BESKRIVELSE AV TRE NYE NORSK STUDIER:
NEXAF-STUDIENE – ET NORSK INITIATIV FOR ØKT KUNNSKAP OM ATRIEFLIMMER OG TRENING
Marius Myrstad, Medisinsk avdeling og Forskningsavdelingen, Bærum sykehus, Bjarne Martens Nes, Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, Norges teknisk- naturvitenskapelige universitet, Bente Morseth, Idrettshøgskolen, Universitetet i Tromsø
- Norges arktiske universitet
Tre og en halv prosent av den voksne befolkningen, minst 140 000 nordmenn, har atrieflimmer (1), en arytmi som hos mange er forbundet med plager som hjertebank, redusert fysisk yteevne og redusert livskvalitet. I tillegg gir atrieflimmer økt risiko for hjerneslag og for tidlig død.
Til tross for sykdommens utbredelse er de underliggende årsakene kun delvis kartlagt.
Og mens det i dag foreligger retningslinjer for fysisk aktivitet og trening for de fleste vanlige hjertesykdommer, mangler konkrete
treningsanbefalinger for de ulike gruppene atrieflimmerpasienter (2).
I 2021 starter tre forskningsprosjek- ter som skal undersøke ulike aspekter av fysisk aktivitet og trening blant personer med atrieflimmer. Studiene har sitt utspring fra det norske atrieflimmer-forskernettver- ket afib.no (www.afib.no), og innebærer utstrakt samarbeid på tvers av norske institusjoner og landegrenser og utgjør til sammen NEXAF – The Norwegian Exercise and Atrial Fibrillation Initiative
Figur 1. Oversikt over de tre studiene i the Norwegian Exercise and Atrial Fibrillation Initiative (NEXAF).
The Norwegian Exercise and Atrial
Fibrillation Trial
Effects of detraining in endurance athletes with atrial fibrillation
(NEXAF Detraining)
Physical activity, atrial fibrillation and prevention of
adverse events Randomized controlled trial Randomized controlled trial Cohort studies
THE NORWEGIAN EXERCISE AND ATRIAL FIBRILLATION INITIATIVE
(www.nexaf.no) (figur 1). Her følger en beskrivelse av de tre studiene i NEXAF.
Gir regelmessig trening bedre symptomkontroll ved atrieflimmer?
Flere store befolkningsbaserte observa- sjonsstudier har viste en tydelig sammen- heng mellom regelmessig moderat fysisk aktivitet og redusert risiko for atrieflimmer (3). Trolig kan denne sammenhengen i første rekke forklares av treningens gunstige påvirkning på kardiovaskulære risikofaktorer som hypertensjon, overvekt og redusert glukosetoleranse. Hvorvidt trening kan ha en gunstig påvirkning på sykdomsforløpet hos personer som allerede har atrieflimmer, er mindre kartlagt.
Noen få randomiserte studier med relativt lave antall inkluderte pasienter har undersøkt ulike effekter av tidsbegrenset treningsintervensjon i ulike grupper av atrieflimmerpasienter, og noen av disse studiene er norske. En av de første var Heg- boms studie utført blant 28 pasienter med permanent atrieflimmer, hvor 13 pasienter ble randomisert til å gjennomføre tre ukent- lige treningsøkter med moderat utholden- hetstrening og styrketrening i 8 uker og sammenlignet med en kontrollgruppe (4).
Pasientene i treningsgruppen fikk bedre livs-
kvalitet og fysisk form samt redusert hjerte- frekvens både i hvile og under aktivitet.
I en annen norsk randomisert kon- trollert studie utført av Malmo og medar- beidere ble 51 pasienter med paroksysmal atrieflimmer randomisert til å gjennomføre tre ukentlige økter med høyintensitets intervalltrening i 12 uker eller til en kon- trollgruppe. Alle deltakerne fikk implan- tert hjerterytmemonitor for kontinuerlig overvåkning av atrieflimmermengde, og etter 12 uker hadde treningsgruppen mindre atrieflimmer enn kontrollgruppen. I tillegg hadde deltakerne i treningsgruppen bedre hjertefunksjon, færre symptomer og bedre livskvalitet (5).
Til tross for et begrenset antall stu- dier og deltakere er det et visst grunnlag for å konkludere med at trening både ser ut til å være trygt og kan ha gunstige effekter i ulike undergrupper av atrieflimmerpasienter (6).
Ingen studier har til nå undersøkt effekt av trening over en lengre periode eller under- søkt om trening som en del av behandlingen over tid lar seg gjennomføre hos pasienter med atrieflimmer. Derfor har det heller ikke vært mulig å lage konkrete treningsråd for denne store og heterogene pasientgruppen (7). Hovedformålet med The Norwegian Exercise and Atrial Fibrillation Study (NEXAF) er å undersøke hvordan et moderat fysisk aktivitetsnivå, i henhold til de generelle
Figur 2. Treningsppfølgingen i the Norwegian Exercise and Atrial Fibrillation Study vil foregå ved bruk av treningsklokke og smarttelefon-app.
anbefalingene fra helsemyndighetene, påvirker livskvalitet og symptomer ved atrieflimmer. I tillegg vil man undersøke hvordan regelmessig aktivitet over en lengre periode påvirker atrieflimmermengde, livskvalitet, endringer i hjertets form og funksjon, kondisjonen og tradisjonelle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom.
Dette er en randomisert kontrollert nasjo- nal multisenterstudie, hvor halvparten av totalt 500 pasienter vil bli randomisert til en 12-måneders intervensjon bestående av treningsoppfølging. Oppfølgingen vil inne- bære noen oppmøter med veiledet trening, men for det meste skal deltakerne trene på egenhånd. Det blir tett oppfølging av studie- personell, i tillegg til bruk av treningsklokke og smarttelefon-app (figur 2). Deltakerne vil få implantert hjerterytmemonitor under huden for kartlegging av atrieflimmeranfall.
Testing av fysisk form, ekkokardiografi og en rekke andre undersøkelser vil bli utført før oppstart og etter 12 måneder.
Studien ledes av Bjarne Martens Nes ved Institutt for sirkulasjon og bildediagnos- tikk ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet. Pasientene i studien vil bli inklu- dert ved St. Olavs hospital, Universitetssy- kehuset Nord-Norge (UNN Tromsø) og ved Bærum sykehus.
Kan redusert treningsintensitet
redusere flimmermengden hos idrettsutøvere med paroksysmal atrieflimmer?
I løpet av de siste 20 årene har en rekke studier vist overraskende høy forekomst av atrieflimmer blant mannlige deltakere i ulike utholdenhetsidretter. Her i Norge fant Grimsmo og hans medarbeidere en fore- komst av «lone» atrieflimmer på 13 % blant 78 eldre deltakere i Birkebeinerrennet på ski (8). Birkebeinerne ble undersøkt med ekko- kardiografi, og økt venstre atriestørrelse så ut til å være en markør for atrieflimmer.
Myrstad og medarbeidere undersøkte fore- komsten av atrieflimmer blant 509 mann- lige deltakere i Birkebeinerrennet i alderen 65 år og eldre og sammenlignet disse med 1768 jevnaldrende norske menn fra en gene- rell befolkning. På tross av betydelig lavere
forekomst av kardiovaskulære risikofakto- rer blant birkebeinerne var andelen med atrieflimmer like høy i begge gruppene (9).
De fleste deltakerne i disse studiene hadde drevet med utholdenhetstrening gjennom flere tiår og deltatt i Birkebeinerrennet i en årrekke.
I en større undersøkelse som inkluderte 5390 norske kvinner og menn undersøkte Myrstad og medarbeidere sam- menhengen mellom regelmessig uthol- denhetstrening og risiko for atrieflimmer.
Mer enn halvparten av deltakerne i studien var tidligere deltakere i Birkebeinerrennet, mens de øvrige var representanter for den generelle norske befolkningen. Studiens hovedfunn var at risikoen for atrieflimmer økte med mellom 15 og 20 % per tiår som deltakerne hadde gjennomført regelmessig trening (10). Den høyeste risikoen fant man blant personer som hadde trent i minst 30 år, både blant kvinner og menn (11).
Til tross for en relativt høy forekomst av atrieflimmer har svært få studier under- søkt sykdomsforløp, sykdommens betyd- ning og behandling av sykdommen blant personer med treningsrelatert atrieflimmer (12). Tross manglende dokumentasjon fra studier har det vært vanlig å anbefale utø- vere med atrieflimmer å redusere trenings- intensiteten («detraining») etter at diagno- sen er stilt (13). Dette er ofte ikke i tråd med hva utøveren selv ønsker, og mange leger har vært i tvil om hvordan de skal håndtere råd og anbefalinger om trening hos denne gruppen av atrieflimmer-pasienter.
Fortsatt er de underliggende meka- nismene for atrieflimmer hos idrettsutø- vere bare delvis kartlagt. Men i tillegg til å påvirke venstre atriumstørrelse og –volum ser utholdenhetstrening ut til å kunne redusere atriefunksjonen, og ved langvarig trening kan denne remodelleringen kanskje være irreversibel og forårsake atrieflimmer (14).
Hovedformålet med studien Effect of detraining in endurance athletes with atrial fibrillation (The NEXAF Detraining Study) er å undersøke om redusert treningsintensitet i en periode på 16 uker kan redusert tid med atrieflimmer hos personer med trenings- indusert paroksysmal atrieflimmer. NEXAF Detraining ledes av Marius Myrstad ved Forskningsavdelingen på Bærum sykehus,
er en randomisert, kontrollert, internasjonal multisenterstudie og har mål om å inkludere totalt 120 utøvere. Studien gjennomføres i samarbeid med St. Olavs hospital, The Baker Heart and Diabetes Institute i Mel- bourne i Australia og universitetssykehuset i Leuven i Belgia. Også i denne studien moni- toreres trening ved hjelp av treningsklokke, mens en implanterbar hjerterytmemonitor kartlegger tid i atrieflimmer.
Reduserer regelmessig trening risikoen for hjerneslag og død hos
personer med atrieflimmer?
Det ser ut til å foreligge en U- eller J-formet sammenheng mellom fysisk aktivitet, trening og risiko for å utvikle atrieflim- mer (14) (figur 3). Men mange spørsmål er fortsatt ubesvarte, blant annet når det gjelder sammenheng mellom ulike nivåer av treningsintensitet– og mengde og risiko for atrieflimmer. Forskjeller i atrieflimmerrisiko
knyttet til fysisk aktivitet mellom kvinner og menn og i ulike deler av befolkningen er også lite undersøkt. For eksempel fant Garnvik og medarbeidere at fysisk aktivitet til en viss grad motvirket den økte risikoen for atrieflimmer blant overvektige deltakere i Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT) (15).
Trolig kan fysisk aktivitet også spille en rolle i sekundærforebygging hos perso- ner som er diagnostisert med atrieflimmer.
I den generelle befolkningen er atrieflim- mer forbundet med økt risiko for kardio- vaskulære sykdommer som hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag og en økt dødelighet.
Det er uvisst i hvilken grad fysisk aktivitet kan påvirke denne økte risikoen. Blant 1117 personer med atrieflimmer som deltok i HUNT fant Garnvik og hans medarbeidere at deltakere som var fysisk aktive i tråd med gjeldene anbefalinger, hadde cirka 45 % lavere risiko for totaldød og kardiovaskulær død enn inaktive (16).
Figur 3. Illustrasjon av den komplekse sammenhengen mellom ulike nivå av fysisk aktivitet og trening og risiko for atrieflimmer, mulige mekanismer og vitenskapelig evidens. Oversatt fra Morseth B, Løchen ML, Ariansen I, et al. The ambiguity of physical activity, exercise and atrial fibrillation. Eur J Prev Cardiol 2018; 25: 624-36.
Inaktiv
Lav* Moderat*
Høy**
Meget høy**
Utholdenhets-utøvere***
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00
Relativ risiko for AF
Aktivitetsnivå
*Lav-moderatfysiskaktivitet Befolkningsstudierviser konsekvent redusert risikofor AF vedlett-moderat fysiskaktivitet
**Høy-meget høy fysisk aktivitet (trening) Det er lite forskning på høyt aktivitetsnivå og AF. Noen studier indikerer at høyt aktivitetsnivå (trening) øker risikoen for AF
***Langvarig utholdenhetstrening Studier viser høyere forekomst/ risiko for AF hos tidligere utholdenhetssutøvere sml. med den generellebefolkningen
*Muligemekanismer Bedrekardiovaskulær risikoprofil Gunstigtilpasninger i hjertestruktur/- funksjon?
**Muligemekanismer
Gunstigkardiovaskulær risikoprofil som beskytter, samtidigsomfysiskaktivitet i økendegrad gir ugunstigehjertetilpasninger?
***Mulige mekanismer Atrial ektopi Autonom aktivering Atriedilatasjon Fibrose Inflammasjon Genetisk predisposisjon
Den økte dødeligheten blant personer med atrieflimmer skyldes i stor grad en betydelig økt risiko for hjerneslag hos atrieflimmerpasienter som i tillegg har økt kardiovaskulær risiko. Forebygging av hjerneslag er derfor en av de aller viktig- ste behandlingsmålene hos personer med atrieflimmer. Hvorvidt fysisk aktivitet kan redusere risikoen for hjerneslag blant per- soner med atrieflimmer, er lite undersøkt.
Det er også uavklart hvorvidt treningsindu- sert atrieflimmer medfører en økt risiko for hjerneslag, for eksempel blant birkebeinere og andre aktive. Blant 2626 deltakere i Birkebeinerrennet fant Myrstad og medar- beidere at atrieflimmer var forbundet med en økt risiko for hjerneslag blant deltakere i alderen 65 år og eldre, men ikke blant del- takere yngre enn 65 år (17). Økt kunnskap
om risiko for hjerneslag i ulike grupper av atrieflimmerpasienter vil kunne ha betyd- ning for anbefalinger om slagforebyggende behandling.
Formålet med studien Physical acti- vity, atrial fibrillation and prevention of adverse events (NEXAF Prevention) er å undersøke sammenhenger mellom fysisk aktivitet og atrieflimmer samt effekter av fysisk aktivitet på hjerneslag og dødelighet hos personer med atrieflimmer. Dette er en epidemio- logisk studie som baserer seg på allerede innsamlede data fra Tromsøundersøkelsen, HUNT og Birkebeinerstudiene. Studien ledes av Bente Morseth fra Idrettshøgskolen ved UiT Norges arktiske universitet.
The Norwegian Exercise and Atrial Fibrillation Initiative (NEXAF) er etablert med støtte fra The Norwegian Atrial Fibrillation
Research Network afib.no. The Norwegian Exercise and Atrial Fibrillation Study er finansi- ert med forskningsmidler fra Norges forskningsråd, Nasjo- nalforeningen for folkehelsen og Samarbeidsorganet Helse Midt-Norge-NTNU. Effect of detraining in endurance athletes with atrial fibrillation er finansi- ert med forskningsmidler fra Nasjonaforeningen for folkehel- sen og Vestre Viken HF. Physical activity, atrial fibrillation and prevention of adverse events er finansiert med forskningsmidler fra Helse Nord. Mer informa- Forskernettverket afib.no er støttet av Helse sør-øst med
midler til regionalt forskningsnettverk og har som mål å øke kvalitet på og omfang av atrieflimmerforskning i Norge. Nettverket består av rundt 100 forskere ved ulike sentre i Norge, Europa, Australia og USA og ledes fra Forskningsavdelingen på Bærum sykehus. Afib.no støtter forskningsutveksling og formidling av
atrieflimmerforskning og driver to nettsider: afib.no (på engelsk, for forskere) og atrieflimmer.no (på norsk, for publikum).
NEXAF er et nasjonalt initiativ med hovedformål å øke kunnskap om trening hos personer med hjerterytmeforstyrrelsen atrieflimmer. NEXAF består av flere studier som skal se på betydningen av trening for ulike grupper av atrieflimmer-pasienter.
Scan QR-koden med smarttelefonen din for å lese mer om The Norwegian Exercise and Atrial Fibrillation Initiative.
sjon om NEXAF, NEXAF-studiene og kon- taktinformasjon til prosjektledere, forskere og stipendiater finnes på www.nexaf.no.
Referanser
1. Kjerpeseth LJ, Igland J, Selmer R, et al.
Prevalence and incidence rates of atrial fibrillation in Norway 2004-2014. Heart 2021; 107: 201-207.
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Associa- tion for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS):
The Task Force for the diagnosis and mana- gement of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2020; 42:3 73-498.
3. Morseth B, Graff-Iversen S, Jacobsen BK, et al. Physical activity, resting heart rate, and atrial fibrillation: the Tromsø Study. Eur Heart J 2016; 37: 2307-2313.
4. Hegbom F, Stavem K, Sire S, et al. Effects of short-term exercise training on symptoms and quality of life in patients with chronic atrial fibrillation. Int J Cardiol 2007; 116:
86-92.
5. Malmo V, Nes BM, Amundsen BH, et al.
Aerobic interval training reduces the burden of atrial fibrillation in the short term: a ran- domized trial. Circulation 2016; 133: 466-73.
6. Myrstad M, Malmo V, Ulimoen SR, et al.
Exercise in individuals with atrial fibrillation.
Clin Res Cardiol 2019; 108: 347-354.
7. Myrstad M. NCS’ høstmøte på Fornebu 27.-29.11.2018. Referater: Atrieflimmer og trening – hva skal vi anbefale pasientene våre? Hjerteforum 2019; 32: 76-78.
8. Grimsmo J, Grundvold I, Mæhlum S, et al. High prevalence of atrial fibrillation in long-term endurance cross-country skiers:
echocardiographic findings and possible predictors--a 28-30 years follow-up study.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:
100-105.
9. Myrstad M, Løchen ML, Graff-Iversen S, et al. Increased risk of atrial fibrillation among elderly Norwegian men with a history of long-term endurance sport practice. Scand J Med Sci Sports 2014; 24: e238-44.
10. Myrstad M, Nystad W, Graff-Iversen S, et al.
Effect of years of endurance exercise on risk of atrial fibrillation and atrial flutter. Am J Cardiol 2014; 114: 1229-1233.
11. Myrstad M, Aarønæs M, Graff-Iversen S, et al. Does endurance exercise cause atrial fibrillation in women? Int J Cardiol 2015;
184: 431-432.
12. Myrstad M, Aarønæs M, Graff-Iversen S, et al. Physical activity, symptoms, medica- tion and subjective health among veteran endurance athletes with atrial fibrillation.
Clin Res Cardiol 2016; 105: 154-61.
13. Heidbuchel H, Panhuyzen-Goedkoop N, Corrado D, et al. Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions Part I: Supraventricular arr- hythmias and pacemakers. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13: 475-484.
14. Morseth B, Løchen ML, Ariansen I, et al. The ambiguity of physical activity, exercise and atrial fibrillation. Eur J Prev Cardiol 2018; 25:
624-36.
15. Garnvik LE, Malmo V, Janszky I, et al. Physi- cal activity modifies the risk of atrial fibrilla- tion in obese individuals: The HUNT3 study.
Eur J Prev Cardiol 2018; 25: 1646-1652.
16. Garnvik LE, Malmo V, Janszky I, et al. Phy- sical activity, cardiorespiratory fitness, and cardiovascular outcomes in individuals with atrial fibrillation: the HUNT study. Eur Heart J 2020; 41: 1467-1475.
17. Myrstad M, Berge T, Ihle-Hansen H, et al.
Stroke in endurance athletes with atrial fibrillation. Eur J Prev Cardiol 2020; 27:
2123-2125.
