Acne Vulgaris
Piotr Pawel Slaby Lege i Spesialisering 06.02.2018
Hudavdelingen
Stavanger Universitetssykehus
Acne - hyppighet
▪ Typisk debut i pubertetsårene, kan ses allerede i 8-10 års alderen
▪ Ca 15 % av alle unge søker lege p.g.a acne
▪ Ubehandlet acne har et forløp mellom 8-12 år og brenner oftest ut tredje tiår, men kan vedvare eller utvikle seg først i voksen alder
▪ Estimert acne prevalens mellom 35->90% av ungdommer
▪ Voksen acne affiserer hyppigere kvinner, i kontrast til ungdomsacne som har en mannlig predominans.
Definisjon acne vulgaris
Sykdom av pilosebaceous enhet som består av talgkjertel og hårfollikkel Karakterisert ved:
- ↑ Talgkjertelhyperplasi med seborré (talg)
- ↑ komedondannelse (hudormer) - ↑ erythematøse papler
- ↑ pustler
- (mindre hyppig: noduli / dype pustler /pseudocyster / arrdannelse)
Pathogenese
Forårsaket av:
▪ Follikulær
hyperkeratinisering
▪ Økt sebum produksjon
▪ Propionibacterium acnes i follikkelen
▪ Inflammasjon
Lukkede komedoner
Lukkede komedoner
Knappenålsstore
Ikke-inflammerte
Hvitlige papler
Ved komedomdannelse langs hårlinje komedogen shampoo og balsam
Åpne komedoner
Åpne komedoner
▪Utvidet follikulær åpning.
“ Hudorm ”
▪Tettpakkede
keratinocytter + oksiderte lipider + melanin
mørk farge
Papler
Follikulær ruptur bidrar til utvikling av
inflammatoriske lesjoner.
Innholdet i follikkelen inkludert
proinflammatoriske lipider og keratinin er ekstrudert i nærliggende dermis som fører til dannelse av papler og noduli.
Pustler
Noduli
▪ Ømme lesjoner over 5mm i størrelse
▪ Ofte feilaktig omtalt som cystisk eller nodulocystisk. I realiteten er ekte cyster sjeldent sett
▪ Kommuniserende og drenerende lesjoner er noduli som har slått seg sammen
▪ Sees ved de mest alvorligste former for acne
Affiser de områder på kroppen hvor forekomst av
hormonsensitive talgkjertler er i flertall: ansikt,
nakke, fremre, øvre del av rygg og
overarmer.
Acne neonatorum (neonatal cephalic pustulosis)
▪ Papulopustuløs acne svarende til nese, kinn og panne
▪ Tidligere antatt å ha utviklet seg grunnet mors og endogene androgener samt malassezia arter
▪Utvikler seg i de første leveukene og kan vare i 3-4 måneder
▪ Spontan resolusjon
▪ Behandling: evt
Ketoconazole krem
Infantil acne
▪ 3-4 måneder 1-3år
▪ Forårsaket av økt nivå androgener
▪ Overveiende gutter
▪Mulig tegn på mer alvorlig acne i puberteten
▪ Familiær opphopning
▪Behandles som hos vokse (ikke tetracyklin / p-piller)
Barndomsacne
▪Uvanlig hos barn før 7 års alderen – obs
endokrinologisk sykdom
▪Hyppig blant barn mellom 7-12 år centrofacialt
(nese, kinn) og hake komedon-acne
▪Risiko for mer alvorlig acne senere i puberteten
Voksenacne
▪ Perioralt, kinn, langs mandibula
▪ Hos kvinner: premenstruell oppbluss:
▪ affeksjon av nedre del av ansikt og nakke som ofte forekommer like før menstruasjon. Denne pasient
gruppen vil ofte ha en gunstig effekt av hormonbehandling.
▪ Hyppigere hos kvinner over 33 år
Acne excorièe des jeunes filles
▪ Ofte sett hos unge kvinner som ”piller” i små acne-lesjoner
▪ Ofte ledsaget av psykiske problemer
Acne conglobata
▪ Ansikt, bryst, rygg og nates
▪Nodulær acne med store drenerende og
kommuniserende lesjoner
▪ Tyktflytende pus
▪ Ingen systemisk symptomer
▪ Etterlater uttalt arrdannelse
Steroid acne
▪ Androgener stimulerer vekst og sekresjonsfunksjon av talgkjertler
▪ 43% av dem som misbruker anabole steroider vil utvikle steroid acne
▪ Under eller etter avsluttet bruk av steroider
▪ Ofte manglende respons på antibiotika
Acne fulminans
▪ Ulcerativ, nekrotiserende acne
▪Oftest menn i tenårene
▪ Bryst og rygg
▪ Systemiske symptomer
▪Feber, leukocytose, redusert AT, artralgier, proteinuri, osteolytiske lesjoner
▪ Behandles i
spesialisthelsetjenesten
Arrdannelse ved acne
Forskjellige typer av
acne-cicatricer.
Postinflammatorisk hyperpigmenterings- reaksjon ved acne i mørk hud
Flate, brune, varighet opp til 18 måneder
Acne og kost
▪Godteri, sjokolade, nøtter, pommes frites, frityrstekt mat, kaker m.m ikke vitenskapelig bevist å ha
innflytelse på acne
▪Flere studier viser en mulig assosiasjon mellom acne og melk (bioaktive molekyler i melk og
tilstedeværelse av hormoner)
▪Økt IGF – ved høy glykemisk diett, ved insulinresistens
▪ Evidensen av gunstig effekt av kosttilskudd med zinc, omega-3 fettsyrer, antioksidanter, vitamin A og fiber er ikke entydige.
Acne og andre fysiologiske og miljømessige faktorer
▪ Premenstruell acneopbluss (70 %)
▪ ↑ Svette → ↑ acneforverring (15 %)
▪ Ultraviolet stråling: Naturlig sollys forbedrer acne (UVA / UVB).
▪ Røyking → ↑ acneforverring
▪ Stress → ↑ acneforverring
Eksterne faktorer – Acne
▪Kosmetikkacne: oljer (kokosolje/lanolin), fett -eller
fargestoffer (spes. rødt) i hårprodukter & kosmetikkremer kan forverre hudlesjoner → anvend vannbaserte
produkter og mineral sminke
▪Detergentacne hyppig daglig vask med rensemidler (Gjentakende mekaniske traumer pga skrubbing / alkalisering av såpe→ acneforverring)
▪Mekanisk acne stramme, høye krager / BH-stropper, sportshjelmer o.l. kan forårsake mekanisk acne
- Olje –og tjæreacne¹ ² (parafinblandinger, petroleumprodukter) - Kloracne ³
(chlornaphthalen, polychlorbiphenyl, chlorbenzen,
pyrazolderivater)
Arbeidsrelatert acne
Chloracne
Oljeacne
Klinisk undersøkelse
▪ Fokus på type og
plassering av lesjoner, cicatricer,
keloiddannelse, og post- inflammatoriske
pigment-forandringer
Klassifisering av acne alvorlighetsgrad
▪ Det finnes ingen universal klassifikasjons system for acne vulgaris. Vurdering av alvorlighetsgrad er pasient spesifikk og avhengig av flere faktorer. Skal vurderes ut fra:
▪ Type lesjoner
▪ Arrdannelse
▪ Forekomst av drenerende eller kommuniserende lesjoner
▪ Manglende respons av tidligere behandling
▪ Psykologisk påvirkning
Inndeling av acnetyper etter alvorlighetsgrad.
Alvorlighetgrad Morfologi Klinikk Sequelae
Mild
Komedogen
Papulopustuløs
Non-inflammato- risk
Inflammatorisk
Hypo- eller
hyperpigmentering
Moderat
Papulopustuløs Nodulær < 5 mm
Inflammatorisk Inflammatorisk
Arrvev:
Atrofisk
Hyperplastisk
Alvorlig
Nodulær > 5 mm Kommuniserende lesjoener
Inflammatorisk Inflammatorisk
Arrvev:
Atrofisk
Hyperplastisk
Rationel Farmakoterapi - Nr.4 - 2009
Behandling av komedogen acne
▪ Mild acne / komedogen (ikke inflammatorisk):
1. Lokalt retinoid: Adapalene (Differin®)
2. Alternativt: Azelainsyre (Finacea®/Skinoren®) Vedlikehold:
Lokalt retinoid
Behandling av papulopustuløs acne
1. Topikal antimikrobiell behandling + topikal retinoid (Benzoylperoksid + Adapalen = EpiDuo®)
+/- i kombinasjon med lokal antibiotikum (Dalacin®)
2. Azelainsyre (Finacea®) eller Benzoylperoksid (Basiron®) 3. Zalna® (klindamycin + tretinoin 4. Vedlikehold: Lokal retinoid +/-
benzoylperoksid
Behandling av moderat acne
1. Systemisk antibiotika
(Lymecyklin (Tetralysal®) 300mg x 1 i 3 måneder) + lokal retinoid +/- benzoylperoksid (f.eks.
EpiDuo®)
2. Alternativt lokal retinoid
(Differin®) +/- benzoylperoksid + alternativt systemisk
antibiotikum
(Tetracyklin/Erytromycin).
3. Isotretinoin
Vedlikehold: lokal retinoid
+/- benzoylperoksid (Differin®
eller EpiDuo®)
Behandling av moderat acne
Alternativt for kvinner:
Oral antiandrogen +/- lokal retinoid
+/- systemisk antibiotikum
+/- alternativt lokal antibiotikum
Behandling av alvorlig acne
▪ Nodulær > 5 mm
▪ Kommuniserende og drenerende lesjoner
1. Systemisk Isotretinoin +/- Prednisolon 0,5-1mg/kg dgl
2. Høydose systemisk antibiotika + lokal retinoid + benzyolperoxid.
Vedlikeholdsbehandling: Lokal
retinoid +/- benzyolperoxid (f.eks.
EpiDuo eller Differin)
Acnebehandling - gravide
▪Lokalbehandling med Klindamycin, BPO og azelainsyre (kan anvendes under hele graviditeten).
▪Forventes lav systemisk opptak av topikale retinoider ved svangerskap, ikke kjent at topikal bruk gir
fosterskadelig effekt, begrenset klinisk erfaring, anbefales derfor ikke
▪Systemisk behandling med erythromycin anvendes i alle trimestere
▪Systemisk behandling med retinoider, p-piller og
tetracykliner er kontraindisert under hele graviditeten
1. Antibiotika (tetracykliner, makrolider)
2. P-piller – via
antiandrogen effekt
3. Systemisk isotretinoin (forskrives kun av
dermatologer)
Systemisk behandling av acne
Isotretinoinbehandling
▪ Indikasjon: alvorlig nodulær eller arrdannende acne
▪ Behandlingsvarighet normalt 4-6 måneder
▪ Kumulativ dose på 120 (-150) mg/kg/kur → motvirker tilbakefall
▪ Residiv – Generelt moderat – hos 30% etter 1-2 år
▪Isotretinoin kan virke opp til 2 måneder etter opphør
▪ 20 % bedre opptak ved samtidig matinntak
Isotretinoinbehandling
▪ Bivirkninger: tørre slimhinner / defluvium / epistaxis / xerosis / hudkløe. Depresjon få ‰ fordi A-vitaminsyre inngår i
neurondifferentiering
▪ Monitorering: TG/cholesterol/leverenzymer før oppstart: + beh:
grav-test
▪ Graviditet: P-piller anv. under hele beh + 4 uker efter sep.
Minipiller ikke tilstrekkelig sikre sammen med Isotretinoin.
▪ Interaksjoner: anvendes ikke samtidig med Tetracykliner (↑intrakraniel trykkstigning)
Bivirkninger - isotretinoin
Tørr hud, cheilitt og impetigo
Hemorrhagisk acne
Utslett
Pyogent granulom / paronychia
Take home message
▪ Komedogen acne (ikke inflammatorisk):
Adapalene eller Azelainsyre
▪ Papuløs, pustuløs acne (inflammatorisk):
Adapalene eller Azelainsyre + Benzoyl peroksid +/- top.
Klindamycin
▪ Ved systemisk antibiotikabehandling skal topikal behandling anvendes samtidig, gjerne retinoid sammen med BPO
▪ Lokal vedlikeholdsbehandling
▪ Acne alvorlighets grad vurderes ut ifra helhetsbildet
▪ TIPS: Kvinner som henvises til hudavdelingen for oppstart Isotretinoin behandling må bruke sikker prevensjon i minst 1 måned før dem får mulighet til å starte opp behandling med Isotretinoin
▪ Kilder:
▪ Uptodate: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris
▪ Uptodate: Treatment of acne vulgaris
▪ Visualdx.com
▪ Acne vulgaris presentasjon ved Carsten Sauer Mikkelsen, Hudavdelingen, Stavanger, juni 2009
▪ http://tidsskriftet.no/2011/01/legemidler-i-praksis/systemisk-behandling-av-akne
▪ http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/1379270 The Dark Side of Beauty: Acne Fulminans Induced by Anabolic Steroids in a Male Bodybuilder
▪ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15781674 Correlation between serum levels of insulin-like growth factor 1, dehydroepiandrosterone sulfate, and dihydrotestosterone and acne lesion counts in adult women.
▪ http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/426928
Narrowband UV-B Phototherapy for the Treatment of Acne Vulgaris During Pregnancy
▪ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884775/
Significance of diet in treated and untreated acne vulgaris
Antibakteriell behandling Lymecyklin (Tetralysal)
▪ Dosering: 300mg dgl i min 3 måneder. Ikke inntas med melk. Kan tas med mat
▪ Kan gjentas etter 1 måneds pause
▪ Kombineres med lokalbehandling med retinoider og/eller benzoyl peroxid (EpiDuo/Differin)
▪ Gravide: ingen anvendelse. Lagres i fosterets tenner og bein – fører til misfarging av tenner/knokler med nedsatt lengdevekst¹
▪Ingen reel interaksjon mellom p-piller og tetracykliner
▪ > 12 år
▪ Bivirkninger: fotosensibiliserende / vaginal candidiasis diarè / magesmerter / kvalme