Svimmelhet fra nevrologens ståsted

(1)

Svimmelhet fra nevrologens ståsted

Seksjonsoverlege Sara Mathisen

Nevrologisk avdeling

(2)

”Svimmelhet er som skogsopp”

Det finnes mange varianter, og de kan være vanskelige a ̊

skille fra hverandre. Man bør kjenne til de vanligste typene, men også kunne plukke ut de farlige.

Frederik Goplen, –

Balanselaboratoriet ved HUS

(3)

Svimmelhet deles ofte opp i fire grupper :

-

Vertigo

- Pre-syncope (en fornemmelse av å ville besvime)

- ” Ubalanse ”

- Andre typer svimmelhet

(4)

Vertigo

En illusjon om at en selv eller omgivelsene er i bevegelse.

Rotatorisk eller nautisk type

(5)

Pre-synkope

• Følelse av å ville besvime.

• Ofte kort varighet

• Relatert til global cerebral ischemi av ulike årsaker.

(6)

”Ubalanse”

Følelse av instabilitet i underekstremitetene og i trunkus.

• Neuromuskulære årsaker. Nevropatier. Muskel/skjelett

• -

lidelser.

(7)

”Andre lidelser”

Ofte vage beskrivelser angående debut og måten

• svimmelheten fremtrer, ofte lang varighet.

NB: okulær svimmelhet som kan opptre pga eller etter

• synskorreksjon (katarakt-kirurgi).

(8)

Patofysiologi/hvordan

Propriosepsjon, vestibularisorgan og øyne utgjør det

perifere apparatet som gir kontinuerlige impulser om

kroppens posisjon i forhold til omgivelsene til CNS,

lokalisert vesentlig i hjernestammen og cerebellum.

(9)

Uvanlig stimulering av intakte systemer -

fysiologisk vertigo

(sjøsyke, karuseller etc).

Utfall av innkommende

impulser, forstyrrelser av

refleksbaner eller sentral

funksjonsforstyrrelse gir

perifer eller sentral årsak

til patologisk vertigo.

(10)

Svimmelhet er vanlig

Svimmelhet rammer mellom

• 23 og 30% av befolkningen i

løpet av livet og medfører

¹

nedsatt livskvalitet og yrkesdeltakelse

²

.

Andelen nordmenn som sier de har hatt svimmelhet eller

• balanseproblemer siste 3 ma ̊ neder har holdt seg stabilt på 10 % i de senere a ̊ r.

Hos eldre (

• 65-95år) viser studier at mellom 38 og 69%

³

har hatt svimmelhet siste tre måneder.

1. Murdin L, Schilder AGM. Epidemiology of balance symptoms and disorders in the community: a systematic review. Otol Neurotol 2015;36(3):387-392.

2. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract. 1998;48(January 1997):1131-1135.

3. Tinnetti et al.Dizzyness among older adults: a possible geriatic syndrome.Ann Intern Med 2000

(11)

Normal aldring i nervesystemet medfører en rekke endringer

(12)

Eldre som gruppe har en rekke

predisponerende faktorer for å bli svimmel:

-Hjerte/kar-sykdom (MI, arytmier, slag, hjertesvikt) -Immobilisering (hypotensjon, dårlig kompensasjon) -Medisinering

-Depresjon, angst

-Dårlig syn (kombinert med andre tilstander)

-Postural hypotensjon, hypotensjon av andre årsaker.

-Nevrologiske tilstander

-Endokrine årsaker (Addison, diabetes, anemi, elektrolyttforstyrrelser)

-Otologiske årsaker

(13)

Medisinering:

-

Nitroglycerin kan gi både nær-synkope og synkope - Diuretika gir hypotensjon og elektrolyttforstyrrelser

- Beta-blokkere, ACE-hemmere, ATII-blokkere, Kalsium- antagonister, Digitalis

- Antiepileptika, Parkinsonmedisiner

- Antidepressiva pga ortostatisk hypotensjon - Midler mot erektil dysfunksjon

- Antihistaminer

- Alfa-blokkere (prostata-hyperplasi) - Opiater

- Alkohol gir hypotensjon - Antipsykotika

- Antidiabetika

(14)

Nevrologiske tilstander

• Hjerneslag (infarkt eller blødning)

• TIA

• Migrene

• Parkinson sykdom

• Hjernetumor (også akustikusnevrinom)

• MS (inflammasjon)

(15)

Otologiske tilstander

Benign paroksysmal posisjonell vertigo (BPPV)

• Vestibulær neuritt

• Herpes zoster oticus

• Otitis media

• Mb. Meniere

• Ototoksisitet pga for eksempel gentamycin

•

(16)

Årsaker til svimmelhet-YNGRE

Vestibulær årsak

• 35-55%

Vestib. nevritt, BPPV, Meniere

•

Psykogen årsak

• 10-25%

Nakke

• 20-25%

Nevrologisk sykdom

• 5-10%

Basilær migrene, MS, infarkt, blødninger

•

Tumores

• <0.5%

Akustikusnevrinom (Vestibulært Schwannom)

•

(17)

Svimmelhet hos eldre har ofte flere årsaker

¹

• Akutt vestibulært syndrom

• Underliggende/akutt cerebrovaskulær sykdom (hos 57%)

• MEDISINER (årsak hos 20-25%)

• Fysisk ”forfall”

• Nakkeproblematikk

• Synsforverring grunnet katarakt etc bidrar.

• En studie

²

viste at 44% (65-95år) hadde ≥1 tilstand som i seg selv ga svimmelhet.

1 Sloane et al. Evaluation and assessment of dizziness in the older patient. Clin Geriatr Med 1996 2 Maarsingh et al.Causes of persistent dizzynessin elderly patients in primary care 2012

(18)

Utredning, undersøkelser

(19)

Anamnese

Sykehistorien er det aller viktigste!!! i diagnostikken

Be pasienten å beskrive symptomene uten å bruke ordet

• svimmel – start, bevegelsesutløst? varighet?

stillingsavhengig? hva gjør det bedre/verre? ledsagende fenomener?

Tidligere svimmelhetsanfall eller migrene?

• Cerebrovaskulære risikofaktorer?

• Infeksjon? Dehydrering? Medikamenter?

•

(20)

(21)

Klinisk undersøkelse

• Mental status, u.s. av øyebevegelser, hjernenerver, Rombergs prøve, balansegang,

NAKKEBEVEGLIGHET:

– u.s. av langsomme øyefølgebevegelser –

rykkvise følgebevegelser er patologiske og tyder som regel på sentralbetinget svimmelhet.

– u.s. av raske øyebevegelser – sakkader -

patologisk resultat tyder på CNS-prosess hos yngre, men ikke nødvendigvis hos eldre.

– HINTS

(22)

Nystagmus

• skyldes den vestibulo- okulære refleksen. Asymmetrisk tonus i vestibulariskjernene gir automatisk asymmetrisk tonus i øyemuskelkjernene.

Konjugert drift av øynene

• (langsom fase) avbrutt av raske bevegelser i motsatt retning

(hurtig fase).

Den raske fasen

• ga ̊ r til den mest

aktive siden.

(23)

Hoderistingstest

• Hodet ristes i 15 til 20 sekunder i horisontalplanet med øynene

lukket. Når bevegelsen stopper og pasienten åpner øynene; se etter nystagmus. Hoderistingsnystagmus er mest vanlig ved perifer

ensidig nedsatt vestibularisfunksjon.

(24)

Hodeimpulstest / VOR

Hodeimpulstest (Vestibulookulær reflex) - pas. ser på u.s. nese, hodet snues brått til en side mens blikket holdes, patologi i

horisontal buegang (f.e. vestibularisnevritt) sees ved at øyet gjør en sakkadebevegelse før blikket fester seg.

(25)

Skew deviation/ Okulær deviasjon

(26)

Dix-Hallpike manøver (bakre og

fremre buegang)

(27)

(28)

Modifisert Epleys (selvbeh.av BPPV)

(29)

Nystagmus?

Perifer? Sentral?

Retning horisontal/ rotasjon alle, ofte vertikal Forandring

m/blikkretning

uendret retning retning kan endres Binokulær alltid, sidelik monokulær eller

assymetrisk Intensitet øker m/blikk i

nystagmusretn.

endres ikke

Blikkfiksering hemmer hemmer ikke

(30)

Perifer/sentral lesjon årsak?

Perifer Sentral

Uttalt kvalme/svimmelhet Mindre uttalt kvalme/svimmelhet Provoserbar vertigo Uavhengig av provokasjon

Trettbar Ikke trettbar

Mentalt upåfallende pas. Ofte mentalt påvirket Klarer å stå/gå, falltendens mot

syk side ved øyelukking

Vanskelig å stå/gå Nevr. utfall +++

(31)

Supplerende undersøkelser akutt

Blodprøver inkl. etanol

• CT cerebri

• MR er nødvendig senere i forløpet ved mistanke om

• sentral årsak

Spinalpunksjon ved mistanke om en betennelsesprosess

• i CNS ØNH

• -vurdering

(32)

(33)

BPPV – ”krystallsyke”

• Bestemte stillingsendringer provoserer anfall

• Symptomatiske perioder uker/måneder med spontane remisjoner

• Spesifikk provokasjon ved posisjoneringstester

• Vertigo/nystagmus varer 5-30 sek, latensperiode opptil 10s

• Nystagmus (rask fase) mot syk side

• Behandlingsmanøvre kan føre til umiddelbar remisjon (ca 70

% av pas. med bakre buegangs BPPV ved Semont`s el.

Epley`s)

(34)

Akutt ensidig perifer vestibulopati

vestibularisneuritt – virus på balansenerven

• Perifer spontan nystagmus (rask fase mot frisk side)

• Ustøhet (pas. kan vanligvis stå uten støtte med åpne øyne), falltendens mot affisert side (dvs motsatt side ift nystagmus), positiv Unterberger test

• Positiv hodeimpulstest

(35)

Vestibularismigrene

• episodisk rotatorisk eller (sjeldnere) nautisk svimmelhet varende sekunder - timer (dager)

• hos 32% ikke assosiert m/hodepine

• hos 68% moderat (sjeldent intens) bilateral occipital hodepine, global hodepine av tensjonstype eller sjeldnere ensidig temporal, frontal hodepine

• Minst en av følgende under minst to vertigoattakker (hodepine, foto-/fonofobi, aura)

• økt disposisjon for ”reisesyke” mellom attakker

• kan ha andre former av migreneanfall

(36)

Morbus Meniére

episodisk vertigo/nystagmus med kvalme i noen timer

•

vag, vedvarende diffus svimmelhet i dager etterpå

•

fluktuerende hørselstap (mest lave frekvenser)

•

Øresus, dottfornemmelse/trykk i øre

•

starter på den ene siden, økende attakkfrekvens og

• funksjonstap i de første årene, deretter attakksreduksjon, men økende affeksjon av det motsatte øret (30-60%)

(37)

Cerebellært infarkt (lillehjerneslag)

• Sentral spontan nystagmus

• Ustøhet (kan vanligvis ikke stå eller sitte uten støtte)

• Negativ hodeimpulstest

• Oftest nevrologiske utfall i tillegg

• Ofte, men ikke alltid kvalme

(38)

Tumor/patologi i cerebellopontine vinkel

Stort sett aldri kun svimmelhet. Sjeldent.

• Schwannom/akustikusnevrinom

• Meningeom

• Aneurysme

• Metastase

• Arachnoidalcyster

• Epidermoid

(39)

(40)

Fobisk postural vertigo

Svimmelhet og subjektive balanseproblemer i stående

• stilling/ved gange til tross for normale funn ved balansetester Fluktuerende ustøhet (distraher!)

•

Persepsjonsstimuli/sosial situasjon

• – provoserende faktorer

gir tendens til rask utvikling av unngåelsesadferd

Ofte angst, ofte hos tvangsneurotiske personer og personer

• med labil affekt/mild depresjon

Følger ofte organiske vestibulære lidelser, psykososial stress

• eller sykdom

Forklaring av psykogene mekanismer og kortvarig

• adferdsterapi fører til bedring hos 70%

(41)

Cervikogen vertigo

Dersom

• musklene i nakken har vært anspent over tid kan disse gi misvisende informasjon angående hodets posisjon og bevegelse og dermed får man inntrykk av svimmelhet, ofte nautisk svimmelhet.

Ofte

• er man ganske bra på morgenen, men desto lengre man er oppreist og må holde hodet oppe desto tydeligere blir

symptomene. Man vil også merke at statisk belastning (spesielt i uheldige stillinger) fører til forverring av symptomene.

Det

• er ikke uvanlig å få andre symptomer i mer eller mindre grad i forbindelse med nakkeindusert svimmelhet, vanligst er tinnitus eller øresus, hodepine og

kvalme.

(42)

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptomer Presynkopal svimmelhet (1)

a) ortostatisk hypotensjon

Assosierte symptomer: sløret syn, dempet hørsel, blekhet, svakhet

Utløsende faktorer: forandring av stilling fra liggende el.

sittende til stående; bruk av BT-senkende medikamenter;

væsketap, blødning

Mekanisme: reduksjon av intravaskulær volum, BT-fall gir generell cerebral iskemi

(43)

Svimmelhet/ørhet som nøkkelsymptomer (2)

b) Vasovagale anfall

Utløsende faktorer: sterke emosjonelle reaksjoner, redsel, smerter som oppstår brått

Mekanisme: parasympatisk hyperaktivitet i det limbiske system og vasodepressor senter

c) Hjerterytmeforstyrrelser

Symptomer: palpitasjoner, hjertebank, ”urolig hjerte”

Utløsende faktorer: emosjonell el. fysisk stress

Mekanisme: fall av hjerte-output og BT med påfølgende cerebral iskemi

(44)

Psykosomatisk svimmelhet (3)

a) Hyperventilasjon

•

Assosierte symptomer: angst, tachykardi, parestesier i ekstr.

og rundt munnen, klump i halsen, tetthetsfølelse i brystet, spasmer i hender og føtter

Utløsende faktorer: stress

Mekanisme: CO2 senkning med spasmer i cerebrale kar b) Panikkanfall

Assosierte symptomer: angst for å dø, å miste kontrollen, hjertebank, svetting, skjelving, kvalme

Utløsende faktorer: situasjonsbetinget Mekanisme: angstneurose

c) FPV (Fobisk postural vertigo)

(45)