Masteroppgave i Endringsledelse Vår 2011
Mot en helhetlig helsetjeneste
En casestudie av Stokka Intermediæravdeling Kirsti Færevaag Nome
Ole Næss
Masteroppgaven er innlevert som del av Masterstudiet i Endringsledelse
Ved Universitetet i Stavanger
MASTERGRADSSTUDIUM I ENDRINGSLEDELSE SEMESTER:
Vårsemester 2011
FORFATTER: Kirsti Færevaag Nome og Ole Næss
VEILEDER: Ståle Opedal, statsviter og seniorforsker, IRIS
TITTEL PÅ MASTEROPPGAVE:
Mot en helhetlig helsetjeneste, En casestudie av Stokka Intermediæravdeling
EMNEORD/STIKKORD: Samhandling, intermediæravdeling, samhandlingspraksis,
“halvannenlinjetjeneste”, myter, struktur, kultur, samhandlingsreformen, grenseflate, pasientflyt
SIDETALL: 104
STAVANGER, 15. juni 2011
FORORD
Masterstudiet i Endringsledelse ved Universitet i Stavanger er med denne oppgaven avsluttet.
Det har vært lærerike, intense og spennende år. Arbeidet med selve masteroppgaven har vært det mest utfordrende i dette studiet. Det har vært krevende, til tider smertefullt, men i all hovedsak en svært spennende reise. Nå er vi i mål, og vi vil i den anledning få rette en stor takk til personer som spesielt fortjener det og som på ulikt vis har bidratt i denne prosessen.
Først og fremst vil vi takke vår veileder, Ståle Opedal ved IRIS. Tusen takk for tålmodig og motiverende veiledning, konstruktiv kritikk og diskusjon underveis i hele prosessen og fram til siste slutt.
Vi takker Stavanger kommune og SUS for medvirkning og samarbeid, og vi retter en takk til alle informantene som stilte opp og gjorde denne oppgaven mulig.
Vi vil også rette en stor takk til våre studiekamerater i korridor C, som har motivert, trøstet og bidratt til at vi jevnt og trutt har beseiret etappene på veien mot det endelige målet. En særlig takk går til Karen og Mali, - dette hadde ikke vært det samme uten dere! Takk for råd, diskusjoner og latterfulle drøser over mang en kaffekopp.
Vi vil sist, men ikke minst, få takke våre kjære familier og venner for støtte gjennom disse årene, særlig i innspurten med selve oppgaveskrivingen. Vi ser fram til å kunne bruke mye mer tid sammen med dere framover! Takk for at dere heiet på oss, pushet oss og at dere viser at dere er stolte over hva vi har fått til! Selma (4) har tålmodig ventet på sin mamma, likens har tiden vær lang for Thorvald (5) og Håvard (3) som har sett pappa komme og gå til rare tider i hele vinter og vår. Vi kommer hjem nå!
Vi har vært to om å skrive denne oppgaven, som i seg selv har vært utforende. Vi har hatt våre feider, men alt i alt har det vært en glede. Vi gir hverandre en klem, og takker hverandre for samarbeidet, her vi nå står og har beseiret fjellet. Vi klarte det!
Kirsti Færevaag Nome Ole Næss
Stavanger 2011
SAMMENDRAG
Denne masteroppgaven er utført som del av endringsledelsesstudiet ved Universitetet i Stavanger. Oppgaven er en casestudie av samhandlingsprosjektet mellom Stavanger Kommune og Stavanger Universitetssykehus om Stokka intermediæravdeling, IMA.
IMA ble opprettet høsten 2008 i tråd med nasjonal helseplan (St. prp. nr. 1 (2006-2007)) og
“Mestring, muligheter og mening” (St. meld. nr. 25 (2005 - 2006), 2006). Bakgrunnen for etableringen var at Stavanger kommune ønsket å utvikle et mer differensiert tilbud i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, som et ledd i en bedre eldreomsorg.
Oppgaven setter fokus på et aktuelt og mye diskutert tema innen helsevesenet i Norge, og slik sett også et interessant tema for en masteroppgave innen endringsledelse. Formålet med denne studien, er å beskrive og analysere samhandlingspraksisen mellom Stavanger universitetssykehus (SUS) og Stavanger kommune (SK). Samhandlingsreformen vil tre i kraft tidlig i 2012, og i den forbindelse pekes det på samhandling som en del av løsningen på fremtidens utfordringer for velferdsstatens helse- og omsorgstjenester.
Casestudien har en kvalitativ tilnærming, og består i tillegg til skriftlige kilder av 12 individuelle dybdeintervjuer med ansatte i SK og SUS. I oppgaven benyttes tre analytiske perspektiver, myte- struktur- og kulturperspektivet, for å studere samhandlingspraksisen. Vi argumenterer for at anvendelsen av de tre perspektiver til sammen har gitt en bedre forståelse av IMA som organisasjonsløsning, både hvorfor den oppstod og hvordan den virker. Den komplementære tilnærmingen har dermed sine fortrinn, men studien viser også at det ikke er så lett å fastslå om ett perspektiv er viktigere enn et annet.
Veileder har vært forsker ved IRIS, Ståle Opedal, som har vært koplet opp mot studien
”Learning from different experiences: Multilevel Governance of health and care services in Denmark and Norway”.
Resultatene fra vår studie viser at utfordringen er størst når IMA konfronteres med pasienter som ikke helt passer til målgruppen og uenigheter mellom partene oppstår. Aktørene i IMA responderer på denne type utfordringer med å vise til egne organisasjoners regler, prosedyrer og struktur. Samtidig ser vi hvordan nettverksmodellen IMA ikke gir svar på utfordringer i forhold til IKT- og fagsystemer som ikke ”snakker” sammen. Det mest slående med IMA er hvordan samhandling presenteres på overflaten i form av positiv retorikk, og i saker hvor pasientinntak til avdelingen ikke gir grobunn for uenigheter og konflikt. Samhandling
oppfattes som bra og riktig, men normene for handling er i stor grad preget av etablerte praksiser mellom SK og SUS. På det retoriske planet ser vi trekk av en felles kultur. Når vi går dypere ned i kulturelle faktorer ser vi at det noen ganger oppstår en kløft mellom SK og SUS som IMA ikke klarer å bygge bro over. Studien avdekker at gamle kulturer som tradisjonelt har splittet kommune og sykehus i et “de og oss” fortsatt kommer til overflaten.
På bakgrunn av oppgavens funn, reises nye spørsmål det kan være hensiktsmessig og interessant å studere videre. IMA er en ny og hybrid organisasjonsform. Vår vurdering er at spørsmål knyttet til pasientsikkerhet og -rettigheter bør debatteres videre. Det bør også forskes videre på øvrige implikasjoner på fremveksten av nye nettverksbaserte organisasjonsformer i helsetjenesten i skjæringspunktet mellom stat og kommune. Med stadig flere nedenfra-og-opp styrte initiativ melder flere spørsmål seg: Hvem bestemmer egentlig? Er dette tjenesteytende organisasjoner fritatt for den demokratiske og administrative kontroll andre typer virksomheter er underlagt? Og til slutt, hvordan skal IKT systemer i fremtiden integreres i denne type organisasjoner?
IMA er et barn av sin tid. Intermediæravdelinger har etter hvert fått gjennomslagskraft som en god modell for oppgaveløsing i skjæringspunktet mellom sykehus og kommuner, som vi antar vi både vil se og høre mer om i tiden som kommer.
INNHOLDSLISTE
1.0 INNLEDNING ... 1
1.1IMA OG DENS PRIMÆROPPGAVER ... 1
1.2BAKGRUNNEN FOR VALG AV OPPGAVE ... 2
1.3PROBLEMSTILLING ... 3
1.4OPPGAVENS OPPBYGGING ... 7
2.0 TEORETISK RAMMEVERK ... 8
2.1SENTRALE BEGREP ... 8
2.2MYTEPERSPEKTIVET ... 10
2.3STRUKTURPERSPEKTIVET ... 16
2.4ORGANISASJONSKULTUR ... 22
2.5OPERASJONALISERING AV TEORI ... 30
3.0 METODE ... 32
3.1VITENSKAPSTEORETISK FORANKRING ... 32
3.2FORSKNINGSDESIGN ... 32
3.3FORSKNINGSSTRATEGI ... 35
3.4RELIABILITET OG VALIDITET ... 39
3.5METODISKE UTFORDRINGER OG ETIKK ... 40
4.0 RESULTAT ... 42
4.1MYTE ... 42
4.2STRUKTUR ... 44
4.3KULTUR ... 48
4.4SAMHANDLINGSPRAKSIS ... 51
4.5PASIENTFLYT ... 53
4.6ET BLIKK FREMOVER BASERT PÅ VÅR VURDERING AV HVORDAN IMA FUNGERER ... 56
5.0 DISKUSJON ... 58
5.1MYTEPERSPEKTIVET ... 58
5.2STRUKTURPERSPEKTIVET ... 62
5.3KULTURPERSPEKTIVET ... 67
5.4HAR PRAKSIS I IMA ENDRET SEG UNDERVEIS I PROSJEKTPERIODEN? ... 71
5.5DET GLEMTE PROBLEM ... 72
6.0 KONKLUDERENDE SAMMENFATNINGER ... 74
7.0 LITTERATUR ... 80
Figurer (Fig)
Fig 1: Mintzbergs organisasjonsmodell
Fig 2: Forholdet mellom artefakter, verdier/normer og antakelser Fig 3: Analyseskjema
Fig 3:1: Analyseskjema med fokus på myter Fig 3:2: Strukturens påvirkning på samhandlingen Fig 3:3: Kulturens påvirkning på samhandlingen Fig 3:4: Samhandling og pasientflyt
Fig 3:5: Pasientflyt
Fig 4: Holdninger til IMA Vedlegg
Vedlegg 1: Avtalen om intermediæravdeling mellom SK og SUS Vedlegg 2: Intervjuguide
Vedlegg 3: Samarbeid vedrørende masteroppgave i endringsledelse, UIS
1
1.0 INNLEDNING
Helsetjenesten i Norge er organisert i en førstelinjetjeneste (kommune) og en andrelinjetjeneste (stat). Deres respektive ansvarsområder er regulert i lov om helsetjeneste i kommunene og lov om spesialisthelsetjenesten (sykehus). Sentrale myndigheter har gitt signaler til landets sykehus og kommuner om å finne nye løsninger for oppgavekoordinering.
Norsk offentlig utredning “Fra stykkevis til helt – en sammenhengende helsetjeneste” (NOU (2005:3)) og den senere Stortingsmelding nr. 47 “Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid” (St. meld. nr. 47 2008-2009) bærer begge i seg tydelige signaler om at sentrale myndigheter har identifisert et gap mellom kommune og stat. Et gap det er bred politisk vilje til å tette igjen. Gapet er identifisert som manglende koordinering, samhandling og ledelse av tjenester som kommunene og sykehusene, etter lov, har plikt til å yte.
Kommuner og sykehus landet over er i full gang med å følge opp nasjonale føringer som forenklet kan kategoriseres under begrepet “samhandling”. Stavanger kommune (SK) og Stavanger universitetssykehus (SUS) er intet unntak. Stokka sykehjem, Utviklingssenter for sykehjem i Rogaland, intermediær avdeling (IMA) er et av flere samhandlingstiltak iverksatt av SK og SUS.
1.1 IMA og dens primæroppgaver
IMA har blitt utviklet av en sammensatt prosjektgruppe fra SK og SUS. Gruppen skiftet etter oppstart av modellen navn til “Samarbeidsmøte mellom Stavanger kommune og SUS om intermediær avdeling”. Sistnevnte gruppe er IMAs styringsgruppe, og består av ledelse- og fagpersoner fra begge organisasjoner. Gruppen har jevnlig møter, møtehyppighetene har avtatt etter som behovet for beslutninger av overordnet karakter har minket og modellen har gått seg til. IMA er plassert i første etasje i Stokka sykehjem. Gruppen kalles også for samarbeidsorganet.
Sykehjemmet ble for få år siden totalrenovert og fremstår i dag som et moderne sykehjem.
Stokka sykehjem deltar i et nasjonalt nettverk av utviklingssenter for sykehjem.
Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) er en nasjonal satsing som skal bidra til gode pleie- og omsorgstjenester i kommunene. Satsingen er finansiert av Helsedirektoratet og er en videreutvikling av satsingen ”Undervisningssykehjem” som startet i 1999. Det legges blant annet vekt på forskning innenfor fagområder som er relevante for sykehjem i Norge.
2 Alle pasientene i IMA tilbys enerom. Utenfor finnes en stor flott hage med dyr og blomster.
Det er lagt vekt på at pasientene skal trives ved avdelingen. Modellen legger opp til at inntak av pasienter skal foregå på en effektiv måte, og SK har derfor valgt å ta bort ordinære saksbehandlingsrutiner1. Det er laget egne saksbehandlingsrutiner, hvor vedtaksmyndighet er lagt til avdelingssykepleier på IMA. Sykehuset henvender seg til IMA med forespørsel om mottak av aktuelle pasienter. Henvendelsen skjer via telefon, og avgjørelsen om inntak skjer i løpet av få timer. Skriftlig vedtak utarbeides av sykepleier i løpet av de tre første dagene pasienten er på IMA. Det er lov om kommunehelsetjenester som regulerer behandlingen pasientene får på IMA. Aktørene finansierer modellen etter en delingsmodell. SK finansierer lokaler, drift tilsvarende korttidsplass for sykehjem og 1,5 årsverk (utover grunnbemanning) ekstra sykepleieressurs. SUS finansierer 1 årsverk lege, hvorav 0,2 % overlege i geriatri, 1 årsverk fysioterapeut og 1,5 årsverk sykepleier. Pasientene betaler en egenandel som i 2011 er på 129 kroner per døgn, tilsvarende egenandel ved ordinær korttidsplass ved sykehjem i Stavanger kommune. Ved ekstraordinære driftsutgifter kan deling tas opp i til vurdering i etablerte samhandlingsfora mellom SUS og SK, som beskrevet under kapittel 1.3.2.
Overordnet målsetting med IMA er at pasientene skal få et bedre behandlingstilbud, unngå
“gråsoneproblematikk”, forbedre effektiviteten i forhold til ressursbruk og forbedre pasientflyten mellom sykehus og kommune. Hovedkriteriene for å bli vurdert for inntak til IMA er at man er bosatt i kommunen, er over 60 år og har behov for aktiv behandling i inntil tre uker med formål å bli utskrevet til eget hjem.
I oppgaven vil begrepene SK og IMA bli brukt om hverandre. Der vi har kommunens administrasjon og øvrige kommunale avdelinger i fokus, vil dette bli tydeliggjort.
1.2 Bakgrunnen for valg av oppgave
Studien er relevant fordi den belyser et aktuelt fenomen innen helsevesenet i Norge.
Samhandlingsreformen vil tre i kraft tidlig i 2012. Responsen fra fagmiljøene (høringen) i forbindelse med samhandlingsreformen var overveiende positive. Det er en etablert “sannhet”
at samhandling er en del av løsningen på fremtidens utfordringer for velferdsstatens helse- og omsorgstjenester. Det finnes lite forskning på styring og samordning i nettverksbaserte
1 SK benytter en modell hvor sykehuset henvender seg til et bestillerkontor når de har pasienter som er utskrivningsklare. Bestillerkontoret iverksetter bestillingen til et utførerledd, i denne sammenhengen som oftest sykehjem (kort- eller langtids) eller hjemmesykepleie. Prosedyren følger forvaltningslovens prinsipper for vedtak. Denne modellen heter bestiller/utførermodell.
3 systemer der organisasjonene som samhandler, har ulike eiere (Beck Jørgensen & Vrangbæk, 2004).
Ambisjonen er at studien vil bringe ny kunnskap til “samhandlingsfeltet”. Det er mulig at aktørene i denne oppgaven har rett når de peker på at tjenester i grenseflaten mellom kommune og sykehus i årene som kommer kan utvikle seg til å bli en ny organisasjonsform innen helsetjenester, kalt halvannenlinjetjeneste.
Avtalen mellom SK og SUS formulerer seg slik:
“I likhet med flere andre sykehus og kommuner i Norge, har Stavanger kommune og SUS, i samarbeid utviklet en modell for etablering av et tjenestetilbud, halvannenlinjetjeneste, såkalt intermediæravdeling med 16 plasser i kommunen ved Stokka sykehjem”.
1.3 Problemstilling
Studien ønsker å belyse om IMA virker som intendert, og om samhandlingen har hatt den ønskede effekt på pasientflyten i grenseflaten2 mellom SK og SUS.
1. Hvordan kan samhandlingspraksisen mellom SUS og SK beskrives?
2. Hvilke ideer (myter) og organisasjonsmoter har påvirket utformingen av IMA?
3. På hvilken måte påvirker organisasjonsstruktur samhandlingspraksisen?
4. På hvilken måte påvirker kultur samhandlingspraksisen?
Oppgaven er en teoretisk forankret studie. Empiri hentes fra sentrale aktører som har tilknytning til IMA. Våre funn drøftes i lys av teori, og oppgaven er således teoridrevet. Teori sier noe om et sett av relativt systematiske forestillinger om sammenhenger mellom ulike fenomen (Roness, 1997). Oppgaven henter sine teoretiske bidrag fra tre perspektiver:
Myteperspektivet, strukturperspektivet og kulturperspektivet.
1.3.1 Den ytre kontekst (nasjonalt)
Stort sett fungerer arbeidsdelingen mellom kommune og sykehus etter intensjonen. Imidlertid kan det oppstå tilfeller hvor det ikke er like opplagt hvem som skal yte helsetjenesten. Spesielt gjelder dette i tilfeller hvor pasientenes medisinske tilstand har utviklet seg til å bli en kronisk tilstand. Denne pasientgruppen kan beskrives som å ha behov for langvarige og koordinerte tjenstester. For denne pasientgruppen kan det oppstå samarbeidsutfordringer mellom kommune og sykehus. Nivåene kan ikke instruere hverandre, men er avhengige av å utvikle
2 Begrepet defineres i kapittel2.5.1
4 hensiktsmessig samarbeid, til beste for pasientene. I de senere årene har det blitt økt fokus på å tette gapet mellom nivåene, slik at helsetjenesten som ytes er koordinert og sammenhengende.
Wisløff utvalget formulerer det slik: “Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede som gir et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendige innleggelser i sykehus, for tidlig utskriving fra sykehus, og mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie/sykehjem og legetjenesten.
Spesielt eldre og funksjonshemmede med sammensatte lidelser, kronisk syke, funksjonshemmede, rusmiddelmisbrukere og mennesker med psykiske lidelser vil ha store fordeler av en bedre samhandling” (NOU (2005:3)).
I St.meld.nr. 47 (St. meld. nr. 47 2008-2009), fastslås det at samhandlingsutfordringen har vært erkjent i flere tiår. Samhandlingsreformen peker på Wisløff-utvalgets rapport som en viktig driver for endringer i retning økt koordinering og samhandling av det offentlige helsetilbudet i Norge. Samhandlingsreformen peker på to hovedperspektiver for fremtidens helsetjenester: Et pasientperspektiv og et samfunnsøkonomisk perspektiv (St. meld. nr. 47 2008-2009). Vurdert i forhold til begge perspektivene bygger Samhandlingsreformen på at bedre samhandling skal prioriteres som utviklingsområder i årene som kommer (St. meld. nr.
47 2008-2009). Reformen angir tre hovedutfordringer: Manglende koordinering av tjenestene, for svak innsats på sykdomsbegrensing og forebygging og at den demografiske utviklingen kan komme til å true samfunnets økonomiske bæreevne (St. meld. nr. 47 2008-2009). For å svare på disse utfordringene anlegger reformen fem hovedgrep: Klarerere pasientrolle, utvidet kommunerolle, nye økonomiske incentiver, rendyrking av spesialisthelsetjenesterollen og tilrettelegging av tydeligere pasientprioriteringer. Reformen definerer begrepet samhandling på denne måten:
“Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte”.
IMAs avtale viser til Nasjonal helseplan (St. prp. nr. 1 (2006-2007)) hvis visjon er å styrke og samordne en likere og mer rettferdig fordeling av god helse. Avtalen viser også til Stortingsmelding nr. 25 “Mestring, mulighet og mening” hvor det blant annet heter:
5
“Framtidas omsorgsutfordringer og hovedbrukerne av de kommunale helse- og omsorgstjenestene står i fokus i denne meldingen. De siste 20 årene har tjenestene gjennomgått flere store reformer som har berørt både eldreomsorgen og brukergrupper med ulike typer funksjonshemminger. Gjennom Handlingsplan for eldreomsorgen ble det tatt et krafttak både for å øke kapasiteten og ruste opp kvaliteten på tjenestetilbudet. Samtidig, i kjølvannet av reformen for utviklingshemmede og opptrappingsplanen for psykisk helse, er tallet på yngre brukere av de kommunale omsorgstjenestene nær fordoblet de siste ti år. De nye brukergruppene stiller krav til nye arbeidsformer og endret kompetanse, og veksten i tallet på eldre vil kreve en betydelig utbygging av tjenestetilbudet. Med denne meldingen vil regjeringen gi en oversikt over de framtidige hovedutfordringene og fastlegge både kortsiktige og langsiktige strategier for å møte dem” (St. meld. nr. 25 (2005 - 2006), 2006, s.
5).
1.3.2 Den nære kontekst (lokalt)
SK har gjennom flere tiår samhandlet med SUS, og de siste årene er samhandlingen regulert i flere avtaler på ulike fagområder. Generell samhandling er regulert i Strategi- dokument for samhandling mellom SUS og Stavanger kommune og Overordnet samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og Stavanger kommune. Strategidokumentet muliggjør at konflikter eller spørsmål som naturlig oppstår når to store organisasjoner samhandler, blir løst på et tidlig tidspunkt.
Sykehuset har 18 kommuner i sitt opptaksområde, noe som 1. januar 2010 utgjorde 328 556 personer. Med 5500 ansatte og et årlig budsjett på 4,4 milliarder norske kroner (2010) er SUS landets fjerde største sykehus. Stavanger kommune er sykehusets vertskommune. 1. januar 2010 var det 123 850 personer bosatt i Stavanger. Kommunen sysselsetter ca. 8000 personer og hadde i 2010 et budsjett på 7,1 milliarder kroner. Stavanger er Norges fjerde største by, og forbruker teoretisk3 godt over 1/3 av sykehusets totale kapasitet. Følgende faktorer kan sies å karakterisere SK og SUS, og dermed IMA (Johnsen, Vanebo, Valstad, & Busch, 2007):
Virksomhetenes aktiviteter (pasientflyten) er gjensidig avhengige av hverandre
aktiviteter kopler sammen en rekke aktører og interessenter som til sammen utgjør en koalisjon (samhandling)
3 Sett ut i fra SUS totale potensielle pasientpopulasjon. Oppgaven går ikke nærmere inn på eventuelle
demografiske forskjeller knyttet til sykehustjenester. Ordningen fritt sykehusvalg, hvor pasienter fritt kan velge behandling ved andre sykehus i landet, berøres ikke. Poenget her er å gi en pekepinn på organisasjonenes omfang.
6
sammensetningen av interessenter er i kontinuerlig endring (for å oppnå effekt)
de er en del av sine omgivelser (lokal og nasjonal kontekst)
det skjer en strøm av transaksjoner mellom organisasjonene og interessenter, grenseflater oppstår
transaksjonene konstitueres av sine omgivelser (eiere, ansatte, pasienter, pårørende, lovverk, oppdragsdokumenter, ressurser med mer)
I forbindelse med behandling av sak 3206/06 “Bergåstjern sykehjem – vurdering av utbyggingsalternativer” vedtok et enstemmig formannskap i Stavanger 5. oktober 2006, følgende delpunkt om intermediær avdeling:
“Stavanger kommune etablerer et tilbud til utskrivningsklare pasienter i samarbeid med staten og Helse Stavanger. Det er ønskelig at tilbudet skal ha en bydekkende funksjon, og skal være et bindeledd mellom sykehuset og kommunale tjenester innen eldreomsorgen.
Samarbeidet med geriatrisk avdeling utvides. Det søkes om statlige midler til en slik ordning”.
I begynnelsen av mars, 2008 fremmet kommuneadministrasjonen en sak (sak 22/08) i kommunalstyret for levekår. Intermediær avdeling ble enstemmig vedtatt.
Vedtak:
1. Det etableres en intermediær avdeling med 16 plasser ved Stokka sykehjem i samarbeid mellom Helse Stavanger HF og Stavanger kommune.
2. Det inngås samarbeidsavtale (vedlegg 1) mellom partene i henhold til vedlagt forslag til avtale.
3. Ett pasientrom i 1. etasje ved Stokka sykehjem omgjøres til undersøkelses- og behandlingsrom kombinert med arbeidsplass for lege.
Initiativet kom fra Stavanger kommune ett år i forveien, i 2007. Det ble opprettet en arbeidsgruppe med representanter fra begge nivå. Oppstart av intermediær avdeling ble planlagt til 1. september, 2008. Arbeidsgruppen vurderte ulike alternativer for lokalisering.
Valget falt på Stokka sykehjem. Arbeidsgruppen så på tilsvarende tiltak i Bergen, Trondheim og i Akershus. Erfaringene herfra ga grunnlag for å etablere 16 senger i IMA. Avtale mellom Helse Stavanger HF og Stavanger kommune om drift av IMA ble i 2008 underskrevet av administrerende direktør ved sykehuset og rådmannen i Stavanger kommune. Avtaleperioden
7 er fra 1. september, 2008 til 31. desember, 2011. Det legges opp til at avtalen kan fornyes med 4 år av gangen (Stavanger kommune og Stavanger universitetssykehus, 2008).
1.4 Oppgavens oppbygging
Oppgavens innledningskapittel setter scenen for studiens tema: Samhandling. Vi beskriver lokale og nasjonale debatter og føringer som har påvirket beslutningen om å etablere IMA.
Teorikapittelet innledes med å definere sentrale begreper. Vi har valgt å benytte tre teoretiske perspektiver for å belyse oppgavens problemstilling. Innenfor hvert av perspektivene har vi valgt ut relevant teori. Metodekapittelet setter valg av metode i sammenheng med valg av teori og empiri. Vår rolle som forskere vil også bli diskutert i dette kapittelet. Videre har vi intervjuet sentrale aktører knyttet til IMA. Oppgavens empiri baserer seg også på organisasjonenes overordnede policydokumenter, relevant avtaleverk, og referater fra prosjektmøter og styringsgruppemøter. Diskusjonskapittelet er delt opp i tre deler. Først diskuterer vi mytenes betydning for utformingen av IMA. Deretter gjør vi det samme med struktur og kultur. Hver del innledes med et forskningsspørsmål.
Underveis i studien har vi gjort funn som ikke direkte kan koples opp mot våre forskningsspørsmål. Vi finner at det har skjedd en målforskyvning fra formannskapets vedtak fra 2006 om tilbud til utskrivningsklare pasienter, til vedtak om etablering av intermediær avdeling to år senere. Vi presenterer en diskusjon om disse funnene i kapittel 5.5. I kapittel 5.4 diskuterer vi om det skjedd endringer av IMA underveis i prosjektperioden. Samlet vil diskusjonskapittelet beskrive samhandlingspraksisen mellom SK og SUS, slik den kommer til uttrykk i IMA. Vi avslutter oppgaven med konklusjoner og våre forslag til videre forskning.
8
2.0 TEORETISK RAMMEVERK
I dette kapittelet presenteres oppgavens teoretiske rammeverk. Myteperspektivet skal bidra til å bringe klarhet i hvorfor SK og SUS valgte IMA for å løse den aktuelle pasientflytutfordringen. Videre presenteres ulike bidrag fra strukturperspektivet. Perspektivet gir innsikt i hvorvidt organiseringen av modellen påvirker målet om bedre samhandling og pasientflyt mellom SK og SUS. Teoretiske bidrag fra kulturperspektivet skal kaste lys over hvordan uformelle normer og interesser ved IMA påvirker samhandlingspraksisen og derigjennom modellens overordnede mål slik de er formulert i kapittel 1.3.2.
Det er et dynamisk forhold mellom de tre perspektivene, gjerne styrt av skiftende organisasjonsmoter over tid. Myteperspektivet, strukturperspektivet og kulturperspektivet kan alle påvirke hvorfor en organisasjonsmodell som IMA oppstår og hvordan den virker (Christensen, Lægreid, Roness, & Røvik, 2009).
2.1 Sentrale begrep
Professor i endringsledelse, Kjell Arne Røvik, sier4: “Man må ha begrep før man tar grep”.
Utsagnet skal poengtere at det er viktig å definere det aktuelle problemområde vi står overfor, og hvilken betydning begrepene som brukes har. Først da kan man ta grep (i betydningen løse en oppgave). Oppgaven undersøker hva som skjer når SK og SUS skal samarbeide om en gruppe pasienter som de hver for seg har ansvaret for, i ulike faser av behandlingsforløpet.
Samarbeidet kaller vi for samhandling, og arenaen hvor samarbeidet foregår har vi definert som grenseflate. SK og SUS samarbeider ikke for moro skyld, de er ute etter en effekt.
2.1.1 Samhandling
Faglitteraturen bruker ulike begreper for å omtale denne oppgavens tema, samhandling.
Samarbeid, koordinering, samordning og samhandling blir brukt, uten at en nødvendigvis kan si at disse begrepene er entydige, verken i litteraturen eller i praktisk språkbruk. Noen definerer samhandling som et mål i seg selv, mens andre vektlegger begrepet som et middel for måloppnåelse. Handler samhandling om manipulering av strukturelle rammer, eller handler det like gjerne om aktørenes normer? Henry Mintzberg viser at samordning er et fundamentalt krav i enhver form for organisering, og sier at all organisering unngåelig fører til to motstridende krav: Arbeidsdeling og samordning(Mintzberg, 1983). Ved å studere aktuell samhandlingspraksis forventer vi å finne svar på om IMA løser de oppgaver avtalen forutsetter at den skal løse. Samhandlingspraksisen sier noe om hvilken atferd som preger
4 Våren 2009 var Kjell Arne Røvik foreleser i endringsledelse (fagkode MEN 135) ved UIS.
9 IMA. Samhandling blir dermed en indikator på om tiltaket har den effekten som aktørene forventet at den skulle ha.
2.1.2 Grenseflate
Begrepet grenseflate beskriver arbeidsdeling mellom aktører eller etater (Erichsen, 1996).
Begrepet kan være klart definert som organisatoriske eller strukturelle grenseflater, eller ha karakter av gråsoner. Grenseflater eksisterer mellom organisasjoner og etater på ulike nivå eller mellom organisasjoner og samfunn (Erichsen, 1996). Møter i grenseflater kan være styrt av både formelle og uformelle regler, eller kan være spontane dannelser av ulike nettverk (Bjørkly & Wicken, 2004). Man kan anta at samhandling vil ha ulike vilkår avhengig av om grenseflaten er preget av reguleringer eller spontant oppståtte, uformelle nettverk (Bjørkly &
Wicken, 2004). Avtalen som regulerer IMA bruker begrepet “halvannenlinjetjeneste”. Flere av informantene i denne studien har benyttet uttrykk som “svingdørspasienter” og
“kasteballer”. Selv om uttrykkene intuitivt gir en negativ assosiasjon, er de presise i den forstand at de peker på utfordringene som søkes løst med IMA.
For å studere koordinering og samarbeidsrelasjoner kan det være nyttig å studere grenseflater som er med på å definere forholdet mellom tjenestene. Grenseflater kan ha trekk av å være faglige, funksjonelle5 og økonomiske. I vår oppgave vil vi interessere oss mest for faglige og funksjonelle grenseflater. Grenseflatene trenger ikke være sammenfallende med eier-, organisasjons- eller tjenestegrensene. I skjæringspunktene kan det oppstå gråsoner og motstridende interesser som gir rom for uenighet, mistillit og manglende samhandling. Dette kan dreie seg om samarbeidsproblemer som følge av ulik faglig tilnærming, ansvars- og rolleforståelse og forventninger samt ulike og til dels motstridende økonomiske incentiver (Reisæter & Østergren, 2005).
2.1.3 Effekt
Hvilken effekt oppnår IMA? Effekten skal være at pasientene opplever en bedre flyt mellom tjenestene, et bedre pasientforløp.
Samhandlingsreformen formulerer seg slik om pasientflyt(effekt) mellom tjenestenivåene:
”Forløp6 er den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helse- og omsorgstjenestene. Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt
5Funksjonelle grenser er uklare. Det finnes ikke et homogent bilde i nettverket av etater om hvilken funksjon de ulike etatene skal ha (Reisæter & Østergren, 2005).
6 Forløp = effekt (pasientflyt)
10 sammen på en rasjonell og koordinert måte for å møte pasientens ulike behov”(St. meld. nr.
47 2008-2009).
Når tjenesteapparatet henger sammen opplever pasientene at det er flyt mellom tjenestene.
Gode forløp krever at tjenesteapparatet samhandler. IMA er et middel for å oppnå et mål om bedre flyt mellom tjenestenivå for pasientene. Pasientene får den samme behandlingen, men på et annet nivå med et høyere omsorgsnivå, som gjør pasienten bedre rustet til å vende hjem etter endt opphold. Dermed blir samhandlingspraksisen i IMA relevant å studere for å belyse hvilken effekt modellen har. Det er i samhandlingspraksisen at to tjenestenivå møtes og sammen skal skape gode forløp. Sitatet over viser en (overdreven?) tro på at rasjonalitet og koordinering alene løser gapet, slik det er beskrevet i kapittel 1.0. Avtalen som regulerer IMA beskriver 7 effektmål (Stavanger kommune og Stavanger universitetssykehus, 2008):
1. Bedret pasientopplevelser og pasienttilfredshet 2. Færre reinnleggelser
3. Redusert behov for rehabilitering etter utskrivelse
4. Mindre behov for praktisk bistand, pleie og omsorg i eget hjem etter innleggelse 5. Kortere liggetid i sykehus
6. Bidra til å redusere presset på tilgjengelige sykehjemsplasser og sykehussenger 7. Effektiv ressursbruk
I tillegg til at effektmålene inneholder forventninger om at pasientene blir mer fornøyde (bedre forløp) bærer også effektmålene preg av forventninger om mindre tjenesteforbruk.
2.2 Myteperspektivet
Myteperspektivet gir nyttige bidrag når formålet er å belyse hvordan organisasjonsoppskrifter, eller myter, reiser og finner sin vei inn i organisasjoner. I organisasjonsteori blir myteperspektivet ofte referert til som den ny-institusjonelle7 skolen, der nøkkelresonnementet er at “organisasjoner befinner seg i institusjonelle omgivelser, der de konfronteres med sosialt skapte normer om hvordan de bør være utformet” (Christensen, et al., 2009 , s. 75).
De sosialt skapte normene i de institusjonelle omgivelsene kalles myter (Christensen, et al., 2009). Myter spres raskt, gjerne i form av imitasjon. Generelle, tidsriktige ideer medfører at
7 Nyinstitusjonell organisasjonsteoris hovedpoeng er at organisasjoner i stor grad utgjøres av enheter der både formelle og uformelle elementer tett henger sammen, som til sammen danner et hele, som av enkelte kalles en arketyp: “De strukturelle elementer og organisatoriske prosesser som danner typologien er sterkt avhengig av underliggende meningsmønstre og tolkningskjema som binder dem sammen..” (Jacobsen, 2008:87)
11 myter blir til moter, noe “alle” offentlige organisasjoner skal ha innen en gitt tidsramme.
Offentlige organisasjoner må forholde seg til sammensatte institusjonelle omgivelser, og er avhengig av legitimitet fra disse.
Gjennom prosessen med å forholde seg til visse normer, og samtidig forsøke å inkorporere og reflektere dem utad, blir organisasjoner i dette perspektivet mer og mer like. I alle fall på overflaten. Her skiller myteperspektivet seg fra det kulturelle perspektivet, hvor det understrekes at kulturelt mangfold over tid fører til at organisasjoner stadig blir mer ulike. Der kulturperspektivet fokuserer på interne normer og verdier som over lang tid har vokst fram i organisasjonen, er myteperspektivet mer opptatt av skiftende verdier i omgivelsene. Myter kan være brede, da rettet inn mot mange typer organisasjoner (offentlig og privat), eller smale som mer presise oppskrifter rettet mot en bestemt type virksomheter (Christensen, et al., 2009). “En myte er altså en legitimert oppskrift på hvordan man bør utforme utsnitt, eller deler av en organisasjon. Det er en oppskrift som gjerne begeistrer og vekker oppmerksomhet, og som har fått en forbilledlig status for flere organisasjoner” (Christensen, et al., 2009 , 76).
Rasjonaliserte8 myter har to kjennetegn. For det første blir de ofte presentert for organisasjonene som svært effektive redskaper for måloppnåelse, noe som ofte ikke stemmer i virkeligheten. For det andre er mytene ofte institusjonaliserte, da forstått som tidsriktige, effektive, moderne og “naturlige” måter å organisere seg på. Med andre ord, myten er blitt selvfølgeliggjort og selvforklarende (Christensen, et al., 2009). Myteperspektivet har i økende grad, siden slutten av 1980-tallet, blitt mye brukt som teoretisk forankring når reformprosesser i offentlig sektor skal studeres. Den avgjørende grunnen til dette, er at offentlig sektor oftere utsettes for ideer og oppskrifter utenfra, som søker innpass i ulike organisasjoner. Særlig gjelder dette forsøk på å overføre ideer fra privat til offentlig sektor.
Oppskrifter på nettverksledelse, prosjektstyring og teambasert ledelse9 er eksempler på dette, noe vi også finner igjen i IMA.
2.2.1 Hvordan oppstår og spres myter?
Myter har gjerne en uklar historie, og det kan være vanskelig å angi når, og hvor, myten oppstod. Dette til tross for at det ofte framstilles egne historier om nettopp deres opprinnelse og bakgrunn. Like ofte kan vi støte på alternative historier om hvor og når et og samme
8 Myten er ved hjelp av vitenskapslignende argumentasjon gjort overbevisende om hvor effektiv den er for nå gitte organisatoriske mål.
9 For utdyping, se blant annet “Organisasjonsteori for offentlig sektor”(Christensen, et al., 2009).
12 konsept skal ha oppstått, noe som er tilfelle med to kjente konsept i nyere tid, nemlig målstyring og total kvalitetsledelse (Christensen, et al., 2009). Årsaken til dette dateringsmysteriet, kan være at litt ulike varianter av samme ide dukker opp i ulike versjoner, på ulike steder samtidig.
En annen forklaring kan være at populære oppskrifter kan være systematiserte, tidsriktige konseptualiseringer med bakgrunn i generelle og tidløse ideer. Selv om myters idegrunnlag kan være generelle og tidløse, er det likevel mulig å identifisere aktører som svært aktivt er involverte i utforming og spredning av bestemte oppskrifter. Vi finner aktører som representanter for produsenter, “utviklere”, formidlere, “transportører”, og roller for
“autorisatører” som i kraft av sin posisjon og status har mulighet til å velge ut oppskrifter som kan påvirke deres popularitet og spredningsevne (Røvik, 2007).
Sett fra et myteperspektiv, er spredningen av oppskrifter, eller myter, løsninger med betydelig symbolkraft. En måte å se dette på, er å betrakte myter som moter. Som moter, har disse mytene da en gitt levetid der de er populære, og den nevnte aktørgruppen kan sees som motehandlere. Organisasjoner utsettes for et “motepress”, et konformitetspress. Med utgangspunkt i denne metaforen, kan moter beskrives som varer med en begrenset levetid før de så går ut på dato, og andre moter oppstår og overtar motestatusen.
En viktig forutsetning for spredning og etablering av organisasjonsoppskrifter, er at det finnes mange organisasjoner som etterspør dette. Dette er en forutsetning for spredning til ulike typer organisasjoner, at de til tross for ulikheter synes å ha noe til felles. Først i lys av en mer abstrakt systemidentitet, “formell organisasjon”, kan ulike organisasjoner framstå som relativt like.
Organisasjoner kan ikke overleve ved effektivitet alene, de må også søke legitimitet fra omgivelsene (Parsons & Smelser, 1956). Organisasjoner må, for å opprettholde sin legitimitet vise at de lever opp til fundamentale, vestlige modernitetsnormer om stadige fremskritt, innovasjon og rasjonalitet. Dette kommer til utrykk gjennom ideer og tydelige oppskrifter om hvordan moderne, tidsriktige og dermed legitime organisasjoner bør se ut, hvilke strukturelle utforminger de bør ha, og hvilke rutiner og prosedyrer de bør velge. Fordi institusjonelle omgivelser er sammensatte, kan ulike deler av en organisasjon være rettet inn mot, og være avhengig av, legitimitet fra flere eksterne aktører (Røvik, 2007).
13 2.2.2 Den byråkratiske organisasjonsformen
Max Weber studerte framveksten av en ny styringsform i offentlig sektor som kaltes byråkrati. Ordet brukes ofte i vår dagligtale som et skjellsord, for å beskrive treig saksbehandling og firkantet bruk av regelverk. Opprinnelsen til byråkrati finnes i det franske ordet ”bureau” som betyr kontor, og i det greske ”krati” som betyr styre. Altså, kontorstyre (Weber, 1904/1971). Denne utviklingen av byråkratiet som styringsform, skjedde i overgangen fra føydalstat til nasjonalstat, altså fra mindre stater med nærhet og oversikt til større stater hvor det å holde oversikt og utøve direkte kontroll, ble vanskeligere. Denne utviklingen skapte et behov for å styre offentlig forvaltning på en mer nøytral og upersonlig måte, med større vekt på formaliteter, regler og prinsipper (Irgens, 2000).
Weber beskriver en idealtypisk organisasjonsform som i maksimal utstrekning er basert på rasjonalitetsnormer som har vært opphavet til omfattende organisasjonsforskning og teoriutvikling(Bolman, Deal, & Thorbjørnsen, 2004). Denne organisasjonsformen var preget av hierarki, rutiner og arbeidsdeling. Hierarki består av under- og overordninger mellom vertikale nivåer i organisasjonen. På et sykehus, kan for eksempel ulike seksjoner, divisjoner eller kontor inngå i en avdeling, og alle de ulike avdelingene vil være underlagt den administrative og politiske ledelsen. En overordnet kan gjennom direktiver og instrukser, styre sine underordnede gjennom fastlagte system for nedovergående informasjon. Det vil i tillegg gå informasjon oppover i systemet gjennom ulike former for saksframlegg og rapporteringssystemer. En slik idealtypisk organisasjonsform vil møte hindringer i IMA, da denne modellen henvender seg til to ulike organisasjons- myndighetsnivåer som ikke kan instruere hverandre på en hierarkisk måte.
2.2.3 New Public Management, NPM
NPM er et vidt begrep som siden 1980- tallet har vært brukt for å beskrive en rekke reformer innenfor offentlig sektor. Dette kom til uttrykk gjennom en reformbølge med utspring i arbeiderpartiregjeringer, først og fremst i Australia og New Zealand. Samtidig som dette skjedde, slo en nyliberal bølge inn over den vestlige verden, anført av konservative statsledere som Margareth Thatcher i UK og Ronald Reagan i USA (Røvik, 2007).
Utgangspunktet for denne retningen, var at offentlig sektor var blitt for stor, vanskelig å styre, ineffektiv og kostbar. Alternativet ble innføring av NPM, ny offentlig ledelse som det kan kalles på norsk (Fimreite & Grindheim, 2007). NPMs ambisjon var å øke effektiviteten innenfor offentlig sektor og kontrollen myndighetene hadde over denne. Økt markedsorientering innenfor offentlig sektor skulle lede til et mer kostnadseffektivt tilbud
14 uten å ha negative bieffekter i forhold til andre mål og vurderinger. NPM er en form for analytisk tilnærming der målformuleringsprosessen ikke er det interessante, fokus er derimot på koplingen mellom mål, midler og konsekvenser. Denne tankegangen finnes i deler av NPM-reformene, som innebærer et sterkere forsøk på å operasjonalisere mål for offentlig virksomhet, og bruke disse aktivt for å velge handlingsalternativer og evaluere resultater.
Forvaltningsmodellene med utspring i NPM, kjennetegnes av krav om effektivitet og produktivitet som de viktigste kriterier for evaluering. Dette står i kontrast til mer tradisjonell vurdering innen offentlig sektor, som begreper knyttet til rettsstat og demokrati (Christensen, et al., 2009).
Norge har, sammenlignet med mange andre vestlige land, vært tilbakeholden med å innføre NPM-inspirerte tiltak i offentlig sektor. Vi kan derfor tenke NPM-orienteringen i Norge mer som en fornyelse av den offentlige sektoren, snarere enn som dyptgripende reform. Ideelt sett skal et mål- og resultatstyringssystem være basert på mål politikerne formulerer, reflektert av befolkningens ønsker og behov. I praksis har idealet fra NPM ikke vært lett å imøtekomme.
Mål satt av politikere er ofte utviklet nedenfra i forvaltningsapparatet, og er ofte aktivitetsmål og resultatindikatorer. Når disse aggregeres til politisk nivå, får de ofte et langt mer teknisk preg enn idealet var (Christensen, et al., 2009).
Sekvensiell oppmerksomhet, eller oppdelte problemkompleks har også preget NPM. Sektorer eller områder sees ikke i sammenheng med andre sektorer, og løsninger søkes fortrinnsvis innen det enkelte området eller sektor. Allerede sterke skiller mellom sektorene i det offentlige, segmenteres. Samordningen blir på grunn av dette vanskelig, både mellom sektorer på samme nivå, men også mellom forvaltningsnivå. Dette vanskeliggjør også muligheten for politisk styring når virksomheter fristilles og autonomien vektlegges (Christensen, et al., 2009).
2.2.4 Post- NPM
Som en reaksjon på tankene bak NPM, oppsto en reformbølge på slutten av 1990 tallet preget av mer kontroll, horisontal samordning og tverrgåenhet. Post- NPM tankegang handler blant annet om at viktige samfunnsproblem (kriminalitet, fattigdom, innvandring, pasienter med sammensatte diagnose) ikke går langs sektorgrenser, men er tverrsektorielle. Dette skaper et økt behov for tverrsektorielle strukturer og samhandling, for dermed å styrke koordineringen (Christensen, et al., 2009).
15 Post-NPM reformer i form av nettverk representerer en tredje styringsform, en mellomform som verken er marked eller hierarki. I denne formen lever de ulike styringsidealene side om side, i en kombinasjon av dialog og forhandling mellom ulike aktører som sammen bidrar til samfunnsstyring (Farsund & Leknes, 2010). Betegnelsen nettverk, eller governance, er ofte brukt om en samhandlingsorientert, politisk utforming på tvers av etablerte organisatoriske avgrensninger og fikk sitt gjennombrudd på begynnelsen av 1990- tallet (Kooiman, 1993).
Nettverksstyring bidrar til problemløsning på tvers av geografiske og institusjonelle grenser, selv om organiseringen og rammene kan variere. Vi kan derfor si at nettverksstyring foregår innenfor ulike institusjonelle rammer vi kan betegne som styringsnettverk. Dette er rammer som i følge litteraturen kan kjennetegnes av “en relativt stabil sammensetning av gjensidig avhengige, men autonome aktører som samhandler gjennom forhandlinger (Farsund &
Leknes, 2010 , s.31). Dette er trekk vi senere vil argumentere for at vi finner i IMA.
Nettverk er selvregulerende, og har som mål å bidra til produksjon og utvikling av offentlige verdier (Sørensen & Triantafillou, 2009). De tre idealformene for styring, hierarki, marked og nettverk, har alle vært sentrale i diskusjoner rundt begrepene government og governance.
Governement handler om tradisjonelle styringsprinsipper hvor byråkratiske og hierarkiske trekk er fremtredende. Governance peker på en endring fra en hierarkisk til en mer horisontal og prosessuell form, i den meningen at hierarkienes faste strukturer erstattes med en samhandlingsform bestående av likestilte aktører. Governance blir derfor brukt som en motsats til government for å beskrive et skifte i den tradisjonelle måten å styre på, altså gjennom hierarkier (Farsund & Leknes, 2010).
Nettverk dannes av samarbeid mellom relevante og berørte parter, som på den ene siden er gjensidig avhengig av hverandres kunnskap, autoritet og ressurser for å kunne løse en bestemt oppgave. På den andre siden handler de uavhengig av hverandre fordi de ikke er bundet til hverandre av konkrete instrukser, men av tillit og gjensidig forpliktelse.
Rommetvedt argumenterer via sin “allmenngjøringstese” for at nettverk og organisasjoner må ha allmenne interesser som utgangspunkt når de legitimerer sine standpunkt, heller enn særinteressene de selv representerer (Rommetvedt, 2002). Dette mener han vil styrke nettverkenes demokratiske legitimitet og øke dens gjennomslagskraft.
Samhandling og samarbeid skjer fordi aktørene innser at de ikke alene kan nå sine mål. De må derfor maksimere egne interesser gjennom andre. Dette krever en form for koordinering, gjerne i horisontale samarbeidsformer som gjør det lettere å effektivt nå de aktuelle mål.
16 Institusjoner bidrar med informasjon og opplysning om andres tenkte handlinger og insentiver, noe som skaper forutsigbarhet og mulighet for at aktørene kan vise økt vilje til framtidig samhandling (Farsund & Leknes, 2010).
2.2.5 Oppsummering
Hva er drivkreftene bak organisasjoners ønske eller behov for endring, og at organisasjoner derfor søker etter “gode” løsninger? Eksempelvis er IMA bare en av mange intermediæravdelinger i Norge. Det hevdes at organisasjoner, på grunn av oppskriftssmitte, blir mer og mer like, såkalte isomorfe organisasjoner. Nettverk rettet mot å løse kollektive, tverrsektorielle oppgaver, blir mer og mer vanlig på lokalt, regionalt, nasjonalt og statlig nivå (Fimreite & Grindheim, 2007). Offentlige myndigheter påtar seg nye roller, og opptrer i økende grad som initiativtakere, deltakere og koordinatorer av nettverk. Å styre slikt samarbeid på en effektiv og demokratisk måte, blir viktig om offentlig forvaltning skal opprettholde sin legitimitet i framtiden.
2.3 Strukturperspektivet
Organisasjonsstruktur kan sees som stabile aktivitetsmønstre og det som former disse mønstrene (Johnsen, Vanebo, Valstad, & Busch, 2007). Organisasjonsstrukturen gir en oversikt over et ønsket mønster av aktiviteter, forventninger og ideutveksling mellom toppsjefer, ledere, ansatte og kunder eller klienter. Altså et sett formelle arrangementer som skal fange opp og legge grunnlag for handlinger som dekker organisasjonens og omgivelsenes behov. En hver organisasjon trenger en formell struktur som sørger for klarhet, forutsigbarhet og trygghet. Formelle roller systematiserer plikter, og skisserer hvordan arbeidet skal utføres.
Retningslinjer og standardprosedyrer synkroniserer enkeltinnsatser til samordnende tiltak, og den formelle fordelingen av makt sørger for at alle vet hvem som har kommandoen, når og over hva (Bolman, et al., 2004).
Strukturen i en organisasjon vil til enhver tid være et uttrykk for hvordan den har tilpasset de interne prosessene etter de ytre omgivelsene, og samtidig løst visse varige dilemmaer.
Strukturen blir ofte framstilt gjennom organisasjonens organisasjonskart, og beskriver hvordan den ser ut og hvordan menneskene skal fungere både innenfor og utenfor rammene av den (Jacobsen & Thorsvik, 2007).
17 Drivkrefter til strukturelle endringer oppstår dersom arbeidsdeling og koordinering ikke gir de forventede resultater og/eller at andre måter å organisere og lede på kan gi større gevinster.
Endringsideer kan være knyttet til å endre ledelsesform, arbeidsprosesser, beslutningsmyndighet, systemer, rutiner, ansvarsområder og relasjoner. Strukturen er en mal for mønsteret av forventninger og samhandling mellom interne deler av organisasjonen, og eksterne interessenter (kunder, aksjonærer, investorer, klienter) (Jacobsen & Thorsvik, 2007).
Vi kan skille mellom to varianter innenfor det strukturelle perspektivet; hierarki- og forhandlingsvarianten. I den første står ledernes kontroll og analytisk-rasjonelle kalkulasjoner sentralt. I den andre åpnes det for interesseutveksling, kompromisser og forhandlinger mellom organisasjoner og aktører med til dels motstridende mål og interesser (Christensen, et al., 2009). For IMA vil forhandlingsvarianten være den mest relevante.
Strukturperspektivet er opptatt av å klarlegge mål-middel-forståelsen hos medlemmene i en organisasjon, handlingsvalgene de tar og hvordan resultatet av disse handlingene samsvarer med målet.
2.3.1 Formell organisasjonsstruktur
Formell organisasjonsstruktur viser til formelt vedtatte arbeidsdelinger, gruppering av organisasjonens ulike deler for å samkjøre og koordinere oppgaver, fordeling av hvem som skal ha makt og myndighet til å bestemme hva, og systemer for styring og kontroll av arbeidet som utføres i organisasjonen (Jacobsen & Thorsvik, 2007). Strukturen skal si noe om hvilke oppgaver organisasjonen er satt til å løse, hvordan disse målene skal realiseres og hvordan oppgavene skal fordeles.
I større organisasjoner må en tydelig struktur for hvem som skal samarbeide med hvem, hvordan og når, være etablert. Det kan være vanskelig for den enkelte selv å finne utav dette, eller manglende vilje til samarbeid selv om behovet er der. Strukturer og systemer som sørger for at mennesker som enten ikke vil, eller ikke ser behovet for samarbeid likevel samarbeider, og mål utformes og etableres. Dersom atferden ikke lar seg styre i ønsket retning, må dette fanges opp av regler og rutiner i organisasjonen, og en person med makt og myndighet må fatte en beslutning.
To sentrale elementer ved organisasjonsstrukturen, er arrangementer for arbeidsdeling/spesialisering og arrangement som skal styre de ansatte og koordinere de spesialiserte funksjonene og oppgavene (Christensen, et al., 2009). Studier av organisasjonsformer i både privat- og offentlig sektor, viser en internasjonal trend som trekker
18 i retning bort fra hierarkisk styring og funksjonsbasert spesialisering, og mot en utflating av strukturer gjennom myndighetsdelegering og lokalt større handlefrihet til de ansatte (Christensen, et al., 2009). Dette samsvarer med tanken om at interne forhold i organisasjonen og trekk ved omgivelsene den befinner seg i, påvirker hverandre.
Hierarki i en byråkratisk organisasjon er ofte knyttet til karrieresystem, der de ansatte stiger i gradene på bakgrunn av prestasjoner og kvalifikasjoner. I et hierarki vil over- og underordningsforholdene mellom de ulike nivåene preges av stor grad av vertikal samordning.
Hierarki preget av vertikal spesialisering har ulike typer oppgaver lagt til ulike nivå internt i organisasjonen, eller til organisasjoner på ulike nivåer. Rutiner er med på å gjøre samhandlingen i en organisasjon, både vertikalt og horisontalt. Prosedyrer og regler kan både være virkemidler i seg selv, men kan også ha som hensikt å samordne organisasjonen på tvers av disse. Grader av hierarki, arbeidsdeling og rutiner begrenser den individuelle handlings-10 og analysekapasiteten i offentlige organisasjoner 11 (Christensen, et al., 2009 , s. 43).
Strukturen begrenser og styrer hva og i hvilken grad de ansattes mål og hensyn skal vektlegges, den filtrerer den informasjonen de skal få tilgang til, om hvilke alternativ og konsekvenser de har eller kan få tilgang til. Stor grad av rutiner, kan medføre atferd preget av regelfølging, heller enn problemløsning. Horisontal spesialisering beskriver hvordan oppgavene blir delt opp på ett nivå ved hjelp av organisasjonsstrukturen. Et eksempel som blir mer og mer vanlig, er å legge både oppgaver knyttet til eierforhold og tilsynsoppgaver til ett organ.
Det knyttes normer og forventninger til medlemmene i en organisasjon som blir tildelt bestemte oppgaver, plikter og ansvar om hvordan de skal opptre. Dette lager retningslinjer og legger begrensninger på organisasjonsatferden. Når en lege ansettes ved et sykehus, forventes det at vedkommende utfører arbeidet i henhold til stillingsspesifikasjonen, og opptrer på en dertil passende måte overfor pasienter, pårørende og kolleger.
En struktur med inndeling i ulike stillingsnivå kan dermed virke disiplinerende, altså skille medlemmenes individuelle beslutningsatferd fra deres personlige oppfatninger (Christensen, et al., 2009). Grad og form for arbeidsdeling, rutiner og hierarki legger altså klare begrensninger på individuell beslutningsatferd i offentlige organisasjoner, samtidig som den skaper kapasitet for organisasjonen til å realisere bestemte mål. Rasjonaliteten kan altså
10 Medlemmene kan ikke delta i alle saker der de i prinsippet har rett til å delta.
11 De ansattes evne til å kunne foreta rasjonelle kalkulasjoner.
19 styrkes gjennom strukturelle trekk. En vanlig definisjon av mål i formelle organisasjoner, er å beskrive det som begrep eller definisjon av noe organisasjonen ønsker å oppnå eller realisere i framtiden (Christensen, et al., 2009). Siden offentlige organisasjoner ofte er kollektivt målorienterte, krever dette både spesialisert og samordnet aktivitet. Mål skal bidra til å påvirke måten formelle organisasjoner struktureres og organiseres på, og sette sentrale rammer og retningslinjer for aktivitetene.
Mange offentlige organisasjoner knytter et permanent styre til ledelsen, som for eksempel i sykehus og statlige selskap. Offentlige organisasjoner kan i tillegg beskrives etter i hvilken grad de er sentralisert eller desentralisert, og handler om på hvilket nivå beslutninger fattes.
Sentraliserte organisasjoner tar sine beslutninger så å si utelukkende på overordnet nivå, mens en desentralisert organisasjon har fått delegert myndighet til et lavere beslutningsnivå.
Sykehusreformen i 2001 kan illustrer dette, ved på den ene siden å sentralisere politisk myndighet gjennom statlig overtakelse fra fylkeskommunene, til å omdanne sykehusene fra forvaltningsorgan til helseforetak, som innebar desentralisering (Christensen, et al., 2009).
En rekke organisasjonsforskere har utviklet modeller for å fremstille strukturer. Henry Mintzbergs teori (Fig 1) har fått stor innflytelse (Mintzberg, 1983). Den inneholder en modell som inneholder fem sektorer. Den operative kjernen framstiller mennesker som utfører organisasjonens grunnleggende oppgaver ved å produsere eller framskaffe varer eller tjenester til kunder eller klienter (Bolman, et al., 2004) helsepersonell på sykehus. I IMA representerer denne komponenten leger og øvrig helsepersonell. Rett over den operative kjernen, finner vi den administrative komponenten, nemlig mellomledelsen. Mellomledelsen i IMA representeres av avdelingsleder i IMA og avdelingsledere i sykehusavdelingene. Her føres det tilsyn med og kontroll over ressursbruken til den operative kjernen. Øverst i Mintzbergs modell finner vi det strategiske toppunktet, hvor toppledelse befinner seg. Toppledelsen fokuserer på organisasjonens omgivelser, bestemmer oppgaver og trekker de store linjene gjennom visjoner og hovedmål. Her finner vi det strategiske toppunktet, representert av for eksempel administrerende direktører i SUS og rådmannen i SK.
20 Fig1: Mintzbergs organisasjonsmodell
På sidene av den administrative komponenten, mellomledelsen, finner vi to komponenter;
teknostrukturen og støttestaben. Teknostrukturen representerer spesialister og analytikere som måler, inspiserer og standardiserer resultatene og prosessene, for eksempel kvalitets- og revisjonsavdelinger. I IMA finner vi eksempler på dette i de ulike stab- og støttefunksjonene i både SK og SUS. Støttestabens funksjon og oppgave er å lette og støtte de andres oppgaver, som for eksempel merkantile, kantinepersonell, sjåfører og vaktmestre. Modellen peker på visse generelle prinsipper som bør legges til grunn ved omstrukturering, da de ulike komponentene på hver sin måte utøver et strukturelt press i organisasjonen. En omstrukturering vil dermed utløse en dragkamp der komponentene trekkes i flere retninger som til slutt vil bli avgjørende for strukturen. Hvis det ikke er klart hvordan de enkelte komponentene trekker i hver sin retning og effektivt kan håndtere dette, kan resultatet bli katastrofalt.
Det strategiske toppunktet kan tenkes å ville presse organisasjonen mot sentralisering, og gjennom kommandoer og regler kan toppledelsen forsøke å utvikle en ensartet strategi de kan kontrollere. Mellomlederne kan tenkes å ville “balkanisere” organisasjonen med bakgrunn i sterkt engasjement i sitt domene, og vil prøve å beskytte og fremme sin enhets interesser.
Spenningen mellom toppledelse og mellomledelsen vil særlig være tydelig i divisjonaliserte strukturer, men utgjør store utfordringer generelt ved alle omstruktureringsprosesser.
Teknostrukturen presser på i retning standardisering, fordi analytikere gjerne vil overvåke virksomheten og måle den mot entydige kriterier. De vil derfor kunne oppveie eller utfylle toppledelsens ønske om sentralisering eller mellomledelsens ønsker om autonomi.
Støttestaben trekker i retning av mer samarbeid, og kan øve direkte eller personlig press på de
21 daglige beslutningene. Den operative kjernen vil på sin side forsøke å styre seg selv, og begrense påvirkningen fra de øvrige komponentene mest mulig(Bolman, et al., 2004).
2.3.2 Koordinering
Behovet for koordinering, oppstår når en oppgave deles opp i flere mindre arbeidsoppgaver og fordeles på ulike nivåer. Den formelle organisasjonsstrukturen bestemmer arbeidsinndelingen og selve inndelingen, men også elementer som skal sikre den nødvendige koordineringen. Frivillig koordinering kan være vanskelig å gjennomføre, noe som innebærer at de ansatte frivillig samarbeider om et mål. Sprikende interesser, eller manglende oversikt og informasjon kan føre til at enkeltindivid eller grupper fokuserer utelukkende på sine deloppgaver, noe som går på bekostning av helheten. Behovet for koordinering øker ved økende horisontal differensiering12, og kan sees som en pris å betale for å få den spesialiseringsgevinsten økende horisontal differensiering gir (Christensen, et al., 2009).
Kontroll og kommunikasjon har en stor betydning i koordineringsaktiviteter (Mintzberg, 1983). Mintzberg mener at kontroll og kommunikasjon kan foregå både på struktur- og aktørnivå. Han har utviklet fem koordineringsmekanismer, som er de mest grunnleggende elementene i organisasjonens struktur. Disse er organisasjoners lim.
Koordineringsmekanismene er: Gjensidig tilpasning, direkte styring, standardisering av arbeidsprosessen, standardisering av resultater og standardisering av kunnskap (Mintzberg, 1983:4). Gjensidig tilpasning og direkte styring er aktørfokusert, kontrollen ligger hos aktørene selv (avhengig av god kommunikasjon). Standardisering er en fellesnevner for Mintzbergs tre siste koordineringsmekanismer. Hovedfokus er på hvordan organisasjonens systemer best kan tilrettelegges. Hvilke koordineringsmekanisme som er mest hensiktsmessig vil variere, og ofte vil en kombinasjon være nødvendig.
For vår oppgave er det verdt å merke seg at Mintzberg mener at profesjonsbaserte organisasjoner er best tjent med gjensidig tilpasning og standardisering av kunnskap. I vår studie legger avtalen mellom SK og SUS opp til gjensidige hospiterings- og undervisningsordninger. Det etterspørres formell standardisert kompetanse ved nyansettelser, som for eksempel lege eller sykepleier. Uavhengig av koordinering, vil uformell kommunikasjon være viktig. Uformell kommunikasjon vil kunne veie opp for rigiditeten som nødvendigvis ligger i standardisering.
12 Jo flere ulike spesialiseringer, spesialister, kontorer, avdelinger internt i organisasjonen.
22 2.3.3 Oppsummering
Vi ønsker å se på hvordan strukturelle faktorer påvirker samhandlingspraksisen mellom SUS og SK. Variasjonene i organisasjonsstrukturer er utallige, og begrenses bare av menneskelige evner og preferanser. Det finnes gode og dårlige regler. En formell struktur har en positiv effekt på aktørenes atferd dersom den hjelper til at arbeidet blir gjort, mens den virker negativt dersom den blir en hindring, et byråkratisk kvelertak eller gjør det lettere for ledelsen å kontrollere sine ansatte (Christensen, et al., 2009).
2.4 Organisasjonskultur
På 1980-tallet ble det gjort et analytisk skille mellom organisasjonsstruktur og organisasjonskultur. Organisasjonsteoretikere har siden midten av 1920-tallet interessert seg for organisasjonskultur, men ikke som eget fenomen. På 1980-tallet tapte vestlig industri store markedsandeler til Japan. Man antok at årsaken til dette ikke bare kunne tilskrives lavere produksjonskostnader. Det vokste frem en erkjennelse av at det måtte ha noe med den japanske kulturen å gjøre. Flere forfattere pekte på “den japanske bedriftskulturen” som en medvirkende årsak til at Japan “spiste” markedsandeler fra Vesten (Jacobsen & Thorsvik, 2007). Det ble dermed viktig å studere kultur som medvirkende årsak til organisasjoners suksess.
Det finnes flere definisjoner på hva organisasjonskultur er. En hyppig brukt definisjon er:
“Organisasjonskultur er et mønster av grunnleggende antagelser utviklet av en gitt gruppe etter hvert som den lærer å mestre sine problemer med ekstern tilpassing og intern integrasjon – som har fungert tilstrekkelig bra til at det blir betraktet som sant, og som derfor læres bort til nye medlemmer som den riktige måten å oppfatte på, tenke på og føle på i forhold til disse problemene” (Edgar Schein sitert i Jacobsen og Thorsvik, 2007, s. 120).
Definisjonens presisjon og mange poenger har gjort den til en klassisk referanse hva organisasjonskultur angår. For det første poengterer definisjonen at begrepet kultur må knyttes til en eller annen gruppe i organisasjonen. Gruppen må dele et sett av grunnleggende antagelser. “Det er slik vi gjør ting her” er et uttrykk for dette. For det andre poengterer Schein at kultur er betinget av læring. Tidligere erfaringer utgjør basis for hvordan praksis utvikler seg (Jacobsen & Thorsvik, 2007). Scheins tredje poeng er at opprettholdelse av eksisterende kultur er avhengig av at organisasjonens medlemmer oppfatter den som “riktig”.
Det foregår en interaksjon mellom kultur og virkeligheten, som avgjør om eksisterende kultur beholdes, endres eller forkastes. Kulturen må altså oppleves som hensiktsmessig for