Egenopplevd helse – 01.01.20 – Versjon 1
2 Side 1 / 2
FORESPØRSEL OM DELTAKELSE I FORSKNINGSPROSJEKTET
[EGENOPPLEVD HELSE ]
Dette er et spørsmål til deg om å delta i et forskningsprosjekt. Prosjektet går ut på å teste ut kartleggingsverktøy, med fokus på pasientens egen opplevelse av helse og måloppnåelse på Skien helsehus. Alle pasientene på Rehabilitering inviteres til å delta.
HVA INNEBÆRER PROSJEKTET?
I prosjektet vil vi innhente og registrere opplysninger om deg. Hovedsakelig vil dette gjøres ved å bruke spørreskjemaer ved innkomst og utreise. Samtidig kan det være at noe informasjon uthentes fra pasientjournal. F.eks hvor mange ganger om dagen du har hjemmesykepleie.
FRIVILLIG DELTAKELSE OG MULIGHET FOR Å TREKKE SITT SAMTYKKE Det er frivillig å delta i prosjektet. Dersom du ønsker å delta, undertegner du samtykkeerklæringen på siste side. Du kan når som helst og uten å oppgi noen grunn trekke ditt samtykke, og dine data slettes fra prosjektet. Dette vil ikke få konsekvenser for din videre behandling.
Opplysningene som registreres om deg skal kun brukes slik som beskrevet i hensikten med prosjektet. Du har rett til innsyn i hvilke opplysninger som er registrert om deg og rett til å få korrigert eventuelle feil i de opplysningene som er registrert. Du har også rett til å få innsyn i sikkerhetstiltakene ved behandling av opplysningene.
Alle opplysningene vil bli behandlet uten navn og fødselsnummer eller andre direkte gjenkjennende opplysninger. En kode knytter deg til dine opplysninger gjennom en navneliste. Det er kun Prosjektleder Andreas S. Holte som har tilgang til denne listen.
Prosjektet pågår i hele 2020, og avsluttes 31.12.20. Pasienter innlagt før denne datoen tas med i prosjektet.
Egenopplevd helse – 01.01.20 – Versjon 1
2 Side 2 / 2
Opplysningene om deg vil bli anonymisert eller slettet fem år etter prosjektslutt.
GODKJENNING
Etter ny personopplysningslov har Universitetet i SørØst-Norge og prosjektleder Andreas S. Holte et selvstendig ansvar for å sikre at behandlingen av dine
opplysninger har et lovlig grunnlag. Dette prosjektet har rettslig grunnlag i EUs personvernforordning artikkel 6 nr. 1a og artikkel 9 nr. 2a.
Du har rett til å klage på behandlingen av dine opplysninger til Datatilsynet.
KONTAKTOPPLYSNINGER
Dersom du har spørsmål til prosjektet kan du ta kontakt med Andreas S. Holte, 46812447, [email protected]
Personvernombud ved institusjonen er [email protected]
JEG SAMTYKKER TIL Å DELTA I PROSJEKTET OG TIL AT MINE PERSONOPPLYSNINGER BRUKES SLIK DET ER BESKREVET
Sted og dato Deltakers signatur
Deltakers navn med trykte bokstaver
