Bipolare lidelser hos barn og ungdom

MEDISIN OG VITENSKAP Oversiktsartikkel

302 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 2006; 126: 302–4

Oversiktsartikkel

Bipolare lidelser hos barn og ungdom

Anne Helseth Udal anne.udal@sshf.no

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling Sørlandet sykehus

4809 Arendal Berit Grøholt

Senter for mental helse, barn og ungdom Psykiatrisk institutt

Universitetet i Oslo

Sammendrag

Bakgrunn. Bipolare lidelser debuterer ofte i barne- og ungdomsår. Til tross for at de fører til høy sykelighet og dødelighet, diagnostiseres de sjelden før pasienten er i voksen alder. Vi gir her en oversikt over symptomer, komorbiditet og diagnostikk.

Materiale og metode. Artikkelen er basert på Medline-søk supplert med andre aktuelle publikasjoner.

Resultat og fortolkning. Bipolare lidelser kjennetegnes av alvorlige svingninger i energinivå og stemningsleie. Diagnos- tikk av bipolare lidelser hos barn og ung- dom er krevende fordi symptomene farges av hjernens modning og utvik- ling. Det er mange overlappende sym- ptomer og stor komorbiditet med blant annet Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder (AD/HD), atferdsforstyrrelser og angstlidelser. AD/HD-symptomer kan være prodromalsymptomer hos noen av de yngste barna. Prepubertale depresjoner er ofte prebipolare.

Engelsk sammendrag finnes i artikkelen påwww.tidsskriftet.no

Oppgitte interessekonflikter:

Se til slutt i artikkelen

Bipolare lidelser er alvorlige sykdommer med høy sykelighet og dødelighet (1–3).

Sykdommene debuterer tidlig, halvparten før 19 års alder (3). Diagnosen stilles gjen- nomsnittlig ti år etter symptomdebut (4).

Stemningsstabiliserende medikasjon synes å redusere funksjonssvikt og selvmordsatferd (4). Formålet med denne artikkelen er å spre kunnskap som muliggjør tidligere diagnose og behandling.

Medline-søk med søkeordene «bipolar disorder», «child», «adolescent» (begrens- ninger 1985–2005, engelsk) gav 556 svar, hvorav 171 aktuelle for vår artikkel. Vi har supplert med enkelte publikasjoner om bi- polar lidelse generelt og artikler om aktuelle komorbide lidelser.

Bipolare lidelser

Bipolare lidelser kjennetegnes av alvorlige svingninger i energinivå og stemningsleie;

maniske og (eventuelt) depressive episoder.

Depresjonssymptomer er energitap, interes- setap, tristhet og tretthet. Manisymptomer er ekstremt økt mengde energi, pratsomhet, ukritisk oppførsel og redusert søvnbehov.

Man skiller ofte mellom typene bipolar I og bipolar II, sistnevnte karakteriseres av lette- re maniske symptomer. Blandet episode med samtidige maniske og depressive sym- ptomer er vanlig. Angst, irritabilitet, kon- sentrasjonsvansker, søvnforstyrrelser og suicidalitet ses i alle faser. Bipolart spekt- rum-lidelser er en samlebetegnelse for bipo- lare lidelser og enkelte typer depresjoner som skal behandles som bipolar lidelse. Pre- valensen av bipolar I- og II-sykdom er 3–5 % hos voksne. Prevalensen av bipolart spektrum-lidelser anslås til minst det dob- belte.

Diagnosekriteriene for bipolare lidelser er laget på bakgrunn av studier av voksne og passer dårligere på barn hvor symptomene farges av hjernens modning og utvikling;

oppmerksomhets- og affektregulering utvik- les til vel 20 års alder. Det er ofte felles sym- ptomer og komorbiditet med andre barne- psykiatriske lidelser (5). Dette vanskeliggjør utredning, behandling og forskning. Det fin- nes ikke prevalensundersøkelser hos barn.

Blant amerikanske skoleelever (14–18 år) fant man bipolare lidelser hos 1 % og sub- terskel bipolare lidelser hos 4,5 % (1).

Familie

Bipolare lidelser anses som primært arve- lige. Barn av foreldre med bipolar lidelse har overhyppighet av psykiske lidelser, oftest AD/HD, depresjon, bipolare lidelser og angst (6). Disse synes å respondere på stem- ningsstabiliserende medikasjon (1). Re- sponderer foreldrene på litium, har barna mindre komorbiditet og bedre prognose (7).

Tidlige tegn

Foreldre til barn med bipolare lidelser be- skriver symptomer hos barna før tre års alder – søvnvansker, humørsvingninger, sinne, uro og angst (8). Selv om symptomene synes uspesifikke, skiller disse barna seg fra barn med annen psykisk lidelse og fra friske barn.

I alderen 1–6 år har de mer sinneanfall, irri- tabilitet, impulsivitet, større oppmerksom- hetsproblemer og hyperaktivitet (9). Dette kan lett feiltolkes som AD/HD og samspills- vansker. Først fra sju års alder rapporteres mer klassiske symptomer som depresjon, mani, suicidalitet og psykose (9).

Dette indikerer at dyskontrollsymptomer kan være prodromer for bipolare lidelser;

AD/HD-liknende symptomer representerer en aldersspesifikk manifestasjon av denne dyskontrollen.

I kliniske studier utviklet opp til halvpar- ten av deprimerte barn bipolar lidelse, av- hengig av familiebelastning (10, 11). Bipo- lar utvikling kan være vanskelig å predikere, men disse depresjonene karakteriseres ofte av psykomotorisk retardasjon, psykosesym- ptomer, medikamentindusert mani og bipo- lare lidelser i familien (11).

Klinisk bilde

ved utviklet bipolare lidelser

Klassisk bipolar I-sykdom forekommer rela- tivt sjelden hos barn og ungdom, men har lite komorbiditet og bedre prognose enn de mer sammensatte formene (7).

Tidlig debuterende bipolare lidelser er ofte alvorligere varianter av sykdommen, med mer blandet mani, irritabilitet, psykosesym- ptomer og komorbiditet samt dårligere effekt av litiumprofylakse (1, 5, 12). Gradvis utvik- ling og hyppige svingninger er typisk (13).

Svingningene kan komme opptil flere ganger daglig (1). Forløpet er ofte nærmest kronisk,

!

■ Bipolare lidelser debuterer ofte i barne- og ungdomsår og medfører mye funk- sjonssvikt og suicidalitet

■ Kjennskap til tilstanden muliggjør tidli- gere diagnostikk og behandling

■ Prodromalsymptomene hos de yngste kan være AD/HD-liknende

■ Depresjoner hos barn med bipolar lidelse i familien er ofte prebipolare

Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 2006; 126 303 Oversiktsartikkel MEDISIN OG VITENSKAP

med få eller korte stemningsnøytrale faser (1, 8). Hyperseksualitet synes å være et nærmest spesifikt symptom ved mani (1). Suicidale handlinger opptrer ofte tidlig i sykdomsfor- løpet, i depressive og blandede faser (2).

Undergrupper

Hos barn og ungdom skiller man ofte mellom klassisk og juvenil (atypisk) bipolar lidelse, men det er noe uenighet om diagnosekriterie- ne for sistnevnte (1, 5, 14). Det er enighet om at episodevarighet er uvesentlig, uenigheten går på hvorvidt hevet stemningsleie og perio- disk forløp er nødvendige diagnosekriterier.

Et kanadisk forskningsmiljø finner tre klinisk nyttige subtyper ved bipolar lidelse uavhen- gig av alder (15) (ramme 1).

Komorbiditet

og differensialdiagnoser

AD/HD er karakterisert av oppmerksomhets- svikt, motorisk uro og impulskontrollsvikt – symptomer som også er vanlige ved bipolare

lidelser. De raske svingningene hos barn og ungdommer med bipolare lidelser gjør at til- standen oppfattes som kronisk og lett for- veksles med AD/HD. I USA fant man komor- bid AD/HD hos rundt 90 % (1). Det er usik- kert om dette er uttrykk for reell komorbiditet.

Ved ren AD/HD finner man imidlertid ikke manisymptomene hyperseksualitet, økt tan- keaktivitet, redusert søvnbehov og økt målret- tet aktivitet. Grensen mellom grandiositet og normalitet hos barn er derimot kontroversiell.

Maniliknende symptomer forekommer ved andre barnepsykiatriske lidelser, blant annet AD/HD, uten at det predikerer senere bipolar diagnose (16).

Komorbid angstlidelse forekommer hos vel 75 % av barn og ungdommer med bipolare lidelser, særlig ved bipolar II-sykdom. De hyppigste er tvangslidelser, sosial fobi og pa- nikklidelse. Angstsymptomene kommer van- ligvis flere år før debut av bipolar lidelse (17).

Komorbide atferdsforstyrrelser forekom- mer svært hyppig, og er assosiert med bipolar I-sykdom og dårlig prognose (18). Også her blir differensialdiagnostikken vanskeliggjort av de raskt svingende, blandede symptomer med irritabilitet, regelbrytende atferd og til dels voldelige sinneanfall som man ofte ser ved bipolare lidelser hos barn og ungdom.

Det er uenighet om dette er reelt komorbide tilstander (19) eller om de opptrer sekundært til irritabilitet og psykose hos unge (20).

Veksling mellom rusindusert mani og ab- stinensindusert dysfori er vanskelig å skille fra bipolare episoder. Komorbid rusmisbruk er rapport ved 80 % av tidlig debuterende (< 19 år), og 20 % ved sent debuterende bi- polare lidelser (13), uavhengig av komorbid atferdsforstyrrelse (21). Rusmisbruk kan representere et forsøk på selvmedisinering.

Litiumbehandling reduserte rusatferd hos ungdommer med bipolar lidelse (1).

Posttraumatisk stressyndrom kan gi af- fektlabilitet og angstpreget uro/irritabilitet som lett forveksles med bipolare sykdom- mer eller AD/HD. Flere studier har vist at traumatisering er en risikofaktorer for tidlig debut og alvorlig forløp av bipolare sykdom- mer (22). Omvendt kan den seksualiserte at- ferd som ses ved mani hos barn, forveksles med seksualisert atferd hos seksuelt mis- brukte barn. Blant 97 maniske barn fant man hyperseksualitet hos nær halvparten, men kun 1 % hadde vært utsatt for misbruk (2).

Tourettes syndrom, kjennetegnet av mo- toriske og vokale tics, ledsages ofte av rigi- ditet, sinneanfall, humørsvingninger og dår- lige sosiale ferdigheter (23). Komorbid bi- polar spektrum lidelser er funnet hos 30 av 90 pasienter med dette syndromet. Komor- bid bipolar lidelse var assosiert med milde tics og hyppige komorbide psykiske lidelser (24).

Klinisk praksis

Bipolar spektrum-lidelser er vanskelige å oppdage hos barn og ungdom, avgrensnin- gen mot andre psykiske lidelser er til dels

uklar. Ubehandlede bipolart spektrum- lidel- ser har imidlertid såpass alvorlige komplika- sjoner at en vente-og-se-holdning er etisk betenkelig. Fastlegen bør ha tilstanden i mente ved en rekke problemer hos barn og ungdom som depresjon, AD/HD, atferds- problemer, irritabilitet, sinneanfall, tics, traumatisering og angst, særlig hvis det er affektiv lidelse eller rusmisbruk i familien.

En grundig anamnese er vårt viktigste dia- gnostiske verktøy (ramme 2). Ofte må man følge pasienten over noe tid før sikker dia- gnose stilles, dagbok for humørsvingninger er da meget nyttig. Diagnostikk og behand- ling av disse lidelsene er en spesialistoppga- ve. En god behandlingsplan omfatter medi- sinering, dagbokregistrering av symptomer, informasjon om sykdommen, samtaletilbud ved behov, minst mulig stress, sunn livsfør- sel med nok søvn, et godt samarbeid mellom førstelinje- og annenlinjetjenesten.

Manuskriptet ble godkjent 29.9. 2005.

Oppgitte interessekonflikter: Anne Helseth Udal har mottatt honorar for forelesning fra GlaxoSmithKline og Lundbeck og reisestøtte fra GlaxoSmithKline. Berit Grøholt har mottatt honorar for forelesninger fra GlaxoSmithKline.

Vi takker Torunn Nøvik for nyttige kommentarer ved utarbeidingen av manuskriptet.

Litteratur

1. Geller B, Del Bello MP. Bipolar disorder in child- hood and early adolescence. New York: Guilford Press, 2003.

2. Tondo L, Isacsson G, Baldessarini R. Suicidal behaviour in bipolar disorder: risk and prevention.

CNS Drugs 2003; 17: 491–511.

3. Kupfer DJ, Frank E, Grochocinski VJ et al. Demo- graphic and clinical characteristics of individuals in a bipolar disorder case registry. J Clin Psychiatr 2002; 63: 120–5.

4. Goldberg JF, Ernst CL. Features associated with the delayed initiation of mood stabilizers at illness onset in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2002;

63: 985–91.

5. Biederman J, Faraone SV, Wozniak J et al. Further evidence of unique developmental phenotypic correlates of pediatric bipolar disorder: findings from a large sample of clinically referred preado- lescent children assessed over the last 7 years.

J Affect Disord 2004; 82 (suppl 1): 45–58.

6. Chang KD, Steiner H, Ketter TA. Psychiatric phenomenology of child and adolescent bipolar offspring. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 453–60.

7. Duffy A, Alda M, Kutcher S et al. A prospective study of the offspring of parents responsive and nonresponsive to litium tratment. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1171–8.

8. Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP et al.

Pediatric bipolar disorder: phenomenology and course of illness. Bipolar Disord 2004; 6: 305–13.

9. Fergus EL, Miller RB, Luckenbaugh DA et al. Is there progression from irritability/dyscontrol to major depressive and manic symptoms? A retro- spective community survey of parents of bipolar children. J Affect Disord 2003; 77: 71–8.

10. Geller B, Zimerman B, Williams M et al. Bipolar disorder at prospective follow-up of adults who had prepubertal major depressive disorder. Am J Psychiatry 2001; 158: 125–7.

11. Birmaher B, Arbelaez C, Brent D. Course and out- come of child and adolescent major depressive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2002; 11: 619–37.

Ramme 1

Undergrupper av bipolare lidelser:

■ Klassisk bipolar lidelse som responde- rer på litium,

■ «Psykosespektrum» med interepiso- disk labilitet, psykose, kognitiv svikt og komorbiditet

■ Karakterologisk bipolar II-lidelse: raske svingninger med interepisodisk irritabi- litet og angst

Ramme 2

Anamnese

■ Detaljert om psykiske lidelser i fami- lien:

– Affektive lidelser eller periodisk rus, irritabilitet, sinneanfall, angst, adferdsproblem.

■ Tenk alltid differensialdiagnose bipolart spektrum ved:

– Familieanamnese på bipolart spekt- rum lidelse/periodisk psykisk lidelse – Irritabilitet, sinneanfall, humørsving-

ninger.

– Periodiske angst- eller adferdsfor- styrrelser

– Spontane svingninger (uten utløs- ende årsak)

– Manglende eller varierende effekt av medikamenter ved AD/HD

■ Hvordan har symptomene utviklet seg?

Debut, forløp, svingninger, behand- lingseffekt

■ Dagbokregistrering av humørsvingnin- ger og søvn

>>>

304 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 2006; 126

MEDISIN OG VITENSKAP Oversiktsartikkel

12. Schurhoff F, Bellivier F, Jouvent R et al. Early and late onset bipolar disorders: two different forms of manic-depressive illness? J Affect Disord 2000;

58: 215–21.

13. Ernst CL, Goldberg JF. Clinical features related to age at onset in bipolar disorder. J Affect Disord 2004; 82: 21–7.

14. Carlson GA, Kelly KL. Manic symptoms in psychi- atrically hospitalized children – what do they mean? J Affect Disord 1998; 51: 123–35.

15. Alda M. The phenotypic spectra of bipolar disor- der. Euro Neuropsychopharmacol 2004; 14 (suppl): 94–9.

16. Hazell PL, Carr V, Lewin TJ et al. Manic sym- ptoms in young males with ADHD predict func- tioning but not diagnosis after 6 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 552–60.

17. Masi G, Toni C, Perugi G et al. Anxiety disorders in children and adolescents with bipolar disorder: a neglected comorbidity. Can J Psychiatry 2001; 46:

797–802.

18. Masi G, Toni C, Perugi G et al. Externalizing disor- ders in consecutively referred children and ado- lescents with bipolar disorder. Compr Psychiatry 2003; 44: 184–9.

19. Biederman J, Mick E, Wozniak J et al. Can a sub- type of conduct disorder linked to bipolar disorder be identified? Integration of findings from the Massachusetts General Hospital Pediatric Psy- chopharmacology Research Program. Biol Psych- iatry 2003; 53: 952–60.

20. Dilsaver SC, Akiskal HS. High rate of unrecog- nized bipolar mixed states among destitute Hispanic adolescents referred for «major depres- sive disorder». J Affect Disord 2005; 84: 179–86.

21. Wilens TE, Biederman J, Kwon A et al. Risk of substance use disorders in adolescents with bipo- lar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 1380–6.

22. Leverich GS, McElroy SL, Suppes T et al. Early physical and sexual abuse associated with an adverse course of bipolar illness. Biol Psychiatry 2002; 51: 288–97.

23. Lindback T, Strand G. Tourettes syndrom hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 2248–51.

24. Berthier ML, Kulisevsky J, Campos VM. Bipolar disorder in adult patients with Tourette’s syn- drome: A clinical study. Biol Psychiatry 1998; 43:

364–70.