med alle de skrivearbeider vi studenter gjør. [stud 1]

Noen av utfordringene for oss blir jo at…, vurderingene de gjør ikke alltid, … de klarer ikke alltid at skille ut det viktigste. Så bruker man jo mere tid sjølvom de klarer innkomstjournal eller gjør vurderinger. Så bruker de ofte mere tid, for de er ikke vant til at gjøre kliniske vurderinger. Og fordi de ikke klarer å plukke ut det som faktisk er viktig, så er det, at du [legen] klare formidle det uten, at man [studenten] blir såret – for der er ikke noen tvill, om at de kan en masse… Og de husker jo en del detaljer mere, enn de eg husker i hver fald.

[lege 4]

Men hvis der blir et strukturert opplegg her og de [studentene] kommer på en måte regelmessig, så er det ikke noen utfordring… De kommer til å bli såen mye en ekstra ressurs i tillegg til, at de er her for at lære.

Som studenter, så har de jo alltid mye mere teoretisk kunnskap, så det er en velkjent situasjon. Jeg ser på en [pasient] med …’ja det går fint’. Mens studenten kommer med masser av andre forslag, så ’det kan være det og det og det’. Så jeg syns det er litt lærerikt også, at du har behov for at hæve opp litt din hjernenivå. [lege 5]

Jeg tenker bare, det ku bli en god ting for oss. Jeg har gått gjennom noen kliniske bilder med [navn stud 4] i dag. […] Og det er veldig fint for mig at tenke på disse ting igjen, fordi jeg glemmer dem, og det er fantastisk at gå den igjennom igjen. Jeg liker veldig godt å lære. [lege 2]

Opsummering: Studerende som belastning og aflastning – ulemper og fordele

Alle interviewede læger er meget positivt indstillet i forhold til at have studerende i afdelingstjeneste på KAD fremadrettet. Fordelene opvejer de eventuelle udfordringer. En ting er, at de studerende går fra at være en belastning i oplæringsfasen til siden hen at blive en aflastning for de ansatte læger. Noget andet er, at lægerne sætter pris på muligheden for at måtte skærpe og opdatere deres egen teoretiske viden for at diskutere faglige ting med de medicinstuderende, som besidder frisk teoretisk viden fra universitet.

KAD SOM LÆRINGSARENA

KAD som læringsarena er præget af de organisatoriske rammer, som gør KAD til et overskueligt sted for medicinstuderende at være. Indlæggelse og udskrivelse sker på samme afdeling. De studerende lærer de forskellige systemer og rutiner at kende, som gør, at de principielt kan fungere i lægerollen på stedet. De medicinstuderende bliver inkluderet i de daglige aktiviteter: gennemgang af patienter, prævisit og visit sammen med læger og sygeplejersker, indkomst og udskrivelse af patienter. De fleste patienter er indlagte med almindelige medicinske problemstillinger, som gør det muligt, for studerende hurtigt at arbejde

26 selvstændigt og få ansvar for patienter under vejledning. De studerende bliver hurtigt en aktiv del af

hverdagen på KAD.

Hvad de studerende lærer, afhænger af hvad de får adgang til, og hvad de deltager i. På KAD har de mulighed for at få de adgang til nedenstående:

1 Adgang til hverdagen på KAD

Ved at være på KAD får de studerende viden om og erfaring med en forholdsvis ny kommunal institution, som skal varetage en specifik opgave i sundhedsvæsnet: At tilbyde døgnophold til patienter og brugere med behov for øjeblikkelig hjælp. Patienter, som ikke har behov for

specialisthelsetjenesten, men har behov for behandling, observation og pleje, som kan behandles af læge med almenmedicinsk kompetence og følges op af sygeplejersker. Denne opgave kræver høj grad af samarbejde med andre tilbud fra sundheds- og socialsektor som f.eks. instanserne bydel, sygehus, almenlæge og vagtlæge. De studerende får således viden om og erfaring med KAD som en del af sundhedssystemet og samarbejdet med de andre instanser. Ud over at få viden om og erfaring med behandlingsregimer for patienterne på KAD, får de studerende også viden om og erfaring med vurdering af omsorgs og plejeniveau for patienterne. Via deltagelse i hverdagen får de studerende viden om og erfaring med at samarbejde med læger såvel som sygeplejersker.

2 Adgang til vejledere

Via vejlederne, får de studerende potentielt adgang til:

 Oplæring i systemerne (elektronisk såvel som papir) samt oplæring i rutinerne

 Viden om behandlingsregimer

 Viden om diagnoser/typer af patienter

 Viden om og vejledning i praktiske undersøgelsesteknikker

 Viden om og vejledning i rekvirering og tolkning af diverse prøver og test

 Viden om samarbejdspartnere i sundheds- og social sektor: bydel, almenlæge, vagtlæge, sygehus etc.

 Viden om og vejledning i kommunikation med samarbejdspartnere

 Viden om og vejledning i samarbejde med sygeplejersker

 Viden om og vejledning i kommunikation med patienter

 Dobbelttjek på fund hos patienter

 Erfaring med at diskutere/konferere med læger