Hva virker i traumebehandling for barn og unge med PTSD?
En systematisk litteraturgjennomgang om endringsmekanismer, mediatorer og moderatorer i traumefokuserte terapier for barn og unge med PTSD
Helene Farestvedt Raaheim
Hovedoppgave ved Psykologisk Institutt Universitetet i Oslo
April, 2021
2
Sammendrag
Forfatter: Helene Farestvedt Raaheim
Tittel: Hva virker i traumebehandling for barn og unge med PTSD? – En systematisk
litteraturgjennomgang om endringsmekanismer, mediatorer og moderatorer i traumefokuserte terapier for barn og unge med PTSD.
Veileder: Marianne Skogbrott Birkeland
Bakgrunn: Kunnskap om hva som virker i traumebehandlinger for barn og unge med PTSD er sentralt for å utvikle og tilby gode og effektive behandlinger. Likevel vet vi lite om
mekanismene som driver endring i disse behandlingene. Målet med denne oppgaven er å sammenfatte kunnskap om endringsmekanismer, mediatorer og moderatorer i
traumefokuserte behandlinger for barn og unge med PTSD for å etablere hva vi vet og hva som blir viktig å undersøke videre i framtidig forskning. Metode: En eksplorerende
litteraturgjennomgang (scoping litterature review) ble brukt for å samle inn og få et overblikk over tilgjengelig evidens på området. Resultater: Det ble identifisert i alt 20 artikler fra 8 ulike studier som oppfylte inklusjonskriteriene. Samtlige artikler studerte mediatorer, moderatorer eller endringsmekanismer i TF-CBT. Ingen av artiklene studerte EMDR. 6 artikler fra 2 ulike studier undersøkte mediatorer i TF-CBT, og deres resultater tyder på at posttraumatiske kognisjoner ser ut til å være en mediator i TF-CBT. 9 artikler fra 5 ulike studier undersøkte moderatorer, og resultatene deres tyder på at TF-CBT er mest effektiv for dem som har opplevd seksuelle overgrep, får støtte fra omsorgsgiver og har god allianse med terapeuten. 5 artikler fra 3 ulike studier undersøkte endringsmekanismer eller aspekter ved endringsprosessen i TF-CBT, og deres resultater tyder på at forbedring av emosjonsregulering kan være en endringsmekanisme. Å endre kognitive prosesser til å bli mer konstruktive, ble også funnet å kunne være en mulig endringsmekanisme i TF-CBT. Konklusjon: Samlet sett stemmer resultatene overens med teoriene om PTSD som presenteres i denne oppgaven. Men resultatene er få, og det er derfor behov for mer forskning på dette området. Framtidige studier kan også undersøke endringsprosesser i andre traumebehandlinger enn TF-CBT, som ikke er utviklet for barn og unge enda. Oppsummert indikerer resultatene i denne oppgaven at det er behov for mer kunnskap om endringsmekanismer, mediatorer og moderatorer i
traumebehandling for barn og unge med PTSD.
3
Forord
Jeg vil begynne med å takke veilederen min Marianne Skogbrott Birkeland for å stille opp som veileder på kort varsel! Takk for grundige tilbakemeldinger og tett oppfølging i løpet av de siste månedene. Det har vært inspirerende å bli veiledet av en fagperson som er så dedikert til faget. Tusen takk!
Valget om å gjennomføre en litteraturstudie om mediatorer, moderatorer og
endringsmekanismer i traumefokuserte behandlinger for barn og unge, ble tatt på bakgrunn av min interesse for psykoterapiforskning generelt og traumefokusert terapi spesielt. Som fersk student fikk jeg mulighet til å jobbe som forskningsassistent på Nasjonalt kompetansesenter om vold og traumatisk stress (NKVTS). Jobben min bestod først og fremst i å kode
terapitimer der traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) ble brukt i behandling av traumatiserte barn og unge. Underveis i arbeidet som forskningsassistent vokste det frem en interesse for traumefokuserte terapier, spesielt TF-CBT. Parallelt med dette beveget jeg meg videre i studiet og begynte å lære om psykoterapiforskning. Litteraturen om
endringsmekanismer og terapispesifikke intervensjoner fanget min interesse, noe som etter hvert førte til at jeg ønsket å se nærmere på endringsmekanismene i TF-CBT og andre traumebehandlinger for barn og unge.
En litteraturstudie gir meg mulighet til å få en større og mer sammensatt forståelse av traumefokuserte terapier, samt en mulighet til å fordype meg i traumefeltet. Å kunne
identifisere og forstå ulike aspekter ved endringsprosesser i traumefokuserte terapier for barn og unge, er med på å forbedre behandlingstilbudet for denne gruppen. I tillegg er det viktig å nå inn tidlig med hjelp til barn og unge. Å kunne bidra til å sammenfatte kunnskap om mediatorer, moderatorer og endringsmekanismer, gjør det mulig å få mer kunnskap om hva som gir traumatiserte barn og unge god og nyttig hjelp tidlig i livet. Det oppleves
meningsfullt!
4 Innholdsfortegnelse
1 Innledning ... 6
1.1 Hva er PTSD? ... 7
1.2 PTSD hos barn og unge ... 8
1.3 Modeller for PTSD ... 9
1.4 Behandlinger for PTSD ... 14
1.5 Sentrale begreper i forståelsen av endringsprosesser ... 15
1.5.1 Endring ... 16
1.5.2 Mediator ... 16
1.5.3 Endringsmekanisme ... 16
1.5.4 Moderator ... 17
1.6 Rasjonale og problemstilling ... 17
2 Metode ... 19
2.1 Valg av metode ... 19
2.2 Kriterier ... 20
2.3 Søkeprosess ... 21
2.4 Seleksjon av relevante artikler ... 21
2.5 Vurdering av kvalitet ... 22
2.6 Metode for utvalg av data ... 22
3 Resultater ... 22
3.1 Mediatorer ... 29
3.2 Moderatorer ... 30
3.3 Endringsmekanismer og endringsprosess ... 32
4 Diskusjon ... 33
4.1 Hva forteller resultatene om endringsprosesser i traumebehandling for barn og unge? ... 34
4.1.1 Mediatorer ... 34
4.1.2 Moderatorer ... 35
4.1.3 Endringsmekanismer ... 36
4.2 Krav til studier av endringsprosess og endringsmekanismer ... 37
4.2.1 Framtidige muligheter i studier av endringsmekanismer i TF-CBT ... 40
4.2.2 En nettverkstilnærming til PTSD ... 40
4.2.3 Persontilpasset terapi ... 42
4.2.4 Transdiagnostisk behandling ... 43
4.3 Styrker og begrensinger i litteraturgjennomgangen ... 44
4.4 Implikasjoner for behandling av barn og unge med PTSD ... 45
4.5 Implikasjoner for forskning ... 46
5 Konklusjon ... 47
Referanseliste ... 48
Vedlegg ... 56
5 Liste over tabeller og figurer
Tabell 1a og 1b (vedlegg) Oversikt over søkeord og søkestrategi, s. 56 Figur 1. Flytdiagram av screeningprosess, s. 23
Tabell 2. Oversikt over karakteristika ved de inkluderte artiklene, s. 25 Tabell 3 (vedlegg). Oversikt over artikler som studerer mediatorer, s.57 Tabell 4 (vedlegg). Oversikt over artikler som studerer moderatorer, s.61 Tabell 5 (vedlegg). Oversikt over artikler som studerer endringsmekanismer og endringsprosess, s.68
6
1 Innledning
Mange barn og unge har opplevd én eller flere potensielt traumatiserende hendelser. I en studie av omfang av erfaringer med vold og overgrep blant barn og unge i Norge fra 2019, ble det funnet at 1 av 20 norske barn og unge i alderen 12-16 år har opplevd alvorlig fysisk vold i oppveksten. 1 av 5 har vært utsatt for psykisk vold fra foreldre, mens 1 av 20 har opplevd seksuelle overgrep fra voksne (Hafstad & Augusti, 2019).
Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) kan potensielt utvikles som en reaksjon på eksponering for traumatiserende hendelser. Det er vanlig å oppleve posttraumatiske stressreaksjoner i etterkant av en traumatiserende hendelse, men for de fleste avtar disse i løpet av noen måneder. Dette er likevel ikke tilfellet for alle, og av alle barn og unge som har opplevd traumer, vil omtrent mellom 16 og 33 prosent utvikle PTSD (Alisic et al., 2014).
Ubehandlet PTSD kan få store konsekvenser for det videre livsløpet til barn og unge.
Å bli eksponert for traumer er vist å kunne påvirke barnets atferd, emosjoner og kognisjoner umiddelbart (Trickey & Black, 2000). I tillegg kan det få konsekvenser senere i livet ved å påvirke psykologisk utvikling og psykisk helse i voksen alder (Ehring et al., 2014). Når det gjelder de umiddelbare konsekvensene, er det vanlig at den generelle opplevelsen av at verden er trygg blir påvirket. Noen av de umiddelbare reaksjonene kan også bli hindret i å komme til uttrykk, og vil først komme til syne på et senere tidspunkt. Hvis en ikke får hjelp til å forstå egne reaksjoner i etterkant av et traume, kan for eksempel bearbeiding av sorg i forbindelse med traumet bli forsinket, slik at det ser ut til at barnet tilsynelatende har det bra. Når det gjelder konsekvenser av traumeeksponering for barnets psykologiske utvikling, kan manglende hjelp med bearbeiding av traumer virke hemmende. Hvis et barn for eksempel oppfører seg klengete og sosialt tilbaketrukket som følge av et traume, kan dette påvirke muligheten til å utvikle sosiale ferdigheter som blant annet samarbeid. Dette kan igjen påvirke barnets sosiale ferdigheter på et senere tidspunkt i livet, som for eksempel når det gjelder evnen til å danne nye vennskap (Trickey & Black, 2000). Å ha opplevd vold og omsorgssvikt i barndommen øker også sannsynligheten for en forstyrret psykologisk utvikling særlig når det gjelder tilknytning, relasjoner og akademiske ferdigheter. I tillegg viser litteraturen at ungdom som har vært utsatt for vold og omsorgssvikt tidligere i livet rapporterer om høyere nivåer av internaliserende og eksternaliserende vansker sammenliknet med jevnaldrende som ikke har vært utsatt for dette. Samtidig er de også i større grad utsatt for nye traumer, såkalt reviktimisering (Strøm, Hjemdal, Myhre, Wentzel-Larsen & Thoresen, 2020; Zorzella, Muller
& Cribbie, 2015). I tillegg til dette har barn som har vært utsatt for mishandling (abuse) større risiko for å utvikle psykopatologi på et generelt grunnlag (Zorzella et al., 2015).
7 Fordi ubehandlet PTSD påvirker barnets videre psykologiske utvikling, er det viktig å ha kunnskap om både risikofaktorer for utvikling av PTSD og beskyttende faktorer. I tillegg er det viktig å vite noe om hvordan vi kan hjelpe traumatiserte barn og unge. For dem som har utviklet PTSD, er det viktig å kunne tilby gode og effektive behandlinger. Per i dag mangler det tilstrekkelig kunnskap om hva som virker i traumefokusert behandling for barn og unge. Å vite hva som setter i gang og driver endringsprosesser er sentralt for å kunne tilby en god og effektiv traumebehandling til barn og unge. I denne oppgaven skal jeg derfor undersøke evidens for faktorer som er assosiert med endring i behandlingen av PTSD for barn og unge, som mediatorer, moderatorer og endringsmekanismer.
1.1 Hva er PTSD?
For å forstå endringsprosesser i behandling av PTSD, er det nødvendig å definere hva PTSD er, samt ha en teori om hvordan lidelsen oppstår og utvikler seg. Posttraumatisk stress lidelse (PTSD) har lenge vært definert som en angstlidelse som kan oppstå hos personer utsatt for traumatiske hendelser (Benish, Imel & Wampold, 2008). I begge de to diagnosesystemene ICD-11 og DSM-V forutsetter PTSD at man har blitt eksponert for en traumatisk hendelse. I DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), innebærer en slik hendelse eksponering for død, vold eller seksuelle overgrep på én eller flere av de følgende måtene: Å oppleve traumatisk(e) hendelse(r) direkte, å være vitne til at andre utsettes for en traumatisk hendelse eller å få vite om at omsorgsgiver har blitt utsatt for et traume. I etterkant av traumet vil barnet oppleve symptomer som assosieres med traumet som: tilbakevendende påtrengende minner, tilbakevendende mareritt om hendelsen, flashbacks, psykologisk ubehag ved
eksponering for traumepåminnere og fysiologiske reaksjoner til traumepåminnere. I tillegg til dette vil symptomer som vedvarende unngåelse av stimuli assosiert med traumet eller
negative endringer i kognisjoner og humør assosiert med traumet, opptre i etterkant av hendelsen. Fysiologiske endringer assosiert med traumet vil også oppstå, som for eksempel økt irritabilitet og søvnvansker, og disse vanskene påvirker relasjonene til foreldre, søsken og jevnaldrende.
I ICD-11 forutsetter en PTSD-diagnose at man har vært eksponert for én eller flere ekstremt truende eller skremmende hendelse(r). Lidelsen karakteriseres videre av følgende: 1) gjenoppleving av den traumatiske hendelsen i form av påtrengende minner, flashbacks eller mareritt, 2) unngåelse av minner om hendelsen, eller aktiviteter, situasjoner eller personer som minner om hendelsen, og 3) vedvarende opplevelse av en nåværende trussel som indikeres av en årvåkenhet eller engstelse overfor fysiske stimuli som for eksempel høye lyder (World Health Organization, 2018).
8 Eksponeringskriteriet felles for begge diagnosemanualene innebærer at PTSD i
hovedsak er en etiologisk diagnose som forutsetter en utløsende årsak, og ikke primært symptombasert slik de fleste andre psykiske lidelser er. I begge diagnosemanualene forutsetter PTSD-diagnosen også et funksjonelt utfall. Det betyr at en ikke oppfyller de diagnostiske kriteriene hvis funksjonsnivået i hverdagen ikke er påvirket.
PTSD defineres altså relativt likt i de to diagnosemanualene. I de første versjonene av ICD og DSM var det bare beskrevet et fåtall diagnostiske kategorier for psykiske lidelser hos barn og unge, og PTSD-diagnosen var blant diagnosene som manglet beskrivelse (Dyb, 2019). For å forstå hvordan PTSD blir forstått hos barn og unge i dag, tenker jeg derfor at det vil være av betydning å foreta et historisk tilbakeblikk på behandlingen og forståelsen av traumatiserte barn og unge.
1.2 PTSD hos barn og unge
Gjennom historien har det vært ulike oppfatninger om hvorvidt barn er i stand til å utvikle PTSD. På 1980-tallet mente forskerne at barn ikke ble påvirket av traumatiske hendelser, og man antok at fordi barn er naive ville de være beskyttet mot å oppleve traumer (Jensen, 2016).
I tillegg trodde man lenge at barnas reaksjoner på traumer ikke var like alvorlige som hos voksne, og at barn derfor ikke ville oppfylle kriteriene for PTSD. Slike antakelser skyldtes at det ikke fantes studier med funn som tilsa at barn utviklet PTSD i etterkant av et traume. Men når man på et senere tidspunkt skåret barn på måleinstrumenter designet spesifikt for PTSD, fant man at barna skåret på liknende måte som voksne (Meiser-Stedman, 2002). I dag vet vi at barn kan utvikle PTSD som følge av eksponering for en potensielt traumatiserende hendelse.
Et annet sentralt spørsmål i forståelsen av PTSD hos barn og unge er om symptomene for barn er de samme som hos voksne. Det ser ut til å være noe uklart hvorvidt symptomene på PTSD hos barn skiller seg fra symptomene hos voksne med PTSD (Knutsen, 2019). Andre, som Salmon og Bryant (2002), hevder at det generelt sett ser ut til at barn opplever de samme symptomene på PTSD som voksne, og trekker frem evidens for at nivåene av påtrengende symptomer og unngåelses-symptomer er omtrent det samme hos barn som hos voksne. I en metaanalyse av Fletcher og Daniel (1996) ble det for eksempel funnet at insidensen av symptomer hos barn og voksne kunne sammenliknes. Begge gruppene hadde påtrengende minner, mareritt, gjenopplevelser, ubehag ved eksponering av traumepåminnere, unngåelse av traumepåminnere, mindre interesse av aktiviteter og konsentrasjonsvansker. I tillegg til dette så det ut til at barn også utviklet andre vansker som dissosiasjon, lav selvfølelse, depresjon, generalisert angstlidelse (GAD) og separasjonsangst.
9 Fordi barn er i kontinuerlig utvikling, er det sentralt å vektlegge
utviklingspsykologiske aspekter i forståelsen av PTSD hos barn og unge. PTSD manifesteres ulikt på tvers av ulike stadier i barnets utvikling, og en kognitiv teori om PTSD hos barn bør ta særlig hensyn til utviklingsmessige faktorer, i tillegg til kontekstuelle faktorer som
familieinteraksjoner (Salmon & Bryant, 2002). Per i dag er det stor enighet blant fagfolk om at PTSD-diagnosen ikke tar hensyn til utviklingspsykologiske faktorer på en tilstrekkelig måte. I diagnosemanualene forutsetter en PTSD-diagnose at symptomene kan formidles verbalt, noe ikke alle barn får til. Dette gjelder særlig for yngre barn, der symptomene gjerne vises gjennom atferd. For å forstå hvordan traumer påvirker barns psykologiske utvikling bør man se på utviklingsnivå, grad av utviklingsstøtte og utviklingsprosesser (Jensen, 2016). Når det gjelder utviklingsnivå, kan barn i ulik alder vise ulike symptomer. Barn i førskolealder kan for eksempel ha observerbare vansker som separasjonsangst, søvnproblemer,
sinneutbrudd samt vansker med emosjonsregulering. Men de kan ha mindre flashbacks enn eldre barn og voksne. Ungdommer har mange av de samme symptomene som voksne, men har noe mer impulsiv og aggressiv atferd og er mer tilbøyelige til risikoatferd. Når det gjelder utviklingsstøtte, er omsorgspersonene den viktigste kilden til støtte for mindre barn. Hvis en omsorgsperson samtidig er årsaken til traumatisk stress, er dette særlig alvorlig for barn som ikke har andre personer som kan gi dem tilstrekkelig utviklingsstøtte. Affektregulering, beskyttelse og stressregulering utgjør viktige deler av utviklingsstøtten, og hvis barn ikke får tilstrekkelig grad av støtte til dette, kan de utvikle vansker med fysiologisk, psykologisk og emosjonell regulering. Å bli sett og bekreftet gjennom fortolkning av emosjoner og atferd er også viktig for barnets utvikling. Ved mangel på dette kan barnets utvikling av blant annet selvforståelse, problemløsningsferdigheter, konfliktmestring og emosjonsregulering påvirkes.
Ved utvikling av PTSD, rammes også barn i sin utviklingsprosess. Traumepåminnere kan dukke opp til stadighet i barnets hverdag, noe som gjør at barnet er fysiologisk aktivert over lengre tid, som igjen kan føre til utvikling av angsttilstander og unngåelsesatferd, nedsatt konsentrasjonsevne og søvnvansker. Totalt sett kan traumer medføre store konsekvenser for barnets sosiale fungering og utvikling (Jensen, 2016).
1.3 Modeller for PTSD
For å få kunnskap om hvordan vi best kan behandle PTSD, er det viktig å ha kunnskap om hvordan lidelsen utvikles og opprettholdes. I denne oppgaven har jeg derfor valgt å trekke frem tre teorier jeg anser som sentrale for å forstå nettopp dette.
I følge emosjonell prosesseringsteori (Foa & Rothbaum, 1998) vil inadekvat emosjonsprosessering av den traumatiserende hendelsen føre til utvikling av PTSD.
10 Aktivering av fryktnettverk står også sentralt i teorien. Et fryktnettverk inneholder
informasjon om stimuli assosiert med frykt, informasjon om verbal og fysiologisk atferdsrespons i tilknytning til dette, samt fortolkende informasjon om hvilken betydning stimulusen har. Fryktnettverket aktiveres for å unngå fare, men kan utvikle seg til å bli en patologisk fryktstruktur hvis den er svært intens, inneholder urealistiske elementer (eks.
stimulus-assosiasjoner uten rot i virkeligheten) og hvis den inneholder sterke assosiasjoner mellom harmløs stimuli og fluktmuligheter eller unngåelse. Psykopatologi kan altså utvikles hvis fryktstrukturen inneholder frykt-minner bestående av maladaptive assosiasjoner og fortolkninger som ikke stemmer overens med virkeligheten.
I tillegg til aktivering av fryktnettverk, er emosjonell gjenopplevelse viktig for
utvikling av PTSD. Emosjonell gjenopplevelse innebærer at emosjoner knyttet til en hendelse kan gjenoppleves lenge etter den opprinnelige hendelsen fant sted. Ved gjenopplevelsen opplever man både de samme emosjonene knyttet til den opprinnelige hendelsen, i tillegg til detaljer ved selve hendelsen og tilhørende tanker. Vanligvis vil frekvensen og intensiteten av emosjonelle gjenopplevelser avta over tid, men hvis denne prosessen blir forstyrret, øker sannsynligheten for at psykopatologi utvikles.
I følge emosjonell prosesseringsteori er det en sammenheng mellom rigide tanker eller oppfatninger (beliefs) før, under og etter et traume og utvikling av PTSD. Jo flere rigide tanker man har om traumer og egen kompetanse til å håndtere dette i forkant av et traume, jo mer sårbar vil man være for å utvikle PTSD. Disse rigide tankene kan være positive eller negative. Positive tanker kan for eksempel være at man anser egen evne til å håndtere
vanskeligheter som overdreven stor, og at verden er ekstremt trygg. Dette vil bli motbevist når man opplever et traume. Negative tanker går gjerne ut på en manglende tro på egen mestring av vanskeligheter og at verden er ekstremt farlig, noe som blir bekreftet gjennom å oppleve et faktisk traume. Det er altså det rigide aspektet ved tankene som er problematisk, uavhengig av om tankene er positiv eller negative.
Når det gjelder opprettholdende faktorer er det evidens for at negative vurderinger av responser og atferd kan forverre persepsjonen av egen inkompetanse. Disse vurderingene kan relateres til hendelser som fant sted under selve traumet, til symptomer som utvikles i
etterkant, til påvirkning av daglig funksjon og til responsen man får fra andre. De negative vurderingene som er til stede før, under og etter et traume kan potensielt interagere og forsterke de negative skjemaene om at verden er farlig og at man mangler kompetanse til å håndtere skremmende hendelser, noe forskerne tror er en underliggende prosess for
utviklingen av kronisk PTSD. Når det gjelder behandling, ser det i følge denne teorien altså ut
11 til at det vil være hjelpsomt å jobbe med å utfordre og endre rigide tanker og negative
vurderinger av egen atferd og kompetanse.
Hvordan vil et barn som utsettes for en trafikkulykke potensielt kunne utvikle PTSD i følge denne teorien? Hvis barnet har en grunnleggende antakelse om at verden er et farlig sted i forkant av trafikkulykken, vil dette kunne bli bekreftet av selve trafikkulykken. Har barnet i tillegg en grunnleggende antakelse om at det mangler kompetanse til å håndtere potensielt vanskelige situasjoner, kan dette forsterke tanken om at verden er farlig, og øke risikoen for at PTSD utvikles i etterkant ulykken. Hvis ikke barnet får hjelp til å bearbeide de emosjonelle reaksjonene knyttet til ulykken, og emosjonsprosesseringen i tillegg forstyrres, er risikoen for PTSD enda høyere. Hvis fryktnettverket fortsettes å aktiveres i etterkant av ulykken, selv når det ikke lenger er en fare for liv og død, vil dette samlet sett kunne medføre at PTSD utvikles.
En annen teori kalt dual representation theory (Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996;
Brewin & Holmes, 2003), fokuserer på representasjonen av traumeminnet i hukommelsen for å forklare hvordan PTSD utvikles. I følge teorien representeres traumeminnet på en annen måte i hukommelsen enn det teorier om fryktnettverk tilsier. I denne teorien tenkes det at to hukommelsessystemer opererer parallelt, der det ene kan bli prioritert over det andre ved ulike anledninger. Muntlige eller skriftlige narrative traumeminner opptrer i «det verbalt
tilgjengelige minnesystemet» (VAM-systemet). Her er traumeminnet integrert med andre selvbiografiske minner, og kan bevisst gjenhentes ved behov. Andelen informasjon dette systemet inneholder er imidlertid begrenset, da innholdet kun representerer hva man er bevisst. VAM-systemet inneholder både primære og sekundære emosjoner knyttet til den traumatiske hendelsen, som er generert gjennom kognitive vurderinger i etterkant av hendelsen. Opplevelsen av «flashbacks» er tenkt at henger sammen med et annet system:
«situationally accessible memory» (SAM-systemet). SAM-systemet inneholder informasjon som har blitt innhentet gjennom mer inngående, lavere nivåer av perseptuell prosessering av den traumatiske hendelsen, som for eksempel synsbilder og lyder som skjedde så raskt at det ikke ble oppfattet bevisst, og som derfor ikke ble tatt opp i VAM-systemet. SAM-systemet lagrer også informasjon om personens kroppslige responser på traumer, som blant annet temperaturendringer, hjertefrekvens og smerte, noe som resulterer i at flashback-ene blir mer detaljerte og ladet med emosjoner enn de vanlige (ordinary) minnene. I følge denne teorien ser det altså ut til at informasjon om den traumatiske hendelsen som særlig er knyttet til synsbilder, lyder, kroppslige responser og emosjoner, spiller en rolle i opprettholdelsen av PTSD.
12 PTSD vil i henhold til denne teorien utvikles når traumeminnet skilles (dissosieres) fra det ordinære minnesystemet. Tilfriskning innebærer at traumeminnet må omgjøres til et ordinært minne eller et narrativt minne. For å oppnå tilfriskning er det dermed nødvendig å arbeide med begge systemene; negative antakelser og tilhørende emosjoner i VAM-systemet, og håndtering av flashbacks i SAM-systemet (Brewin et al., 1996). Ut ifra dette kan det tenkes at det vil være viktig å fokusere på kognitive strategier for å endre negative antakelser som utløser maladaptive emosjonelle responser i behandling. Å jobbe med traumenarrativet kan se ut til å kunne spille en viktig rolle i behandling, da det virker å være sentralt at traumeminnet bearbeides og omgjøres for at endring skal finne sted.
Sannsynligheten for at et barn som utsettes for en trafikkulykke utvikler PTSD, avhenger i følge denne teorien av hvordan barnet tenker om hendelsen i etterkant, i tillegg til hvordan minnet om hendelsen lagres i hukommelsen. Hvis barnet forbinder hendelsen med negative tanker, kan dette utløse negative emosjoner knyttet til minnet om trafikkulykken.
Hvis det ubevisste hukommelsessystemet prioriteres over det bevisste, vil barnet også oppleve flashbacks. Blir negative emosjoner og flashbacks dominerende i barnets minne om
hendelsen, er det sannsynlig at minnet om hendelsen har blitt omgjort til et traumeminne som ikke lenger er i det ordinære minnesystemet. PTSD vil dermed kunne utvikles.
En tredje teori om hvordan PTSD utvikles og opprettholdes er den kognitive modellen til Ehlers og Clark (2000), som baserer seg på flere tidligere teorier, deriblant de to andre teoriene beskrevet her. I følge denne teorien utvikles PTSD som en konsekvens av at traumet blir prosessert på en måte som gjør at individet opplever at det er utsatt for en alvorlig, nåværende trussel. Opplevelsen av en nåværende trussel antas å skyldes i hovedsak to prosesser: individuelle forskjeller når det gjelder hvordan traumet fortolkes og følgene dette får, og individuelle forskjeller når det gjelder selve traumeminnet og dets sammenheng til andre selvbiografiske minner. Når opplevelsen av en nåværende trussel aktiveres, opplever individet en rekke symptomer som blant annet gjenopplevelse, aktivering, angst og andre emosjonelle responser. Dette fører til aktivering av en rekke atferdsresponser og kognitive responser som reduserer ubehaget på kort sikt, men som motvirker kognitiv endring på lang sikt. Dette forhindrer bearbeiding av traumeminnet og bidrar til å opprettholde lidelsen. Slik atferd og kognitive fortolkninger kan ha med vurdering av den traumatiske hendelsen å gjøre, som for eksempel overgeneralisering av hendelsen, som gjør at man anser kommende
normale hendelser som farligere enn det de er. Det er også vanlig å oppleve sannsynligheten for at katastrofale ting vil skje som større enn det den er, eller få tanker om at «vonde ting skjer alltid med meg» eller «jeg tiltrekker meg katastrofer». Opplevelsen av en nåværende
13 trussel er også knyttet til en vurdering av følgene et traume har, og kan dreie seg om at man anser egne reaksjoner i ettertid som et tegn på at man har endret seg permanent til det verre.
Negative vurderinger knyttet til emosjonelle responser innebærer ulike vurderinger av hendelsen som: «verden er ikke trygg», «det var min feil», «livet mitt vil aldri bli det samme igjen», som alle kan bidra til å opprettholde PTSD.
Når det gjelder selve traumeminnet, antas det å være lite bearbeidet og integrert på en inadekvat måte i forhold til kontekst, tid, sted og andre selvbiografiske minner. Gjenkalling av traumeminnet er selektivt ved at det er farget av negative fortolkninger, noe som gjør at man bare husker negative aspekter ved hendelsen, som gjør at man holder fast ved sitt syn på hva som skjedde. Dermed opprettholdes lidelsen. Opplevelsen av en nåværende trussel ser altså ut til å opprettholde lidelsen og oppstår på bakgrunn av måten individet fortolker
traumehendelsen på og sine egne symptomer i ettertid, samt hvordan traumeminnet lagres i hukommelsen.
Den kognitive modellen identifiserer tre hovedmål for endring: 1) for å redusere grad av gjenoppleving, bør traumeminnet bli integrert og bearbeidet i kontekst av individets opplevelse i forkant og etterkant av traumehendelsen, 2) problematiske fortolkninger av traumet, dvs. kognisjoner som innebærer negative traumerelaterte fortolkninger av nåværende symptomer, bør endres for å unngå opplevelsen av en nåværende trussel, og 3) de
uhensiktsmessige strategiene som forhindrer bearbeiding av minnet, forverrer symptomene eller hindrer at man revurderer problematiske fortolkninger, bør fjernes. I følge denne teorien kan det være sannsynlig at ved å jobbe med å utfordre og endre maladaptive kognisjoner, fortolkninger og uhensiktsmessige strategier i forbindelse med traumeminnet, vil symptomer på PTSD reduseres og pasienten vil oppnå tilfriskning.
Et barn som utsettes for en trafikkulykke vil i følge denne teorien kunne utvikle PTSD hvis det i etterkant av hendelsen fortsatt opplever en frykt for eget liv. Etter en trafikkulykke vil barnet kunne danne seg tanker om at verden ikke er trygg og at sannsynligheten for at katastrofale ting skjer er unormalt stor. Måten barnet forstår og vurderer det som har skjedd på, kan også føre til at det tenker at «ulykken var min feil» og «livet mitt vil aldri bli det samme igjen». At barnet opplever en nåværende frykt for eget liv utløser også andre
symptomer som blant annet gjenopplevelse. Gjenopplevelser er ubehagelige og barnet prøver å unngå dem. Men dette hindrer traumeminnet i å bli bearbeidet. Da vil traumeminnet kunne bli farget av negative fortolkninger, som gjør at barnet kun husker de negative sidene ved trafikkulykken. Negative fortolkninger av hendelsen og det negative innholdet i
traumeminnet, skaper opplevelsen en nåværende trussel. Slik utvikles og opprettholdes PTSD.
14 Felles for de tre teoriene beskrevet her er at de alle vektlegger maladaptive tanker i beskrivelsen av hvordan PTSD oppstår og utvikles. Emosjonelle responser knyttet til traumet er også noe teoriene har til felles. Den kognitive modellen og dual representation theory har til felles at arbeid med traumeminnet er sentralt for endring. I alle teoriene ser det ut til at
endring av maladaptive tanker kan være en mulig endringsmekanisme i behandling. Teoriene er likevel forskjellige når det gjelder hvor sentralt maladaptive tanker står i teorien samt hvilke andre aspekter de vektlegger i forståelsen av hvordan PTSD utvikles, opprettholdes og kan behandles. I dual representation theory er for eksempel bearbeiding av traumeminnet i hovedfokus, mens i emosjonell prosesseringsteori står innholdet i fryktnettverket i form av maladaptive assosiasjoner og fortolkninger som ikke har rot i virkeligheten, sentralt. I den kognitive modellen er hovedmålene for behandling både bearbeiding av traumeminnet, endringer av maladaptive kognisjoner og endring av uhensiktsmessige strategier. Det største fellestrekket mellom disse teoriene ser altså ut til å være vektleggingen av kognisjoner i forståelsen av utviklingen og opprettholdelsen av PTSD.
1.4 Behandlinger for PTSD
Det er utviklet en rekke behandlinger for PTSD. Per i dag er traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) en av de mest studerte evidensbaserte terapiene for traumerelaterte lidelser hos barn. Schnyder med kolleger (2015) lister i tillegg opp følgende terapier i sin oversikt over traumefokuserte terapier: Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR) Narrative Therapy, Cognitive Therapy for PTSD, Narrative Exposure Therapy, Prolonged Exposure Therapy (PE), Brief Eclectic psychotherapy for PTSD (BEPP), Cognitive Processing Therapy (CPT) og Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapy. Denne oversikten over traumefokuserte terapier spesifiserer imidlertid ikke hvilke traumefokuserte terapier som brukes i behandling av barn og unge. Ser man nærmere på internasjonale retningslinjer for behandling av PTSD hos barn og unge, er det færre
behandlinger som anbefales. Dette skyldes at det er ikke alle behandlinger som er tilpasset og forsket på med barn enda. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefaler TF-CBT som førstevalget i behandling av barn og unge. For barna som ikke har effekt av TF- CBT, anbefales EMDR (National Institute for Health and Care Excellence, 2018).
International Society for Traumatic Stess Studies (ISTSS) anbefaler også TF-CBT og EMDR som førstevalg i behandling av PTSD hos barn og unge. I anbefalingene fra ISTSS nevnes også kidNET som en potensiell behandling, men fordi denne har noe manglende evidens på nåværende tidspunkt, anbefales den ikke på lik linje med TF-CBT og EMDR i
15 traumebehandling for barn og unge (International Society for Traumatic Stress Studies, 2019).
Både NICE og ISTSS anbefaler å involvere foreldre i behandlingen.
TF-CBT er en manualbasert kognitiv korttidsbehandling, utviklet av Cohen, Deblinger og Mannarino (2006), som går over ca. 12 uker. Behandlingen er inndelt i tre faser: 1)
stabilisering og ferdighetstrening, 2) traumebearbeiding og prosessering og 3) integrasjon og konsolidering. Hver fase inneholder ulike komponenter: psykoedukasjon, foreldreferdigheter, avslapningsferdigheter/stressmestring, affektregulering, kognitiv mestring, traumenarrativ, in vivo mestring av traumepåminnere, fellestimer med
barn og foreldre og timer med fokus på å styrke barnets framtidige sikkerhet. I de første timene er målet å gjenkjenne og håndtere vonde følelser knyttet til traumet, deretter jobber terapeuten og barnet med å bearbeide traumehendelsen og minner knyttet til dette, før de mot slutten av behandlingen jobber med å styrke fremtidig sikkerhet gjennom fellestimer med barn og foreldre.
EMDR består av 8 faser som vektlegger hukommelse og informasjonsprosessering for å behandle PTSD. Behandlingen er utviklet av Shapiro (2001). EMDR springer ut fra en tanke om at ubearbeidede minner knyttet til traumatiske livserfaringer (som inkluderer følelser, tanker og fysiske sensasjoner) blir lagret på en upassende måte i den episodiske
hukommelsen. Det tenkes at dette er med på å skape de aktuelle symptomene hos individet.
Behandlingen består i å prosessere tidligere minner, nåværende triggere og framtidige utfordringer. Pasienten blir i behandling bedt om å hente frem minner knyttet til den traumatiske hendelsen for å fremkalle angst. Samtidig som pasienten blir aktivert, blir en utsatt for bilateral stimulering ved at øyebevegelsene blir dirigert på en spesifikk måte i et hurtig tempo. Ved å gjøre dette gjentatte ganger, vil angsten på sikt dempes og avlæres.
Selv om det er evidens for at både TF-CBT og EMDR skaper endring hos barn og unge med PTSD, vet vi mindre om hvordan endringen oppstår. For å kunne undersøke og forstå hvordan endring oppstår i TF-CBT og EMDR, er det derfor nødvendig å vite hvilke begreper som brukes for å undersøke endring. Det blir dermed relevant å redegjøre for begreper som brukes i forskning på endringsprosesser generelt.
1.5 Sentrale begreper i forståelsen av endringsprosesser
I denne oppgaven vil jeg undersøke hvordan endring hos barn med PTSD foregår, gjennom å se nærmere på evidens for mediatorer, moderatorer og endringsmekanismer knyttet til
reduksjon av PTSD-symptomer. Dette er i tråd med Kazdin sitt rammeverk for forståelse av endringsprosesser i psykoterapi (Kazdin, 2009).
16 1.5.1 Endring
I psykoterapi kan endring undersøkes på ulike måter som for eksempel ved å identifisere hvilke aktive ingredienser i terapien som påvirker utfallet. Videre kan endring måles på ulike måter ut ifra blant annet hvilket forskningsdesign som anvendes og hvilket
forskningsspørsmål som stilles (Doss, 2004) . Én måte å måle endring på, er å se på endring i symptomnivå. Når det gjelder traumebehandling av PTSD kan man da for eksempel definere endring som nedgang i post-traumatiske stress-symptomer (PTSS) fra før til etter behandling.
Endring kan også innebære endring i sosial, emosjonell og kognitiv fungering, i tillegg til forbedring av fysisk fungering (Kazdin, 2007). Doss (2004) viser også til at en vanlig måte å måle endring på er knyttet til endring i pasient-variabler som f.eks sosiale og kommunikative ferdigheter eller maladaptive kognisjoner.
1.5.2 Mediator
En mediatorvariabel er en mellomliggende variabel som forklarer den statistiske sammenhengen mellom to variabler (uavhengig variabel og avhengig variabel), f.eks sammenhengen mellom intervensjon og utfall. En slik variabel forklarer den avgjørende prosessen som må iverksettes for at endring skal finnes sted, som for eksempel at endring av kognisjoner er nødvendig for at pasientens symptomer på stress og angst reduseres. Men nøyaktig hvordan og i hvilke trinn endring av kognisjoner medfører symptomnedgang, kan ikke en mediatorvariabel forklare. En mediator kan dermed ikke brukes til å forklare nøyaktig hvordan endring skjer, men kan si noe om hvilke faktorer eller prosesser som assosieres med endring. Dette gjør at mediatorer ikke regnes som endringsmekanismer i seg selv, men kan brukes som et verktøy for å finne fram til mulige endringsmekanismer (Kazdin, 2007; Kazdin, 2009).
1.5.3 Endringsmekanisme
Begrepet endringsmekanisme kan defineres slik: grunnlaget for effekt; for eksempel prosessen eller hendelsene som medfører endring eller grunnen til hvorfor endring oppstår eller hvordan endring ble til (Kazdin, 2009). Begrepet endringsmekanisme er mer spesifikt enn en mediator ved at det forklarer gjennom hvilke trinn eller hvilken prosess psykoterapi (eller en uavhengig variabel) utspiller seg og produserer endring. En endringsmekanisme forklarer hvordan intervensjonen oversettes til hendelser som igjen fører til et bestemt utfall.
Hvis for eksempel endring av maladaptive kognisjoner er en endringsmekanisme i kognitiv terapi for PTSD, vil denne endringsmekanismen kunne forklare nøyaktig hva som skjer fra en intervensjon settes i gang til endring i utfallsvariabelen (f.eks nedgang i posttraumatiske
17 symptomer) finner sted. Å endre maladaptive kognisjoner vil innebære at pasienten tenker annerledes om seg selv, andre eller verden, noe som medfører at pasienten agerer på en annen måte i hverdagslivet. Dette vil videre bekrefte og forsterke de adaptive kognisjonene, som igjen medfører at de posttraumatiske symptomene avtar på sikt. Det er lett å blande sammen begrepene mediator og endringsmekanisme. En mediator er kun en variabel, mens
endringsmekanismen oftest involverer flere etterfølgende prosesser. Har man først identifisert en mediator, er det lettere å etablere tydelige sammenhenger om hvordan terapien skaper endring og derav finne fram til en endringsmekanisme.
1.5.4 Moderator
En moderator er en karakteristika som påvirker retningen eller styrken til en statistisk sammenheng, i dette tilfellet; det som kan påvirke forholdet mellom intervensjon og utfall.
Kazdin (2009) eksemplifiserer det slik: Hvis forholdet mellom variablene x og y er forskjellige for kvinner og menn, er kjønn en moderator. Et annet eksempel er dette: hvis utfallet av en terapi varierer som en funksjon av karakteristika ved pasienten eller terapeuten (f.eks etnisitet, temperament, kjønn), regnes disse karakteristikaene som moderatorer.
Moderatorer spiller en rolle i forståelsen av mediatorer og endringsmekanismer ved at de utgjør det betingelsene som bestemmer styrken på sammenhengen mellom en intervensjon og et utfall. Å vite noe om slike faktorer er viktig for å kunne identifisere endringsmekanismer og forstå endringsprosesser.
1.6 Rasjonale og problemstilling
Å vite noe om hva det er som virker - endringsmekanismene – i traumefokuserte behandlinger står sentralt i utviklingen og forbedringen av psykologiske behandlinger generelt. Det er flere grunner til at kunnskap om endringsmekanismer i psykoterapi er viktig. En god forståelse av endringsmekanismer og mediatorer kan bidra til å øke kunnskapen om aktive og inaktive ingredienser i psykoterapi, noe som vil kunne øke terapiens effekt og kostnadseffektivitet, samt gjøre behandlingen mer presis. Hvis en tenkt endringsmekanisme ikke viser seg å være det likevel, er det mulig å eliminere irrelevante strategier, noe som muliggjør utvikling av nye intervensjoner (Holmes et al., 2018). Å vite mer om hvordan endring oppstår, muliggjør bedre, sterkere og flere strategier som kan brukes for å trigge nødvendige endringsprosesser.
Det blir også lettere å identifisere variabler som påvirker effekten av behandlingen
(moderatorer), noe som medfører at det er lettere å vurdere hvilke pasienter som vil ha nytte av ulike typer behandling (Kazdin, 2007). Kunnskap om ulike aspekter ved endringsprosesser i psykoterapi gjør det altså mulig å hjelpe flere pasienter.
18 Til tross for viktigheten av kunnskap om nettopp dette, mangler det fortsatt kunnskap om endringsmekanismer og meditaorer i traumebehandlinger for barn og unge. Som tidligere nevnt, er det evidens for at traumebehandlinger som TF-CBT og EMDR har god effekt i behandlingen av denne gruppen. Men det mangler fortsatt kunnskap om nøyaktig hvordan disse behandlingene fører til endring. Et manglende fokus på endring i psykoterapi generelt kan skyldes at det som har preget psykoterapiforskningen fra 60-tallet fram til i dag har vært spørsmålet om «Hvilken behandling, utført av hvem, vil ha størst effekt for dette individet med dette spesifikke problemet, under hvilke omstendigheter»? (Kiesler, 1966). Dette fokuset utelukker altså spørsmålet om hvordan endring finner sted. Et fokus som vil være mer
produktivt vil heller søke å forklare grunnlaget for terapeutisk endring, noe som omfatter mekanismene, prosessene og årsakene til endring (Doss, 2004). Det kan dermed argumenteres for at det er et behov for mer kunnskap om endringsmekanismer og endringsprosesser i psykoterapi generelt, og en systematisk litteraturgjennomgang vil kunne være hensiktsmessig for å sammenfatte kunnskap om dette samt indikere hvilken retning som kan være viktig og nyttig for videre forskning.
I planleggingsfasen av denne oppgaven ble det foretatt flere prøvesøk. Prøvesøkene identifiserte svært få artikler som omhandlet endringsmekanismer i traumefokuserte terapier for barn og unge. Det ble kun identifisert to relevante funn som kan sies å undersøke
endringsmekanismer i tråd med kriterier Kazdin (2009) stiller til studier av
endringsmekanismer i psykoterapi. Ved å gå bort fra disse kriteriene, til mindre spesifikke kriterier, ble det identifisert noen få artikler til. Men til tross for dette, ble det vurdert at antall studier om spesifikke endringsmekanismer i traumefokuserte terapier for barn og unge var for få. Oppgaveforfatteren valgte dermed, etter råd fra veileder, å utvide oppgavens
problemstilling og fokusområde fra å undersøke endringsmekanismer alene til å undersøke mediatorer og moderatorer i tillegg til endringsmekanismer. Et slikt fokus vil også gi mulighet til å si noe om hvordan en behandling virker, gjennom hvilke prosesser endring utspiller seg, samt hvilke variabler som er involvert i endringsprosessen, noe som samsvarer med Kazdins’s målsettinger (Kazdin, 2007; Kazdin, 2009). Det kan også være nyttig å identifisere betingelser som er nødvendige for å skape endringer, altså moderatorer. Jeg vurderer dermed
moderatorer, mediatorer og endringsmekanismer involvert i terapeutiske endringsprosesser som relevante variabler for å forstå endring, noe som gjør det nyttig å sammenfatte evidens på dette området.
Det har blitt gjort systematiske litteraturgjennomganger av endringsmekanismer i behandling av PTSD tidligere, som for eksempel Kangaslampi og Peltonen (2019), men disse
19 har i hovedsak fokusert på voksne. I den systematiske litteraturgjennomgangen til
Kangaslampi og Peltonen (2019), som fokuserte på å sammenfatte kontrollerte studier, ble det identifisert 34 studier totalt, hvorav 9 studier omhandlet barn og unge. Til tross for dette, kan det argumenteres for at det fortsatt er behov for mer kunnskap om hvorfor behandlingene virker, i tillegg til på hvilken måte eller for hvem behandlingen virker, samt hvilke betingelser som må være tilstede for at behandlingen skal virke. I denne litteraturgjennomgangen ønsker jeg derfor å oppdatere funnene fra tidligere systematiske litteraturgjennomganger, samtidig som jeg vil utvide fokuset til å inkludere mediatorer og moderatorer i behandling av PTSD hos barn og unge.
I denne oppgaven vil jeg belyse følgende problemstilling; Hvilke endringsmekanismer, mediatorer og moderatorer har betydning for endring i traumefokuserte terapier for barn og unge med PTSD? Dette vil jeg gjøre ved å foreta en systematisk litteraturgjennomgang av forskningslitteraturen på dette feltet.
Med traumefokuserte terapier vises det i denne oppgaven til de evidensbaserte
terapiene anbefalt av ISTSS og NICE i behandlingen av PTSD hos barn og unge; TF-CBT og EMDR.
2 Metode
2.1 Valg av metode
I denne oppgaven har jeg valgt å foreta en systematisk litteraturgjennomgang for å undersøke empiriske funn om endringsmekanismer, mediatorer og moderatorer i traumefokuserte behandlinger for barn og unge. Dette blir gjort i henhold til retningslinjene Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR), utviklet av The PRISMA Group (Tricco et al., 2018).
En systematisk litteraturgjennomgang har som hensikt å undersøke evidens på tvers av studier av det samme fenomenet og med samme forskningsspørsmål, for å komme fram til en konklusjon som oppsummerer evidensen på et bestemt kunnskapsområde (Grant & Booth, 2009). Det finnes ulike typer systematiske litteraturgjennomganger som er mer eller mindre omfattende. Felles for disse er at de søker å besvare en predefinert og tydelig problemstilling som belyses gjennom å velge ut relevant litteratur fra litteratursøk, lage en oversikt over litteraturen som velges ut, og oppsummere funnene til slutt (Greenhalgh, Thorne & Malterud, 2018).
Innledende prøvesøk til denne oppgaven tydet på at feltet ikke har kommet langt nok til å gjøre en mer omfattende systematisk litteraturgjennomgang om ulike
20 endringsmekanismer i behandling av PTSD hos barn og unge. Derfor er hovedformålet med denne litteraturgjennomgangen å identifisere ulike typer evidens, undersøke hvordan
forskningen gjøres og identifisere kunnskapshull i forskningen på mediatorer, endringsmekanismer og moderatorer i behandling av PTSD hos barn og unge.
I denne oppgaven har jeg derfor valgt å foreta en type systematisk
litteraturgjennomgang, kalt scoping review. Et scoping review gjennomføres for å få oversikt over et bredt felt, heller enn å svare på spesifikke spørsmål, og valget av denne typen
litteraturgjennomgang gjøres på bakgrunn av muligheten til å identifisere og samle tilgjengelig evidens, samt identifisere karakteristika, konsepter eller begreper i studier og diskutere disse (Moher, Stewart & Shekelle, 2015; Munn et al., 2018). Som følge av et bredt fokus, er inklusjonskriteriene også bredere og mindre spesifikke, og Munn et al. (2018) beskriver seks grunner til å foreta et scoping review framfor en mer tradisjonell systematisk litteraturgjennomgang:
1. For å identifisere ulike typer av evidens på et gitt felt 2. For å klargjøre konsepter eller definisjoner i litteraturen
3. For å undersøke hvordan forskning gjøres på et spesifikt tema eller felt 4. For å identifisere sentrale karakteristika eller faktorer relatert til et konsept 5. Som en forberedelse til en mer omfattende systematisk litteraturgjennomgang 6. For å identifisere og analysere kunnskapshull
Basert på dette vurderes et scoping review som best egnet til å besvare denne oppgavens problemstilling.
2.2 Kriterier
Valget av kriterier ble gjort med utgangspunkt i problemstillingen. Utover dette ble kriteriene utformet i tråd med anbefalingene til Siddaway, Wood og Hedges (2019) for hva en bør ta hensyn til i valg av kriterier i en systematisk litteraturgjennomgang.
2.2.1.1 Inklusjonskriterier
Artiklene som blir inkludert i den systematiske litteraturgjennomgangen imøtekommer følgende kriterier:
- artikler som undersøker endringsmekanismer, mediatorer eller moderatorer involvert i endringsprosesser i traumefokuserte behandlinger eller intervensjoner, der
traumefokuserte behandlinger defineres som TF-CBT eller EMDR (i tråd med anbefalingene fra ISTSS)
- artikler som studerer pasienter som har PTSD, andre traumerelaterte lidelser eller som har opplevd et eller flere traumer
21 - deltakerne i de empiriske studiene er barn og unge i alderen 0-18 år
- artikler som er publisert i et vitenskapelig tidsskrift - empiriske studier som er kvantitative
- artiklene er engelskspråklige 2.2.1.2 Eksklusjonskriterier
Følgende kriterier medfører eksklusjon:
- treff som viser til bøker eller bokkapitler - artikler som anvender kvalitativ metode
- empiriske studier som hovedsakelig undersøker effekt av en traumefokusert terapi eller intervensjon
- empiriske studier der deltakerne er over 18 år
- empiriske studier der deltakerne ikke har PTSD eller andre traumerelaterte lidelser - review-artikler eller meta-analyser
2.3 Søkeprosess
Litteratursøket ble foretatt 15.12.2020 av oppgaveforfatteren. Av hensyn til oppgavens omfang, ble det kun søkt i én database, psycINFO, ved bruk av søkemotoren Ovid.
Søkeordene ble utarbeidet i samarbeid med veileder Marianne Skogbrott Birkeland og
fagansvarlig for psykologi ved Universitetsbiblioteket i Oslo, Glenn Karlsen Bjerkenes. Søket er satt sammen av fire kategorier med tilhørende søkeord. Søkeordene innenfor hver kategori er kombinert med OR, og kategoriene er kombinert med AND. Fullstendig oversikt over søkeord og søkestrategi finnes i tabellene i vedlegg 1a og 1b. I kategorien barn/unge, ble det lagt til alderskategorier spesifikke for psycINFO, kalt 100.ag og 200ag. 100.ag representerer aldersgruppen 0-12 år, og 200.ag representerer aldersgruppen 13-17 år. Søkeordene i
kategorien traumefokusert terapi baseres på de traumefokuserte behandlingene anbefalt i retningslinjene til ISTSS (TF-CBT og EMDR). Søkeresultatet ble eksportert til EndNote der screening ble foretatt.
2.4 Seleksjon av relevante artikler
For å selektere relevante artikler, ble artiklene screenet i tre runder. I runde én ble artiklene vurdert på bakgrunn av tittel, i runde to på bakgrunn av sammendrag, og i runde tre ble fulltekst gjennomgått. Artiklene som oppgaveforfatteren var usikker på om imøtekom inklusjonskriteriene, ble med videre til neste screeningrunde. I runde tre ble fulltekst gjennomgått, og artiklene ble videre delt inn i kategorier basert på om de undersøkte endringsmekanismer, mediatorer eller moderatorer. Studiene som imøtekom
22 inklusjonskriteriene ble inkludert i den systematiske litteraturgjennomgangen, og presenteres i resultatdelen.
Litteratursøket identifiserte 197 artikler totalt. Av disse ble det identifisert 2 duplikater. Etter første runde med screening, ble 82 artikler inkludert og 113 ekskludert. I andre runde ble 43 artikler ekskludert og 39 inkludert. Etter tredje runde, ble 19 artikler ekskludert, og dermed gjenstod det 20 artikler som presenteres i resultatdelen.
2.5 Vurdering av kvalitet
Det er ikke foretatt en analyse av de inkluderte studienes kvalitet i denne oppgaven. Fordi et scoping review ikke har som formål å besvare spesifikke spørsmål, men heller gi en oversikt over evidensen på et gitt felt uavhengig av studienes kvalitet, blir vanligvis en kritisk
vurdering av metodologiske begrensninger eller risiko for bias ikke utført (Munn et al., 2018;
Peters et al., 2015). Det vurderes på bakgrunn av dette at en kvalitetsanalyse ikke vil være relevant i denne sammenheng.
2.6 Metode for utvalg av data
Når det gjelder metoden for hvordan data ble vurdert og valgt ut i screening-prosessen, ble artiklene, etter de hadde blitt screenet for inklusjonskriterier og inkludert i resultatene, delt inn i kategorier etter hvilken variabel i endringsprosessen de studerte: mediator, moderator eller endringsmekanisme.
3 Resultater
Litteratursøket identifiserte i alt 195 treff som gjennomgikk screening på bakgrunn av tittel og sammendrag. Flytdiagrammet i figur 1 gir oversikt over den fullstendige screeningprosessen, samt årsaker til eksklusjon på hvert trinn i prosessen. Tjue artikler, basert på 8 ulike studier, fylte inklusjonskriteriene og utgjør resultatene. Ni av de 20 artiklene var RCT-studier, 8 artikler hadde et longitudinelt innen-gruppe design, mens 3 av artiklene var eksperimentelle longitudinelle fMRI-studier som undersøkte nevrale mekanismer i traumebehandling.
Samtlige artikler undersøkte mediatorer, moderatorer eller endringsmekanismer i TF-CBT.
Litteratursøket identifiserte ikke artikler som undersøkte EMDR. Utvalget i artiklene bestod av barn og unge fordelt i alderen 4 til 18 år. Utvalget i fMRI-studiene bestod kun av jenter (Cisler et al., 2015; Cisler, Sigel, Kramer, et al., 2016; Cisler, Sigel, Steele, et al., 2016). I 6 av artiklene deltok også foreldrene til barna og ungdommen. Antall deltakere i de inkluderte studiene varierte mellom 34 og 275 deltakere. Studiene artiklene baserte seg på ble gjort i USA, Norge, Tyskland, Canada og Zambia. Av de 20 artiklene undersøkte 6 av dem mediatorer, 8 undersøkte moderatorer og 6 undersøkte endringsmekanismer og/eller endringsprosess. Tabell 2 gir oversikt over karakteristika ved de inkluderte artiklene.
23 Figur 1. Flytskjema for søkeprosess og utvelgelse av relevante artikler. Utformet i tråd med PRISMA-retningslinjer (Liberati et al., 2009)
Antall treff identifisert gjennom søk i databasen PsycINFO
(n = 197)
ScreeningInkludertSeleksjonIdentifisering
Antall treff identifisert gjennom andre kilder
(n = 0 )
Antall treff etter fjerning av duplikater (n = 195)
Antall treff som gjennomgikk screening
basert på tittel og sammendrag
(n = 195)
Ekskluderte treff på bakgrunn av tittel og
sammendrag (n = 156 )
Artikler i fulltekst vurdert ut fra inklusjon-
og eksklusjonskriterier (n = 39)
Artikler i fulltekst ekskludert
(n =19):
Studier av voksne (n=1), studier som primært undersøker effekt av behandling/andre mål
(n=14), teoretisk artikler/review/meta-
analyser (n=4) Antall studier inkludert i
systematisk litteraturgjennomgang
(n = 20)
25
Forfatter Hva som studeres Deltakere Land Design Type
behandling Birkeland et al.
(2020)
Moderator: sosial støtte og omsorgsgivers deltakelse
N=156, 10-18 år
Norge RCT* TF-CBT**
Cisler et al.
(2015)
Endringsmekanisme, nevrale mekanismer i TF-CBT
N=34, 11- 16 år (kun jenter)
USA Eksperimentelt longitudinelt fMRI- studie***
Ingen kontrollgruppe.
TF-CBT
Cisler, Kramer et
al. (2016) Endringsmekanisme, nevrale mekanismer i TF-CBT
N=34, 11- 16 år (kun jenter)
USA Eksperimentelt
longitudinelt fMRI-studie.
Ingen kontrollgruppe.
TF-CBT
Cisler, Steele, et al. (2016)
Endringsmekanisme, nevrale mekanismer i TF-CBT
N=20, 11- 16 år (kun jenter)
USA Eksperimentelt
longitudinelt fMRI-studie.
Ingen kontrollgruppe.
TF-CBT
Deblinger et al.
(2017)
Moderator: personlig resiliens
N=157, 7- 17 år, med foreldre
USA Longitudinelt innen- gruppe design.
TF-CBT
Hayes et al.
(2017)
Konstruktiv
prosessering av traumer som mulig
endringsmekanisme
N=81, 7- 17 år
USA Longitudinelt innen- gruppe design.
Ingen kontrollgruppe.
TF-CBT
Holt et al. (2014) Mediator: foreldrenes emosjonelle reaksjoner og depressive
symptomer
N=135, 10-18 år, med foreldre
Norge RCT TF-CBT
Tabell 2. Oversikt over karakteristika til studiene som er inkludert i litteraturgjennomgangen.
26 Jensen et al.
(2018) Mediator:
posttraumatiske kognisjoner
N=156,
10-18 år Norge RCT TF-CBT
Kane et al.
(2016)
Moderator: kjønn, alder, antall opplevde traumer, om en har opplevd seksuelle overgrep, om en er foreldreløs, hvem primær omsorgsgiver er, skolegang og om primær omsorgsgiver deltar i terapien
N=257, 5- 18 år
Zambia RCT TF-CBT
Kirsch et al.
(2018) Mediator:
behandlingsforventning N=65, 7- 17 år, med foreldre
Tyskland Longitudinelt innen-
gruppe design. TF-CBT
Knutsen et al.
(2018)
Mediator:
posttraumatiske kognisjoner
N=79, 10- 18 år
Norge RCT TF-CBT
Knutsen et al.
(2020)
Moderator: kjønn, alder, type traume, komorbid depresjon, angst og
posttraumatiske
N=155, 7- 18 år
Norge og Tyskland
RCT TF-CBT
27 kognisjoner, og
hvordan disse faktorene henger sammen med ulike mønstre av behandlingsrespons Ormhaug et al.
(2013)
Moderator: allianse N=156, 10-18 år
Norge RCT TF-CBT
Pfeiffer et al.
(2017)
Mediator:
dysfunksjonelle posttraumatiske kognisjoner
N=123, 7- 17 år
Tyskland RCT TF-CBT
Ready et al.
(2015) Moderator:
akkomodasjon * alder overgeneralisering * alder
overgeneralisering * akkomodasjon * alder
N=81, 7-
17 år USA Longitudinelt, innen-
gruppe design TF-CBT
Ready (2015) Moderator:
overgeneralisering * akkomodasjon
N=81, 7-
17 år USA Longitudinelt innen-
gruppe design TF-CBT
Ross et al. (2020) Moderator:
traumehistorie (akutt vs.kronisk) og
traumatiske reaksjoner (CPTSD vs. PTSD)
N=176 ungdom, 13-17 år, med foreldre
USA Longitudinelt innen- gruppe design
TF-CBT
28
Sharma-Patel &
Brown (2016)
Moderator og mediator:
emosjonsregulering og attribusjoner om skyld (self blame)
N=118, 4- 17 år, med foreldre
USA Longitudinelt innen- gruppe design
TF-CBT
Thornback og
Muller (2015) Endringsmekanisme:
forbedring av emosjonsregulering
N=58, 7-
12 år Canada Longitudinelt innen-
gruppe design TF-CBT
Tutus et al.
(2019)
Mediator: endring i foreldrenes
dysfunksjonelle posttraumatiske kognisjoner
N=67, 6- 17 år, med foreldre
Tyskland RCT TF-CBT
* RCT: Randomized controlled trial, **TF-CBT: Trauma-focused cognitive behavioral therapy, ***fMRI:
functional magnetic resonance imaging
29 3.1 Mediatorer
Litteratursøket identifiserte i alt 6 artikler fra 2 ulike studier som studerte mediatorer. Alle artiklene var utformet som randomiserte kontrollerte studier (RCT). Samtlige artikler tok i bruk ulike typer medieringsanalyser for å undersøke den potensielle medierende effekten. I alle de 6 artiklene var det TF-CBT som ble undersøkt.
Tre av artiklene fokuserte på foreldrenes rolle i behandling av traumatiserte barn og unge. De aktuelle mediatorene som ble studert var foreldrenes depressive symptomer, posttraumatiske kognisjoner og behandlingsforventning. Holt og kolleger (2014) fant at symptomendringen i depressive symptomer hos foreldre ikke medierte forskjellen mellom TF-CBT og therapy as usual (TAU) på barnets posttraumatiske symptomer. Kirsch og kolleger (2018) fant at hverken barnet, ungdommen eller omsorgsgivers
behandlingsforventning hadde indirekte effekt på barnets nivå av posttraumatiske symptomer etter endt behandling. Det ble konkludert med at effekten forventning til behandlingen har på utfallet av behandlingen, sannsynligvis er begrenset. I samme studie undersøkte Tutus og kolleger (2019) om endring i foreldrenes dysfunksjonelle posttraumatiske kognisjoner medierte forholdet mellom TF-CBT og posttraumatiske symptomer (PTSS) hos barna deres som gikk i behandling. Det ble ikke funnet en signifikant medieringseffekt da PTSS ble målt gjennom kliniske intervju eller barnets selvrapport, men medieringseffekten var signifikant da barnets PTSS ble målt og vurdert av foreldrene. Det ble konkludert med at det fortsatt
mangler evidens for at endring i foreldrenes kognisjoner henger sammen med endring i PTSS hos barna.
De resterende 3 artiklene undersøkte alle den medierende effekten til posttraumatiske kognisjoner. Jensen og kolleger (2018) fant at TF-CBT gav signifikant lavere nivåer av negative posttraumatiske kognisjoner ved behandlingens slutt sammenliknet med
kontrollbetingelsen (TAU), og at endringer i posttraumatiske kognisjoner medierte forskjellen mellom TF-CBT og TAU for PTSS. Det ble også funnet en indirekte effekt av
posttraumatiske kognisjoner på depressive symptomer og generell mental helse. Knutsen og kolleger (2018) fant også evidens for dette med data fra samme studie. Derimot fant de ikke støtte for den motsatte muligheten – at endringer i symptomer medierte endring i
posttraumatiske kognisjoner. Pfeiffer og kolleger (2017) fant i likhet med de to artiklene ovenfor en signifikant medieringseffekt av dysfunksjonelle posttraumatiske kognisjoner på PTSS. Endringen i dysfunksjonelle posttraumatiske kognisjoner var større for de som ble
30 behandlet med TF-CBT versus de som var i kontrollgruppen (TAU). Samlet sett fant de tre artiklene at posttraumatiske kognisjoner ser ut til å ha en medierende effekt i TF-CBT.
3.2 Moderatorer
Det ble i alt funnet 9 artikler fra 5 ulike studier som studerte moderatorer. Av disse hadde 4 artikler et RCT-design. De resterende 5 artiklene benyttet seg av et longitudinelt innen-gruppe design. Samtlige artikler studerte moderatorer i TF-CBT. Potensielle moderatorer som ble studert var personlig resiliens, kjønn, alder, sosial støtte, traumehistorie, historie med seksuelle overgrep, omsorgsgivers rolle, skolegang, type traume, komorbide tilstander, allianse, overgeneralisering, akkomodasjon og grad av emosjonsregulering.
Deblinger og kolleger (2017) undersøkte hvorvidt ulike aspekter ved personlig resiliens, som følelse av mestring, sammenheng og emosjonell reaktivitet hos ungdom utsatt for seksuelle overgrep, ble forbedret av TF-CBT. I tillegg undersøkte de om personlig
resiliens modererte utfallet av TF-CBT. Skåren på personlig resiliens ble signifikant forbedret i løpet av behandlingen, men denne endringen ble ikke funnet å føre til nedgang i PTSS og selv-rapporterte symptomer på depresjon. Personer med høy grad av personlig resiliens hadde ikke en raskere nedgang av PTSS enn personer med lav grad av personlig resiliens.
Kane og kolleger (2016) fant at effekten av behandling var moderert av historie med seksuelle overgrep. Det betyr at dem som hadde opplevd seksuelle overgrep opplevde større nedgang i PTSS enn dem som ikke hadde vært utsatt for dette. Primær omsorgsgiver var også moderator for bedring, da det at primær omsorgsgiver var i live, forbedret effekten av
behandlingen. For dem som oppga mor som primær omsorgsgiver, var nedgangen i
symptomer på posttraumatisk stress størst. For dem som oppga far som primær omsorgsgiver, var endringen i funksjonsevne størst. Barn som hadde mistet foreldrene sine oppnådde mindre forbedring av funksjonsevnen i etterkant av behandling sammenliknet med barn som ikke hadde mistet foreldrene sine.
Knutsen og kolleger (2020) identifiserte to mønstre av behandlingsrespons til TF- CBT: 1) De som ikke hadde utbytte av behandlingen (21% av utvalget) og 2) de som hadde utbytte av behandlingen (79% av utvalget). Gruppen som ikke hadde utbytte av behandling, hadde høyere nivå av PTSS før behandlingens start samt en tregere nedgang i PTSS
sammenliknet med dem som hadde utbytte. Kjønn var den eneste signifikante prediktoren for mønster av behandlingsrespons, der jenter var mer sannsynlig å ikke ha
utbytte av behandlingen. Det var manglende evidens for at alder, traumetype, komorbiditet eller maladaptive posttraumatiske kognisjoner kunne påvirke utbytte av behandlingen.
31 Ormhaug og kolleger (2014) fant i den samme studien at alliansen mellom terapeut og pasient predikterte reduksjon i PTSS og andre utfallsmål (depresjon, angst, generelle mentale helseutfordringer) i etterkant av behandling med TF-CBT. Dette gjaldt ikke for
kontrollgruppen (TAU). Både allianse og spesifikke faktorer ble funnet å bidra til nedgang i PTSS.
I samme studie undersøkte Birkeland og kolleger (2020) hvordan endringer i opplevelse av sosial støtte fra terapiens start til terapiens slutt var involvert i
endringsprosesser i TF-CBT. Det ble ikke funnet støtte for at omsorgsgivers deltakelse, barnets kjønn eller alder, eller sosial støtte ved terapiens start hang sammen med endring i PTSS. Det ble konkludert med at effekten av terapien ikke ser ut til å avhenge av et høyt nivå av sosial støtte før terapiens start.
Ready og kolleger (2015) undersøkte betydningen av overgeneralisering og
akkomodasjon i traumenarrativ-fasen av TF-CBT for utfallet av behandlingen. Alder ble også undersøkt som potensiell moderator. Det ble funnet evidens for at overgeneralisering var assosiert med dårligere utfall av behandling, mens akkomodasjon var assosiert med bedre utfall. Dette gjaldt spesielt for yngre barn. Balanserte, akkomoderte tanker (beliefs) ble funnet å moderere forholdet mellom overgeneralisering og behandlingsutfall. Overgeneralisering og akkomodasjon var ikke assosiert med symptomendring av PTSS, altså modererte de ikke nedgang i PTSS. Det ble konkludert med at akkomodasjon ser ut til å moderere påvirkningen kognitiv overgeneralisering har i behandling av PTSD.
I samme studie fant Ready (2015) interaksjonseffekter som viste at overgeneralisering var assosiert med høyere nivå av internaliserende vansker etter endt behandling. Dette gjaldt ikke når nivåer av akkomodasjon var høye eller når nivåer av unngåelses-atferd var lave.
Overgeneralisering predikerte også forverring av eksternaliserende vansker ved oppfølging i etterkant av behandlingen. Akkomodasjon reduserte denne effekten, mens unngåelses-atferd forverret den. Det ble konkludert med at overgeneralisering kan hemme terapeutisk endring, mens akkomoderte tanker og reduksjon av unngåelses-atferd kan forhindre den negative effekten av overgeneralisering.
Ross og kolleger (2020) undersøkte om traumehistorie og symptombilde hang
sammen med effekt av TF-CBT, og fant at pasienter med ulike traumehistorier og traumatiske reaksjoner kan oppnå samme resultat av TF-CBT. I studien fant de blant annet at både
pasientene med PTSD og kompleks PTSD oppnådde nedgang i symptomnivå i løpet av behandlingen, men for pasientene med symptomer på kompleks PTSD, gikk endringen noe tregere.
32 I samme studie så Sharma-Patel og Brown (2016) på både potensielle moderatorer og mediatorer for å undersøke hvorvidt attribusjoner om skyld (self-blame) og emosjonell dysregulering modererte behandlingsutfall. Utfallsmålene var PTSD-symptomer, depressive symptomer og symptomer på atferdsforstyrrelser. Lav grad av emosjonell dysregulering ble funnet å henge sammen med symptombedring av symptomer på PTSD og atferdsforstyrrelser.
Ungdom med lav grad av emosjonell dysregulering før behandling, rapporterte om nedgang i PTSD-symptomer midtveis i behandling og etter endt behandling. Dem med høy grad av emosjonell dysregulering før behandling, rapporterte kun om nedgang i PTSD-symptomer etter endt behandling. Skyld modererte forholdet mellom behandling og atferdsproblemer, men ikke forholdet mellom behandling og symptomer på PTSD eller depresjon. Ungdom med høyere nivåer av skyld, hadde flere atferdsmessige problemer før behandlingens start. Samlet sett ble det funnet evidens for at emosjonell dysregulering og skyldfølelse ved behandlingens start ikke så ut til å påvirke utfallet av traumebehandlingen.
3.3 Endringsmekanismer og endringsprosess
Søket identifiserte i alt 5 artikler fra 3 forskjellige studier som undersøkte potensielle endringsmekanismer eller aspekter ved endringsprosesser. Samtlige artikler studerte
endringsmekanismer i TF-CBT. Studienes design varierte, der artiklene til Hayes og kolleger (2017) og Thornback og Muller (2015) hadde et longitudinelt innen-gruppe design, mens artiklene til Cisler og kolleger (2015; 2016; 2016) benyttet et eksperimentelt longitudinelt fMRI-design. Disse artiklene undersøkte nevrale mekanismer involvert i TF-CBT. De øvrige to artiklene undersøkte rollen konstruktiv prosessering av traumer spiller i endringsprosesser, samt forbedret emosjonsregulering som mulig endringsmekanisme.
Artiklene som benyttet seg av et eksperimentelt longitudinelt fMRI-design fokuserte alle på emosjonsprosessering og hvordan organiseringen av nevrale nettverk påvirker
reduksjon av PTSD-symptomer. Det ble funnet evidens for at individuelle forskjeller i nevrale baner ser ut til å mediere emosjonsregulering og predikere symptomreduksjon av PTSD- symptomer i TF-CBT. Det ble også funnet evidens for at mønstre i hjernens organisering under emosjonsprosessering ser ut til å operere som mekanismer som muliggjør
symptomreduksjon i løpet av behandlingen. Denne spesifikke organiseringen ser ifølge forfatterne ut til å legge til rette for ny læring under terapiforløpet, noe som igjen medfører symptomreduksjon. I tillegg til dette ble det funnet evidens for at TF-CBT ser ut til å fremme funksjonell reorganisering av nevrale baner i nettverk i amygdala, og dermed medierer emosjonsregulering. Dette bidrar til å forbedre pasientens evne til å regulere sterke negative emosjoner, noe som fører til nedgang i PTSD-symptomer. Samlet sett ble det funnet evidens
