Glimt fra noen symposier på
EUGMS Lisboa 2016
Disposisjon
1. Inger Vandvik, Vestre Viken, Bærum – FORTA
2. Ingrid Wiig, St Olavs hospital – Osteoporosebehandling hos eldre
3. Anette Hylen Ranhoff, Diakonhjemmet - Geriatriske pasienter i akuttmottaket og resultater av TAVI hos geriatriske pasienter
4. Ingvild Saltvedt, St Olavs hospital - MPI_age studien
Core Program:
” Optimizing drug prescription in the older subjects”
Major advance:
cross –therapeutic prioritering
New classification Proposal Drugs Fit for the Aged FORTA
-first and so far only positiv-negative labelling
FORTA klasse Beskrivelse Eksempler
Klasse A Absolutely
Anbefalt også hos eldre (clear cut benefit efficiacy/ safety ratio proven, selv hos eldre på gitte indikasjoner, mobidity/ mortality data
enstemmige
ACE inhib/ Ca blokker v. HT Statiner kard. Vask . Sykd.
Antikoag ved AF
ACH inhib/diuretica v.
hjertesvikt
Klasse B Beneficial
Bevist effekt hos eldre men begrenset effekt /safety, kan
fjernes ved bivirkninger/ polyfarmasi
Diuretica
Betablokker ved HT Bisfosfonater for osteoporose
Klasse C Careful
Omdiskutert hos eldre.
Bør fjernes v. bivirkn. polyfarmasi
Spironolakton ved HT Ezetimibe (Ezetrol)for kol.
Amiodarone for AF Klasse D
Delete
Seponeres først – skal unngåes hos eldre
Benzodiazepine
Prometazine,(Phenergan)
VALFORTA:
A randomised trial to validate the FORTA Wheling, Age and Ageing 2016 ;45: 262-267
• Randomisert 409 pas. til FORTA eller vanlig geriater gjennomgang.
• To Ger. Klinikker, 780 screenet, 259 gikk ut
• Median alder 80
• Median inneliggende 16 dager ( 5-76)
• Primær endepunkt: Forta score ble bedret
• Sekundært: gjennomgang i forhold til ulike diagnoser, ADL score, bivirkninger (ADR), nyresvikt, BT
• NNT 5, versus 11 med START -STOP
• Dog mer komplekst , Undervisning 1-2 timer ++
• 15 minutter minimum
• ”An app is under construction”
Støtte for ”go-go”, ”go-slow” og ”no-go” bestemmelser Antikoagulasjon ved AF som eksempel:
• Modified ranking scale 5
• MMS under 17
• Gjentatte alvorlige fall av ukjent årsak
• Mod. Ranking scale 4
• MMS 18-24
• Vurdert av spesialist/ geriater
• Alle andre
Forebygging av brudd.
Vurdering av fallrisiko hos pasienter over 65 år
Anbefales systematisk fallrisikovurdering årlig, tar mindre enn 5 minutter.
(Fastlege)
1. Fallhistorikk siste 6 måneder
2. Frykt for å falle, «forsiktig» gange
3. Muskelstyrke (5 sitt-stående >12 sek?) 4. Balanse (stå på ett bein < 5 sek?)
5. Mobilitet: (ganghastighet, TUG >14 sek?) 0= lav risiko, 1= moderat risiko, >2= høy risiko
De med høy risiko anbefales tilpasset treningsprogram, samt geriatrisk vurdering og tilpassede omsorgstiltak.
Behov for sterkere involvering i screening av
pasienter med sannsynlig osteoporose/osteopeni
• Lavenergibrudd - fall fra egen høyde eller mindre; hyppigst i hofte, bekken, distale femur, proximale tibia, proximale
humerus
• Kompresjonsbrudd i ryggraden: nesten alltid lavenergi brudd
• Sjekk osteoporose etter alle lavenergibrudd
• Geriatere bør ta større del i diagnostisering av kompresjonsbrudd
• BMD < -2,5 med andre risikofaktorer for brudd (kan vurderes ved hjelp av FRAX eller andre risiko-verktøy)
Røntgen columna
Når tenke kompresjonsbrudd?
• Ved ryggsmerter
• Ved tap av høyde over 4 cm
• Ved nyoppstått kyfose
• Røntgen thorax kan gi viktig info og reise mistanken om kompresjonsfrakturer.
• Årlig rtg columna ved bruk av medikamenter som gir osteoporose og tretthetsbrudd
Capture the fracture
• Ca 50% av pasienter med osteoporotisk brudd vil få et nytt brudd
• Risikoen for nye brudd øker eksponentielt for hvert brudd.
• Forebygging av nye brudd viktig
• Målrettet behandling mot utløsende årsak
• Osteoporose er ofte underbehandlet
Utfordringer ved behandling av osteoporose hos de eldste eldre.
A. Pasientens alder,- ageism? Nøler vi med å starte behandling hvis sannsynlig levetid er kort?
B. Gjennomførbarhet av medikamentell behandling C. Medikamentell behandling i de eldste eldre
1. Opptak i tarm 2. Distribusjon 3. Metabolisme
4. Utskillelse og nyrefunksjon 5. Vevs sensitivitet
6. Samtidige sviktende funksjoner (GH og PTH-response f.eks) 7. Andre medikamenter, interaksjoner
D. Kostnader
Tidlig (under 1 år) bruddforebyggende effekt
• Risikoreduksjon på opptil 69% for bisforsfonater (Risedronate), minimum 57% risikoreduksjon. Også i pasienter over 75 år.
Behandlingspause?
• Anbefaler re-evaluering av brudd-risiko
• Etter 5 år ved peroral behandling
• Etter 3 år ved iv. behandling
• Fortsett behandling ved høy brudd-risiko
• T-skåre under -2,5
• Tidligere «major» osteoporotisk brudd
• Brudd under behandling
• Høy alder
Anbefaler ikke automatisk pause i bisfosfonat-behandling.
Osteoporosebehandling hos de eldste
• Behandle pasienten med osteoporose fremfor osteoporosen.
• Identifiser pasienter ved forhøyet brudd-risiko for å optimalisere fordeler vs risiko ved behandling
• Forhindre sekundære brudd; Capture the Fracture
• Det er aldri for sent
• Kostnadseffektiv, til og med kostnadsbesparende, hos de eldste eldre fordi medikamentene raskt forhindrer nye brudd.
Discovering new ways in the World of Geriatrics
• Heart valve disease in the
elderly, a focus on aortic stenosis (Sponsored symposium)
• Emergency geriatric medicine (Special Interest Group
symposium)
• Abstraktene finnes her:
Andreas Schoenenberger: AS in the elderly, an evolving disease.
Who should be referred? Who should not?
• Aorta stenosis prevalence:
• Congenital – stable
• Rheumatic – decrease
• Degenerative – increase
• Even frail and cognitively impaired (MCI, mild dementia) patients may improve after TAVI
• Cognitive improvement in 37.5% (of those with impairment before TAVI)
• Cognitive deterioration in 12.7%
• Patients with the smallest valve area benefit most cognitively.
• Geriatric asessment... part of the heart team.
Schoenenberger A Circ Cardiovasc Interv. 2016
Rui Campante Teles (Portugal): Patient pathway for an elderly diagnosed with AS
• 4 RCTs – TAVI superior to SAVR
• Many patients... a challenge how to organize.
• Heart team.
• Three factors to decide the pathway:
• Risk score,
• Frailty,
• Anatomy (of chest, valves etc)
• Of referred patients with severe AS: 50% TAVI, 25% SAVR, 25% OMT
Tomasz Grodziki (Poland): The geriatrician´s role in evaluation and diagnosis
• Where are the patients with severe AS?? We dont see them in the geriatric clinics...?
• AS symptoms: Dyspnea (subjective)
• Geriatric dyspnea: Petersen S 2013. The older patient report less dyspnea. NB – often multifactorial
• Study: 4000 HF pats – 1200 echo pga murmur – 220 patients with AS.
• Why do we not diagnose AS? We dont auscultate patients – and we dont refer to echocardiography
• Frailty important aspect of patient assessment – should be included in formal assessment
Andrea Ungar (Italy): Why TAVI is the
preferred treatment for older AS patients
• Older than 90 – risk factor for mortality, but frailty and renal failure more important than age.
Arsalan M, J Am Coll Card. 2016
• Gait speed and SPPB good indicators. SPPB increase after TAVI.
• Better artificial valves? Sapien-3 – less stroke and other complications.
• See German TAVI study. Eggbacher ?
• Improvement in survival in hospital after TAVI.
Geriatric Emergency Medicine:
Fraily identification in the ED
• Simon Mooijaart (NL) and Amy Elliot (UK): No really good tools. Carpenter C
• www.apop.eu, screener.apop.eu
• Implementation difficult: Motivation (frailty is important, patients at risk of harm)
• Assessment of feasibility of using frailty tools in the ED
• Vignette patients (10)
• 4 diff tools
• 3 top tips: engage, be pragmatic, (in research, in implementation) , tailor to your setting
• Use of time essential – less than 5 mins.
• No big differences between tools; CFS, ISAR, Prisma-7, Silver code (all ca 1 min)
New geriatric models in ED:
”
ED the entrance for older people in the hospital”• Els Devrendt (B):
• Development of new care model: obs study, literature review, qualitative interview study.
• Geriatric screening
• CGA
• selection to AGE, non-ger ward – discharged home (case management at home, ger day hospital)
• Screening: InterRAI ED screen (1-6 points, takes 1-2min) and Clinical judgement (Has the patient a geriatric profile? Will she/he benefit from CGA?)
• CGA by dedicated geriatric nurse. Medical assessment by treating physician
• Advices: During ED admission, during hospital admission, at home
• Referrals: Internal and external
• All discharged patients called by a case manager within 7 days.
Delirium in ED
Kalisvaart K, Baneerje J:
• Outcomes of hospitalization with delirium: JAMA 2010
• Risk assessment, early recognition and management, severity assessment, talk to the patient, follow up.
• Risk factors at admission score in ED.
• Delirium screening in ED.
Frailty index bygd på CGA
MPI- status predikterer antall dager i sykehus
Angleman, PlosOne 2015
MPI status predikerer mortalitet
Konklusjon
• Pasienter som behandles med statiner er yngre, med mindre
funksjonssvikt og lavere score på MPI_SVaMA (dvs mindre frailty)
• Behandling med statiner var assosiert med lavere 3-års dødelighet også hos de skrøpeligste og eldste
• Mer forskning der også skrøpelige eldre inkluderes er nødvendig
