1. Innledning/kasuistikk - (IAa) 2. Gruppearbeid

(1)

På godt og vondt: Hvordan kan helsepersonell lære av klager og uønskede hendelser?

Veiledning med fokus på tverrfaglig tilnærming

1. Innledning/kasuistikk - (IAa) 2. Gruppearbeid – (alle)

3. Plenumssamtale - (AAa)

4. Om å forebygge og håndtere klager og uønskede hendelser (evt IAa )

Ivar J. Aaraas/Anders Aasheim

Nasjonalt møte for fylkesveiledere Tromsø 14.03.2013

(2)

Historikk

1976: McIntyre & Gorovitz:

“Intet område er av feilbarlighet er viktigere, og dårligere forstått, enn medisinsk feilbarlighet”

1998: ”Bristol saken”

2013:

(Tildekke) => Være åpen (Forsvare) => Beklage (Glemme) => Lære

Olsen B. Bristol saken – et jordskjelv i britisk medisin. Tidsskr Nor Legeforen 1998;118:3183-5.

Haug C. Tillit, tabber og terningkast. Tidsskr Nor Legeforen nr 6 2004 (leder).

(3)

Nordlys kronikk 2003:

Alvorlig syk – brått og uventet

(4)

Ivar J. Aaraas & Svein Zander Bratland:

Lærebokkapittel:

Usikkerhet, uheldige hendelser og feil

18.03.2013

GOD KOMMUNIKASJON REDUSERER

USIKKERHET OG UHELDIGE HENDELSER

• Lytt til pasienten og gi rom for tvil

• Forebygg og begrens misforståelser

• Unngå bekreftelsesfellen

• Sikre trygg oppfølging

Steinar Hunskår (red)

(5)

Sammen med bestemor oppsøker Tomas 15 år og ungdomsskoleelev legen på grunn av hodepine. Tomas har vokst opp hos besteforeldrene da begge foreldre døde i en ulykke da han var 6 år. Bestemoren sier at gutten alltid har vært frisk og aktiv, og at dette er helt uvanlig til ham å være. Legen finner mange harde, ømme knuter i nakkemuskulaturen, og foreslår nærmere undersøkelse hos fysioterapeut. Legen og fysioterapeuten blir enige om å forsøke inntil 6 behandlinger (øvelser/massasje). Etter 2 ganger uteblir Tomas fra

behandlingene. Helsesekretæren sender melding til fysioterapeut og lege og spør om det skal sendes

purrebrev. Saken blir lagt på venting. Ingen vet noe mer om det videre forløp, før dere tilfeldigvis får høre at Tomas har fått dobbeltsyn og er innlagt til operasjon for hjernesvulst.

Reflekter ved å bruke listen nedenfor og anmerk hvilken tilnærming du selv ville foretrekke (I-IV) under hvert punkt:

I II II IV

Tilnærming mulig mulig

ja ja nei nei___

a. Forsøke å unngå videre kontakt med pasient/pårørende _______________________________

b. Søke juridisk råd før jeg kontakter pasienten _______________________________

c. Dele historien med en god kollega jeg stoler på _______________________________

d. Kontakte pasienten for gjensidig åpen informasjon _______________________________

e. Informere om klagemuligheter _______________________________

f. Forsøke å overtale pasient/pårørende til ikke å klage _______________________________

g. Gi en beklagelse (i det minste om utfallet) _______________________________

h. Oppmuntre pasient/pårørende til å komme ut med bitre følelser _______________________________

i. Uttrykke åpenhet for langvarig oppfølging og kontakt _______________________________

j. Uttrykke interesse for å lære av hendelsen _______________________________

AVVIKSHENDELSE - REFLEKSJONSØVELSE

Reflekter over forsinket alvorlig diagnose og helsesvikt etter en sannsynlig feilvurdering fra din side

(6)

Gruppearbeid

1. Drøft tilnærmingen til Tomas + besteforeldre med hovedvekt på punkter der dere uenige

2. Samtal om egenerfarte uheldige/lærerike erfaringer - primært knyttet til tverrfaglig samarbeid

Hva kan vi lære av hverandre?

(7)

PLENUMSSAMTALE

KLAGER OG UHELDIGE HENDELSER

- egne erfaringer

- veiledningsfaglige refleksjoner

(8)

Sammen med bestemor oppsøker Tomas 15 år og ungdomsskoleelev legen på grunn av hodepine. Tomas har vokst opp hos besteforeldrene da begge foreldre døde i en ulykke da han var 6 år. Bestemoren sier at gutten alltid har vært frisk og aktiv, og at dette er helt uvanlig til ham å være. Legen finner mange harde, ømme knuter i nakkemuskulaturen, og foreslår nærmere undersøkelse hos fysioterapeut. Legen og fysioterapeuten blir enige om å forsøke inntil 6 behandlinger (øvelser/massasje). Etter 2 ganger uteblir Tomas fra behandlingene. Helsesekretæren sender melding til fysioterapeut og lege og spør om det skal sendes purrebrev. Saken blir lagt på venting. Ingen vet noe mer om det videre forløp, før dere tilfeldigvis får høre at Tomas har fått dobbeltsyn og er innlagt til operasjon for hjernesvulst.

Reflekter ved å bruke listen nedenfor og anmerk hvilken tilnærming du selv ville foretrekke (I-IV) under hvert punkt:

I II II IV

Tilnærming mulig mulig

ja ja nei nei___

a. Forsøke å unngå videre kontakt med pasient/pårørende _______________________________

b

. Søke juridisk råd før jeg kontakter pasienten

______________

?

_________________

c. Dele historien med en god kollega jeg stoler på _______________________________

d. Kontakte pasienten for gjensidig åpen informasjon _______________________________

e. Informere om klagemuligheter _______________________________

f. Forsøke å overtale pasient/pårørende til ikke å klage _______________________________

g.

Gi en beklagelse (i det minste om utfallet)

_______________

?

________________

h. Oppmuntre pasient/pårørende til å komme ut med bitre følelser _______________________________

i. Uttrykke åpenhet for langvarig oppfølging og kontakt _______________________________

j. Uttrykke interesse for å lære av hendelsen _______________________________

AVVIKSHENDELSE - REFLEKSJONSØVELSE

(9)

Ivar J. Aaraas & Svein Zander Bratland:

Lærebokkapittel

Usikkerhet uheldige hendelser og feil

18.03.2013

FORELESNING DEL 1:

GOD KOMMUNIKASJON REDUSERER

USIKKERHET OG UHELDIGE HENDELSER

• Lytt til pasienten og gi rom for tvil

• Forebygg og begrens misforståelser

• Unngå bekreftelsesfellen

• Sikre trygg oppfølging

Steinar Hunskår (red)

(10)

Lytt til pasienten og gi rom for tvil

Lytt nøye til hvordan pasienten oppfatter tilstanden

• Er symptomene svært uvanlige i forhold til personens tidligere sykdomserfaring?

• Hvordan oppfatter foreldrene det syke barnets tilstand?

Gi rom for tvil

• å tilkjennegi tvil åpent og nøkternt er tillitsskapende

• skråsikre forsikringer er ikke tillitsskapende - særlig ikke i etterpåklokskapens lys

18.03.2013 10

(11)

Forebygg og begrens misforståelser

Nøkkelspørsmål:

«Har jeg forstått pasienten rett?»

Starten av konsultasjonen er viktigst

«Lukk munnen og åpne ørene og øynene aktivt de første 90 sekundene av konsultasjonen. Hvis du sjekker din forståelse av det du inntil da har hørt og sett, vil de fleste misforståelser være oppklart»

18.03.2013 11

(12)

Unngå bekreftelsesfellen

1. Lytt nøye til hvordan pasienten selv oppfatter tilstanden!

2. Kan løsningen være å dvele i 10 sekunder ved spørsmålet – har jeg i

tilstrekkelig grad redusert sannsynligheten for at et annet tiltak ikke ville vært bedre?

3. Undersøk enkle kliniske parametere: allmenntilstand, bevissthetstilstand, puls, blodtrykk, respirasjon, hudens tilstand

18.03.2013 12

(13)

Sikre trygg oppfølging

Ved slutten av konsultasjonen sikrer man trygg oppfølging ved klare avtaler om:

• Legens oppgaver og ansvar

• Pasientens oppgaver og ansvar

Hvis pasienten fortsatt virker urolig, må legens årvåkenhet skjerpes.

Kanskje vil pasienten da gi oppklarende svar på viktige spørsmål.

• Det virker som du ikke er helt beroliget - hva er grunnen til at du er urolig?

• Tror du at det foreligger en alvorlig tilstand, som jeg ikke har oppfattet?

18.03.2013 13

(14)

Forslag til håndtering av usikkerhet og uheldige hendelser i medisinsk virksomhet Tiden før og etter en uheldig hendelse representerer to helt ulike utfordringer

Før – vektlegge aktiv lytting og oppklarende spørsmål for å forhindre misforståelser – vektlegge enkel undersøkelse av basale kliniske parametere

– journalføre stikkord om usikre forhold og avtale om oppfølging – klargjøre pasientens medansvar for oppfølgingen

– kommunisere tvil omsorgsfullt og åpent – ikke gå i bekreftelsesfellen

Etter Omsorg for legen

For å håndtere egen sårbarhet og unngå isolasjon anbefales legen å – dele historien med en god kollega en stoler på

– kontakte pårørende som beskrevet nedenfor

Omsorg for pasient og pårørende (Tomas og besteforeldrene) De viktigste elementene i legens tilnærming er å

– oppfylle pasientens og pårørendes rett til åpen og fullstendig informasjon om det som har skjedd – informere om rett til å klage og om aktuelle instanser og henvende seg til

– informere om medisinske tiltak for om mulig å bøte på skaden – beklage det faktiske, uheldige utfallet

– oppmuntre pasienten og pårørende til å komme ut med bitterhet og frustrasjon – uttrykke åpenhet for langvarig videre kontakt

– vise interesse for å lære ved å ta hendelsen opp i en kollegagruppe

18.03.2013 14

(15)

Forelesning del 2:

Helsetilsynets behandling av klager

Prinsipielle spørsmål ved vurdering av forsvarlighet

Juridiske

• Har det foregått (u)lovlig praksis?

• HPL § 4 Forsvarlig yrkesutøvelse (henvisning, samarbeid, samhandling)

Etiske

• Har det foregått (u)etisk praksis?

• HPL § 57 ” - adferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen –”

Medisinske

Er praksis (u)akseptabel i forhold til faglige retningslinjer?

Systemiske

Finnes et IK system? Hvordan er dette fulgt?

(16)

Helsetilsynets behandling av klager Dokumentgrunnlag

• Klagebrevet

• Journalen

• Helsepersonellets uttalelse

• Sakkyndig uttalelse (eventuelt)

• Lover & forskrifter

(17)

Klagebrevet

Hvordan & hvor bør klagen behandles?

HELSETILSYNET I FYLKENE

• I behandler/pasient-forholdet?

• På tjenestestedet?

• Kvalitetsutvalget?

STATENS HELSETILSYN?

Andre mulige klageinstanser:

• NPE - Norsk pasientskadeerstatning

• Pasientombudet

• Norsk pasientforening

• Profesjonsetiske råd/utvalg

(18)

Journalen

Er dokumentasjonen forsvarlig?

• Nøkkelspørsmål:

• Hvordan ble pasienten forstått evt. misforstått?

• Framgår det at legen/terapeuten har tenkt på en alvorlig tilstand?

• Hva ble eventuelt gjort for å redusere sannsynligheten for dette?

• Hvordan var oppfølgingen?

• Hvordan var situasjonen og omstendighetene

(systemperspektivet)?

(19)

18.03.2013 19

1. Analyse av klagen - hvilke spørsmål stilles?

2. Hvordan vurderte du situasjonen - der og da?

3. I etterpåklokskapens lys - hva har du lært av

hendelsen, som kan motvirke lignende hendelser i framtiden?

4. Uttrykk empati og beklagelse (uten å påta deg skyld)

Uttalelse til Helsetilsynet

(20)

Lover & forskrifter. Helsepersonelloven m.v.

Hpl Kap 2. Krav til helsepersonells yrkesutøvelse

§ 4. Forsvarlighet

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.