Trening og atrieflimmer

Trening og atrieflimmer

Jubileumsseminar 140314 NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi

Maja-Lisa Løchen

Institutt for samfunnsmedisin, Helsefak, UiT Norges arktiske universitet

og

Hjertemedisinsk avdeling, UNN Tromsø

Hva skal jeg snakke om?

• Min bakgrunn for å snakke om atrieflimmer

• Hva er atrieflimmer?

– Definisjon, patofysiologi og konsekvenser

• Epidemiologi

– Forekomst og risikofaktorer

• Klinikk

– Symptomer – Livskvalitet – Diagnostikk – Behandling

• Er trening en risikofaktor for atrieflimmer?

• Trening hos atrieflimmerpasienter

3

4

Bakgrunn: – en bok og forskning, 2 stipendiater,

1 postdoktor

A. Nyrnes 16.10.2012 6

Vårt helikopterperspektiv i boken

• Del 1 Hjerterytmens fysiologi

• Del 2 Epidemiologi (blant annet om trening)

• Del 3 Å leve med AF: 9 pasienthistorier der pasientene forteller sin sykdomshistorie

• Del 4 Behandling

• Lettlest, 222 sider, 140 referanser, stikkordregister, ordliste

• 3 opplag til nå

Pågående forskningsprosjekter om atrieflimmer i Tromsøundersøkelsen

• Atrieflimmer og fysisk aktivitet (Postdoktor Helse Nord Bente Morseth)

• Ekkokardiografiske mål som risikofaktor for AF

• Konsekvenser av AF på kognitiv funksjon hos personer som ikke har hatt slag (Phd-stipendiat UiT Sweta Tiwari)

• Atrieflimmer og hjertesvikt (EU-søknad)

8

Hva er det med atrieflimmer (AF)?

• På ca 20 år har AF gått fra å være en nesten bortgjemt kronisk tilstand, med lite håp om varig bedring, til å bli en sykdom som kan behandles

• Sykdommens status stiger når behandlingen blir mer avansert, og særlig hvis man kan behandle den med invasive teknikker og katetre

• Gammel tilstand, nytt fokus

• Kjent siden antikk kinesisk historie

• AF på EKG første gang 1909

• Lenge ansett som bagatellmessig tilstand

– Mekanismer ikke forstått, behandling ikke tilgjengelig

• Nå high-tech og status…

10

Er AF farlig?

• Nei, ikke der og da, vanligvis

• JA! På sikt, fordi:

– ↑ mortalitet (x 2) – ↑ hjertesvikt (x 3) – ↑ hjerneslag (x 5-7) – ↓ kognitiv funksjon – ↓ livskvalitet

11

• Økt risiko for hjerneslag –

• Ca 1 av 4 hjerneslag skyldes AF

• AF vanligste risikofaktor for slag

12

Hjertefrekvens (puls) og hjerterytme

Hjertet jobber med en viss hjertefrekvens og i en fast hjerterytme, vanligvis sinusrytme

13

Hjertefrekvens og hjerterytme

• En normal hjerterytme med normal hjertefrekvens kan se slik ut – et regelmessig mønster med jevn avstand

• Normalt 60–80 slag/min, godt trente ned mot 30

• Makspuls 170-220, store individuelle varisjoner, synker med alderen

• Hvert pulsslag startes av elektriske impulser

• EKG viser normal rytme (sinusrytme)

14

Elektriske impulser

• Sinusknuten: Samling av hjertemuskelceller øverst i høyre i forkammer

• Kontinuerlig og automatisk elektriske impulser

• Impulsene ledes til hjertemuskulaturen via spesielle ledningsfibre

• Fører til sammentrekning av hjertemuskelen

• Hjerterytmeforstyrrelser:

Forstyrrelser i impulsledningen

15

Normal hjerterytme og atrieflimmer

Atrieflimmer

Rask uorganisert rytme i atriene

• Anfall

• Kronisk

17

AF

• Hjertets forkamre (atrier) slår uregelmessig i forhold til hjertekamrene (ventriklene)

• Asynkrone atrier og ventrikler

• Flimmer uregelmessig og kaotisk

Epidemiolgi

• Sykdomsfrekvens

• I Norge ca 70 000 pasienter

• Prevalens minst 1 %

• Øker med alder og annen hjertesykdom;

ca 10 % > 80 år

• Livstidsrisiko: 25 %

• Sykdommen øker i forekomst pga økt

levealder, flere hjertesyke overlever,

livsstil

AF prevalens

Go & al, JAMA 2001 (the ATRIA Study)

20

Ca. 73 500 personer > 55 år med AF i Norge i 2011

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000

2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040

Forventet økning i forekomst av atrieflimmer i Norge 2010-2040,

Tveit A, Hjerteforum nr. 3, 2011

100 % ↑

til 2040

22

A. Nyrnes 16.10.2012 23

Tromsø-undersøkelsen 1994-95

• Møtt til undersøkelse: 27 158 (77 % av inviterte)

• Alder: 25-96 år

• 11 års oppfølging med tanke på hvem som fikk AF (de med AF ved undersøkelsen er ekskludert)

24

Registrert ved start (1994):

• BT, puls, høyde, vekt

• Hjerteinfarkt, angina, diabetes, BT-med., fysisk aktivitet i 4 kategorier, røyking, alkohol, kaffe

• Kolesterol (total), HDL, inflammasjonsmarkører m.m.

• Hjertebank

25

A. Nyrnes 16.10.2012 26

Identifisering av endepunkter (AF)

• Kobling av Tromsø 4-deltakere til sykehusets diagnoseregister og Dødsårsaksregisteret

• Søk på arytmi-koder (ICD 9 + ICD 10)

• Gjennomgang av journaler til pas. med kardiovaskulær eller cerebrovaskulær sykdom (men uten arytmidiagn.)

• Alle endepunkter validert

• Alle AF dokumentert på EKG

A. Nyrnes 16.10.2012 27

Funn forekomst

AF:

•361 kvinner (3,0 %) + 461 (4,2 %) menn

•Incidensrate (pr. 1000 personår), gj.sn. 46 år:

– Kvinner 2,71 – Menn 3,87

Tromsøundersøkelsen 1994-2007

Prevalens i aldersgrupper

Age group Women Men

AF n % n %

< 50 17 0.3 ⁴⁶ 0.8

50-59 43 2.7 ⁸⁴ 5.4

60-69 76 7.8 ⁹² 11.3

70-79 64 15.0 ⁵¹ 19.5

>80 2 5.4 ⁰ 0

total 202 2.2 ²⁷³ 3.3

28

A. Nyrnes 16.10.2012 29

Lone AF

• Kun 16 kvinner og 33 menn Definisjon:

• Ikke hjertesykdom, hypertensjon eller diabetes

• Alder < 65 år

A. Nyrnes 16.10.2012 30

Lone AF, forts.

• 67 % menn

• 4,4 % av kvinner med AF og 7,2 % av menn med AF

• Høye, men ikke slanke

• Yngre enn andre AF-pas. (48 vs. 65 år v/diag.)

• Fysisk aktivitet? – for små tall til å vise sikker sammenheng!

Trening og AF i Tromsøundersøkelsen

• Vi fant ingen sammenheng

• Årsak: Små grupper som trente hardt, ikke god nok registrering av mengde, intensitet, frekvens, endring av aktivitet over tid??

A. Nyrnes 16.10.2012 32

Årsaker til AF-epidemi i Norge

• Alder

• Annen hjertesykdom

• Fedme (BMI >30): opp mot 10-20 % av

forekomsten av AF < 64 år kan tilskrives fedme

• Hypertensjon: opp mot 30 %

• Diabetes: opp mot 4 %

• Alkohol: 2,5-5 %

• Fysisk utholdenhetstrening (sykling, løping, roing og langrenn): opp mot 2,5 %

• Stress: utløsende faktor, men ikke primær årsaksfaktor

• Lone AF ca 10 %

Andre faktorer

• Røyking

• Fysisk passivitet

• Visse medikamenter

• Ukjent

• Gener

• Kroppslengde

• Inflammasjon

• Kaffe og annen mat

• Nyresykdom

• Lungesykdom

• Operasjoner

• Høyt stoffskifte

• Andre akutte sykdommer

• Infeksjoner

• Snorking og søvnapnoe

19.03.20

14 35

• Litt vanligere hos menn enn hos kvinner før 70 år

• Kvinner har mer plager og dårligere livskvalitet

• Kvinner har hyppigere anfall og høyere risiko for hjerneslag

• Kvinner har litt mer bivirkninger av behandlingen

Kjønnsforskjeller ved AF

vg.no, 13.02.2014

36

Symptomer på AF

• Noen personer har ikke symptomer i det hele tatt

• Andre vil kjenne AF umiddelbart:

• Rask og uregelmessig puls

• Svimmelhet, tendens til besvimelse

• Slitenhet og betydelig redusert fysisk yteevne

– Reduserer hjertets pumpeevne med 10-40 % ► man blir fortere trett

• Sterk engstelse, depresjon og bekymring

• Tungpust, brystsmerter, hodepine

• Hjerneslag

• Nedsatt kognitiv funksjon

37

Dagbladet, juli -10³⁸

Dramatisk

“Johnsrud Sundby var ute på en rolig løpetur da hjertet hans

begynte å slå som besatt, midt ute i skogen. Hjertet slo fortere og fortere, selv om han for

lengst var stanset opp. Der og da trodde han at han skulle dø.

Han ble hentet med

luftambulanse og flydd på

sykehus. Der fikk han vite at det han kjente var hjerteflimmer, og at han har

hjerterytmeforstyrrelser.”

http://www.nrk.no/sport/sundby_-_-ma-leve-med- frykten-1.8398247

39

AF diagnostikk

• EKG! Ingen P, uregelmessig QRS

• Videre utredning vurderes individuelt

– Kartlegging og behandling av evt. utløsende tilstand og ko-morbiditet

• Infek.tilstand? Akutt koronarsyndrom?

• BT, blodsukker, svikt, koronarsykdom

– Henvisning til ekko?

• Ikke rutinemessig, men må vurderes (f.eks. ved ny bilyd eller andre symptomer på underliggende hjertesykdom)

40

Priorities in the Management of AF The Patient Care Pathway

Rhythm Control

Prevention of

Thromboembolism

Rate Control

13.02.20

14 A. Nyrnes, Ger. avd. UNN 41

Behandling og livskvalitet

• Prinsipper

– Frekvens- eller rytmekontroll

– Blodfortynnende behandling (forebygger slag)

• Typer

– Medikamenter, elektrosjokk, kateterbrenning

• Effekt på livskvalitet

– Mye behandling bedrer livskvaliteten – Fysisk trening bedrer livskvalitet

– For mange eldre gir frekvenskontroll like god livskvalitet som rytmekontroll

19.03.20

14 42

Hva sier forskningen om hjerterytmeforstyrrelser og

trening?

43

46

AF hos idrettsutøvere

• AF forekommer antakelig oftere blant utøvere

• Utholdenhetsidretter som langrenn, maraton, orientering, sykling

47

48

Effektene av langvarig, hard trening/konkurranse

49

Forekomst av AF – unge eliteutøvere

• 122 menn og 24 kvinner; 24 år gjennomsnitt

• Fulgt opp i 12 år (Italia)

• Av 146 unge eliteutøvere: 9% hadde AF; alle menn

• Anfallene kom under trening (7), etter trening (1), i hvile (3)

• 5 hadde underliggende sykdom/strukturell dysfunksjon

• Ingen underliggende årsak hos 8 av de 13

• Etter 12 år: Ingen dødsfall, 7 var fortsatt aktive utøvere

Furlanello F, Bertoldi A, Dallago M, et al. Atrial fibrillation in elite athletes. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 1998;9(8 Suppl):S63-68.

50

Vasaloppet (Andersen et al. 2013)

• Undersøkte sammenheng antall fullførte renn i Vasaloppet 90 km og slutt-tid med risiko for arytmier

• 52 755 deltakere fulgt fra 1989 til 2005

• Deltakere: Doblet forekomst av AF sml med gjsnittsbefolkningen

• Antall fullførte renn viste sammenheng med atrieflimmer – 10% økt risiko for AF for hvert renn

• Raskest slutt-tid hadde høyest risiko for atrieflimmer

Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, et al. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J. Jun 11 2013.

51

Birkebeinerstudien (Grimsmo 2010)

• 78 skiløpere, høyt mosjonsnivå (Birkebeinere) fulgt 1976 til 2006

• Klinisk undersøkelse, EKG og ultralyd av hjertet

• 12,8 % hadde atrieflimmer i mange år uten annen kardiovaskulær sykdom

• 10 ganger høyere enn forekomsten av AF generelt i befolkningen

Grimsmo J, Grundvold I, Maehlum S, Arnesen H. High prevalence of atrial fibrillation in long-term endurance cross-country skiers: echocardiographic findings and possible predictors--a 28-30 years follow-up study.

European journal of cardiovascular prevention. Feb 2010;17(1):100-105.

52

3 studier: Utøvere økt risiko for atrieflimmer

53

Stor norsk studie: Økt risiko blant menn, men ikke kvinner

• Studerte effekten av fysisk aktivitet på AF

• 40-45-åringer 1985-2009

• 309 540 norske kvinner og menn

• Menn: Intensiv fysisk aktivitet* - 3 ganger høyere risiko for AF enn de som ikke trente

• Kvinner: Ingen sammenheng

*Participation in hard training or sports competitions, regularly and several times per week.

Thelle DS, Selmer R, Gjesdal K, et al. Resting heart rate and physical activity as risk factors for lone atrial fibrillation: a prospective study of 309 540 men and women. Heart. Jun 8 2013.

54

En studie viser reduksjon i risiko for AF med økende aktivitet

• 5446 menn & kvinner

• >65 år

• Risiko for AF avtar med økende treningsmengde og intensitet

Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, Siscovick D.

Physical activity and incidence of atrial fibrillation in older adults: the cardiovascular health study.

Circulation. Aug 19 2008;118(8):800-807.

55

Hva med moderat aktivitet?

Antakelig ingen sammenheng, men kan være dose-respons

56

Nesten ingen studier på kvinner

• Thelle et al. 2012: Ingen sammenheng med vanlig trening

• Mozaffarian et al. 2008: Fysisk aktivitet beskytter mot AF, ikke separate analyser for kvinner

• Heidbuchel et al. 2006: Økt risiko for AF blant utholdenhetsutøvere, ikke separate analyser for kvinner (kun 23 kvinner)

57

Konklusjon: Mange ubesvarte spørsmål

• De fleste studiene antdyer økt risiko (2-8 ganger økt risiko) for hjerteflimmer ved langvarig, intensiv utholdenhetstrening – MEN:

– Små studier = stor usikkerhet – Svakheter ved metode

– Hovedsakelig menn, ingen kunnskap om kvinner

• Hvor mange år før økning i risiko?

• Må treningen være høyintensiv for å gi økt risiko for AF?

• Er det en terskel fra reduksjon til økning i risiko?

• Hvilke treningsformer?

• Hva med kvinner?

• Genetiske faktorer?

58

Advare mot langvarig hard trening???????

• Ikke tilstrekkelig forskning til å svare på dette

• Avvente nye og større studier for å kunne komme med noen klar anbefaling

59

Fysisk aktivitet og trening er gunstig

• Birkebeinere lever 8 år lengre enn gjennomsnittsbefolkningen

• Vasaloppet: Deltakere lever lengre enn gjennomsnittsbefolkningen

• Finske landslagsutøvere 1920 – 65, 2400 mannlige utøvere

– Tidligere landslagsutøvere lever lenger enn kontrollgruppen – Redusert forekomst av hjerte- og karsykdommer

Kujala UM, Marti P, Kaprio J et al. Occurrence of chronic disease in former top-level athletes. Predominance of benefits, risks or selection effects? Sports Med 2003; 33: 553 – 61.

60

Trening ved hjerteflimmer

61

Hjerteflimmer under trening/konkurranse

• Aktiviteten må avbrytes

• Fortsatt aktivitet kan gi svært høy og potensielt farlig hjertefrekvens

• Bør søke lege hvis man har forhøyet hvilepuls, eller hvis man kjenner at hjertet slår ujevnt, før videre hard trening/konk

62

Råd til aktive utøvere

Yngre utøvere:

• Tren som normalt

• Lær deg å lytte til kroppen

• Medisinsk testing ved ubehag/hjerteflimmer Mosjonister voksne/eldre:

• Ingen grunn til å la være å trene

• Tilpass treningen til hverdagen – restitusjon!

• Lytt til kroppen

• Rådfør deg med lege ved hjerteflimmer eller annet ubehag

God trening 

63

Kan hjerteflimmer oppstå i et friskt hjerte ?

• Hjerteflimmer, særlig atrieflimmer, kan være et utslag av fysiologiske tilpasninger til trening

• Kan også være et symptom på underliggende disposisjon for arytmi (eks. cardiomyopati, genetiske feil, medfødte misdannelser)

64

Medisinsk testing

Før det skal trenes med tanke på konkurranse:

• EKG og sykehistorie

EKG atrieflimmer

Gjeldende anbefalinger for trening

Europeiske og amerikanske anbefalinger:

• Kan trene og konkurrere som normalt hvis – Underliggende hjertesykdom er utelukket – Anfall av hjerteflimmer av og til

– Normal ventrikkelfrekvens under anfall

• Individuelle forskjeller

– Noen vil bli anbefalt å trappe ned på trening og avstå fra konkurranse

– Noen vil anbefales treningsopphold/nedtarpping noen måneder

Walker J, Calkins H, Nazarian S. Evaluation of cardiac arrhythmia among athletes. Am J Med. Dec 2010;123(12):1075-1081.

66

Hvorfor er idrettsutøvere utsatt for hjerteflimmer?

67

Årsaker til hjerteflimmer hos idrettsutøvere

• Ikke sikker kunnskap om mekanismene som kan forklare sammenhengen mellom trening og hjerteflimmer

• ”Idrettshjerte”

68

"Idrettshjerte”/ ”Athlete's heart"

• Større hjerte – Økt størrelse

forkammer/hjertekammer

• Lavere hvilepuls – Økt slagvolum

➜ Nervepåvirkning under aktiviteten (økt

sympatikustonus) og i hvile (økt vagustonus)

= Høyere forekomst av hjerteflimmer?

69

Dyreforsøk

• Rats run for 1 hour almost every day 16 weeks

• The hearts of the runner rats grown larger

• Interacted with the animals’

nervous systems differently than the hearts of sedentary animals

• But the runners’ hearts also showed signs of some cardiac muscle scarring

• The running rats’ hearts were much more likely to develop abnormal rhythms than those of the sedentary animals

• Vigorous exercise “may be pro- arrhythmic in the atria and may be anti-arrhythmic in the

ventricles.”

Dor-Haim H, Berenfeld O, Horowitz M, Lotan C, Swissa M. Reduced Ventricular Arrhythmogeneity and Increased Electrical Complexity in Normal Exercised Rats. PloS one. 2013;8(6):e66658.

70

Oppsummering trening og AF

• De fleste studiene antyder 2-8 ganger høyere risiko for hjerteflimmer ved langvarig, hard trening

• Mange ubesvarte spørsmål – Hva med kvinner?

– Hvor mange år med trening før økt risiko for AF?

– Hvor hard trening gir økt risiko?

– Kan man påvise en terskel?

– Kun utholdenhetsidretter?

– Genetiske faktorer?

71