- hvordan håndtere det i klinikken og i forskning

(1)

Multisykelighet

- hvordan håndtere det i klinikken og i forskning

Anette Hylen Ranhoff

GERIT Diakonhjemmet sykehus 15.10.19

Inspirasjon fra: Pauline Boeckxstaens, GENT University, Belgia: EAMA 2017 og Davide Vetrano, Karolinska Institutet, Sverige; Kavliseminaret 2019

(2)

Gammel

Skrøpelig Funksjons

svikt

Kroniske

sykdommer

(3)

Disposisjon MULTISYKELIGHET

• Definisjoner og hvordan vi måler det

• Multisykelighet - Skrøpelighet - Funksjonssvikt

• Epidemiologi

• Konsekvenser

• Hvordan best behandle multisyke eldre

• Hvordan beskrive og håndtere multisykelighet i forskning

(4)

(5)

(6)

(7)

Figure 1. Leading contributors to burden of disease in people aged 60 years and older in 2010—DALYs (million) by cause and World Bank income DALYs=disability-adjusted life years. CVD=cardiovascular and

circulatory diseases. MND=mental and neurological disorders...

Prince MJ et al. The Lancet, Volume 385, Issue 9967, 2015, 549–562

The burden of disease in older people and implications for health policy and practice

(8)

Definisjoner

• Multisykelighet:

– To eller flere kroniske medisinske tilstander samtidig

• Komorbiditet:

– Medisinske tilstander som forekommer

samtidig med en indeks-tilstand

(9)

Hva er en kronisk medisinsk tilstand?

• Kronisk sykdom

– Diabetes, KOLS, hjertesvikt

• Risikotilstand

– Hypertensjon, osteoporose, lipidforstyrrelse, fedme

• Helseproblem

– Inkontinens, synssvekkelse, hørselstap, mentale problemer, ryggsmerter

PREVALENS AV MULTISYKELIGHET ER

AVHENGIG AV HVA OG HVORDAN VI TELLER

(10)

Måling av multisykelighet

• Telling av

enkeltsykdommer

• Vektet

multisykelighets skår

– Charlson Comorbidity Index

– Cumulative Illness Rating Scale

• Indirekte måling; feks antall legemidler

Predikerer funksjonstap

eller død

(11)

Antall kroniske sykdommer og alder

Barnett K Lancet 2012, Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross- sectional study

(12)

En tilstand kan ha forskjellige

konsekvenser for forskjellige pasienter

Modifiserende faktorer: Depresjon, lav

utdanning, redusert kognisjon

(13)

Multisyk– skrøpelig - funksjonssvikt

Multisyk

Frailty

Funk sjons svikt

Frieds modell

^{Fried LP} et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care.

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:255-263

(14)

Rockwoods modell:

Frail

Multisyk Funksjon

svikt

Rockwood K JAGS 1996

(15)

Cesaris modell:

Cesari M. JAMDA 2017

Risikofaktorer

Skrøpelig Frail

Multi syk

Funksjonssvikt

(16)

From: Frailty and Multimorbidity: A Systematic Review and Meta-analysis

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Published online May 03, 2018. doi:10.1093/gerona/gly110

J Gerontol A Biol Sci Med Sci | © The Author(s) 2018. Published by Oxford University Press on behalf of The Gerontological Society of America. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.This article is published and distributed under the terms of the Oxford University Press, Standard Journals Publication Model

(https://academic.oup.com/journals/pages/about_us/legal/notices)

Overlap: Multisykelighet og Skrøpelighet

Vetrano DL. 2018: 9

studier hjemmeboende

(60+ år)

(17)

From: Frailty and Multimorbidity: A Systematic Review and Meta-analysis

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Published online May 03, 2018. doi:10.1093/gerona/gly110

J Gerontol A Biol Sci Med Sci | © The Author(s) 2018. Published by Oxford University Press on behalf of The Gerontological Society of America. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.This article is published and distributed under the terms of the Oxford University Press, Standard Journals Publication Model

(https://academic.oup.com/journals/pages/about_us/legal/notices)

Skrøpelig ofte multisyk (75%)

Multisyk ikke så ofte skrøpelig (25%)

(18)

Konsekvenser av multisykelighet

• Økt risiko for funksjonssvikt og død

• Vanskeligere diagnostikk

• Økt risiko for komplikasjoner

• Økt risiko for behandlingssvikt

• Økt risiko for polyfarmasi og legemiddelreaksjoner

• Feil fokus – behandling av feil sykdom...

(19)

Table Analysis.

DuGoff, Eva; Canudas-Romo, Vladimir; Buttorff, Christine; BA, BS; Leff, Bruce; Anderson, Gerard

Medical Care. 52(8):688-694, August 2014.

DOI: 10.1097/MLR.0000000000000166

FIGURE 1 . Average life expectancy and 95% confidence intervals by number of chronic conditions at age 67, 2008. Source: Medicare Beneficiary Summary File and

Chronic Condition Warehouse File, 2008.

(20)

Table Analysis.

DuGoff, Eva; Canudas-Romo, Vladimir; Buttorff, Christine; BA, BS; Leff, Bruce; Anderson, Gerard

Medical Care. 52(8):688-694, August 2014.

DOI: 10.1097/MLR.0000000000000166

FIGURE 2 . Average life expectancy among individuals with selected conditions by numbers of chronic conditions at age 67, 2008. Source: Medicare Beneficiary

Summary File and Chronic Condition Warehouse File, 2008; Murphy et al.30

(21)

Date of download: 3/20/2017 © The Author 2016. Published by Oxford University Press on behalf of The Gerontological Society of America. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.

From: Multimorbidity Combinations and Disability in Older Adults

Most prevalent multimorbidity combination groups and mean ADL–IADL, Health and Retirement Study data 2010–2012. ADL = activities of daily living; IADL = instrumental activities of daily living.

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016;71(6):823-830. doi:10.1093/gerona/glw035

(22)

Multimorbidity and functional decline in community- dwelling adults: a systematic review

Ryan A et al.

Health and Quality of Life Outcomes2015

–Multimorbiditet predikerer fremtidig funksjonstap – med større taphos pasienter med høyere antall sykdommer og alvorlighetsgrad.

–Det er viktig å vurdere fysisk funksjon når man utvikler intervensjon og behandlingsmodeller for pasienter med multisykelighet, spesielt ved mange sykdommer og høy alvorlighetsgrad.

(23)

En typisk pasient på geriatrisk poliklinikk

• 87 år gammel kvinne

• Redusert kognitiv funksjon - Demens?

• Hypertensjon,

osteoporose, diabetes 2, KOLS

• Hatt hoftebrudd + kompresjonsbrudd

• Dårlig gangfunksjon

• 9 faste legemidler

(24)

Et liknende eksempel fra litteraturen¹

• 79 år gammel kvinne

• Osteoporose, artrose, DM type II, KOLS og hypertensjon (alle moderat alvorlighetsgrad)

• Følger retningslinjer for behandling av de fem tilstandene:

- 12 medikamenter daglig (19 doser per dag, inntak 5 ggr daglig samt bisfosfonat ukentlig)

- 14 non-farmakologiske tiltak anbefalt (kosthold, trening) - Kontroll hos lege 2-4 ganger per år

- Følger alle retningslinjene: motsetninger mellom medikamenter og mellom treningsanbefalinger

¹Boyd CM JAMA 2005

(25)

Hva med EBM til den multisyke eldre pasient?

(26)

Hvem trenger noe spesielt?

(27)

NICE Guidelines:

Multimorbidity: Clinical assessment and management Principles and steps to follow:

When offering an approach to care that takes account of multimorbidity, focus on:

• how the person's health conditions and their treatments interact and how this affects quality of life

• the person's individual needs, preferences for treatments, health priorities, lifestyle and goals

• the benefits and risks of following recommendations from guidance on single health conditions

• improving quality of life by reducing treatment burden, adverse events, and unplanned care

• coordination of care

(28)

EMB for multisyke pasienter

• Pasientsentrert

behandlingsmodell

• Målorientert behandling

• Teambasert med

fokus på funksjon og

livskvalitet

(29)

Study population: 1546 adults with 3+ chronic conditions

Intervention: Patient-centered (3D) approach based on physician, pharmacist and nurse review (dimensions of health, depression, drugs)

Outcome: Quality of Life

Conclusions: […] After 15

months the 3D intervention did not improve patients’ quality of life.

Salisbury C et al. (2018)

(30)

Mulige forklaringer

• Terskel på 3+ sykdommer ikke klinisk relevant (?)

• Intervensjon bare mot multisykdom er ikke nok (?)

• Intervensjonen er pasient-sentrert men er den riktig målrettet(?)

Marengoni A, Vetrano DL et al. The Lancet 2019 Marengoni A, Vetrano DL, Onder G. JAMDA 2019

Some suggestions…

- Considering specific disease patterns and their longitudinal accrual

- Taking into account function and frailty - Considering biological, psychosocial and

environmental factors

(31)

Tverrfaglig geriatrisk vurdering

• Kroniske sykdommer/helseproblemer

• Risikofaktorer for fremtidig ulykke

• Skrøpelighet (frailty) = fysiologiske reserver (biologisk aldring)

• Funksjon: Fysisk og mental

• Pasientens perspektiv: HVA BETYR NOE?

(32)

Grupper (klustere) av multisykelighet

Marengoni A et al. J Am Geriatr Soc (2009) Prados-Torres et al. J Clin Epid (2014) Vetrano DL et al. J Geront Med Sci (2018

Sykdoms-klustere hos samme person følger bestemte mønstre

Mer enn100 forskjellige mønstre er beskrevet:

De tre vanligste gruppene med spesifikke mønstre:

• Hjerte-kar

• Nevro-psykiatrisk

• Muskel-skjelett

(33)

0 CV 1 CV 2 CV+

0 NP

No CV and

NP

1CV CV Mult.

1 NP 1NP Mixed Mult.

2 NP+ NP Mult.

Reference

Hjerte-kar og nevro-psykiatrisk sykelighet - funksjon

Vetrano DL et al. PLOS Medicine (2018)

(34)

Adjustment: age, sex, education, malnutrition, institutionalization, and number of medications Walking speed

ADL

Funksjonssvikt-mønstre

Vetrano DL et al. PLOS Medicine (2018)

(35)

Longitudinal clusters

Trajectories of MM cluster development

Vetrano DL et al. (submitted)

(36)

Frailty og multisykelighet

Pooled data from 9 studies including community-dwelling people. N=14,704

Vetrano DL et al. J Geront Med Sci (2018)

Vetrano DL, Calderón-Larrañaga A et al. J Geront Med Sci (2017)

(37)

Marengoni A et al. J Int Med (2008)

Multimorbiditet vs. funksjonssvikt

Cumula ti ve sur vi va l

Follow-up time (days)

no chron. diseases / no disability

1 chron. disease / no disability

2+ chron. diseases / no disability

1 chron. disease / disability

2+ chron. diseases / disability

(38)

Geriatriske indikatorer - prediktorer

Zucchelli A, Vetrano DL et al. Submitted

(39)

Så for vår multisyke pasient?

• Diagnostikk og kartlegging av alvorlighetsgrad av sykdommer

• Skrøpelighet (frailty) – fysiologiske reserver

• Funksjon – kognitiv og fysisk

• Pasientens perspektiver og preferanser

(40)

Pasientens preferanser...

(41)

41

Fire gode vaner – klinisk kommunikasjon

Vane 2:

Utforsk pasientperspektivet

•

Utforsk pasientens forståelse (kognitivt)

•

Utforsk pasientens følelser (emosjonelt)

•

Sjekk pasientens forventninger – til sykdommen og eventuell behandling

•

Få fram betydningen av sykdommen for

dagliglivet

(42)

Finn felles mål for behandlingen!

• Diagnoser – biomedisinsk

• Opplevelse av helse/sykdom

– Symptomer

– Funksjonssvikt

• Felles mål

• Hvordan oppnå dem

• Roller

(43)

Hva sier forskningen?

Pasientsentrert – der pasient og lege bestemmer målet for behandling av kroniske tilstander:

•19 studier, 10,856 deltakere

•12 studier om diabetes

•3 studier om mental helse, 1 om hjertesvikt, 1 om nyresvikt, 1 om astma

•Bare 1 studie om multiple kroniske sykdommer

•Cochrane review: Coulter A 2015

(44)

Effekt?

Fysisk helse

• HbA1c (0.24% lavere),

• Blood pressure (2,64 mm Hg lavere)

Mental helse

• Depresjon bedre

• Subjektive helse bedre Selvomsorg

• Mer bevisst på egen helse og tar mer ansvar

(45)

Så hva gjør vi i praksis?

Akutt

sykdom/symptomer

Kroniske

sykdommer/symptomer

Aldersforandringer: fysiologisk kapasitet

(46)

Behandle pasienten

(ikke bare sykdommene)

Pasienten med multisykelighet er ikke bare en sum av sykdommer

Men, en person med problemer og ressurser

(47)

Forskning

• Multisykelighet som variabel – Hvordan måle?

– Klustere bedre enn å telle enkeltsykdommer?

– Multisykelighet er dynamisk

• Intervensjon til multisyke eldre – Behandlingsmål

• hva er viktig for pasientene

• pasientdefinerte behandlingsmål?

– Måloppnåelse

• forskjell i feks funksjon eller QoL fra baseline

(48)

THM

• Multisykelighet er svært vanlig hos de eldste

• Multisykelighet er prediktor for funksjonssvikt og død

• Klustere av multisykelighet er antageligvis bedre å kartlegge enn å telle enkeltsykdommer

• Multisykelighet er DYNAMISK – endrer seg over tid

• Funksjon er en viktigere prognostisk faktor enn (Multi)sykdommer

Intervensjon må rettes mot:

• Sykdommene

• Funksjonsbevaring/forbedring

• .. Og være i tråd med pasientens medvirkning og preferanser