Nye nasjonale anbefalinger for rapportering av svar på
resistensbestemmelse
Dagfinn Skaare
Overlege Mikrobiologisk avdeling SiV HF Smittevernkonferanse 24.01.2018
Hvordan kan
mikrobiologiske laboratorier hjelpe sykehjemsleger og fastleger
til å velge riktig antibiotika?
Dagfinn Skaare
Overlege Mikrobiologisk avdeling SiV HF Smittevernkonferanse 24.01.2018
Eller:
Antibiotika – et fire-egget sverd
Blaser MJ. Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome.
Science 29 Apr 2016: Vol. 352, Issue 6285, pp. 544-545. doi:
10.1126/science.aad9358
• Behandling av infeksjoner
• Hindrer spredning av patogene
bakterier
• Driver resistens
• Skader
mikrobiomet
→ Ingen behandling kan være riktig behandling!
Hva er «riktig antibiotika»?
• Nasjonale retningslinjer
– Anbefalt empirisk behandling ved definerte kliniske problemstillinger
– Basert på kunnskap om iboende og ervervet resistens hos viktigste etiologiske agens
– Avveining mellom hensyn til individ (sannsynlighet for
terapeutisk effekt) og samfunn (risiko for resistensutvikling)
Hva er «riktig antibiotika»?
• Nasjonale retningslinjer
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder- for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer
Retningslinjer = antibiotikastyring
www.regjeringen.no/contentassets/915655269bc04a479 28fce917e4b25f5/handlingsplan-antibiotikaresistens.pdf
Hva kan de mikrobiologiske laboratoriene bidra med?
Resistensbestemmelse – hvorfor
• Bekrefte følsomhet for empirisk middel
• Kartlegge følsomhet for alternative midler
– Iboende eller ervervet resistens – Allergi
• Avklare behov for smitteverntiltak
– MRSA, ESBL, VRE
• Overvåking av resistens
– Grunnlag for empirisk behandling – NORM www.antibiotikaresistens.no
Individ vs samfunn
Resistensbestemmelse – hva
• Angir sannsynlighet for klinisk effekt, basert på
– Bakteriens toleranse for antibiotika in vitro
– Farmakokinetikk – PK (distribusjon, Cmax, t ½ etc) – Farmakodynamikk – PD (effekt på bakterien)
– Kliniske studier
• PD: Effekt forutsetter at konsentrasjonen av antibiotika overstiger toleransegrensen
(T>MIC eller AUC>MIC)
Resistensbestemmelse – hvordan
• MIC-bestemmelse eller lappediffusjon
• Grenser for klinisk resistens defineres av EUCAST
– Følsom hvis MIC ≤ X mg/L
– Følsom hvis hemningssone rundt lapp ≥ Y millimeter
R S R
S
Resistensbestemmelse – SIR
S (susceptible) = Sannsynlig klinisk effekt – standard dose I (intermediate) = Sannsynlig klinisk effekt – økt dose*
R (resistant) = Sannsynlig ikke klinisk effekt
• Iboende resistens → ikke resistensbestemmelse
– Middelet rapporteres vanligvis ikke
– Kan eventuelt rapporteres R uten testing
• Sammen med midlenes farmakokinetiske egenskaper
→ begrenset antall klinisk relevante mikrobe-middel- kombinasjoner
* Eller oppkonsentrering på infeksjonsstedet (urinblære)
J01 Antibakterielle midler til systemisk bruk
Markedsførte perorale midler per januar 2018 (n= 22) Midler som kan
rapporteres S etter resistensbestemmelse (EUCAST)
LUFT HUD URIN
Klinisk relevante perorale midler
Midler som kan rapporteres S etter resistensbestemmelse
(EUCAST) ØNH og
luftveier:
6-10
prinsipielt ulike midler
Klinisk relevante perorale midler
Midler som kan rapporteres S etter resistensbestemmelse (EUCAST)
Hud og bløtdeler:
1-11
prinsipielt ulike midler
Klinisk relevante perorale midler
Midler som kan rapporteres S etter resistensbestemmelse
(EUCAST) Urin:
1-9
prinsipielt ulike midler
Hvilke midler skal rapporteres?
• Nasjonale anbefalinger (rettet mot laboratoriene)
– Ekspertgruppe oppnevnt av Helsedirektoratet – Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA) – Variabel etterlevelse av gjeldende versjon (2014)
• Reviderte AFA-anbefalinger publiseres våren 2018
• Forankret med fagmiljøene (med deltagelse fra ASP og NFA) i nasjonalt strategimøte oktober 2017
• Strategi: Selektiv rapportering
• Gjelder også private laboratorier
SiV: Ikke-selektiv rapportering
• Poliklinisk neseprøve fra 1,5-åring
• Kliniske opplysninger: «Langvarig hoste. Apocillin»
86% av norske barnehagebarn har pneumokokker i nesen
Rapporterte midler ikke i tråd med gjeldende anbefalinger Anbefalt empirisk behandling:
Fenoxymetylpenicillin
Selektiv rapportering
• Internasjonalt anerkjent antibiotikastyringsverktøy
• Kun nødvendige midler rapporteres
– Mikrobe, lokalisasjon, pasient og kliniske opplysninger – Resultat av resistensbestemmelse
• Hensikt
– Unngå at rapporten stimulerer til unødvendig forskrivning – Hjelpe kliniker til å velge foretrukket middel
• Mål
– Færre unødvendige antibiogrammer
– Færre unødvendig rapporterte bredspektrede midler
Rapportering → økt forskrivning
• Cefaleksin forskrivning økte (50%) når cefaleksin ble rapportert. Amoksi/klav forskrivning sank (25%) når amoksi/klav ikke ble rapportert.
McNulty et al. JAC 2011. doi: 10.1093/jac/dkr088 UK (PHT, UVI)
• Økt bruk av rifampicin når laboratoriet begynte å
rapportere middelet rutinemessig. Evaluering avdekket
“potentially harmful misuse” hos fire pasienter.
Steffee et al. JAC 1997. Oct;40(4):595-8.
USA
(sykehus)
Rapportering → økt forskrivning
Selektiv rapportering → redusert bruk
• Rapportering av ciprofloxacin kun ved resistens mot alternativer – redusert bruk av ciprofloxacin ved UVI
Langford et al. JCM 2016 doi: 10.1128/JCM.00950-16
Canada, sykehus
Etterlevelse av retningslinjer ↑
Bourdellon et al. IJAA 2017 Aug;50(2):258-262. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2017.01.040
Frankrike (PHT, UVI)
Bredspektrede midler ↓
Bourdellon et al. IJAA 2017 Aug;50(2):258-262. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2017.01.040
Frankrike (PHT, UVI)
Rapportering
• Rapportens
utforming påvirker rekvirerende leges antibiotikavalg
• Mikrobiologiske
laboratorier forvalter en sårbar ressurs!
• Rapportene bør understøtte
retningslinjens anbefalinger
Indikasjon for resistensbestemmelse
• Resistensbestemmelse bør utføres og rapporteres når det er overveiende sannsynlig at isolatet er
årsak til infeksjon som krever antibiotikabehandling
• Dersom resistensbestemmelse utføres ved usikker indikasjon/klinisk betydning bør resultatet ikke
rapporteres primært
Kategorisering av antibiotika
• Førstehåndsmidler
– Empiriske midler
– Eventuelle midler med smalere spekter
• Tilleggsmidler
– Foretrukne midler når førstehåndsmidler ikke kan benyttes
• Reservemidler
– Særlig resistensdrivende midler
– Midler med særlige utleveringsbestemmelser – Ikke markedsførte midler
Anbefalt algoritme
Nasjonalt strategimøte 2017
Kvalitet i alle ledd
• Selektiv rapportering: Post-analytisk tiltak
• Optimal effekt forutsetter høy preanalytisk og analytisk kvalitet
– Følg retningslinjens anbefalinger mht prøvetaking – Gode kliniske opplysninger hjelper laboratoriet
Kliniske opplysninger
• Rekvisisjon = henvisning til spesialisthelsetjenesten
• Økende krav til laboratoriene mht dokumentasjon av indikasjon → adekvate kliniske opplysninger
• Mangelfulle kliniske opplysninger kan medføre at
prøven ikke undersøkes eller at resistensbestemmelse ikke utføres/rapporteres
• Hovedregel: Forskrevet antibiotika = indikasjon for resistensbestemmelse
• Angi tentativ diagnose + hvilket middel som er gitt
Litt innsideinformasjon…
• Rapportering av et antibiogram er ikke ensbetydende med indikasjon for behandling
• Rapporten kan inneholde midler som ikke er klinisk relevante ved den aktuelle problemstillingen
• Det er oftest gjort resistensbestemmelse av flere
midler enn de som inngår i rapporten – og følsomhet for flere midler kan ofte utledes
• Ring vakthavende lege ved Mikrobiologisk avdeling ved behov for råd og veiledning
– Tlf 33 34 32 28 (bakteriologi) / Tlf 33 34 36 41 (virologi)
