https://www.youtube.com/watch?v=2olBE4C5_Gk 27:20 https://www.youtube.com/watch?v=BtqTiTXhdk0
https://www.youtube.com/watch?v=tPP4jrarsYU https://www.youtube.com/watch?v=Yz8r2DxcB-U https://www.youtube.com/watch?v=SnnDAHNLjUM https://www.youtube.com/watch?v=vMMN17JmJNg
psykiatri på akuttmottak og spesialavdelinger
15. mars 2019
Boris von Hof, psykiater, overlege konsultasjons- og liaisonenheten,
akuttpsykiatri, OUS, Ullevål
vi skal (kanskje) snakke om...
• psykiatriske diagnoser
• ø-hjelp ved psykiske lidelser og kriser
• psykisk førstehjelp ved sykdom generelt
• delir
• psykofarmaka
• suicidalitet og selsvsskading
• frivillighet og tvang
• håndtering av utagerende pasienter
• utfordringer i kommunikasjon
• regulering av atferd og følelser
• debriefing, defusing
… men ikke nødvendigvis i denne rekkefølgen
diagnoser
• hvorfor er de viktige?
• og kan fokusering på diagnoser bli til et problem?
diagnoser
ICD 10• organiske
• rus
• schizofreni, paranoid psykose
• stemningslidelser
• nevrose, belastningslidelser
• atferdssyndromer
• personlighetsforstyrrelse
organiske psykiske lidelser
F 00-09
• demens ved Alzheimer
• vaskulær demens
• demens ved andre sykdommer
• delirium, ikke rusutløst
psykiske lidelser og atfersforstyrrelser som skyldes bruk av rusmidler
F 10-19
• F 10 alkohol
• F 11 opiater
• F 12 cannabinoider
• F 13 sedativa og hypnotika
• F 14 kokain
• F 15 andre stimulantia (inklusive kaffe)
• F 16 hallusinogener
• F 17 tobakk
• F 18 løsemidler
psykiske lidelser og atfersforstyrrelser som skyldes bruk av rusmidler
F 10-19
.0 akutt forgiftning .1 skadelig bruk
.2 avhengighet
.3 abstinenstilstand
.4 abstinens med delirium .5 psykotisk tilstand
.6 amnestisk syndrom .7 residualtilstand
schizofreni, paranoid lidelse
F20 - 29
• schizofreni
– paranoid – hebefren – kataton
– udifferensiert
• schizotyp lidelse
• paranoide psykoser
• akutte forbigående psykoser
• schizoaffektive lidelser
Tom Harrell
https://www.youtube.com/watch?v=Wq-DnnIE8iM https://www.youtube.com/watch?v=lhhON0FiMiU
psykoser
• kjennetegnes av vrangforestillinger
– tanke
• forfølgelse
• storhetsideer
• forgiftningsideer – sanser
• syn
• hørsel
• lukt
– orientering
• forvirret med hensyn til tid, sted, person
psykose - rus
• er pasienten psykotisk - eller full ? ... eller både og ?
• hva skal man gjøre med ham ?
• hva ha man lov til å gjøre med ham ?
stem mningslidelser
F30 - 39
• manisk episode
• bipolar lidelse
• depressiv episode
• tilbakevendende, vedvarende lidelser og andre
depressive episode
• depressiv stemning
• - tap av interesse og glede
• - redusert energi, trøttbarhet
• andre symptome:
• - redusert konsentrasjon og oppmerksomhet
• - redusert selvtillit, dårlig selvbilde
• - skyldfølelse, skam
• - pessimistisk syn på framtiden
• - tanker på selvskading og suicid
• - søvnvansker
• - nedsatt appetitt
• varighet av mer enn 2 uker
sorg
• tap av objekt
• sjokkfase
– forsøk på benektning – leting
– erkjennelse
• reaksjonsfase
– bearbeiding av tapet
• nyorientering
– ny tilknytning, gjenopptagelse av interesser
depresjon eller sorg?
• felles faktorer
– nedtrykt stemning – søvnproblemer
– endret appetitt
– redusert interesse for omgivelsene
depressiv kognitiv triade
• selvnedvurdering
• negativ fortolkning av erfaringer
• negative forventninger om fremtiden
nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser I
(F 40-49)
• fobiske angstlidelser
• andre angstlidelser – panikklidelse
– generalisert angstlidelse
– blandet angstlidelse og depressiv lidelse
• tvangslidelse – tanker
– handlinger
nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser II
(F 40-49)
• tilpasningsforstyrrelser
– akutt belastningslidelse, krisereaksjon – post-traumatisk stresslidelse PTSD
– Tilpasningsforstyrrelser
• dissosiative lidelser
• somatoforme lidelser
kriser
• kjennetegnes av
– nyoppstått situasjon – viktige verdier trues – store påkjenninger
– vanlige mestringsmetoder strekker ikke til
kriser
• kan utløses av
– trussel eller skade mot egen kropp – familieforandringer
– endret sosial situasjon – nedsatt selvråderett – vitneopplevelser
krisereaksjoner preges av
• psykiske reaksjoner
– alt eller intet tenkning – innsnevret sansning – tilstivnet tankegang
– nedsatt informasjonssøkning – handlingslammelse
– impulshandling – angst
– depresjon – søvnløshet
krisereaksjoner preges av
• fysiske reaksjoner
– sympatisk aktivering
• hjertebank
• svette
• hyperventilering
• svimmelhet
– parasympatisk aktivering
• lav puls
• svimmelhet
• besvimelse
post traumatic stress disorder (PTSD)
reaksjon på
• usedvanlig truende eller katastrofal hendelse
• som mest sannsynlig ville utløst sterkt ubehag hos de fleste
symptomer
• gjenopplevelse, mareritt
• unngåelse
• autonom aktivering
risikofaktorer for utvikling av PTSD
• graden av opplevd trussel
– psykisk opplevelse viktigere enn objektiv fare
• varigheten av trusselen
– kritisk faktor
• årsaken til trusselen
– naturen – uhell – feil
– forsømmelse – ondskap
• graden av kontroll
• intervensjon
atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer
(F 50-59)
• (…)
• spiseforstyrrelser
– anorexia nervosa – bulimia nervosa
personlighetsforstyrrelser
(F 60)
eksentriske – paranoid – schizoid
• impulsive
– dyssosial - antisosial – emosjonelt ustabil – dramatiserende
• avhengige
– engstelig (unnvikende) – tvangspreget
powerpoint-intoksikasjon
psykiatrisk nødsituasjon
hva er en psykiatrisk nødsituasjon?
hvem definerer dette?
pasienten?
pårørende, omgivelsen ? lege / helsepersonell ?
krise - nødsituasjon
krise:
belastning som man kan klare selv (rådgivning)
patologisk krise:
trenger hjelp, men har litt tid (terapi) nødsituajon:
risiko for liv og helse, trenger umiddelbare tiltak
definisjon: akutt nødsituasjon
• alle forstyrrelser av kognitive eller emosjonale prosesser som krever
umiddelbar hjelp/terapi er psykiatriske nødsituasjoner.
• også uten umiddelbar livsfare
inndeling av nødsituajon
• absolutt nødsituasjon:
– alkohol (abstinens-) delir – meget agitert psykose – alvorlig intoksikasjon – suicid (forsøk)
inndeling II
• relativ nødsituasjon:
– bisarr atferd (demens, schizofreni)
– akutt agitasjon (f.eks. partnerskapskonflikt) – suicidale eller homicidale utsagn
– konkrete suicidplaner eller -forberedelser – (alkohol)intox
inndeling III
• ikke nødsituasjon:
– sosiale kriser (partnerskap) – angst (ikke psykotisk angst)
– ønske om råd ved psykososial belastning
tilnærming 1
• situasjonsanalyse:
er det en akutt nødsituasjon eller en krise?
hva dreier dette seg om?
hvor stor er hastegraden?
• etablere kontakt:
rolig, målrettet, bruk den nødvendige tiden, involvere pårørende
tilnærming 2
• problemanalyse:
hva skjedde?
hva førte til dekompensasjon?
opplysninger fra pasienten og komparent
tilnærming 3
• ressursanalyse:
hvilke interlektuelle ressurser har pasienten og pårørende?
• definere tiltak og informere om det som skal gjøres og det som skal skje.
vurdere sikkerhetstiltak
hva hjelper i kontakten?
• jo mer psykotisk pasienten er, desto mer teller livserfaring og personlighet av hjelper
• jo mer pasienten er preget av konflikter og
personlighetsforstyrrelse, desto mer trenger man fagkompetens for vurdering av hastegrad og
selvmordsfare
hva hjelper i kontakten?
• erfaring med mestring av egne kriser
• emosjonell åpenhet, empati
• tolerans
• distans ved verbal aggressjon
• (grovt) oversikt over psykopatologi
hva hjelper i kontakten?
• kommunikasjon:
– har jeg forstått hva den andre sier?
– har den andre forstått hva jeg sier?
EMPATI
• sette seg inn i en annens opplevelse
• bekrefte denne
• empatisk evne
– påvirkes av
• personlige egenskaper
• kunnskaper
• overordnedes grad av empati
• preger
– eget forhold til underordnet
kommunikasjon
• „har alltid en innholdsmessig og en
relasjonsmessig aspekt hvor den siste er avgjørende for den første“
(Watzlawick)
• det kommer an på hvordan du sier noe
• relasjonen er utslaggivende
kommunikasjon
• utnytt den spesielle situasjonen
- i krise kan pasienten være spesielt mottakelig for forandring
kommunikasjon
• gjerne begynn med somatikk, smerte ...
• spør personlig og respondere
– hvis du kommuniserer omtrent likt med alle pasienter, da ...
• prøv å få til en samtale framfor et
intervju, flett inn de viktige spørsmål når de passer.
kommunikasjon
• lytt - bevis at du har forstått - og så kom med intervensjoner/tolkninger
• påpeke paradoxer
• bruk humør
kommunikasjon
• være åpent og nysgjerrig – og vis dette.
• … da må du regelmessig oppleve at en problemstilling eller en person
overhodet ikke er som du har forventet.
kommunikasjon
møt pasienten der hvor pasienten er – og ikke der hvor han (etter din mening) bør være
møt pasienten der hvor…
• dette gjelder
– pasientens stressnivå
– pasientens virkelighet(soppfattning) – pasientens kulturelle ramme
– språk / forståelse
møt pasienten der hvor…
utfordrende er:
atferdsvansker
relasjonelle vansker (også relasjon til helsepersonell!)
… som egentlig handler om … vansker med regulering
møt pasienten der hvor…
• manglende evne til å regulere affekt og kroppslige tilstander
– veksling mellom intense affektive tilstander – langvarig nedstemthet
– hypersensitivitet – søvnvansker
– manglende affektiv bevissthet
møt pasienten der hvor…
• vansker med regulering av nærhet og avstand til andre
– manglende tillit til seg selv og andre – konstant beredskap for avvisning
– forventing
møt pasienten der hvor…
• manglende regulering av oppmerksomhet og atferd
– innsnevret og trusselorientert fokus – misfortolkning
– impulsivitet
møt pasienten der hvor…
• regulering på 3 nivåer
– det autonome nervesystemet – det limbiske systemet
– prefrontal cortex
møt pasienten der hvor…
møt pasienten der hvor…
• aktivering av det autonome nervesystemet
– angst, stress, uro, utrygghet, sinne …
--> trygghet, omsorg, stressreduksjon her-og-nå-fokus
pust
struktur
forutsigbarhet
møt pasienten der hvor…
• aktivering av det limbiske systemet
– emosjonell labilitet
--> tilknytning, tillit, tilhørighet, empati
støtte
anerkjennelse bekreftelse
humor
møt pasienten der hvor…
• aktivering av prefrontal cortex
– intellektualisering
-->mening, sammenheng, kunnskap, refleksjon
tilrettelegging veiledning
rollemodeller mestring
håp
møt pasienten der hvor…
• «somatisk empati»
– synkronisering av hjerterytme
– synkronisering av nervesystem mennesker imellom
– imitasjon; føle det samme – speilnevroner
regulering skjer gjennom det blotte nærvær
møt pasienten der hvor…
• selvregulering
- forutsetning for koregulering
- vi må regulere oss selv først!
- pust
- «1,2,3,4,5,6,..» tell til ti!
- pause
- let etter noe du liker hos pasienten! del med kollega
casus
• OBS-posten: kvinne, 50 år
– kron. abdominalsmerte, analgetika
– «dumpet» av ektefelle ved akuttpsykiatri, avvist
– nå kutt over håndledd
– ambivalent, diffuse utsagn, klagende, appelerende mht smerte
gastromedisin
• kvinne, 36
• alkoholanamnese, tidl også narkotika
• pankreatitt for andre gang
• dårlig prognose uten avhold
• delir
• vil hjem og låne mine sko
psykisk førstehjelp
• etablere trygghet
• informasjon, struktur
• mestre følelser
• empati
psykisk førstehjelp
• akseptere følelser og symptomer
• hjelp til å se kriser i øynene (gradvis)
• virkelighetsorientering
• ingen falsk beroligelse
• ikke oppmuntre til å bebreide andre
• hjelp til å godta hjelp
• praktisk hjelp
• kjenne egne begrensninger som hjelper
følelser
• består av
– tanker
– emosjoner
• hvis det emosjonelle nivå er over en viss grense:
– redusert evne til oppfatning og forståelse
sykdom innebærer en fysisk og psykisk krenkelse
• angst og usikkerhet – fremtiden
• tap og sorg – fortiden
• alltid en viss grad av – regresjon
– passivitet – appell
– lav selvfølelse
• senere, men ofte skjult og indirekte – skuffelse
– sinne
tilnærming intensiven, undersøkelse etter 22.11.
spesielle problemstillinger
• suicidalitet, selvskading
• tvang
• utagering, vold
suicidalitet
suicid
• hos 15-35 åringer er suicid nest hyppige dødsårsak etter ulykker
• de vanligste metoder
– forgiftning, hengning, skudd (menn) drukning (kvinner)
• opprinnelig 500-550 pr år, økning 2016 til 614 i Norge
• tilbakegang på verdensbasis
forekomst av selvmordsforsøk
• i Norge er det minst 10 000 årlig
• 4000 – 6000 behandles i somatisk sykehus
• det er overvekt av kvinner
• noe yngre enn de som begår selvmord
• forgiftning vanligste metode
«Selvmordstanker og selvmordsatferd er ofte en helt forståelig respons på intens psykisk smerte og lidelse,
om enn en bekymringsfull og problematisk respons.»
«Alle selvmordsnære personer har problemer som har sin rot i forståelige behov og interesser.»
(David Jobes, 2009)
generell selvmordsforebygging
generell selvmordsforebygging
generell selvmordsforebygging
generell selvmordsforebygging
forebygging ...
i forhold til generelle tiltak blir antall suicid bare i en liten grad påvirket av det som vi gjør i medisin/psykiatri.
feilaktige oppfatning om selvmord
• den som snakker om selvmord vil ikke gjøre det
• selvmord kommer uten varsel
• den som virkelig vil det tar livet av seg i alle fall
• selvmord er en sinnssykelig handling
• høy levestandard beskytter mot selvmord
• selvmordsfaren øker hvis man snakker om det
hvordan snakke om det?
• skal man spørre direkte?
• om konkrete planer?
• skal man kritisere? konfrontere?
• ved selvanklager?
• ved sinne og irritasjon?
hvordan snakke …
• med pårørende?
• med barn som pårørende?
hvordan snakke om det?
• spør
• lytt
• spør om relasjoner
• hvordan blir dette for de nærmeste?
• barn?
vurdere selvmordsrisiko
• telle risikofaktorer
• telle beskyttende faktorer
?
og hvem gjør dette?
sykepleier?
lege?
spesialist (psykolog/psykiater)?
risikofaktorer
finnes massevis
• kjønn
• alder
• kultur
• yrke
• bosted
• etc, etc
risikofaktorer
• psykiske lidelser
• rus
• tidligere forsøk
• impulsivitet
• suicid i familie
• alvorlig somatisk sykdom (smerte)
risikofaktorer
• selmordsfantasier
• selvmordstanker
• selvmordsplaner
• gått lenge med „plan B“
risikofaktorer
tilgjengelighet av
• våpen
• medisiner
• muligheter å hoppe
• eller å kjøre mot tre, etc.
• ...
risikofaktorer
• ved impulshandling:
• ikke nødvendigvis veldig høy fare for gjentakelse
beskyttende faktorer
• familie, pårørende
• religion
• ...
• vi (helsevesen)
risikofaktorer kritikk
• man kan godt ha masse med
risikofaktorer og likevel ikke være suicidal
risikofaktorer kritikk
• risikofaktorer har liten prediksjonsverdi
– og beskyttende faktorer enda mindre
• mer sikring mot kritikk en sikring av pasienter
• for mye kartlegging, for lite tiltak og behandling
risikofaktorer ...
... derfor:
• mer fokus på subjektive, klinisk
meningsfulle faktorer som kan skille ut høyrisikopasienter
AHA
Angst Håpløshet
Agitasjon
https://tv.nrk.no/program/koid22004916/historier-om-foedselspsykose 26:13
også høy risiko
• en som har overlevd et alvorlig og
planlagt forsøk og har på forekant kjent på kraftig symptomlettelse
selvskading - selvmord
selvskading behøver ikke suicidal intensjon intoksikasjoner kan også være selvskading
parasuicidal atferd
„kronisk suicidalitet“
selvskading, parasuicidal atferd ...
... er en måte å overleve på og ikke å dø
selvskading ...
• finnes ofte ved personlighetsforstyrrelse
– som emosjonell usstabilt pers. forst.
• fører til symptomlettelse
• og ofte til avhengighet
hensikt med suicidalhandlinger
• slippe psykiske smerte
• aggresjon mot seg selv
• aggresjon mot andre
• gjenforening
• redde ære
• opplevelse av meningsløshet
Edwin
Shneidman
10 psykologiske fellestrekk ved suicidal tankegang og atferd I
• Den allmenne hensikten med selvmord er å finne en løsning på et problem
• Det allmenne målet med selvmord er at bevisstheten opphører
• Den allmenne stressoren knyttet til
selvmord er frustrerte psykologiske behov
• Den allmenne følelsen ved selvmord er håpløshet – hjelpeløshet
10 psykologiske fellestrekk ved suicidal tankegang og atferd II
• Den allmenne kognitive tilstand ved selvmord er ambivalens
• Det allmenne perseptuelle trekket ved selvmord er innsnevrethet
• Den allmenne handling i selvmord er flukt
• Den allmenne mellommennneskelige
handling ved selvmord er kommunikasjon av intensjon
10 psykologiske fellestrekk ved suicidal tankegang og atferd III
• Det allmenne mønsteret ved selvmord er forenlig med livslange mestringsmønstre
• psych-ache, psykiske smerte
vurdering
• kontakt til pasienten og kommunikasjon
• skjer det en utvikling med pasienten i samtalen, en forandring?
vurdering
• livsmotiverende samtale:
hvis en ikke oppnår bedre kontakt,
nysgjerrighet, håp, tro på behandling, vilje til å gi ting litt tid, refleksjonsrom….
– Alarm!!!
magefølelse?
• informasjon, signaler fra pasienten som ikke (så lett) kan settes ord på
• erfaring
ordet „suicidalitetsvurdering“
Treffer ikke det som egentlig skjer:
nemlig en meget kraftig intervensjon.
tiltak
• samtale, kommunikasjon
• tid
• ny vurdering neste dag
• OBS post
• innleggelse i psykiatri - eller ikke!
• fast vakt, hyppig tilsyn
• utskrivning?
tvang?
lov om psykisk helsevern § 3-2, § 3-3
• hovedkriterium:
alvorlig sinnslidelse
og: manglende samtykkekompetanse
tvang
• i somatikk:
• § 4 A pasientrettighetsloven
• nødrett
Håndtering av utagering/vold
● kriseplan
● retningslinjer
● voldsrisikovurderinger
● kurs
● bemanning
● briefing, debriefing
Risikopasienter
● delir
● demens
● psykose (schizofreniform)
● lettere psykisk utviklingshemning
● rus
● voldshistorikk
Forvarsler
● motorisk uro
● høyrøstethet
● paranoiditet
● hissighet
● trusler
● «mørk i blikket»
forebygge uro
● oversiktlige avdelinger
● forutsigbarhet
● terapeutiske prosedyrer
● engasjerte, trente ansatte
● erfaring
miljøterapi
● orientering: belysning, klokke, dagsplan
● stabilt personale
● tillate fri bevegelse
● forklare hendelser/prosedyrer i detalj
● involvere pårørende
● rolig stemme
● kortfattet info
● konkret
● klar og entydig
● avstand, posisjon, plassering i rommet
fallgruver
gå i forsvar gjengjelde
ovenfra-ned holdning/distansering befale
advare
moralisere argumentere
uenighet og sprikende holdninger
Eskalerende situasjoner
● øke antall personale
● 1 leder:
● gir ordre om fordeling av oppgaver
● kommuniserer til pasienten og personal
● uenighet tas etterpå
● Unntak:
● leder gir ansvar fra seg, får panikk
● akutt fysisk fare
Eskalerende situasjoner II
● fiksering av pasient
● forholdsregler for skalling, biting, ...
● isolering eller....
● vurdere å la pasienten gå
● hente vektere/politi for å fjerne pasient
● defusing: emosjonell utlufting, uformell
● debrief: formell og systematisk gjennomgang av hendelsesforløpet
● kollegastøtte!
