MEDISIN OG VITENSKAP Aktuelt
170 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 2004; 124: 170–2
Akutt hjerteinfarkt hos ung mann
som brukte androgene anabole steroider
170–2Sigrun Halvorsen [email protected] Hjerte-Lungesenteret Ullevål universitetssykehus 0407 Oslo
Per M. Thorsby Egil Haug Hormonlaboratoriet Aker universitetssykehus
Sammendrag
Bakgrunn. Bruk av androgene anabole steroider kan være assosiert med opptreden av akutt hjerteinfarkt.
Materiale, metode og resultat. Vi presenterer en 27 år gammel mann som ble innlagt med akutt fremre- veggsinfarkt. Han drev regelmessig trening med vekter på helsestudio og hadde brukt androgene anabole steroider i ti år. Han røykte ikke, og benektet inntak av kokain eller andre narkotiske stoffer. Det var ingen fami- liær belastning med koronar hjerte- sykdom eller lipidforstyrrelse. Akutt koronar angiografi påviste en okklude- rende trombe proksimalt i venstre fremre koronararterie, og det ble utført primær angioplastikk med gjenåpning av arterien 90 minutter etter smerte- debut. Likevel utviklet han et stort fremreveggsinfarkt med akutt hjerte- svikt, og fikk behandling med aorta- ballongpumpe.
Fortolkning. Forekomsten av hjertein- farkt og plutselig død blant misbrukere av androgene anabole steroider er anta- kelig underrapportert. En kausal rela- sjon er ikke bevist, men sannsynlig.
Bruk av androgene anabole steroider forårsaker en reduksjon i HDL-koleste- rolnivå og en økning i LDL-kolesterol- nivå, dermed øker risikoen for koronar- sykdom. I tillegg har det vært påvist økt tendens til blodplateaggregasjon og endringer i vasoreaktivitet. Klinikere må være oppmerksomme på dette og advare mot denne og andre utilsiktede effekter av androgene anabole ster- oider.
Engelsk sammendrag finnes i artikkelen på www.tidsskriftet.no
Oppgitte interessekonflikter:
Se til slutt i artikkelen
> Se også side 155
Androgene anabole steroider brukes av id- rettsutøvere og kroppsbyggere for å øke muskelmasse og styrke. Spesielt innenfor den ikke-organiserte idretten har misbruket økt betydelig de siste årene. Bruk av disse stoffene kan gi bivirkninger som aggressivi- tet/ psykiske lidelser, væskeretensjon, lever- skade, infertilitet, gynekomasti m.m. (1).
Ved bruk av høye doser androgene anabole steroider er det også rapportert kardiovasku- lære komplikasjoner (2, 3), men det synes å være relativt lite kjent at bruk kan være asso- siert med opptreden av akutt hjerteinfarkt.
Vi presenterer derfor sykehistorien til en 27 år gammel mann som fikk akutt hjerte- infarkt og utviklet alvorlig hjertesvikt etter at han hadde brukt androgene anabole steroider i ti år.
Pasienten. En tidligere stort sett frisk 27 år gammel mann ble innlagt pga. akutte bryst- smerter. EKG viste ST-elevasjon i avledning V1–V5, forenlig med akutt ST-elevasjons- hjerteinfarkt. Han ble straks sendt til koro- nar angiografi, hvor det ble påvist en stor okkluderende trombe proksimalt i venstre fremre koronararterie (fig 1a). Høyre koro- nararterie hadde en ikke-signifikant stenose i midtre del. Det ble utført ballongdilatasjon med stentimplantasjon av den okkluderte ar- terien ca. 90 minutter etter smertedebut (fig 1b). Pga. tegn til perifer embolisering fikk han tilleggsbehandling med platehemmeren abciximab intravenøst.
Pasienten drev regelmessig trening med vekter på helsestudio, og anfallet med bryst- smerter kom under en ekstra hard trenings- økt. Det var ingen familiær belastning med koronar hjertesykdom eller lipidforstyrrel- se. Han røykte ikke, men brukte snus regel- messig. Pasienten hadde ingen kjent hyper- tensjon, men innkomstblodtrykket var 174/
108 mm Hg. Han var 170 cm høy og veide 98 kg (kroppsmasseindeks 33,9). Pasienten fortalte spontant at han de siste ti årene hadde brukt ulike typer androgene anabole
steroider både peroralt og intramuskulært i suprafysiologiske doser. De ble brukt i kurer av åtte ukers varighet 3–5 ganger i året. De siste seks ukene før innleggelsen hadde han brukt metandienon (Dianabol) tabletter 25 mg daglig og Sustanon (blanding av testo- steronproprionat, testosteronfenylproprio- nat, testosteronisokaproat og testosteronde- kanoat) 500–1 250 mg intramuskulært en gang i uken. Ved innkomst brukte han også antidepressiver i form av mirtazapin (Re- meron) 30 mg×1 og citalopram (Cipramil) 20 mg×1. Han benektet inntak av kokain eller andre narkotiske stoffer det siste halve året.
Dagen etter innkomst ble han gradvis mer tungpusten og hypotensiv. Ekkokardiografi viste hypokinesi apikalt og septalt, med en ejeksjonsfraksjon på ca. 30 %. Aortabal- longpumpe ble lagt inn. I tillegg fikk pasien- ten medikamentell sviktbehandling med do- pamin, digitalis, glyserylnitrat, diuretika og etter hvert forsiktig oppstart med angioten- sinkonvertasehemmer. Gradvis bedret til- standen seg, og aortaballongpumpen kunne fjernes etter 48 timer. Pasienten måtte imid- lertid beholdes i hjerteovervåkingsavdelin- gen i til sammen ti dager.
Blodprøver viste stigning av hjertemarkø- rene CK-MB isoenzym til > 500 µg/l og tro- ponin T til 24 µg/l. Ved innkomst var total- kolesterolnivået forhøyet (7,9 mmol/l), mens HDL-kolesterolnivået var lavt (0,83 mmol/
l). Lipoprotein (a) (121 mg/l) og homocys- tein (8,2 umol/l) var begge normale. Protein C og protein S var lett forhøyede, mens anti- trombin, APC-resistens og lupusantikoagu- lant var normale. I serum ble det funnet supprimerte verdier av både follikelstimule- rende hormon (FSH) (< 1,0 mIE/l, normalt
< 12 IE/l) og luteiniserende hormon (LH) (< 0,6 mIE/l, normalt < 12 IE/l). Testoste- ronnivået var forhøyet til 47,2 nmol/l (nor- malt 8–35 nmol/l). I urinen ble det påvist metabolitter av metandienon (Dianabol) og
!
Hovedbudskap■ 27 år gammel mann fikk akutt hjerte- infarkt etter bruk av anabole steroider i ti år
■ Androgene anabole steroider kan øke risikoen for opptreden av akutt hjerte- infarkt. Klinikere må advare mot denne og andre utilsiktede effekter av bruk
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 2004; 124 171 Aktuelt MEDISIN OG VITENSKAP
et annet anabolt steroid, nandrolon, som han angav å ha brukt tidligere. Funnene be- kreftet at pasienten hadde brukt androgene anabole steroider i betydelige doser.
Myokardperfusjonsscintigrafi etter en uke viste en betydelig opptaksdefekt i store deler av fremre vegg, septum og nedre vegg med hypoperfusjonsindeks på 39 % (fig 2a). Ek- kokardiografi etter to uker viste bedret systolisk funksjon med ejeksjonsfraksjon på 45 %, men fortsatt septal og apikal hypoki- nesi.
Pasienten ble utskrevet fra sykehus etter tre uker. Han ble innstendig advart mot vi- dere bruk av androgene anabole steroider og også mot videre kroppsbygging/vektløf- ting. Pga. depresjon ble han henvist til psy- kiater.
Arbeids-EKG etter seks uker gav ingen brystsmerter eller iskemi, men belastningen ble avbrutt allerede på 130 W pga. generell utmattelse. Ny myokardperfusjonsscintigra- fi viste fortsatt en relativt stor opptaksde- fekt, med hypoperfusjonsindeks på 24 % (fig 2b). Pasienten ble anbefalt deltakelse i hjer- tetrim og videre oppfølging via hjertesvikt- poliklinikken.
Diskusjon
Det er få rapporter i litteraturen om akutt hjerteinfarkt hos idrettsutøvere som har brukt androgene anabole steroider; vi har ved litteratursøk kun identifisert ti tilfeller siden 1988 (2, 4–12). I tillegg finnes det en rekke anekdotiske rapporter, og den virkeli- ge forekomsten av hjerteinfarkt og plutselig død hos steroidmisbrukere er antakelig bety- delig underrapportert.
En kausal relasjon mellom bruk av andro- gene anabole steroider og opptreden av akutt hjerteinfarkt er ikke bevist, men en årsaks- sammenheng er sannsynlig. De fleste bruke- re som har fått hjerteinfarkt, har vært unge mennesker som ikke har hatt andre risiko- faktorer for kardiovaskulær sykdom. Det er kjent at bruk av androgene anabole steroider forårsaker en reduksjon i HDL-kolesterolni- vået og en økning i LDL-kolesterolnivået, og begge deler øker riskoen for koronarsyk- dom. Endringen i serum-lipidnivåene inn- trer raskt, innen få dager til en uke, men de synes å være reversible, med normalisering 3–5 uker etter avsluttet inntak. Det er be- skrevet en gjennomsnittlig reduksjon i HDL-kolesterolnivå på 52 % og en økning i LDL-kolesterolnivå på 36 % (13), og det er estimert at en slik endring i lipidprofilen øker risikoen for koronar hjertesykdom 3–6 ganger i forhold til den normale risiko (13).
Sannsynligvis er dette den viktigste årsaken til at bruk av androgene anabole steroider øker risikoen for koronarsykdom.
Det finnes ingen direkte bevis for at and- rogene anabole steroider er trombogene, men eksperimentelle data antyder at bruk fører til økt tendens til plateaggregasjon (14). Det er også påvist økning i nivået av flere prokoagulante faktorer (14), men i til-
legg øker også nivået eller aktiviteten av koagulasjonshemmere som plasminogenak- tivatorinhibitor, protein C, protein S og anti- trombin (3, 14). Hva nettoeffekten av dette blir, er uklart. Flere av de tidligere beskrevne pasientene har hatt åpne koronarkar uten synlige aterosklerotiske plakk ved angiogra- fi utført noen dager etter infarktet. Dette støtter teorien om at økt trombosetendens kan være en patogenetisk mekanisme.
De samme funn har også støttet teorien om vasospasme som årsak til infarktene. Det er påvist at androgener kan øke koronararte- rienes kontraktile respons på katekolaminer (2, 15), men senere studier har ikke kunnet påvise tegn til endoteldysfunksjon (2).
Androgene anabole steroider kan teore- tisk øke blodtrykket pga. natrium- og vann- retensjon. I oversiktslitteratur er hyperten- sjon regelmessig anført som komplikasjon til misbruk, men denne påstanden er ikke godt dokumentert. Det er derfor usikkerhet om betydningen av denne mekanismen.
Selv om mekanismen for hvordan bruk av androgene anabole steroider øker risikoen for akutt hjerteinfarkt ikke er endelig kart- lagt, er assosiasjonen så tydelig at det er vik- tig at klinikere er klar over den og advarer om denne og andre utilsiktede effekter av misbruk. Den økte risikoen for koronar hjer- tesykdom er kanskje den største faren ved bruk av androgene anabole steroider.
Vår pasient var svært ung og hadde, bortsett fra sitt misbruk av androgene anabole stero- ider, svært få risikofaktorer for koronar hjerte- sykdom. Han hadde høye verdier for totalko- lesterol og lave verdier for HDL-kolesterol, slik det er rapportert hos andre brukere. Vi oppfatter det som sannsynlig at det var en sam- menheng mellom misbruket og hjerteinfarktet.
Pasienten opplyste selv at han brukte androgene anabole steroider. Mange andre vil kanskje skjule sitt misbruk. Det er likevel nyttig å ha androgene anabole steroider in mente når man møter unge pasienter uten kjente risikofaktorer med akutt koronarsyn- Figur 1 Selektiv koronar angiografi av venstre koronararterie viser a) okkludert venstre fremre koronararterie. b) Etter angioplastikk med stentimplantasjon er hele venstre koronararterie åpen
Figur 2 a) Myokardperfusjonsscintigrafi etter en uke viser infarktutbredelse (grønt område) i store deler av venstre ventrikkel. Hypoperfusjonsindeksen er 39 %. b) Myokardperfusjonsscintigrafi etter seks uker viser noe redusert infarktstørrelse (grønt område), men fortsatt er hypoperfusjonsindek- sen 24 %
172 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 2004; 124
MEDISIN OG VITENSKAP Aktuelt
drom. Selv om det i den akutte behandlingen ikke er avgjørende å vite om pasienten bru- ker androgene anabole steroider, kan dette være svært nyttig i oppfølgingen.
Bestemmelse av FSH, LH, testosteron, østradiol og kjønnshormonbindende globu- lin (SHBG) i serum, samt urinprøve til be- stemmelse av androgen steroidprofil, vil kunne gi nyttig informasjon (tab 1) (1).
Kjønnshormonbindende globulin produse- res i leveren. Produksjonen og konsentrasjo- nen i blodet øker i situasjoner med høy øst- rogenkonsentrasjon i blodet, f.eks. ved gra- viditet og østrogenbehandling. Testosteron og anabole steroider reduserer produksjonen og konsentrasjonen av kjønnshormonbin- dende globulin. Lav konsentrasjon i serum kan derfor brukes som en indikator på inntak av androgene anabole steroider.
Serum- og urinprøvene bør helst tas kort tid etter innkomst. Supprimert FSH og LH og lav verdi for kjønnshormonbindende glo- bulin vil gi sterk mistanke om bruk av and-
rogene anabole steroider. Testosteron- og østradiolnivået kan være høyt eller lavt, av- hengig av hva som misbrukes. I urinen vil påvisning av metabolitter av androgene ana- bole steroider bekrefte mistanken.
Vi takker Hjerteradiologisk avdeling, Ullevål uni- versitetssykehus, for velvillig utlån av angiogra- fibilder, og Nukleærmedisinsk seksjon, Rønt- genavdelingen, Ullevål universitetssykehus, for utlån av myokardperfusjonsscintigrammer.
Oppgitte interessekonflikter: Sigrun Halvor- sen har mottatt honorar eller reisetilskudd fra føl- gende firmaer: AstraZeneca, Aventis Pharma, Bristol-Myers Squibb, Diacor, MSD, Pfizer, Roche.
Litteratur
1. Haug E, Birkeland KI. Hormones and athletic per- formance. I: Pinchera A, red. Endocrinology and metabolism. Maidenhead: McGraw-Hill Inter- national 2001: 777–84.
2. Peters C, Schulz T, Michna H. Biomedical side effects of doping. Köln: Sport und Buch Strauß, 2001: 81–113.
3. Nieminen M, Ramo M, Viitasalo M, Heikkilat P, Karjalainen J, Mantysaari M et al. Serious cardio- vascular side effects of large doses of anabolic steroids in weight lifters. Eur Heart J 1996; 17:
1576–783.
4. McNutt R, Ferenchick G, Kirlin P, Hamlin N. Acute myocardial infarction in a 22-year-old world class weight lifter using anabolic steroids. Am J Cardiol 1988; 62: 164.
5. Faenchick G, Adelman S. Myocardial infarction associated with anabolic steroid use in a previ- ously healthy 37-year-old weight lifter. Am Heart J 1992; 124: 507–8.
6. Appleby M, Fisher M, Martin M. Myocardial infarc- tion, hyperkalaemia, and ventricular tachycardia in a young male bodybuilder. Int J Cardiol 1994; 44:
171–4.
7. Huie M. An acute myocardial infarction occurring in an anabolic steroid user. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 408–13.
8. Dickerman R, Schaller F, Prather I, McConathy W.
Sudden cardiac death in a 20-year-old bodybuilder using anabolic steroids. Cardiology 1995; 86:
172–3.
9. Hausmann R, Hammer S, Betz P. Performance enhancing drugs and sudden death – a case report and review of the literature. Int J Legal Med 1998;
111: 261–4.
10. Madea B, Grellner W. Long-term cardiovascular effects of anabolic steroids. Lancet 1998; 352: 33.
11. Hourigan LA, Rainbird AJ, Dooris M. Intracoronary stenting for acute myocardial infarction (AMI) in a 24-year old man using anabolic androgenic ster- oids. Aust NZ J Med 1998; 28: 838–9.
12. Fineschi V, Baroldi G, Monciotti F, Reattellu LP, Turillazzi E. Anabolic steroid abuse and cardiac sudden death. A pathologic study. Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 253–5.
13. Glazer G. Atherogenic effects of anabolic steroids on serum lipid levels. A literature review. Arch Intern Med 1991; 151: 1925–33.
14. Ferenchick GS. Anabolic/androgenic steroid abuse and thrombosis: is there a connection? Med Hypotheses 1991; 35: 27–31.
15. Kennedy M, Lawrence C. Anabolic steroid abuse and cardiac death. Med J Aust 1993; 158: 346–8.
Tabell 1 Endringer i laboratorieprøver ved bruk av androgene anabole steroider (1)
Serum LH ↓
FSH ↓
Kjønnshormonbindende globulin
(SHBG) ↓
Testosteron¹ ↓↑
Estradiol² ↑
Urin Androgene anabole steroider Påvise aktuelt stoff eller metabolitter LH = luteiniserende hormon, FSH = follikelstimulerende hormon
1Økt hos testosteronmisbrukere, redusert hos misbrukere av anabole steroider
2Økt hos mannlige testosteronmisbrukere
