Skjema for registrering av funksjonssvikt ved diagnosen funksjonelle magesmerter:
Informasjon om pasienten:
Navn:
Personnummer:
Dato for diagnosesetting: Funskjonelle magesmerter:
Behandlende lege:
Sykepleier ansvarlig for opplæring av selvhypnose:
Funksjonssvikt registreres som antall timer borte fra skolen siste uken (uansett årsak), og antall avlyste aktiviteter siste uken (uansett årsak). Med aktiviteter mener vi faste fritidsaktiviteter, planlagte besøk hos venner, bursdager ol.
Tidspunkt for registrering: Skolefravær (t) siste uke: Antall avlyste fritidsakt.
siste uke:
1. konsultasjon 2. konsultasjon
(diagnosen settes) 1 uke etter
2 uker etter 3 uker etter 4 uker etter 5 uker etter 6 uker etter 7 uker etter 8 uker etter 9 uker etter 10 uker etter 11 uker etter 12 uker etter
Rehenvist: gitt opplæring i selvhypnose:
Ja:_ Nei:_ (sett kryss) 1 uke etter
2 uker etter 3 uker etter 4 uker etter 5 uker etter 6 uker etter 7 uker etter 8 uker etter 9 uker etter 10 uker etter 11 uker etter 12 uker etter: