Hva er utbrenthet?

(1)

Hva er utbrenthet?

KLINIKK OG FORSKNING

Email: erik.falkum@legeforeningen.no Legeforeningens forskningsinstitu Postboks 1152 Sentrum

0107 Oslo

Utbrenthet beskrives ofte som et begrep med tre dimensjoner: emosjonell utma else, depersonalisering (emosjonell distansering, en form for empatisvikt) og opplevelse av redusert personlig ytelse i jobben. Vi ønsket å studere validiteten til de e begrepet, som oftest måles med Maslach Burnout Inventory.

Maslach Burnout Inventory ble sendt til 1 476 medlemmer av Den norske lægeforening.

Svarprosenten var 73. Instrumentets dimensjonelle struktur ble undersøkt ved

prinsipalkomponentanalyse. De identiﬁserte faktorene ble korrelert med validerte mål for jobbtilfredshet og depresjon. Faktorene ble dikotomisert og kombinert på å e forskjellige måter, og de fremkomne typenes spesiﬁsitet studert.

De tre opprinnelige dimensjonene ble reprodusert, og faktorenes reliabilitet (interne konsistens) viste seg å være god (Cronbachs alpha = 0,91 – 0,69). Emosjonell utma else var høyt korrelert med både jobbtilfredshet (r = − 0,54) og depresjon (r = 0,72).

Emosjonell utma else synes å være den minst spesiﬁkke av utbrenthetsdimensjonene.

Begrepet utbrenthet må bygge på både emosjonell utma else og depersonalisering, dersom det skal oppnå akseptabel deskriptiv validitet. Med de aktuelle

dikotomiseringsgrensene innebærer de e at 3 % av norske leger er «utbrent».

Begrepet utbrenthet ble lansert i 1974 av psykiateren Herbert Freudenberger, som var tilkny et den såkalte «free clinic»-bevegelsen i USA, en alternativ helsetjeneste for samfunnets svaktstilte (1). Arbeidet i denne bevegelsens institusjoner var sterkt preget av knappe ressurser, lange arbeidsdager, lav lønn og krevende møter med fa ige og ustabile multiproblemklienter. Freudenberger beskrev hvordan en økende andel av de ansa e gradvis ble tappet for krefter og utviklet kronisk fysisk tre het kombinert med en

omfa ende følelsesmessig utma else og stadig større avstand til klientene. De opprinnelig sterkt engasjerte og idealistiske hjelperne gikk den første tiden til arbeidet i klinikkene med et personlig ønske om å utre e noe spesielt for pasientene. Men e ersom de oppnådde bare en brøkdel av det de ønsket å oppnå innenfor de aktuelle rammene, E R I K FA L KUM

(2)

opplevde de i økende grad at situasjonen var håpløs og innsatsen bortkastet, og de begynte e er hvert å forakte klientene. Evnen til innlevelse ble svekket og ersta et av distanse, amperhet, nedlatende humor og et innsnevret behandlingsperspektiv.

Selv om arbeidsforholdene som Freudenberger beskrev var spesielt krevende, er den store avstanden som beskrives mellom det som er ønskelig og det som er mulig ikke noe særkjennetegn. Denne avstanden ﬁnner vi igjen mange steder i det norske helsevesenet og også i andre deler av arbeidslivet, for eksempel i skolevesenet og i politiet.

Freudenbergers opprinnelige perspektiv på utbrenthet var todelt. På den ene siden beskrev han personlige egenskaper som han mente disponerte individet for utbrenning, på den andre sosiale årsaker. Han beskrev den entusiastiske risikopersonen som følelsesdrevet og urealistisk, fordi betydningen av faktorer som hindret endring konstant ble undervurdert samtidig som eget potensial i yrkesrollen ble overvurdert. Det brennende engasjementet var ikke et modent og avstemt engasjement, men snarere u rykk for et sterkt personlig behov for å bli akseptert og likt. Den såkalte kompulsive hjelperen føler et indre press i retning av å arbeide for andre og et ytre press fra klienter med svære udekkede behov. Hvis underbemanning og knappe økonomiske rammer i tillegg fører til krav om y erligere innsats, «angripes» personen så å si fra tre kanter og kan fort komme til å føle seg fanget og hjelpeløs. Freudenberger pekte på en rekke disponerende jobbfaktorer, og foreslo også tiltak som skulle motvirke dem (1).

Størstedelen av forskningsli eraturen beskriver utbrenthet som et begrep med tre dimensjoner: utma else og tap av entusiasme, emosjonell distansering og redusert faglig ytelse og selvfølelse (2 – 4). Den emosjonelle utma elsen er en følge av langvarig stress i en arbeidssituasjon farget av høye egne forventninger og situasjonsbetingede krav. De e er e er de ﬂestes mening den primære dimensjonen (4 – 7). Den antas å forårsake

distanseringen, kynismen og den manglende evnen til å leve seg inn i klientens eller pasientens situasjon. Noen forskere har hevdet at utbrenthet utelukkende forekommer i tjeneste- og omsorgsyrker (8, 9), mens andre beskriver utbrenthet også i yrker uten klienter (10, 11).

Maslach Burnout Inventory (MBI) er basert på den tredimensjonale modellen og er det mest anvendte spørreskjemaet på området. Et stort antall studier har reprodusert instrumentets dimensjoner i faktoranalytiske studier (12 – 17), og faktorenes interne konsistens har vist seg å være god (9, 12, 14, 18 – 21). Cronbachs alpha for de tre dimensjonene har stort se ligget mellom 0,70 og 0,90.

Når det gjelder instrumentets kriterievaliditet er funnene ikke fullt så overbevisende.

Korrelasjonen mellom emosjonell utma else og andre mål for utbrenthet er gjennomgående høy, men de e kan delvis skyldes at de alle er nokså like

selvrapporteringsinstrumenter. Korrelasjonene mellom utma elsesskårene og kliniske vurderinger av utbrenthet er imidlertid lavere, og for depersonalisering og redusert ytelse er sammenhengen ikke klart påvist (8, 22, 23).

Forholdet mellom utbrenthet og beslektede begreper som depresjon, stress og jobbtilfredshet er heller ikke tilfredsstillende beskrevet. I ﬂere studier er det vist at emosjonell utma else er ganske høyt korrelert med depresjon (r = rundt 0,50), mens assosiasjonen mellom depresjon og henholdsvis depersonalisering og opplevelse av redusert personlig ytelse er betydelig svakere (24 – 26).

Maslach & Jackson (9) beskriver svake og neglisjerbare sammenhenger mellom utbrenthetsdimensjonene og jobbtilfredshet, mens høyere korrelasjoner (Pearsons r = 0,35 – 0,45 for emosjonell utma else, r = 0,25 – 0,35 for depersonalisering) er funnet i senere studier (27 – 30). Funnene viser at det gjenstår en god del arbeid før utbrenthetsbegrepets såkalte diskriminantvaliditet er klart etablert. I et klinisk perspektiv er de e problemet nokså opplagt. Flere av påstandene som beskriver den emosjonelle utma elsen kunne også vært inkludert i et spørreskjema om depresjon (24, 31).

(3)

I psykiatri og klinisk psykologi legges det vekt på å komme frem til kriterier og terskelverdier før man angir hvor hyppig en tilstand forekommer i en befolkning. Å sammenlikne forekomster uten enighet om slike kriterier og verdier gir ofte liten mening.

I den sosialpsykologiske forskningen om utbrenthet har man lagt liten vekt på slike vurderinger. Maslach & Jackson (9) delte re og sle si normative utvalg inn i tre like deler og antok at den tredelen som skåret høyest var utsa for utbrenthet. De fraråder riktignok å bruke MBI-skjemaet diagnostisk på individplan, men tredelingen har likevel banet veien for slik bruk. Resultatet må nødvendigvis bli nokså skjeve oﬀentlige bilder av forekomsten av utbrenthet i befolkningen. Denne inndelingen er vilkårlig og klinisk se ganske meningsløs (32). Gyldige terskelverdier krever at MBI-skårene sammenholdes med uavhengige ekspertvurderinger utført av psykiatere eller kliniske psykologer. Slike verdier er ennå ikke etablert, noe som delvis skyldes den sosialpsykologiske dominansen i

forskningen frem til nå. Regionale og nasjonale kulturforskjeller når det gjelder befolkningenes forhold til arbeid og ytelse taler dessuten for at terskelverdiene må etableres for hver enkelt kulturkrets eller populasjon.

Denne artikkelen beskriver hvordan et representativt utvalg av norske leger besvarer MBI- skjemaet. Med utgangspunkt i li eraturen ovenfor undersøkes spørreskjemaets

dimensjonelle struktur og reliabilitet, forskjeller i svarfordeling e er kjønn, alder og spesialitetsgruppe og den statistiske assosiasjonen mellom de e instrumentet og mål for depresjon og jobbtilfredshet. Med utgangspunkt i funnene diskuteres dere er

grenseoppgangen mellom utbrenthet og forskjellige beslektede fenomener som kan kny es til begrepets underdimensjoner.

Materiale og metode

Spørsmålene fra Maslach Burnout Inventory var inkludert i et av Legekårsundersøkelsens spørreskjemaer om utfordring, belastning og mestring i arbeidet. Skjemaet ble i 1993 sendt til 1 476 medlemmer av Den norske lægeforening og besvart av 73 % av disse. Variablene kjønn, alder og spesialitet ble hentet fra grunnskjemaet i undersøkelsen. Detaljer om utvalgsprosedyre og datainnsamling er beskrevet tidligere (33). Kvinner er noe

overrepresentert og privatpraktiserende spesialister noe underrepresentert i utvalget, som ellers synes representativt for populasjonen av norske leger.

Maslach Burnout Inventory ble oversa til norsk og tilbakeoversa av translatør med engelsk som morsmål før det ble autorisert av re ighetshaver. Skjemaet inneholder 25 påstander om belastning og mestring i arbeidet, og ble opprinnelig skåret langs to sjudelte akser, en frekvensakse og en intensitetsakse. Den sistnevnte anvendes ikke lenger i særlig utstrekning. I Legekårsundersøkelsen spurte vi i hvilken grad påstandene beskrev

respondentens egen opplevelse av jobben de siste to ukene forut for utfyllingen, og skåret svarene langs en femdelt skala fra 1 (stemmer ikke) til 5 (stemmer svært godt).

Respondentens alder ble inkludert som kategorisk variabel med fem grupper (25 – 30, 31 – 40, 41 – 50, 51 – 60 og 61 – 69 år), mens legens spesialitet ble tilordnet en av sju ulike kategorier (ingen spesialitet, allmennmedisin, laboratoriefag, indremedisinske fag, kirurgiske fag, psykiatri og samfunnsmedisin).

Faktoranalyse (prinsipalkomponentanalyse) av Maslach Burnout Inventory ble utført for å kartlegge samvariasjonen mellom de ulike indikatorene i instrumentet, og

reliabilitetskoeﬃsienter (Cronbachs alpha) ble beregnet for de tre komponentene som kom frem. Skårene for påstandene som spesiﬁkt ladet de tre komponentene, ble summert og dere er dividert på antall påstander. Resultatet var tre ulike dimensjonelle mål for utbrenthet. Forskjeller i gjennomsni sskårer for de tre dimensjonene e er kjønn, alder og spesialitetsgruppe ble undersøkt ved hjelp av multivariate enveis variansanalyser med Bonferroni-korreksjoner for multiple sammenlikninger.

(4)

I mangel av omforente terskelverdier ble det deﬁnert en arbitrær grense mellom

kategoriene «utbrent»/«ikke utbrent» langs de tre dimensjonene. De ulike kombinasjonene av høye og lave skårer ble dere er sa sammen til en typologi.

Spørreskjemaet inneholdt også et validert mål for jobbtilfredshet, den såkalte Job

Satisfaction Scale (JSS), som måler respondentens jobbtilfredshet ved hjelp av ti påstander om tilfredshet med belastning, utfordring, innﬂytelse og lønnsforhold (34). Hver påstand ble skåret på en sjudelt skala fra «svært fornøyd» (skåre 1) til «svært misfornøyd» (skåre 7).

Enkeltskårene ble summert og dividert med antall påstander, slik at vi ﬁkk et sammensa mål for jobbtilfredshet som varierte mellom de samme grensene.

Legenes depressive symptomer ble målt med en kortversjon av Symptom checklist – 90, et gjennomprøvd screeninginstrument som i vår kortversjon inneholder 15 påstander om respondentens stemningsleie (35). Hver enkelt påstand ble skåret på en skala fra 1 (ikke plaget i det hele ta ) til 5 (veldig mye plaget). Enkeltskårene ble også her summert og dividert med antall påstander.

Den statistiske assosiasjonen mellom utbrenthet og henholdsvis jobbtilfredshet og depresjon ble undersøkt med korrelasjonsanalyse (Pearson).

Svarfordeling for enkeltpåstander

41 % av legene opplever at de arbeider for hardt i jobben, og 39 % føler seg oppbrukt når arbeidsdagen er over (tabell 1: svarkategoriene «stemmer ganske godt» og «stemmer svært godt» slå sammen).

Tabell 1

Utbrenthet blant norske leger undersøkt med spørreskjemaet Maslach Burnout Inventory (MBI). Svarfordeling (prosent), gjennomsni og standardavvik. Påstander som definerer mental utma else er merket (A), de som definerer emosjonell distansering er merket (B), og de som definerer opplevelse av redusert ytelse er merket (C)

Påstand 1Stemmer

ikke

2Stemmer ganske

dårlig

3Både og

godt

5Stemmer svært

godt

Gjennomsnitt (standard

avvik)

Antall

1. Jeg føler at arbeidet tømmer meg følelsesmessig

(A)

30 21 28 18 3 2,4 (1,2) 1 077

2. Jeg forstår lett hva pasientene mine føler (C)

2 3 35 53 7 3,6 (0,7) 1 039

3. Jeg føler meg oppbrukt når arbeidsdagen er over (A)

11 16 34 29 11 3,1 (1,1) 1 078

4. Jeg ordner eﬀektivt opp i pasientenes problemer (C)

3 6 51 36 4 3,3 (0,8) 1 035

(5)

Påstand 1Stemmer ikke

dårlig

3Både og

godt

avvik)

Antall

5. Jeg føler meg sliten når jeg står opp om morgenen og vet at jeg må på jobb (A)

27 27 28 13 5 2,4 (1,2) 1 076

6. Jeg føler at jeg har positiv innﬂytelse på andre menneskers liv gjennom det jeg gjør i jobben (C)

< 1 3 31 55 10 3,7 (0,7) 1 075

7. Jeg er redd for at denne jobben er i ferd med å gjøre meg følelsesmessig kald

41 35 17 7 < 1 1,9 (1,0) 1 078

8. Det er virkelig anstrengende for meg å jobbe med mennesker hele dagen (A)

20 23 36 17 5 2,6 (1,1) 1 059

9. Jeg føler meg full

av energi (A) 7 21 47 22 4 2,9 (0,9) 1 077

10. Jeg føler meg

utbrent i jobben (A) 36 30 23 9 2 2,1 (1,0) 1 078

11. Jeg bryr meg egentlig ikke om hva som hender med enkelte pasienter (B)

48 36 12 4 < 1 1,7 (0,9) 1 053

12. Jeg skaper lett en avslappet

atmosfære med pasientene mine (C)

< 1 2 27 59 12 3,8 (0,7) 1 038

13. Jeg føler meg

frustrert i jobben (A) 24 27 32 11 5 2,5 (1,1) 1 078

14. Jeg er blitt ufølsom overfor folk etter at jeg begynte i denne jobben (B)

53 32 11 4 < 1 1,7 (0,8) 1 077

15. Jeg føler meg oppkvikket når jeg har jobbet nært med pasientene (C)

6 15 50 25 5 3,1 (0,9) 1 042

16. Jeg føler at jeg arbeider for hardt i jobben (A)

6 17 36 30 11 3,2 (1,1) 1 078

(6)

Påstand 1Stemmer ikke

dårlig

3Både og

godt

avvik)

Antall

17. Jeg føler at pasientene gir meg skylden for noen av sine problemer

30 40 22 6 < 1 2,1 (0,9) 1 043

18. Jeg har gjort mye som er verdt innsatsen i denne jobben (C)

1 4 35 53 7 3,6 (0,7) 1 049

19. Å arbeide med mennesker er for stressende for meg

37 38 21 4 < 1 1,9 (0,9) 1 067

20. Jeg føler et visst ubehag når jeg tenker på hvordan jeg har oppført meg overfor enkelte pasienter (B)

34 43 16 7 < 1 2,0 (0,9) 1 053

21. I jobben takler jeg følelsesmessige problemer på en rolig måte

1 3 24 62 10 3,8 (0,7) 1 075

22. Jeg føler at jeg ikke orker stort mer (A)

53 26 14 5 2 1,8 (1,0) 1 074

23. Jeg føler meg på mange måter lik pasientene mine

39 28 26 7 1 2,0 (1,0) 1 036

24. Jeg føler at jeg behandler enkelte pasienter som om de var upersonlige ting (B)

44 37 15 4 < 1 1,8 (0,9) 1 045

25. Jeg føler meg personlig involvert i mine pasienters problemer

17 28 40 13 2 2,6 (1,0) 1 045

28 % svarte at påstanden «jeg føler meg full av energi» ikke stemmer for deres

vedkommende, mens 22 % syntes det er virkelig anstrengende å jobbe med mennesker hele dagen. 21 % av legene opplever at arbeidet tømmer dem følelsesmessig. 18 % av

respondentene føler seg slitne når de står opp om morgenen og vet at de må på jobb, mens henholdsvis 16 % og 11 % føler seg frustrerte og utbrente. En betydelig lavere andel, 7 %, bekreftet at de ikke orker stort mer i arbeidet.

4 % av legene svarte at de er bli ufølsomme overfor folk e er at de begynte i jobben og at de ikke egentlig bryr seg om hva som hender med enkelte pasienter. 5 % bekreftet at de behandler pasienter som om de var upersonlige ting, mens 8 % føler et visst ubehag når de tenker på hvordan de har behandlet enkelte pasienter.

(7)

Tre utbrenthetsdimensjoner

Faktoranalysen produserte tre substansielle dimensjoner som er kalt emosjonell utma else (indikatorer som definerer denne dimensjonen er merket A i tabell 1), depersonalisering eller emosjonell distansering (indikatorer merket B) og opplevelse av redusert ytelse (indikatorer merket C). De tre faktorene forklarer henholdsvis 22 %, 13 % og 11 % av den totale variansen i instrumentet. 19 av de 25 påstandene lader eksklusivt en av de tre faktorene. Korrelasjonen mellom indikatorpåstandene og dimensjonen emosjonell utma else varierte mellom 0,63 og 0,82. De tilsvarende intervallene for depersonalisering og ytelse var henholdsvis 0,52 – 0,76 og 0,48 – 0,67. Ingen av indikatorpåstandene korrelerte høyere enn 0,25 med de to dimensjonene som de ikke definerte. De aller fleste av disse korrelasjonene var svært lave.

Alle de tre dimensjonene viste seg å ha god eller akseptabel reliabilitet. Cronbachs alpha var 0,91, 0,72 og 0,69 for henholdsvis emosjonell utma else, depersonalisering og ytelse.

Skårene, 1 – 5, for indikatorpåstandene ble summert og summen dividert på antall påstander, slik at vi ﬁkk tre dimensjonsmål med teoretisk variasjonsbredde fra 1 til 5.

Figur 1 – 3 viser fordelingen av skårer for de tre faktorene. Mens kurven for emosjonell utma else minner om normalfordelingskurven (gjennomsni 2,59, standardavvik 0,82), er kurvene for depersonalisering (gjennomsni 1,80, standardavvik 0,64) og ytelse

(gjennomsni 3,53, standardavvik 0,47) forskjøvet mot henholdsvis lave og høye skårer. For emosjonell utma else og depersonalisering innebærer en skåre på 4,0 eller høyere at legen svarer «stemmer ganske godt» eller «stemmer svært godt» på de ﬂeste spørsmålene. Hvis 4,0 etableres som grenseverdi for «utbrenthet» langs disse dimensjonene, var henholdsvis 7 % og 0,2 % av legene «utbrent». Slik påstandene er formulert, går skalaen den andre veien for ytelsesfaktoren: de med lave skårer opplever redusert egen ytelse i jobben. Langs denne aksen blir den tilsvarende grenseverdien 2,0, og med denne er det 0,7 % som hadde skåre under «utbrenthets»-nivå. Dersom grenseverdien se es til 3,0 for alle tre dimensjonene, var andelene henholdsvis 29 %, 4 % og 9 %.

Figur 1 Emosjonell utma else blant 1 077 norske leger målt med spørreskjemaet Maslach Burnout Inventory (MBI)

(8)

Figur 2 Emosjonell distansering fra pasienten blant 1 042 norske leger målt med MBI- spørreskjema

Gruppeforskjeller

For emosjonell utma else hadde aldersgruppene 31 – 40 år og 41 – 50 år signiﬁkant høyere gjennomsni sskårer (henholdsvis 2,63 og 2,69) enn aldersgruppen 61 – 69 år (2,25, p = 0,03 og p = 0,003), mens det ikke var signiﬁkante forskjeller mellom kvinner og menn og heller ikke mellom de forskjellige spesialitetsgruppene.

(9)

For depersonalisering ble det påvist signiﬁkante forskjeller for alle grupperingsvariablene.

Menn skåret høyere enn kvinner (1,81 versus 1,64, p< 0,001), mens de yngste legene (25 – 30 år) skåret høyere (1,98) enn alle de øvrige aldersgruppene (1,55 – 1,72, p = 0,001 – 0,05).

Forskjellen var størst mellom de yngste og legene i aldersgruppen 51 – 60 år (p< 0,001).

Samfunnsmedisinere (2,01) og leger uten spesialitet (1,85) hadde klart høyere depersonaliseringsskårer enn psykiatere (1,51, p = 0,001 for begge sammenlikninger).

Forholdet mellom de tre dimensjonene

Korrelasjonene mellom de tre dimensjonene var alle signiﬁkante og substansielle:

emosjonell utma else korrelerte positivt med depersonalisering (r = 0,39, p< 0,001) og negativt med ytelsesfaktoren, som var skåret motsa vei (r = − 0,31, p< 0,001). Korrelasjonen mellom depersonalisering og ytelse var også negativ (r = − 0,40, p< 0,001).

Skårene for de tre dimensjonene ble dikotomisert med 3,0 som grenseverdi og kombinert på å e ulike måter (tab 2). For dimensjonene emosjonell utma else og depersonalisering ble skåre høyere enn 3,0 kalt «høy», mens skåre lavere enn 3,0 ble kalt «høy» for

ytelsesdimensjonen.

Tabell 2

Typologi basert på de tre dimensjonene av utbrenthet i spørreskjemaet Maslach Burnout Inventory blant 994 norske leger

Type Emosjonell

utmattelse

Emosjonell distansering (depersonalisering)

Opplevelse av redusert ytelse i jobben

Andel (%)

Utbrent 1 Høy Høy Høy 1

Utbrent 2 Høy Høy Lav 2

Stresset 1 Høy Lav Høy 4

Stresset 2 Høy Lav Lav 22

Perfeksjonistisk Lav Lav Høy 4

Distansert 1 Lav Høy Lav < 1

Distansert 2 Lav Høy Høy < 1

Velfungerende Lav Lav Lav 67

Kategorien «utbrent 1» ble deﬁnert som leger med høye skårer for alle dimensjonene, mens leger som skåret høyt på emosjonell utma else og depersonalisering, og lavt på opplevelse av redusert ytelse i jobben ble kategorisert som «utbrent 2». Henholdsvis 1 % og 2 % tilhørte disse kategoriene.

Legene i gruppen «stresset 1» skåret høyt på emosjonell utma else og redusert ytelse, men samtidig lavt på depersonalisering, mens respondentene i gruppen «stresset 2» hadde høye skårer på emosjonell utma else og lave på de to andre faktorene. Henholdsvis 4 % og 22 % av legene tilhørte disse gruppene.

Gruppen av «perfeksjonistiske» leger utgjorde 4 % av populasjonen og skåret høyt utelukkende på redusert ytelse.

Legene i kategorien «distansert 1» skåret lavt på emosjonell utma else og opplevelse av redusert ytelse og høyt på depersonalisering. De utgjorde 0,9 % av respondentene. Leger i

(10)

Utbrenthet, jobbtilfredshet og depresjon

Det var substansielle assosiasjoner mellom alle tre utbrenthetsdimensjonene og jobbtilfredshet. Som ventet var sammenhengen sterkest mellom jobbtilfredshet og emosjonell utma else (r = − 0,54, p< 0,001). Korrelasjonen mellom depersonalisering og jobbtilfredshet var − 0,31 (p< 0,001), mens korrelasjonen mellom ytelsesfaktoren og jobbtilfredshet var − 0,32 (p< 0,001).

Diskusjon

Rundt 25 % av legene syntes de jobber for hardt og føler seg oppbrukt når arbeidsdagen er over, mens rundt en tredel føler seg tappet for energi. 20 % opplever at arbeidet tømmer dem følelsesmessig, at det er svært anstrengende å jobbe med mennesker og at de er slitne når de våkner om morgenen og vet at de må på jobb. Samtidig var det bare 10 % som sa at de føler seg utbrent, og bare 7 % sa at de ikke orker stort mer i arbeidet. Selv om alle disse indikatorene definerer utma elsesfaktoren, er de to sistnevnte semantisk se mer intimt kny et til den. Opplevelsen av å jobbe for hardt kunne like godt definere en ordinær stressfaktor som en utma elsesfaktor (36). At det var fire ganger så mange hardt pressede som utma ede leger i utvalget, er derfor ikke overraskende.

Påstandene som deﬁnerer depersonaliseringsdimensjonen i MBI-skjemaet bekreftes av langt færre respondenter enn tilfellet er for utma elsesfaktoren, noe som indikerer at redusert evne til innlevelse i pasientens situasjon er en mulig, men ikke nødvendig følge av stress eller utma else. Det samme kan sies å gjelde for opplevelsen av redusert ytelse i jobben.

I tråd med tidligere funn produserte faktoranalysen de tre opprinnelige dimensjonene i MBI-skjemaet. Instrumentets dimensjonelle struktur virker temmelig robust, og faktorenes reliabilitet (interne konsistens) er god. Reliabilitetskoeﬃsientene samsvarer også godt med li eraturen (9, 12 – 21). Cronbachs alfa er særlig høy for emosjonell utma else.

Samtidig synes de e å være den minst spesiﬁkke av utbrenthetsdimensjonene.

Mens Maslach & Jackson (8) i sin deﬁnisjon av utbrenthetsbegrepet opprinnelig la

hovedvekten på yrkesutøverens tap av respekt og omsorg for sine klienter, har størstedelen av den senere forskningen vært konsentrert om utma elsesfaktoren. Gjennomsni et for denne dimensjonen er betydelig høyere enn gjennomsni et for depersonalisering, slik at anslagene for forekomst av utbrenthet i en populasjon med nødvendighet blir høyere når man konsentrerer seg om denne dimensjonen alene.

Den emosjonelle distanseringen gjør utbrenthet til et problem ikke bare for

arbeidstakeren selv, men også for hans/hennes klienter. Hvis den er u alt hos legen, vil det innebære empatisvikt og, i det minste tendensielt, redusert behandlingskvalitet. I de e perspektivet er det tankevekkende at problemet synes å være mest u alt blant de aller yngste legene, turnusleger og ferske assistentleger, som samtidig er minst fornøyd med egen ytelse i jobben.

Korrelasjonene mellom de tre utbrenthetsaksene har de forventede fortegn: høy emosjonell utma else er assosiert med høy depersonalisering og lav ytelse. Høy depersonalisering tenderer også mot å gå sammen med lav ytelse. Korrelasjonenes størrelse tillater dimensjonell eller kategorisk kombinasjon av de tre aksene (37).

I tabell 2 er grenseverdien 3,0 lagt til grunn for dikotomiseringen av dimensjonene.

Respondenter som skåret 3,0 svarte i gjennomsni «både – og». Grensen ble sa lavt og inkluderer ganske sikkert en del leger som ikke ville karakterisere seg selv som «utbrent».

Hvis vi ser på emosjonell utma else isolert, var 29 % av utvalget «utbrent». Hvis vi holder oss strengt til Maslach & Jacksons deﬁnisjon (3, 9), kreves det høye skårer langs alle tre aksene. Med denne forutsetningen var bare 1 % av legene «utbrente» (utbrent 1). I tabell 2 er leger med høye skårer for utma else og depersonalisering, men med lave skårer for

(11)

redusert ytelse, også inkludert i gruppen «utbrente» (utbrent 2). På se og vis kan denne kombinasjonen av skårer ansees som mer problematisk enn den foregående fordi den manglende opplevelsen av redusert ytelse kan indikere lavere selvinnsikt hos

respondenten.

Kategoriene «utbrent 1» og «utbrent 2» utgjorde til sammen bare 3 % av utvalget. Tallet kan synes lavt, men i populasjonssammenheng vil det innebære at rundt 400 norske leger er utma et og emosjonelt distansert i forhold til sine pasienter. Hvis hver av disse

gjennomfører ti konsultasjoner daglig, innebærer de e at et anselig antall pasienter kan være berørt av problemet i tillegg til arbeidstakerne selv, deres kolleger og medarbeidere og deres familier.

De to neste kategoriene i typologien er kalt «stresset 1» og «stresset 2». Leger i begge gruppene skåret høyt for emosjonell utma else og lavt for depersonalisering, mens de skilte seg fra hverandre ved å skåre henholdsvis høyt og lavt for opplevelse av redusert ytelse. Begge kategoriene ville i mange tidligere undersøkelser bli karakterisert som utbrent i kraft av sine utma elsesskårer. E er min oppfatning bidrar denne

kategoriseringen til å viske ut grensen mellom begrepene utbrenthet og stress, slik at begrepet utbrenthet tenderer mot å miste si spesiﬁkke innhold.

Emosjonell utma else kan beskrives som resultatet av en vedvarende ubalanse mellom jobbkrav og personlige ressurser, dvs. som langvarig stress (38). Etzion og medarbeidere (39) og Maslach (40) refererer begge til Selyes (41) generelle adaptasjonssyndrom, som består av tre faser, alarmfasen, motstandsfasen og utmattelsesfasen . Som en av

stressforskningens fedre var Selye primært biologisk orientert, og beskrev de fysiologiske konsekvensene av de forskjellige utformingene av adaptasjonssyndromet. Slike

perspektiver har foreløpig vært fraværende i utbrenthetsforskningen, som har ha et sosialpsykologisk tyngdepunkt. Den emosjonelle, mentale og fysiske utma elsens fysiologi vil kanskje kunne kaste interessant lys også over de begrepsmessige uklarhetene på de e området.

Legene som fikk betegnelsen «perfeksjonistiske» i tabell 2, skåret høyt utelukkende for opplevelse av redusert ytelse i jobben, og utgjorde 4 % av utvalget. Denne gruppen tenderer mot å oppleve at de er ineffektive, at de ikke så le forstår pasientene og at de ikke har særlig stor positiv innflytelse på pasientenes liv. Valget av betegnelse kan diskuteres. Den antyder at de høye skårene langs ytelsesaksen reflekterer at legen stiller for høye krav til seg selv, noe som ikke er dokumentert i den foreliggende undersøkelsen. Skårene kan kanskje også u rykke at legens hovedinteresse ikke ligger på det relasjonelle feltet, men for

eksempel på det naturvitenskapelige området. At perfeksjonisme og overdreven selvkritikk kan representere et problem blant leger, er imidlertid vist tidligere (42).

Gruppene «distansert 1» og «distansert 2» i tabell 2 skåret begge høyt for depersonalisering og lavt for emosjonell utma else, mens de skilte seg fra hverandre ved henholdsvis lave og høye skårer for ytelsesdimensjonen. Legene i disse gruppene distanserte seg fra pasientene uten noen u alt opplevelse av press i jobben. De utgjorde kun rundt 1 % av respondentene, og mange psykiatere vil trolig oppfa e proﬁlene som personlighetsforankret. Den første av dem kan tenkes å være den mest problematiske, idet legene i «distansert 1» har hardnet til i forhold til pasientene uten å ha noen følelse av å yte dårlig eller dårligere enn vanlig.

De første sju typene utgjorde til sammen en tredel av legene i utvalget, altså pussig nok en like stor andel som Maslach på vilkårlig grunnlag kategoriserte som «utbrent».

Den relativt høye korrelasjonen mellom jobbtilfredshet og emosjonell utma else

samsvarer med tidligere funn (27 – 30), og er ikke overraskende. Emosjonell utma else kan som stressindikator føre til mistrivsel, eller den kan ganske enkelt være et mål for en type mistrivsel i jobben. Avveiningen mellom disse fortolkningene kan ikke foretas i den foreliggende tverrsni sundersøkelsen.

(12)

Korrelasjonen mellom emosjonell utma else og depresjon (eller mer presist: depressive symptomer) var relativt høy i denne undersøkelsen sammenliknet med tidligere studier (24 – 26). Det synes å være enighet om at den emosjonelle utma elsen og depresjon har en betydelig fellesvarians (43), og noen forskere foretrekker begrepet jobbrelatert depresjon fremfor emosjonell utma else (31).

Den emosjonelle utma elsen synes ikke å kunne avgrenses klart, verken mot stress, jobbtilfredshet eller depresjon. Det betyr e er min vurdering at begrepet egner seg dårlig som eneste grunnlag for et begrep utbrenthet med en rimelig grad av deskriptiv validitet.

Begrepet vil stå langt sterkere dersom det baseres på både emosjonell utma else og depersonalisering, som kategoriseringen i tabell 2 antyder.

Diskusjonen om utbrenthetsbegrepets validitet må nødvendigvis romme ikke bare et deskriptivt, men også et etiologisk og et utviklingshistorisk perspektiv. Prosess og årsaker må imidlertid studeres i longitudinelle undersøkelser.

L I T T E R AT U R

1. Freudenberger HJ. Staﬀ Burn-Out. Journal of Social Issues 1974; 30: 159 – 65.

2.Maslach C. Burnout: The cost of caring. NY: Prentice-Hall, 1982.

3. Maslach C. Understanding burnout: deﬁnitional issues in analyzing a complex phenomenon. I:

Paine W, red. Job stress and burnout. Beverly Hills, CA: Sage, 1982: 29 – 40.

4. Leiter M. Coping pa erns as predictors of burnout. Journal of Organizational Behavior 1991; 12:

123 – 44.

5.Shirom A. Burnout in work organizations. I: Cooper CL, Robertson I, red. International review of industrial and organizational psychology. Chichester: Wiley, 1989: 25 – 48.

6. Cox T, Ferguson E. Individual diﬀerences, stress and coping. I: Cooper CL, Payne R, red. Personality and stress. Chichester: Wiley, 1991: 7 – 30.

7.Roness A. Utbrent? Arbeidsstress og psykiske lidelser hos mennesker i utsa e yrker. Oslo:

Universitetsforlaget, 1995.

8.Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced burnout. J Occup Behav 1981; 2: 99 – 113.

9. Maslach C, Jackson SE. The Maslach Burnout Inventory. Manual. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1986.

10.Schwab R, Iwanicki E. Perceived role conﬂict, role ambiguity, and teacher burnout. Educational Administration Quarterly 1982; 18: 60 – 74.

11. Golembiewski R, Munzenrider R, Stevenson J. Stress in organizations: toward a phase model of burnout. New York: Praeger, 1986.

12.Belcastro P, Gold R, Hays L. Maslach Burnout Inventory: Factor structures for samples of teachers.

Psychol Rep 1983; 53: 364 – 6.

13. Gold Y. The factorial validity of the Maslach Burnout Inventory in a sample of California elementary and junior high school classroom teachers. Educational & Psychological Measurement 1984; 44: 1009 – 16.

14. Huberty T, Huebner E. A national survey of burnout among school psychologists. Psychology in the Schools 1988; 25: 54 – 61.

15.Fimian M, Fastenau P, Tashner J, Cross A. The measure of classroom stress and burnout among gifted and talented students. Psychology in the Schools 1989; 26: 139 – 53.

16. Lahoz MR, Mason HL. Maslach burnout inventory: factor structures and norms for USA pharmacists. Psychol Rep 1989; 64: 1059 – 63.

17.Pierce CMB, Molloy GN. The construct validity of the Maslach burnout inventory: some data from down under. Psychol Rep 1989; 65: 1340 – 2.

18.Ackerley G, Burnell J, Holder D, Kurdek L. Burnout among licensed psychologists. Professional Psychology: Research and Practice 1988; 19: 624 – 31.

19. Corcoran K. Measuring burnout: a reliability and convergent validity study. Journal of Social Behavior & Personality 1986; 1: 107 – 12.

(13)

20. Constable J, Russell D. The eﬀect of social support and the work environment upon burnout among nurses. J Hum Stress 1986; 12: 20 – 6.

21.Dignam JT, West SG. Social support in the workplace: tests of six theoretical models. Am J Community Psychol 1988; 16: 701 – 24.

22. Raﬀerty JP, Lemkau JP, Purdy RR, Rudisill JR. Validity of the Maslach Burnout Inventory for family practice physicians. J Clin Psychol 1986; 42: 488 – 92.

23.Pick D, Leiter M. Nurses" perceptions of the nature and causes of burnout: a comparison of self reports and standardized measures. Can J Nurs Res 1991; 23: 33 – 48.

24.Meier S. The construct validity of burnout. J Occup Psychol 1984; 57: 211 – 9.

25. Firth H, McIntee J, McKeown P, Bri on P. Interpersonal support among nurses at work. J Adv Nurs 1986; 11: 273 – 82.

26. Landsbergis P. Occupational stress among health care workers: a test of the job-demands model.

Journal of Organizational Behavior 1988; 9: 217 – 39.

27. Eisenstat R, Felner R. Toward a ﬁddrentiated view on burnout: personal and organizational mediators of job satisfaction and stress. Am J Community Psychol 1984; 12: 411 – 30.

28. Lindquist C, Whitehead J. Burnout, job stress and job satisfaction among southern correctional oﬃcers. Journal of Oﬀender Counseling, Services & Rehabilitation 1986; 10: 5 – 26.

29. Dolan A. The relationship between burnout and job satisfaction in nurses. J Adv Nurs 1987; 12: 3 – 12.

30. Penn M, Romano J, Foat D. The realtionship between job satisfaction and burnout.

Administration in Mental Health 1988; 15: 157 – 65.

31. Hallsten L. Burning out: a framework. I: Schaufeli WB, Maslach C, Marek T, red. Professional burnout . London: Taylor & Francis, 1993: 95 – 113.

32.Einsiedel A, Tully H. Methodological considerations in studying burnout. I: Jones J, red. The burnout syndrome: current research, theory, interventions. Park Ridge, IL: London House, 1982: 89 – 106.

33. Aasland OG, Olﬀ M, Falkum E, Schweder T, Ursin H. Health complaints and job stress in

Norwegian physicians. The use of an overlapping questionnaire design. Soc Sci Med 1997; 45: 1615 – 29.

34. Warr P, Cook J, Wall T. Scales for the measurement of some work a itudes and aspects of psychological well-being. J Occup Psychol 1979; 52: 129 – 48.

35.Derogatis LR. SCL-90R. Administration, scoring & procedures. Manual-II. Towson: Clinical Psychometric Research, 1992.

36. Falkum E, Gjerberg E, Hofoss D, Aasland OG. Tidspress blant norske leger. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 954 – 9.

37.Hellevik O. Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap. Oslo: Universitetsforlaget, 1991.

38.Brill P. The need for an operational deﬁnition of burnout. Family & Community Health 1984; 6:

12 – 24.

39. Etzion D, Pines A, Kafry D. Coping strategies and the experience of tedium: a cross-cultural comparison between Israelis and Americans. Journal of Psychology & Judaism 1983; 8: 41 – 51.

40. Maslach C. Burnout: a multidimensional perspective. I: Schaufeli WB, Maslach C, Marek T, red.

Professional burnout . London: Taylor & Francis, 1993: 19 – 32.

41. Selye H. Stress in health and disease. Boston: Bu erworth, 1967.

42.Vaglum P, Falkum E. Self criticism, dependency, and depressive symptoms in a nationwide sample of Norwegian physicians. J Aﬀect Disord 1999; 52: 155 – 9.

43. Schaufeli WB, Maslach C, Marek T. Professional burnout: recent developments in theory and reserach. London: Taylor & Francis, 1993.

Publisert: 20. april 2000. Tidsskr Nor Legeforen.