Diabetes mellitus

Diabetes mellitus

om diagnostikk, retningslinjer for behandling, medikamenter mm

Emnekurs i endokrinologi for allmennpraktikere 2018

Marianne Metander Endokrinolog, SIHF, Hamar

Disposisjon

• Vem bør utredes?

• Diagnostikk og kriterier

• Behandling

– medikamenter – behandlingsmål

– spesielle pasientgrupper

– om ASA, lipid- og BT-behandling (hvis vi rekker…)

• Noen kasuistikker

Diabetes

Nasjonal faglig retningslinje Helsedirektoratet

+ svangerskapsdiabetes, pankreassykdommer, medikamentutløst, endokrine sykdommer

Type 2-diabetes

Tarmen GLP-1 â Inkretineffektenâ

Muskulatur Inflammasjon Insulinresistensá Pankreas

a-cellene Fettvev/Visceralt fett

Lipolyseá Inflammasjon Insulinresistensá Pankreas

β-cellefunksjon â Insulin â

Glukagoná

Lever Glukoseproduksjoná

Nyrene Reabsorpsjon av

glukoseá

Basert på Defronzo RA. Diabetes. 2009 58:773-95

Hjertet Koronarsykdom

Kardiomyopati Hjertesvikt

Hjernen Appetittreguleringâ

For å identifisere personer som har uoppdaget diabetes

foreslås det at HbA1c analyseres ved høy risiko for diabetes;

• ved Findrisk > 15 (www.diabetesrisiko.no) og/eller ved positiv familiehistorie

• PCOS

• tidligere svangerskapsdiabetes

• bukfedme

• hypertensjon, hjerte- og karsykdom

• langtidsbruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka

• hos personer med etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika bør HbA1c måles på vide indikasjoner

Det kreves to verdier over grenseverdien for å stille diagnosen.

Om HbA1c

• HbA1c påvirkes ved endret omsetning av erytrocytter såsom ved^:

– graviditet (egne diagnostiske kriterier) – anemi, nylig startet behandling for anemi – kronisk nyresvikt (eGFR <30 mL/min) – hemolyse

– enkelte hemoglobinvarianter – transfusjoner, større blødninger

Kasuistikk 1

• Rune 47 år, mor har DM type 2

• HbA1c 6.4%

• fastende glukose 7,2 mmol/l

• Fastende glukose nr 2: 6,8 mmol/l

• Hva videre?

Kasuistikk 2

• Nina 34 år, Levaxinsubstituert hypothyreose

• BMI 28

• Vært i dårlig form siste 4 uker

• Tørst, vondt i magen, slapp, gått ned i vekt

• Siste dagene verre, vond hals, litt feber, kvalm, barna og syke

• Glukose 19 mmol/l,

• HbA1c 6,6%

• Ketoner i urin ++++

• Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses, hovedregel 3-6 måneder

• Legen bør henvise alle med nyoppdaget diabetes til nærmeste sykehus for deltagelse på Startkurs

• rekvirer anti-GAD, anti-IA2 og fastende C-peptid ved tvil om det foreligger diabetes type 1 eller 2

• eks komorbiditet: ca. 70 % av pas med diabetes type 2 har OSA (obstruktiv søvnapnøe), ved diabetes type 1: andre autoimmune sykdommer?

thyreoideasykdom, cøliaki, (evt. binyrebarksvikt og pernisiøs anemi)?

• organskade: øye-, nyre-, nerveskade?

Litt om antistoffer og C-peptid

• C-peptid <200-300 pmol/l: alvorlig insulinmangel

• C-peptid lav ved debut ved svært høy bs

• anti-GAD og IA2-antistoff vanligst

• auto-antistoffer avtar utover i sykdomsforløpet

Kasuistikk 3

• Brita 57 år

• Reseksjon av pankreas (1/3) 2015, cyster postoperativt

• Polymyalgia reumatika, Prednisolon fra sommeren 2016

• Diabetes mellitus feb 2017, HbA1c 11,5 %, C-peptid 292 pmol/l

• Negativa auto-antistoffer

• Insulinbehandling, nøye med kosten, fysiskt aktiv, HbA1c 5,9%

• Vårvinteren 2018: trappet ned insulin, kun 14 E Insulatard morgen igjen

• C-peptid 900 pmol/l

Kasuistikk 4

• Mann 56 år, kontorarbeid, røyker

• BMI 30, BT 147/92

• HbA1c 8,5% påvist nylig

• «Sliten og trett» i flere år

Behandlingsalternativer innen type 2-diabetes

Adoptert fra Kahn SE et al. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2013

Virkningsmekanismer

• Godkjent for bruk hos pasienter med moderat redusert nyrefunksjon (eGFR

> 45 ml/min/ 1.73 m²) og også ved stabil, kronisk hjertesvikt

• Kontraindisert ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (eGFR< 30-45 ml/min/ 1.73 m²), acidose, hypoksi og dehydrering

• Effekt på HbA1c: 1-2%

• vitamin B12-mangel

Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes

• Ved utilstrekkelig effekt av metformin alene eller når metformin ikke kan brukes, foreslås individuelt tilpasset behandling med andre blodsukkersenkende legemidler

• For de fleste pasienter med diabetes type 2 foreslås det som andrevalg (ikke i prioritert rekkefølge!):

– sulfonylurea

• glimepirid 1 mg økende inntil 4(-6) mg/d i én morgendose over 2-6 uker

– DPP-4-hemmer

• sitagliptin100 mg (dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon)

– SGLT2-hemmer

• empagliflozin10 mg/d eller 25 mg/d

– GLP-1 analog

• liraglutid0,6 mg/d økende til 1,2 mg/d etter minst en uke (evt. videre økning til 1,8 mg) eller lixisenatid10 mikrogram/d økende til 20 mikrogram/d etter to uker

– basalinsulin

• hvis det er behov for å senke HbA1c mer enn 2 %-poeng, anbefales det å velge insulin, da de andre alternativene har mindre blodsukkersenkende virkning

• Det anbefales å velge et legemiddel der sikkerheten er dokumentert gjennom lang erfaring eller i kontrollerte langtidsstudier

Diabetes type 2 medikamentell behandling

• Ved utilfredsstillende effekt av to legemidler kan man kombinere legemidler fra tre eller fire ulike grupper

– ikke alle legemidler er utprøvd eller har generell refusjon på blåresept i alle kombinasjoner

• Følgende ”kjøreregler” foreslås:

– ikke kombiner legemidler som inneholder samme virkestoff

• metformin inngår i mange faste kombinasjoner

– vær forsiktig med å kombinere flere insulin-økende legemidler (for eksempel SU og insulin)

– det er lite rasjonelt å kombinere GLP-1-analog med DPP4- hemmer

Kasuistikk 5

• Anne 54 år, DM type 2 i 5 år

• Metformin 1000 mg + 500 mg + 1000 mg

• Amaryl 3 mg

• Januvia 100 mg

• HbA1c 8,7%

• BMI 32

• «vekten går bare oppover», lenge hatt løs

mage og en del kvalme

Ved behov for tredjevalgs-legemidler

• Vurdere om mer kan gjøres med opplæring, motivasjon og hjelp til endring av levevaner?

• Egenmåling av blodglukose døgnprofil (før og to timer etter måltid) i 3-5 dager

• Tillegg av blodsukkersenkende legemidler

– ikke sterk evidens for å foretrekke ett behandlingsregime fremfor et annet – individuelt tilpasset behandling

• Følgende råd kan gis:

– tillegg av GLP-1 analog

• anbefales ikke i kombinasjon med DPP-4-hemmer og er ikke godkjent i kombinasjon med SGLT2-hemmer

• Følgende kombinasjoner kan fungere godt:

– metformin + SU + SGLT2-hemmer – metformin + SU + pioglitazon

– metformin + basalinsulin + GLP-1-analog eller DPP-4-hemmer eller SGLT2- hemmer

Sulfonylurea

Effekt på HbA1c:

0,5-1-2%

Obs nyresvikt og hypoglykemi

DPP-4-hemmere

Pankreatitt??

Effekt på HbA1c:

0,5-0,8%

SGLT-2-hemmere

• redusert/manglende effekt ved nedsatt nyrefunksjon

• assosiert med økt risiko for ketoacidose

Effekt på HbA1c:

0,5-0,8%

GLP-1 reseptor-agonister

Effekt på HbA1c: 1-1,8%

pankreatitt??

Insulin og analoger

Effekt på HbA1c: høy

Behandlingsmål for HbA1c ved diabetes type 2 Sterk anbefaling

• intensivert bs-senkende behandling bør tilpasses til den enkelte pasient

• Behandlingsmål for de fleste: HbA1c omkring 7 % (53 mmol/mol)

• Hos en del , særlig yngre og nydiagnostiserte, som forholdsvis lett når behandlingsmålet ved å endre livsstil og eventuelt bruke 1-2 legemidler, kan det være aktuelt med lavere

behandlingsmål, for eksempel HbA1c omkring 6,5% (48 mmol/mol)

• HbA1c mellom 7.0 og 8.0 % (53 - 64 mmol/mol) kan være aktuelt ved:

– lang sykdomsvarighet

– betydelig komorbiditet (særlig ved redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1.73 m²) – risiko for hypoglykemi

• For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l. Når det primære målet er symptomfrihet kan behandlingsmålet settes høyere, rundt 9 % (75 mmol/mol).

Behandlingsmål for HbA1c ved diabetes spesielle grupper

• Hos pas der det er problemer med etterlevelse av behandlingen (alkohol- og/eller rusmisbruk eller uttalt psykiatrisk sykdom) er det først og fremst viktig å unngå betydelig hyperglykemi /ketoacidose og alvorlig hypoglykemi

• nedsatt nyrefunksjon

• eldre

– nyrefunksjon, lite matinntak, hypoglykemi!

• overvekt

– hensyn til evt. vektøkning

• hjertesvikt

– væskeretensjon (pioglitazon)

• leversvikt

– hypoglykemi

Kasuistikk 6

• Bjørg 73 år, DM 2 siden 20 år tilbake, BMI 29

• NSTEMI for 3 år siden, stentet i LAD

• Krea 115, GFR 55, HbA1c 8,6 %, LDL 2,4

• Metformin 1 gram ggr 2, Januvia 100 mg,

Insulatard 30 E morgen og 42 E kveld, Albyl-E 75 mg, Simvastatin 20 mg, Cozaar 100 mg

• 9 måneder senere krea 139, GFR 35

Spesielle forholdsregler ved redusert eGFR

• endret virkning og økt risiko for bivirkninger ved flere antidiabetika

•

metformin kan brukes i reduserte doser og med forsiktighet og økt kontrollhyppighet ved eGFR ned mot 30 ml/min.

•

SU har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemi øker

•

dosen av noen DPP-4-hemmere må reduseres

•

SGLT-2-hemmere har redusert blodsukkersenkende virkning

•

GLP–1-analoger anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt

•

insulin har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemier

øker

Metformin og nyresvikt

Dosering av metformin ved nyresvikt:

• – eGFR 45-60 ml/min/1.73 m²: maks 1,5 g per dag

• – eGFR 30-45 ml/min/1.73 m²: maks 1 g per dag (metformin- behandling skal ikke startes med GFR i dette området)

• – eGFR < 30 ml/min/1.73 m²: kontraindisert

• Skriftlig informasjon om å redusere dose, eventuelt stoppe helt med diuretika, ACE-hemmer/angiotensin II-reseptorantagonist og metformin ved tegn til dehydrering er viktig

Kilder: SPC tekster, Statens Legemiddelverk eGFR: estimert glomerulær filtrasjonsrate ESRD: End stage renal disease

DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4 GLP-1: Glukagonlignende peptid-1

SGLT-2: Sodium –glucose co-transporter-2

* Metformin kan benyttes ned til eGFR 45 ml/min/1.73m²jfr Statens legemiddelverk: Bruk av metformin ved nedsatt nyrefunksjon og hjertesvikt, 16.jan 2015

** Empagliflozin skal ikke initieres ved eGFR <60 ml/min/1,73 m², men kan opprettholdes til eGFR 45 ml/minutt/1,73 m² (dosejustering bør vurderes)

Egenmåling av blodsukker ved diabetes type 2

Svak anbefaling

• De fleste personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin, trenger ikke å utføre hyppige egenmålinger av blodsukkeret

•

Situasjoner der kan det være nyttig:

– ved nyoppdaget diabetes type 2 i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivået

– når det er vanskelig å nå behandlingsmålene – ved endring av legemiddelbehandlingen

– ved oppstart av insulin og titrering av insulindoser

•

God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er

pålitelige

Føtter

Referenser

• Nasjonal faglig retningslinje for diabetes, Helsedirektoratet

• Insulinkompedium Lilly diabetes

• Quick-guide diabetes type 2 legemidler, Bøeringer Ingelheim

• Felleskatalogen

• Diabetesforbundet.no

• Indremedisineren 02.2013

Nr 52-63 er reserveslides

Acetylsalisylsyre (ASA) som primærprofylakse ved diabetes

Sterk anbefaling

• Det frarådes profylaktisk bruk av ASA til pasienter

med diabetes uten kjent hjerte- og karsykdom

Acetylsalisylsyre (ASA) som sekundærprofylakse ved diabetes

Sterk anbefaling

• Det anbefales at pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom definert som påvist koronarsykdom, ischemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose), får forebyggende

behandling med ASA 75mg daglig

• For pasienter som ikke tåler behandling med ASA, anbefales ADP- reseptorhemmere (75mg klopidogrel daglig) som alternativ

Blodtrykksbehandling

• Det anbefales at personer med diabetes og blodtrykk

> 140/90 behandles med blodtrykkssenkende legemidler

• Foreslått behandlingsmål er < 135/85 (konsensus)

Blodtrykksbehandling ved albuminuri diabetes type 1

Sterk anbefaling

• ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-

reseptorantagonister (ARB) ved diabetes type 1 og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) med eller uten hypertensjon

– bruk av ACEi forebygger videreutvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR på sikt, uavhengig av blodtrykk ved start av behandlingen

Blodtrykksbehandling ved albuminuri diabetes type 2

Sterk anbefaling

• ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) ved diabetes type 2 med hypertensjon og moderat

albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) for å forebygge utvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR

Kolesterolsenkende behandling som

primærforebygging ved diabetes type 1 og 2

Sterk anbefaling

• statinbehandling til alle med diabetes i alderen 40 - 80 år uten kjent kardiovaskulær sykdom hvis LDL-kolesterol overstiger 2,5 mmol/l eller når samlet risiko er høy

• atorvastatin 20 mg som førstevalg eller evt. simvastatin 40 mg som startdose

• statinbehandling bør også vurderes til pas. <40 år med ekstra høy risiko:

– diabetes type 1 med alder 10 - 40 år som har høy LDL-kolesterol og/eller mikrovaskulære komplikasjoner

– enkelte etniske grupper f eks personer fra Sør-Asia – ved etablert mikrovaskulær sykdom (type 1 og 2) – ved diabetes type 2 med høy kardiovaskulær risiko

Kolesterolsenkende behandling som

sekundærforebygging ved diabetes type 1 og 2

Sterk anbefaling

• intensiv statinbehandling ved diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom (definert som påvist

koronarsykdom, ischemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose).

• behandlingsmål LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l

• ved diabetes og kjent hjerte- og karsykdom

(sekundærprofylakse) anbefales atorvastatin 80 mg

som startdose

Om bivirkninger av lipidsenkende behandling

• muskelplager er ikke uvanlig ved statinbruk

– dog omtrent samme prosentandel muskelsmerter på placebo

• CK bør måles ved muskelsmerter, og statin seponeres dersom CK er >5 ganger øvre ref.

• mange er bekymret for demens men observasjonsstudier og randomiserte forsøk gir ikke holdepunkter for dette

• dersom pas. rapporterer uønskede bivirkninger på statinbehandling, bør følgende strategier drøftes med pas.:

– midlertidig seponering av statin og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinet

– dosereduksjon (doser helt ned til atorvastatin 10 mg annen hver dag, ev.

rosuvastatin 5 mg daglig har klar effekt på LDL-kolesterol nivå) – bytte til annen statin

• dersom statiner overhodet ikke tolereres og pasienten har høy risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom, bør behandling med ezetimib vurderes

Retinopati og systematisk øyeundersøkelse ved diabetes

• diabetes type 1 henvises til øyelege fem år etter diagnosetidspunkt

• diabetes type 2 henvises til øyelege ved diagnosetidspunkt

• dersom ingen tegn til retinopati er det tilstrekkelig med kontroll hos øyelege hvert annet år

• ved retinopati bestemmer øyelegen den videre oppfølging

Undersøkelse for hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes (uten kjent kardiovaskulær sykdom)

-kun ved klinisk mistanke

Sterk anbefaling

• undersøkelse/utredning for å avdekke hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes uten kjent kardiovaskulær

sykdom bør kun gjøres ved klinisk mistanke

• det foreslås at hvile-EKG tas når en pasient diagnostiseres med diabetes type 2 og når pasienter med diabetes type 1 kommer i voksen alder

The End