Etter mange år med stabile selvmordsrater er det behov for økt fokus på tiltak som når lengre ut i befolkningen. Målet er å gi kunnskap som kan øke evnen til å søke støtte og hjelp ved selvmordsfare og psykiske vansker som øker selvmordsfaren. Studier viser at folkeopplysningskampanjer kan ha effekt på bevissthet og kunnskap om og holdninger til selvmord og psykiske lidelser. Effekten av opplysningskampan- jer på hjelpsøking eller forekomst av selvmord og selvmordsforsøk ser ut til å være sterkest når kam- panjen inngår som del av flere tiltak som iverksettes på samme tid, en såkalt flernivåintervensjon. I denne artikkelen presenteres prosjektet «Folkeopplysning mot selvmord» som bygger på kunnskap om folkeopp- lysningskampanjer som ledd i selvmordsforebyggende flernivåintervensjoner.
SAMMENDRAG ABSTRACT
The stability of suicide rates over the past years requ- ires measures that can reach a larger part of the population. The goal of such interventions is to incre- ase knowledge in the general population in order to strengthen the ability to seek support and help in case of suicide risk and mental health problems that incre- ase the risk of suicide. Studies have found that public awareness campaigns can lead to improved awareness, knowledge and attitudes towards suicide and mental illness. The impact in terms of increasing help seeking or reducing incidents of suicide and suicide attempts seems to be most promising when the campaign is one of several measures implemented at the same time, a so-called multi-level intervention. This article presents the project ”Public awareness against suicide” which is based on knowledge on public awareness campaigns as part of preventive multi-level interventions.
Folkeopplysning som ledd i en selvmordsforebyggende
flernivåintervensjon
Innledning
Selvmordsraten har de siste årene ligget relativt sta- bilt. Omkring 600 mennesker tar årlig sitt eget liv; i 2019 var det 650 selvmord i Norge. En betydelig andel av personer med selvmordsproblematikk og psykiske vansker er ikke brukere av helsetjenester i primær- eller spesialisthelsetjenesten. Samtidig vet vi at en rekke personer er i kontakt med helsevesenet i tiden før selvmordet, men uten at selvmordsproblematikk fanges opp. Det er behov for å sette fokus på befolk- ningsrettede tiltak for å kunne nå mennesker som av ulike grunner ikke søker støtte og hjelp ved behov, det være seg personer i behov for behandling av en psy- kisk lidelse, personer i livskriser, eksistensielle kriser og andre vanskelige situasjoner som kan øke selv- mordsfaren. Med befolkningsrettede opplysningstiltak mener vi tiltak som har brede lag i befolkningen som målgrupper. Befolkningsrettede opplysningstiltak bør være slik innrettet at de, på den ene siden, fører til at flere søker hjelp for psykiske vansker og andre pro- blemer som øker risikoen for selvmord. På den andre
siden til at aktuell selvmordsrisiko fanges opp av personer i det sosiale nettverket, i kontakten med helsepersonell og andre nøkkelpersoner i lokalsam- funnet.
Behovet for befolkningsrettede opplysningstiltak ligger også til grunn for tiltak i regjeringens nye hand- lingsplan for forebygging av selvmord (2020–2025).
Ett av målene i handlingsplanen er trygg kommunika- sjon om selvmord, blant annet for å øke kunnskapen om selvmordstematikk og depresjon i befolkningen, redusere stigma og få flere til å søke hjelp. «Regjeringen vil gjennomføre regionale folkeopplysningskampanjer om forebygging av selvmord med nasjonal overbygning. Det går frem at de skal gjennomføres lokalt og være del av en større samlet innsats for å forebygge selvmord, en såkalt flernivåintervensjon» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020, s. 11–12). Utformingen av tiltakene skal bygge på en mal for regionale folkeopplysningskampanjer utarbeidet av en arbeidsgruppe med representanter fra RVTSer i alle regioner, Nasjonalt kompetansesenter AV INGUNN LEGARD, EGIL HAGA
OG LARS MEHLUM
for psykisk helsearbeid (NAPHA), LEVE, Mental Helse, Samisk nasjonal kompetansetjeneste – psykisk helse- vern og rus (SANKS) og Nasjonalt senter for selv- mordsforskning- og forebygging (NSSF). Selve kampanjekonseptet i malen baserer seg på «Velg å leve»-kampanjen som ble gjennomført i Helseregion Vest i 2019 og 2020/2021, med slagordet «Snakk om selvmordstanker – det kan redde liv».
I 2020 mottok NSSF og Mental Helse støtte fra DAM-stiftelsen til prosjektet «Folkeopplysning mot selvmord» for å gjennomføre en folkeopplysningskam- panje i den delen av Viken fylke som tidligere var Østfold fylke. Prosjektet har to hovedmål; det første er å få kunnskap om gjennomførbarheten og effektene av en folkeopplysningskampanje med fokus på å øke befolkningens evne til å søke hjelp ved selvmordsfare og psykiske vansker som øker selvmordsfaren. Det andre er å få kunnskap om hvordan en folkeopplys- ningskampanje kan implementeres regionalt innenfor rammen av en flernivåintervensjon. I en flernivåinter- vensjon settes det inn tiltak på flere nivåer i samfunnet samtidig innenfor en gitt tidsperiode. Prosjektet skal gi anbefalinger for hvordan slike folkeopplysnings- kampanjer kan gjennomføres i Norge.
Vi vil i denne artikkelen først gjøre rede for hva forskningslitteraturen sier om effekter av folkeopp- lysning som en del av flernivåintervensjoner. Vi baserer oss her på en narrativ litteraturgjennomgang med utgangspunkt i tidligere publiserte systematiske litteraturgjennomganger. Dernest vil vi beskrive prosjektet «Folkeopplysning mot selvmord», hva intervensjonen inneholder og hvordan vi planlegger implementering av den i Østfoldregionen.
Erfaringer med folkeopplysningskampanjer og flernivåintervensjoner
Det er gjennomført flere studier av folkeopplys-
I en flernivåintervensjon settes det inn koordinerte tiltak på flere nivåer innen et avgrenset geografisk område og en gitt tidsramme, for å skape synergi
effekter mellom tiltakene.
ningskampanjer rettet mot selvmordsatferd og psy- kiske vansker med mål om å endre holdninger, kunnskap og atferd i befolkningen. Systematiske lit- teraturgjennomganger av disse studiene konkluderer med at disse kampanjene kan endre bevissthet og kunnskap om og til dels holdninger til selvmord og psykiske lidelser på kort sikt (Dumesnil & Verger, 2009; Pirkis et al., 2019; Torok et al., 2017). Effektene av kampanjene på atferd er mindre godt dokumentert (Pirkis et al., 2019). Noen få studier har vist at kam- panjer kan føre til økt hjelpsøking, gjennom økt antall henvendelser til hjelpetelefoner (Bossarte et al., 2014;
Jenner et al., 2010; Oliver et al., 2008). De fleste studier av kampanjer alene har ikke tilstrekkelig statistisk styrke til å vurdere effekt på selvmordsrater, men de som har hatt det, fant en signifikant reduksjon (Mat- subayashi et al., 2013; Mishara & Martin, 2012). Et eksempel er Montreal i Quebec, Canada, hvor det ble gjennomført en opplysningskampanje om selvmords- forebygging blant politibetjenter over en periode på 11 år (Mishara & Martin, 2012). Man fant en reduksjon på 79% i forekomst av selvmord blant politibetjenter i intervensjonsregionen Montreal i løpet av kampanje- perioden, mens det ikke ble funnet lignende reduksjon andre steder i Quebec-provinsen. I Nagoya (Japan) ble kampanjemateriell om depresjon distribuert på togsta- sjoner og i gater i flere bydeler, i utvalgte måneder over en samlet tidsperiode på 18 måneder (Matsubay- ashi et al., 2013). Her var et høyere antall distribuerte brosjyrer i en bydel assosiert med reduksjon i antall selvmord i månedene etter intervensjonen. Reduksjo- nen var størst blant menn, som også var målgruppen.
Størst effekt på selvmordsatferd har blitt funnet når folkeopplysningskampanjer har vært en del av en strategi med flere komponenter (Hegerl et al., 2006;
Motohashi et al., 2007; Székely et al., 2013). I en fler- nivåintervensjon settes det inn koordinerte tiltak på
flere nivåer innen et avgrenset geografisk område og en gitt tidsramme, for å skape synergieffekter mellom tiltakene. Eksempelvis vil et folkeopplysningstiltak få større totaleffekt på forekomst av selvmord i befolk- ningen dersom den skjer samtidig med at personell i primærhelsetjenesten får opplæring i å oppdage og behandle selvmordsfare blant personer som søker hjelp hos dem. I Nederland ble det i 2017 og 2018 gjennomført en folkeopplysningskampanje med slag- ordet «Ask the question of your life» rettet mot hold- ninger og stigma knyttet til selvmord. Kampanjen ble rullet ut nasjonalt, men enkelte regioner gjennomførte også flernivåintervensjoner i denne perioden (van der Burgt et al., 2021). Respondentene som rapporterte å ha sett kampanjen hadde større grad av åpenhet til å søke profesjonell hjelp, og viste også større grad av kjennskap til en nasjonal hjelpetelefon sammenlignet med de som ikke hadde sett kampanjen. Studien undersøkte ikke effekt på selvmordsatferd, men fant at kampanjen var mest synlig i regioner som deltok i en flernivåintervensjon. Det skal bemerkes at respon- dentene i studien vurderte verdien av profesjonell hjelp lavere etter på ha blitt eksponert for kampanjen, et funn som kan oppfattes som motstridende til at man
fant større grad av åpenhet til hjelpsøking.
En litteraturgjennomgang av studier av selv- mordsforebyggende strategier, fant at intervensjoner på flere nivåer er mer effektive enn enkeltnivåinter- vensjoner (Hofstra et al., 2020). Effektstørrelsen økte betydelig med antall involverte nivåer. En litteratur- gjennomgang av systematiske litteraturgjennomgan- ger av flernivåintervensjoner viser at en rekke selvmordsforebyggende intervensjoner har faktisk eller potensiell effekt, men at det ikke er godt nok dokumentert at flere nivåer er mer effektive enn færre og at det er mangel på studier som undersøker syner- gieffekter mellom intervensjonene (van der Feltz-Co- rnelis et al., 2011). Forfatterne påpeker imidlertid at opplæring av nøkkelpersoner, opplæring av fastleger og begrensning av tilgang til selvmordsmetoder har størst potensiale for synergieffekter.
En godt utprøvd modell for flernivåintervensjoner er utviklet av European alliance against depression (EAAD). EAAD ble dannet i 2004 med mål om å utvikle og iverksette kunnskapsbaserte intervensjoner mot depresjon og selvmordsatferd, særlig gjennom å styrke innsatsen rettet mot personer som ikke er brukere av spesialiserte helsetjenester. EAAD har utviklet en
modell for regionale flernivåintervensjoner og verk- tøyene utviklet av EAAD innebærer en metodikk hvor man setter inn koordinerte og samtidige tiltak på følgende fire nivåer:
1. Primærhelsetjenesten 2. Befolkningen generelt 3. Lokale nøkkelpersoner 4. Høyrisikogrupper
Bakgrunnen for opprettelsen av EAAD var en studie utført i Nürnberg i Tyskland som viste gode resultater av en slik flernivåintervensjon. Nürnbergstudien, en 2-årig intervensjon (2001–2002) rettet mot å oppdage og behandle depresjon for å forebygge selvmordsat- ferd, viste en signifikant reduksjon (-24 %) i selv- mordshandlinger (gjennomførte selvmord og selvmordsforsøk) i løpet av intervensjonsperioden, mens en kontrollregion ikke opplevde en slik reduk- sjon (Hegerl et al., 2006). Effekten vedvarte i oppføl- gingsperioden ett år etter intervensjonen (Hegerl et al., 2010). En lignende studie ble senere gjennomført i Ungarn. Denne baserte seg på resultater av en 2-årig intervensjon (2005–2006) og målte effekter i ett opp- følgingsår i byen Szolnok sammenlignet med baseline og med kontrollregion Szeged (Székely et al., 2013).
Hele landet opplevde en nedgang i selvmordsrater i perioden, men nedgangen var betydelig større i inter- vensjonsregionen enn i kontrollregionen, fra en selvmordsrate på 30.1 per 100,000 i 2004 til 13.2 i 2005 (−56.1 %), 14.6 i 2006 (−51.4 %) til 12.0 i 2007 (−60.1 %). Den markerte effekten man observerte i Ungarn kan ha sammenheng med de relativt høye selvmordsratene, slik at potensialet for forebygging var stort i utgangspunktet. Et annet land med høye selvmordsrater er Japan, der man gjennomførte en flernivåintervensjon i seks ulike deler av Akita-regio- nen mellom 2001 og 2006 (Motohashi et al., 2007).
Intervensjonen resulterte i en signifikant reduksjon i forekomst av selvmord i intervensjonsområdene sammenlignet med kontrollområdene.
EAAD-modellen har blitt videreutviklet gjennom et prosjekt finansiert av Europakommisjonen: «Opti- mizing Suicide Prevention Interventions (OSPI)». Fire regioner i fire ulike EU-land gjennomførte flernivåin- tervensjoner i henhold til EAAD-modellen. I en studie fant man ingen signifikant reduksjon i suicidalhand-
linger (gjennomførte selvmord og selvmordsforsøk) i intervensjonsregionene samlet sett (Hegerl et al., 2019). Det var imidlertid ulikheter mellom landene; i Portugal fant man en signifikant reduksjon i suicidal- handlinger. Studien påviste effekter på sekundære utfall slik som endring i holdninger til og behandling av depresjon og suicidalitet, og økt tillit hos allmenn- leger til egen evne til å gi klinisk behandling av depresjon og suicidalitet. Folkeopplysningskampanjen var ett av flere tiltak i flernivåintervensjonen, og i en befolkningsundersøkelse gjennomført etter kampan- jene i de ulike regionene fant man ulikheter mht. hvor stor andel av befolkningen som hadde oppfattet at det var gjennomført en slik kampanje (synlighet) (Kohls et al., 2017). Det viste seg at kampanjen var betydelig mer synlig i Portugal (23,6%) og Tyskland (25,8%) enn i Ungarn (8,6%) og Irland (11,6%). Synligheten var størst blant personer i alderen 40–59 og over 59 år, og blant personer med under 7 års skolegang. Det ble ikke funnet signifikante kjønnsforskjeller. Respondenter i intervensjonsregionene rapporterte signifikant lavere grad av opplevd personlig stigma knyttet til depresjon enn respondenter i kontrollregionene. De som hadde sett kampanjen rapporterte mer åpenhet for å søke hjelp enn dem som ikke hadde sett kampanjen. Denne studien peker på at synlighet er viktig for å få effekt av en folkeopplysningskampanje og studien peker på ulike kontekstuelle faktorer som kan hemme slik synlighet og derved effekt av en kampanje, for eksem- pel samtidige naturkatastrofer, nasjonale eller lokale politiske valg som opptar mediene eller selvmord blant kjente personer. Ifølge Pirkis et al. (2019) vet vi lite om hvilke folkeopplysningsbudskap som virker og hvor- dan de effektivt bør formidles, men Torok et al. (2017) påpeker at eksponeringsnivå og lokalt engasjement ser ut til å være sentrale for suksessen til en kampanje.
En utfordring ved evaluering av flernivåinterven- sjoner er at de er komplekse; det vil si at de består av ulike elementer som må være tilstede samtidig. Det kan være utfordrende å undersøke spesifikke effekter av de ulike komponentene (Harris et al., 2016). Til tross for disse vanskene anbefales tiltak på flere nivåer (Hofstra et al., 2020), mye på grunn av potensielle synergieffekter. Men få studier har undersøkt nettopp slike spesifikke effekter (van der Feltz-Cornelis et al., 2011). I OSPI-studien studerte man imidlertid dette, og fant synergieffekter mellom de ulike nivåene i inter-
vensjonen og katalyserende effekter hvor intervensjo- nen førte til eksterne aktiviteter med samme mål, altså selvmordsforebyggende aktiviteter (Harris et al., 2016).
Slik studiene over viser, er det rimelig å anta at selvmordsforebyggende folkeopplysningskampanjer kan ha effekt, nærmere bestemt på bevissthet og kunnskap om og holdninger til selvmord og psykiske lidelser. Sannsynligheten for effekter på hjelpsøking eller forekomst av selvmord og selvmordsforsøk ser ut til å øke når folkeopplysningskampanjer gjennom- føres som en del av en flernivåintervensjon.
Folkeopplysning mot selvmord, Østfold 2020–2022 I prosjektet «Folkeopplysning mot selvmord» plan- legger vi en flernivåintervensjon, hovedsakelig basert på kunnskap fra erfaringer med EAAD-modellen i andre land og erfaringer fra folkeopplysningskampan- jer gjennomført i Helse Vest. Vi anslår at prosjektet vil kunne gjennomføres innenfor en tidsramme på ca. 1,5 år, inkludert forarbeid, gjennomføring og evaluering.
Regionen hvor intervensjonen vil finne sted er områ- det som tidligere var Østfold fylke, med ca. 300 000
innbyggere fordelt på 12 kommuner av ulik størrelse.
Alle kommunene sogner til Sykehuset Østfold HF.
Denne regionen er valgt etter råd fra Fagråd Psykisk Helsevern i Helse Sør-Øst. Tidspunktet for interven- sjonen ble valgt før Covid-19-pandemien kom til Norge, og vi er klar over at pandemien kan skape utfordringer for implementeringen. Samtidig har pandemien og smittebegrensende tiltak medført store belastninger for mange med økt sannsynlighet for psykiske lidelser og selvmordsatferd i risikoutsatte grupper i befolkningen. Nå som pandemien har vart over lengre tid er det sannsynlig at de mange negative psykososiale og sosioøkonomiske effektene slår ster- kere inn (Qin et al., 2020). Dette har økt den potensi- elle nytteverdien av en slik intervensjon.
Nivå 1 – Folkeopplysning
Folkeopplysning er hovedkomponenten i intervensjo- nen og er knyttet til ett av prosjektets to hovedmål: Å innhente kunnskap om gjennomførbarheten og effektene av en folkeopplysningskampanje med fokus på å øke befolkningens evne til å søke hjelp ved selv- mordsfare og psykiske vansker som øker selvmords-
faren. Det skal utvikles en kampanje som skal rulles ut høsten 2021. Slagordet for folkeopplysningskam- panjen vil bygge på Helse Vest sin kampanje: «Snakk om selvmordstanker. Det kan redde liv.» (Helse Vest, 2020). Dette budskapet har frontet kampanjer i Hel- seregion Vest i 2019 og 2020/2021. Kampanjen i Øst- fold vil rette seg både mot risikoutsatte og de som kan komme i kontakt med risikoutsatte. Kampanjekonsep- tet skal kunne nå ut til alle voksne, men skal ha et særlig fokus på å kunne nå menn, da ca. 70% av de som tar sitt eget liv i Norge er menn (Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, 2020) og menn i mindre grad enn kvinner søker hjelp ved psykiske vansker og selvmordsfare (Roberts et al., 2018).
Det er planlagt å bruke elementer som Helse Vest har utarbeidet i sine kampanjer, men samtidig vide- reutvikle konseptet slik at det i enda tydeligere grad retter seg mot menn i spesifikke aldersgrupper og befolkningen i den regionen den skal rulles ut i. En sentral del av konseptet for at kampanjen skal bli mest mulig synlig for målgruppene er at budskap og slagord gjentas over tid og på flere plattformer, slik som boards, filmer i sosiale medier, nettsider og nyhetssa- ker. Lokale medier spiller en viktig rolle i å spre kampanjebudskapet gjennom nyhetssaker og medie- dekning av aktiviteter i prosjektet. For noen kan det være usikkerhet knyttet til håndtering av tema selv- mord og psykiske helse. Vi vil derfor tilby et seminar for lokale medier med kunnskap om selvmord i media i forkant av kampanjen. Arrangementer og folkemøter
er også et sentralt tiltak for å spre kampanjebudskapet og øke bevissthet og kunnskap om selvmord og psy- kiske vansker i befolkningen. Frivillige- og brukeror- ganisasjoner vil spille en viktig rolle i gjennomføring av denne type tiltak.
I forkant av utrulling av kampanjen skal helsetje- nestene innen psykisk helse og rus motta informasjon om kampanjens innhold, intensjon og faglige grunn- lag. Kampanjen skal forankres på ledelsesnivå i pri- mær- og spesialisthelsetjenesten (psykisk helsevern og TSB), og informasjon skal gis til tjenesteutøverne på begge nivåer, sammen med informasjon om rele- vante opplæringstiltak.
Nivå 2 – Opplæring av helsepersonell
I Norge utgjør primærhelsetjenesten en stor del av helsetjenesten, og spiller en helt sentral rolle for rask tilgang til helsehjelp. Kommunene har de senere årene fått økt ansvar for forebygging, behandling og oppføl- ging av psykiske vansker, inkludert selvmordsatferd (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Det er derfor avgjørende å rette opplæringstiltak mot ansatte i pri- mærhelsetjenesten slik at de er rustet til å avdekke og intervenere ved selvmordsatferd og psykiske vansker
Depresjon er en sentral risikofaktor
for selvmord og selvmordsforsøk,
og mange med depresjon mottar
ikke adekvat behandling.
som øker risikoen for selvmord. Nedenfor beskrives eksempler på denne type tiltak.
E-læringskurs i selvmordsrisikovurdering
Å styrke fastlegenes kompetanse i møte med selv- mordsatferd og psykisk helse har stått sentralt i tidli- gere flernivåintervensjoner (Hegerl et al., 2019).
Tidligere forskning viser at 79,6% av menn og 89,0%
av kvinner hadde konsultert sin fastlege i løpet av året før selvmordet (Hauge et al., 2018). I løpet av måneden før selvmordet var tallene henholdsvis 34% og 46%.
NSSF har utviklet et e-læringskurs i selvmordsri- sikovurdering for fastleger (Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, 2021). Mange fastleger og annet helsepersonell i primær- og spesi- alisthelsetjenesten har gjennomgått kurset siden lansering i 2016. Det vil være sentralt å synliggjøre kurset for fastleger og annet helsepersonell i Østfold i forkant av og under kampanjeperioden.
Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvmord og selvskading
Spesialisthelsetjenesten har lenge hatt nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord å forholde
seg til, mens kommunehelsetjenesten ikke har hatt noen tilsvarende klare føringer (Tørmoen & Lunde, 2018). I 2017 lanserte derfor Helsedirektoratet Veile- dende materiell for kommunene om forebygging av selv- mord og selvskading. Materiellet er utviklet av sentrale fagmiljøer og skal «gi råd og anbefalinger for planleg- ging og gjennomføring av kommunale helse- og omsorgstjenester for forebygging, behandling og oppfølging av selvskading og selvmordsforsøk. Mate- riellet tar også for seg hvordan lokale tjenesteytere og aktører kan organisere arbeidet internt, og sikre samhandlingen mellom kommune, spesialisthelsetje- nesten og andre sektorer» (Helsedirektoratet, 2017). I tilknytning til materiellet er det laget to veivisere med trinnvise veiledninger til forløp for mennesker som skader seg selv og/eller har selvmordsatferd, samt ressurser som demonstrasjons- og faktafilmer. Av Sintefs årlige rapport om kommunalt psykisk helse- og rusarbeid for 2020 svarte totalt 89% av kommunene i landet at de har gjort seg kjent med det veiledende materiellet om forebygging av selvskading og selv- mordsforsøk, mens 42% av kommunene/bydelene svarte at de har lagt en plan for å gjøre materiellet kjent for relevant helsepersonell (Ose & Kaspersen,
2020). Det vil i prosjektet bli satt fokus på at det vei- ledende materiellet blir kjent og tatt i bruk av ansatte i kommunene.
Psykisk uhelse – depresjon
Depresjon er i seg selv en stor folkehelseutfordring og rammer omtrent én av fire kvinner og én av ti menn en eller annen gang i livet (Helsedirektoratet, 2009).
Depresjon er også en sentral risikofaktor for selvmord og selvmordsforsøk (McMillan et al., 2010) og mange med depresjon mottar ikke adekvat behandling (Rene- flot et al., 2018). Å sette fokus på depresjon er en strategi som er gjeldende for mange av flernivåinter- vensjonene som har vist gode resultater (Hegerl et al., 2019; Motohashi et al., 2007). NSSF utvikler kurs i depresjonsbehandling og behandling av suicidalitet for ulike grupper av helsepersonell som tilbys i forbin- delse med kampanjen. Som nevnt over er menn overrepresentert i selvmordsstatistikken, men søker mindre hjelp enn kvinner. Det vil derfor legges inn et kjønnsperspektiv i disse tiltakene. I tillegg drifter NSSF selvhjelpsverktøyet iFightDepression, et veiledet selvhjelpsverktøy for personer med mild til moderat depresjon. Helsepersonell kan bli veiledere og invitere brukere ved å gjennomføre et e-læringskurs (iFight- Depression, 2021).
Nivå 3 – Opplæring av nøkkelpersoner
Opplæring av nøkkelpersoner er et sentralt tiltak i flernivåintervensjoner med mål om økt hjelpsøking i
befolkningen. Nøkkelpersoner (fra engelsk «gatekee- pers») er personer som har et yrke eller en rolle i lokalsamfunnet som gjør at de kommer i kontakt med mennesker i selvmordsfare (Isaac et al., 2009). Dette kan for eksempel være lærere, ansatte i nødetatene, sosialarbeidere, prester og frivillige. Disse har kontakt med et stort antall mennesker og er i posisjon til å avdekke selvmordsfare og motivere for hjelpsøking.
Opplæring av nøkkelpersoner har i flere studier vist at slike tiltak er vellykkede i å formidle kunnskap, bygge ferdigheter og forme holdninger hos nøkkelper- soner (Arensman et al., 2016; Isaac et al., 2009; Terp- stra et al., 2018). Det er imidlertid behov for å undersøke nærmere disse tiltakenes separate effekt på selvmordsatferd (Isaac et al., 2009). Opplæring av nøkkelpersoner er ofte implementert sammen med andre tiltak og er derfor vanskelig å vurdere som enkelttiltak (Zalsman et al., 2016).
VIVAT selvmordsforebygging har i en årrekke tilbudt kurs til ulike befolknings- og yrkesgrupper, hovedsakelig nøkkelpersoner, med mål om å øke kunnskap om selvmordtematikk i befolkningen. Funn fra en studie av Vivats kurs «Førstehjelp ved selv- mordsfare» viser at gjennomføring av kurset øker hjelpernes kompetanse til å yte førstehjelp ved selv- mordsfare, og at denne økte kompetansen kan påvises mer enn ett år etter gjennomført kurs (Skrindo &
Sæheim, 2019).
Også en studie av opplæringstiltaket «Samtale med personer ved selvmordsfare» til frivillige i Røde Kors viste reduksjon i uhensiktsmessige holdninger, økt kunnskap om intervensjon ved selvmordsfare og økt trygghet i å intervenere ved selvmordsfare etter kurset (Nilsson et al., 2019). Både kurs i regi av Vivat og Røde Kors vil gjennomføres som tiltak i forbindelse med denne intervensjonen.
Samarbeid med regionale og lokale aktører
For å implementere en kompleks intervensjon som er effektiv og treffer behov, er det hensiktsmessig å avgrense intervensjonen og tilpasse den til det geo- grafiske området den skal implementeres i. Den geo- grafiske avgrensningen av intervensjonen gjøres både for å få et lokalt preg på kampanjen og for å kunne samordne folkeopplysning med regionalt og lokalt selvmordsforebyggende arbeid. Man vil ha bedre lokal
Opplæring av nøkkelpersoner er et sentralt tiltak i flernivåintervensjoner med mål om økt hjelpsøking
i befolkningen.
kunnskap om mottaksapparatet og behov for kompe- tanseheving, og ha bedre kontroll på at informasjon om kampanjen har nådd ut til helsepersonell. Det er derfor avgjørende at aktører i regionen deltar i pro- sjektet, for eksempel ved å være med i prosjektorga- nisasjonen, informasjonsarbeid om kampanjen, organisering av og rekruttering til kurs, iverksettelse av tiltak og ved at det settes fokus på selvmordsfore- byggende arbeid i egne virksomheter. Prosjektet vil søke samarbeid med aktører som helseforetaket, kommuner, frivillige- og brukerorganisasjoner og andre interessenter, og sammen med disse undersøke hvordan intervensjonen mest effektivt kan implemen- teres. Med tanke på å nå menn spesielt, vil vi under- søke muligheter for samarbeid med miljøer som tradisjonelt er mannsdominerte, eksempelvis fotball- klubber, jeger- og fiskerforeninger, motorsportmiljøer, bondeorganisasjoner o.l. Prosjektet vil også søke å få tilgang til et bredt spekter av kanaler for formidling av kampanjen.
Evaluering av Østfold-prosjektet
Prosjektet har som målsetting å gi kunnskap om gjennomførbarheten og effekten av en folkeopplys- ningskampanje og kunnskap om hvordan kampanjen kan implementeres som del av en regional flernivåin- tervensjon. Prosjektet skal derfor evalueres på ulike måter.
Vi vil undersøke spredningen av kampanjen gjennom data fra sosiale medier, visninger av kam- panjenettside, antall nyhetssaker og annonser i lokale media o.a. En befolkningsundersøkelse skal gjennom- føres før og etter kampanjen og vil i hovedsak under- søke holdninger og kunnskap knyttet til suicidalitet, psykiske vansker, hjelpsøking og kunnskap om hjel- petilbud. Etterundersøkelsen vil i tillegg inneholde spørsmål knyttet til synlighet (dvs. hvor stor andel av befolkningen som har oppfattet at det har vært gjen- nomført en kampanje). Prosjektprosessen skal evalu- eres for blant annet å undersøke hvordan tiltakene blir mottatt, om de ulike delene av prosjektet går som planlagt og hvilke hendelser som kan virke inn på effekten av intervensjonen. Prosessevalueringen vil gjennomføres kvantitativt ved registreringer og spør- reskjema, og kvalitativt ved intervjuer av sentrale aktører i etterkant av kampanjeperioden. Evalueringen
skal danne grunnlag for anbefalinger om hvordan slike folkeopplysningskampanjer/intervensjoner kan gjennomføres videre i andre regioner i Norge.
Avsluttende kommentarer
I prosjektet «Folkeopplysning mot selvmord» har vi som ambisjon å utvikle ny kunnskap om folkeopplys- ningskampanjer og flernivåintervensjoner som metode for å nå lengre ut i befolkningen med selvmordsfore- byggende tiltak, særlig med tanke på de som ikke søker støtte og hjelp ved selvmordsfare og psykiske vansker som øker selvmordsfaren. Vi vil undersøke effektene av en folkeopplysningskampanje på bevisst- het og kunnskap om og holdninger til selvmord og hjelpsøking, samt hvorvidt folkeopplysning effektivt kan integreres med regionalt og lokalt selvmordsfore- byggende arbeid. Som studiene vi har gjennomgått i denne artikkelen viser, er det varierende dokumenta- sjon på effekten av slike intervensjoner, blant annet fordi det er utfordrende å evaluere effekt i komplekse intervensjoner. Men det er likevel gjort mange lovende funn og det synes å være stort potensiale i å iverksette flere tiltak samtidig. Det er likevel mange utfordringer i gjennomføringen av en slik intervensjon. En sentral målgruppe for folkeopplysningskampanjen i Østfold er voksne menn. Dette er en målgruppe som kan være vanskelig å nå, særlig med tanke på at vi vet lite om hvilke typer budskap som best vil føre til endringer i holdninger og atferd, og i hvilke kanaler man mest effektivt treffer denne målgruppen. I en flernivåinter- vensjon skal ulike tiltak iverksettes samtidig i en region med mange aktører og det krever stor grad av koordinering. Intervensjonen er også relativt kort og vil derfor kunne ha begrenset effekt som en enkeltstå- ende intervensjon. Men denne type tiltak skal videre- føres i andre regioner i Norge og gjennom å jobbe for aktiv deltakelse fra aktører i regionen vil det være mulig å legge til rette for en felles innsats regionalt og lokalt som kan vare utover prosjektets tidsramme. Å iverksette selvmordsforebyggende, befolkningsrettede tiltak i en tid hvor mange er bekymret for hvilke konsekvenser pandemien har for befolkningens psy- kiske helse, ser ut til å være et ønske fra flere hold, og responsen fra ulike aktører i Østfold har så langt vært svært god.
Litteratur
Arensman, E., Coffey, C., Griffin, E., Van Audenhove, C., Scheerder, G., Gusmao, R., … Hegerl, U. (2016). Effectiveness of Depression–
Suicidal Behaviour Gatekeeper Training among police officers in three European regions: Outcomes of the Optimising Suicide Prevention Programmes and Their Implementation in Europe (OSPIEurope) study.
International Journal of Social Psychiatry, 62(7), 651–660.
https://doi.org/10.1177/0020764016668907.
Bossarte, R. M., Karras, E., Lu, N., Tu, X., Stephens, B., Draper, J. & Kemp, J. E. (2014). Associations between the Department of Veterans Affairs’ Suicide Prevention Campaign and Calls to Related Crisis Lines. Public Health Reports, 129(6), 516–525. https://doi.org/10.1177/003335491412900610.
INGUNN LEGARD er prosjektkoordinator ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og
forebygging, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.
EGIL HAGA
jobber som seniorrådgiver ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og
forebygging.
LARS MEHLUM
er professor i psykiatri og suicidologi og senter
leder ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.
Dumesnil, H. & Verger, P. (2009). Public Awareness Campaigns About Depression and Suicide: A Review. Psychiatric Services, 60(9), 1203–1213. https://doi.org/10.1176/ps.2009.60.9.1203
Harris, F. M., Maxwell, M., O’Connor, R., Coyne, J. C., Arensman, E., Coffey, C., … Hegerl, U. (2016). Exploring synergistic interactions and catalysts in complex interventions: longitudinal, mixed methods case studies of an optimised multilevel suicide prevention intervention in four european countries (OspiEurope). BMC Public Health, 16(1), 268.
https://doi.org/10.1186/s12889-016-2942-z.
Hauge, L. J., Stene-Larsen, K., Grimholt, T. K., Øien-Ødegaard, C. & Reneflot, A. (2018). Use of primary health care services prior to suicide in the Norwegian population 2006–2015. BMC Health Services Research, 18(1), 619. https://doi.org/10.1186/s12913-018-3419-9.
Hegerl, U., Althaus, D., Schmidtke, A. & Niklewski, G. (2006).
The alliance against depression: 2year evaluation of a community
based intervention to reduce suicidality. Psychological Medicine, 36(9), 1225–1233. https://doi.org/10.1017/S003329170600780X.
Hegerl, U., Maxwell, M., Harris, F., Koburger, N., Mergl, R., Székely, A., … Gusmão, R. (2019). Prevention of suicidal behaviour: Results of a controlled communitybased intervention study in four European countries. PloS One, 14(11), e0224602. https://doi.org/10.1371/journal.
pone.0224602.
Hegerl, U., Mergl, R., Havers, I., Schmidtke, A., Lehfeld, H., Niklewski, G. & Althaus, D. (2010). Sustainable effects on suicidality were found for the Nuremberg alliance against depression. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 260, 401–406.
https://doi.org/10.1007/s00406-009-0088-z.
Helsedirektoratet. (2009). Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelse- tjenesten. Oslo: Helsedirektoratet. ISBN 9788280811844.
Helsedirektoratet. (2017). Selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging. Oslo: Helsedirektoratet.
Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/selvska- ding-og-selvmord-veiledende-materiell-for-kommunene-om-forebygging.
Helse- og omsorgsdepartementet (2009). Samhandlingsreformen:
Rett behandling – på rett sted – til rett tid (Meld. St. nr. 47. (2008–2009).
Oslo: Helse og omsorgsdepartementet.
Helse- og omsorgsdepartementet. (2020). Handlingsplan for forebyg- ging av selvmord (2020–2025). Oslo: Helse og omsorgsdepartementet.
Helse Vest. (2020). Snakk om selvmord. Hentet 8. desember 2020 fra https://helse-vest.no/vart-oppdrag/vare-hovudoppgaver/behandling/
psykisk-helse-og-rus/snakk-om-sjolvmord.
Hofstra, E., van Nieuwenhuizen, C., Bakker, M., Özgül, D., Elfeddali, I., de Jong, S. J. & van der Feltz-Cornelis, C. M. (2020). Effectiveness of suicide prevention interventions: A systematic review and metaana
lysis. General Hospital Psychiatry, 63, 127–140. https://doi.org/10.1016/j.
genhosppsych.2019.04.011.
iFightDepression. (2021). iFightDepressionverktøyet. Hentet fra https://
ifightdepression.com/no/selvhjelpsressurser/ifightdepression-verktoyet.
Isaac, M., Elias, B., Katz, L. Y., Belik, S.-L., Deane, F. P., Enns, M. W.
& Sareen, J. (2009). Gatekeeper Training as a Preventative Intervention for Suicide: A Systematic Review. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 54(4), 260–268.
https://doi.org/10.1177/070674370905400407.
Jenner, E., Jenner, L. W., Matthews-Sterling, M., Butts, J. K. &
Williams, T. E. (2010). Awareness Effects of a Youth Suicide Prevention Media Campaign in Louisiana. Suicide and Life-Threatening Behavior, 40(4), 394–406. https://doi.org/10.1521/suli.2010.40.4.394.
Kohls, E., Coppens, E., Hug, J., Wittevrongel, E., Audenhove, C. V., Koburger, N., … Hegerl, U. (2017). Public attitudes toward depression and helpseeking: Impact of the OSPIEurope depression awareness campaign in four European regions. Journal of Affective Disorders, 217, 252–259. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.04.006.
Matsubayashi, T., Ueda, M. & Sawada, Y. (2013). The effect of public awareness campaigns on suicides: Evidence from Nagoya, Japan.
Journal of Affective Disorders, 152, 526529. https://doi.org/10.1016/j.
jad.2013.09.007.
McMillan, K. A., Enns, M. W., Asmundson, G. J. G. & Sareen, J.
(2010). The Association Between Income and Distress, Mental Disorders, and Suicidal Ideation and Attempts: Findings From the Collaborative Psychiatric Epidemiology Surveys. Journal of Clinical Psychiatry, 71(9), 11681175. https://doi.org/10.4088/JCP.08m04986gry.
Mishara, B. L. & Martin, N. (2012). Effects of a Comprehensive Police Suicide Prevention Program. Crisis, 33(3), 162–168.
https://doi.org/10.1027/0227-5910/a000125.
Motohashi, Y., Kaneko, Y., Sasaki, H. & Yamaji, M. (2007). A Decrease in Suicide Rates in Japanese Rural Towns after CommunityBased Inter
vention by the Health Promotion Approach. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37(5), 593–599. https://doi.org/10.1521/suli.2007.37.5.593.
Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. (2020).
Fakta om selvmord. Hentet 14. februar 2020 fra https://www.med.uio.no/
klinmed/forskning/sentre/nssf/kunnskapsressurser/fakta-selvmord-selvska- ding/nssf_fakta-om-selvmord-2019_web.pdf.
Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. (2021).
Elæringskurs i selvmordsrisikovurdering. Hentet fra https://selvmordsrisikovurdering.no/.
Nilsson, H. S. W., Haga, E., Mork, E., & Qin, P. (2019). Opplæring av Røde Korsfrivillige i holdninger, kunnskap og ferdigheter i møte med personer i selvmordsfare. Suicidologi, 24(3), 28–38.
https://doi.org/10.5617/suicidologi.7703.
Oliver, R. J., Spilsbury, J. C., Osiecki, S. S., Denihan, W. M., Zureick, J. L. & Friedman, S. (2008). Brief Report: Preliminary Results of a Suicide Awareness Mass Media Campaign in Cuyahoga County, Ohio.
Suicide and Life-Threatening Behavior, 38(2), 245–249.
https://doi.org/10.1521/suli.2008.38.2.245.
Ose, S. O. & Kaspersen, S. L. (2020). Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid 2020: Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene.
Trondheim: SINTEF. ISBN 9788214064988.
Pirkis, J., Rossetto, A., Nicholas, A., Ftanou, M., Robinson, J.
& Reavley, N. (2019). Suicide Prevention Media Campaigns:
A Systematic Literature Review. Health Communication, 34(4), 402–414.
https://doi.org/10.1080/10410236.2017.1405484.
Qin, P., Legard, I., Walby, F. A., Tørmoen, A. J. & Mehlum, L. (2020).
Selvmordsrisiko og forebygging under covid19pandemien og etterpå.
Suicidologi, 25(1), 14–19. https://doi.org/10.5617/suicidologi.8271.
Reneflot, A., Aarø, L. E., Aase, H.,Reichborn-Kjennerud, T., Tambs, K., Øverland, S. (2018). Psykisk helse i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet.
ISBN 9788280828781.
Roberts, T., Esponda, G. M., Krupchanka, D., Shidhaye, R., Patel, V.
& Rathod, S. (2018). Factors associated with health service utilisation for common mental disorders: a systematic review. BMC Psychiatry, 18, 262.
https://doi.org/10.1186/s12888-018-1837-1.
Skrindo, A. S. & Sæheim, A. (2019). Handlingskompetanse etter kurset «Førstehjelp ved selvmordsfare» – en kvantitativ studie fra ti norske kommuner. Suicidologi, 24(3), 42–50. https://doi.org/10.5617/
suicidologi.7702.
Székely, A., Thege, B. K., Mergl, R., Birkás, E., Rózsa, S., Purebl, G.
& Hegerl, U. (2013). How to Decrease Suicide Rates in Both Genders?
An Effectiveness Study of a CommunityBased Intervention (EAAD).
PloS One, 8(9), e75081. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0075081.
Terpstra, S., Beekman, A., Abbing, J., Jaken, S., Steendam, M.
& Gilissen, R. (2018). Suicide prevention gatekeeper training in the Netherlands improves gatekeepers’ knowledge of suicide prevention and their confidence to discuss suicidality, an observational study.
BMC Public Health, 18, 637. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5512-8.
Torok, M., Calear, A., Shand, F. & Christensen, H. (2017). A Systematic Review of Mass Media Campaigns for Suicide Prevention: Understanding Their Efficacy and the Mechanisms Needed for Successful Behavioral and Literacy Change. Suicide and Life-Threatening Behavior, 47(6), 672687. https://doi.org/10.1111/sltb.12324.
Tørmoen, A. J. & Lunde, I. (2018). Alle kan gjøre noe – Veiledende materiell til kommunene for forebygging av selvskading og selvmord.
Suicidologi, 23(2), 42–45. https://doi.org/10.5617/suicidologi.6574.
van der Burgt, M. C. A., Beekman, A. T. F., Hoogendoorn, A. W., Berkelmans, G., Franx, G. & Gilissen, R. (2021). The impact of a suicide prevention awareness campaign on stigma, taboo and attitudes towards professional helpseeking. Journal of Affective Disorders, 279, 730–736. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.11.024.
van der Feltz-Cornelis, C. M., Sarchiapone, M., Postuvan, V., Volker, D., Roskar, S., Grum, A. T., … Hegerl, U. (2011). Best Practice Elements of Multilevel Suicide Prevention Strategies: A Review of Systematic Reviews. Crisis, 32(6), 319–333. https://doi.org/10.1027/0227-5910/
a000109.
Zalsman, G., Hawton, K., Wasserman, D., van Heeringen, K., Arensman, E., Sarchiapone, M., … Zohar, J. (2016). Suicide prevention strategies revisited: 10year systematic review. Lancet Psychiatry, 3(7), 646–659. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30030-X.
