1
Når er man frisk av spiseforstyrrelser?
Hvordan defineres å bli frisk i behandlingsstudier av spiseforstyrrelser?
Prosjektoppgave av medisinstudent Vilde Løining Skaar
Veileder: Øyvind Rø, Professor ved universitetet i Oslo og forskningsleder ved Regionalt Seksjon for Spiseforstyrrelser (RASP)
Universitetet i Oslo, 2018
2
Abstract
Background: Eating disorders are a group of severe psychiatric diagnosis characterized by disturbed eating habits and severe distress or concern about body weight or shape. They especially affects adolescent girls and young adult women. Today there is no agreement upon a definition of recovering from an eating disorder. Different criteria are used in effect and outcome studies, suggesting different rates of recovery. This makes comparison across studies troublesome.
Objective: This literature study compares definitions of recovery in randomised controlled trials on psychotherapy for eating disorders.
Method: A systematic literature search in PubMed gave 408 hits. 88 articles used in developing NICE- guidelines on psychotherapy for eating disorder were added. When duplicates and irrelevant articles were removed, a total of 151 studies were included.
Results: Out of the 151 included articles, only 24 articles had a clear definition of what it means to recover from an eating disorder. 10 studies about anorexia nervosa, 8 about bulimia nervosa, 5 about binge-eating disorder and 1 about both bulimia nervosa and anorexia nervosa. The definition of recovery varies from study to study. Different combinations of weight, eating disordered behaviour and cognitive aspects, menstrual status and length of remission are used.
Discussion: A common definition is needed for clinicians, researchers and patients. It may seem reasonable to include a BMI of 18.5, absence of eating disordered behaviour, and normalization of cognition in this definition. Because of increased risk of relapse the first months, the patient should be symptom free for at least 3 months before recovery is stated.
3
Innholdsfortegnelse
Abstract ... 2
Forord ... 4
Innledning ... 5
Typer spiseforstyrrelse ... 5
Patogenese ... 7
Forekomst/prognose ... 7
Behandling ... 7
Tilbakefall ... 8
Når er man frisk? ... 8
Metode ... 8
Resultat ... 9
Vekt ... 12
Atferd ... 12
Kognitivt ... 12
Menstruasjon ... 12
Annet ... 12
Oppfyller ikke diagnostiske kriterier/fravær av en spiseforstyrrelse ... 12
Psychiatric status rating (PSR) ... 13
BITE ... 13
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ... 13
Lengde på symptomfrihet ... 13
Diskusjon ... 13
Vekt ... 13
Varighet ... Feil! Bokmerke er ikke definert. Atferd (Overspisingsepisoder, vektkompenserende atferd) ... 14
Kognitivt (EDE o.l) ... 14
Menstruasjon ... 14
Annet ... 15
Konklusjon ... 15
Referanser ... 16
4
Forord
En spiseforstyrrelse er en alvorlig psykisk lidelse som særlig affiserer tenåringsjenter og unge kvinner.
Personens spisevaner, oppfatning av egen kropp, psykisk og fysisk velvære, samt emosjonell og sosial funksjon påvirkes. En mye omdiskutert problemstilling er når man kan regnes som frisk fra en
spiseforstyrrelse. Det finnes i dag ingen enighet om en felles definisjon. Dette medfører utfordringer både i klinisk praksis og i forskningssammenheng.
I møte med 2 pasienter innlagt ved Regional Seksjon for Spiseforstyrrelser (RASP) snakket vi om hva det vil si å bli frisk fra en spiseforstyrrelse. Jeg fikk da innblikk i noe av kompleksiteten rundt dette spørsmålet. Er det tilstrekkelig at vekten normaliseres og den spiseforstyrrede atferden opphører? Må i tillegg pasientens kroppsoppfatning og selvbilde normaliseres? Begge pasientene påpekte viktigheten av det at spiseforstyrrelsen ikke dominerte livene deres. De tenkte at en økning i vekt kanskje er en forutsetning for bedring, men ingen god indikasjon på friskhet. Vekten kan være normalisert, men kognitivt kunne man være mer spiseforstyrret enn tidligere.
I denne litteraturstudien skal jeg forsøke å belyse denne problemstillingen ved gjennomgang av behandlingsstudier av spiseforstyrrelser. Jeg har valgt å ta utgangspunkt i randomiserte kontrollerte studier som omhandler ulike typer psykoterapi, evt. psykoterapi sammenliknet med annen type behandling. Hvor stor andel av studiene angir en definisjon? Hva fokuserer studiene på i sin
definisjon? Er det stort sett enighet om hvilke kriterier som skal være med, eller er variasjonen stor?
Problemstilling er valgt med god hjelp fra veileder Øyvind Rø, forskningsleder ved Regionalt Seksjon for Spiseforstyrrelser (RASP).
5
Innledning
Spiseforstyrrelser er en gruppe psykiske lidelser hvor pasienten har et patologisk forhold til mat, vekt og kropp. Det er en viktig årsak til psykisk sykdom hos tenåringsjenter og unge kvinner (1), og anorexia nervosa har høyest dødelighet av alle psykiske lidelser(2).
I diagnostikk av spiseforstyrrelser bruker man i det norske helsevesenet diagnosemanualen ICD-10.
ICD-10 er utviklet av Verdens helseorganisasjon (WHO). Her deles spiseforstyrrelser inn i anorexia nervosa, atypisk anorexia nervosa, bulimia nervosa, atypisk bulimia nervosa, overspising forbundet med andre psykiske lidelser, oppkast forbundet med andre psykiske lidelser, andre spesifiserte spiseforstyrrelser (eks. pica) og uspesifisert spiseforstyrrelse (3).
I forskning på spiseforstyrrelser anvendes det amerikanske diagnosesystemet DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder), som er utviklet av American Psychiatric Association og har langt mer definerte kriterier for de ulike diagnosegruppene. DSM-5 deler spiseforstyrrelser inn i anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder, pica, rumination disorder,
avoidant/restrictive food intake disorder og Other Specified Feeding or Eating Disorder. Første versjon av DSM kom i 1952, og det har siden kommet en rekke reviderte versjoner. Siste versjon, DSM-5, ble utgitt i 2013 (4).
De diagnostiske kriteriene er stadig i endring. Med overgangen fra DSM-4 til DSM-5 kom binge eating disorder (BED), på norsk kalt overspisingslidelse, som en ny kategori. Amenoré (fravær av menstruasjon) ble fjernet som et diagnostisk kriterium for anorexia nervosa og vektgrensen for anoreksia nervosa som i DSM-IV var satt til under 85% av forventet vekt ble endret til signifikant lav kroppsvekt. For bulimi ble kravet til episoder av overspising og vektkompenserende atferd redusert fra 2 til 1 ganger i uken (5).
Denne litteraturstudien fokuserer på anoreksi, bulimi og overspisingslidelse. Det finnes ingen offisiell oversettelse av DSM-5 til norsk, og de diagnostiske kriteriene er derfor gjengitt på engelsk (6).
Typer spiseforstyrrelse
Anorexia nervosa (AN) kjennetegnes ved et svært restriktivt kaloriinntak sammen med en intens frykt for vektøkning. Pasientene har et urealistisk syn på egen kropp og mangel på evne til å erkjenne egen undervekt. De diagnostiske kriteriene i DSM-5 for anorexia nervosa er som følger:
a) Restriction of energy intake relative to requirements, leading to a significantly low body weight in the context of age, sex, developmental trajectory, and physical health. Significantly low weight is defined as a weight that is less than minimally normal or, for children and adolescents, less than that minimally expected.
b) Intense fear of gaining weight or of becoming fat, or persistent behavior that interferes with weight gain, even though at a significantly low weight.
c) Disturbance in the way in which one’s body weight or shape is experienced, undue influence of body weight or shape on self-evaluation, or persistent lack of recognition of the seriousness of the current low body weight.
Videre deler de inn anorexia nervosa i følgende undergupper:
1. (F50.01) Restricting type: During the last 3 months, the individual has not engaged in recurrent episodes of binge eating or purging behavior (i.e., self-induced vomiting or the misuse of laxatives, diuretics, or enemas). This subtype describes presentations in which weight loss is accomplished primarily through dieting, fasting, and/or excessive exercise.
2. (F50.02) Binge-eating/purging type: During the last 3 months, the individual has engaged in recurrent episodes of binge eating or purging behavior (i.e., self-induced vomiting or the misuse of laxatives, diuretics, or enemas).
Sykdomstilfeller graderes etter alvorlighetsgrad. Hos voksne defineres dette ut fra BMI (Mild: BMI ≥ 17 kg/m2, Moderat: BMI 16–16.99 kg/m2, Alvorlig: BMI 15–15.99 kg/m2, Ekstrem: BMI < 15 kg/m2), mens det hos barn og ungdom defineres ut fra BMI-percentil.
6
Bulimia nervosa (BN) kjennetegnes ved gjentatte episoder med overspising og påfølgende
vektkompenserende atferd. Dette kan innebære fremprovoserte brekninger, bruk av avføringsmiddel og diuretika etc. Bulimia nervosa defineres i DSM-5 ved:
a) Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following:
a. Eating, in a discrete period of time (e.g., within any 2-hour period), an amount of food that is definitely larger than what most individuals would eat in a similar period of time under similar circumstances.
b. A sense of lack of control over eating during the episode (e.g., a feeling that one cannot stop eating or control what or how much one is eating).
b) Recurrent inappropriate compensatory behaviors in order to prevent weight gain, such as self- induced vomiting; misuse of laxatives, diuretics, or other medications; fasting; or excessive exercise.
c) The binge eating and inappropriate compensatory behaviors both occur, on average, at least once a week for 3 months.
d) Self-evaluation is unduly influenced by body shape and weight.
e) The disturbance does not occur exclusively during episodes of anorexia nervosa
Alvorlighetsgraden av sykdommen bestemmes ut fra frekvensen på upassende kompenserende atferd.
1-3 episoder i uken klassifiseres som mild, 4-7 som moderat, 8-13 som alvorlig og >14 som ekstrem.
Binge eating disorder (BED) kjennetegnes ved gjentatte episoder med overspisning, som ved bulimi, men mangel på vektkompenserende atferd. Dette fører vanligvis til overvekt blant denne
pasientgruppen. I DSM-5 defineres binge eating disoder som følger:
a) Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following:
a. Eating, in a discrete period of time (e.g., within any 2-hour period), an amount of food that is definitely larger than what most people would eat in a similar period of time under similar circumstances.
b. A sense of lack of control over eating during the episode (e.g., a feeling that one cannot stop eating or control what or how much one is eating).
b) The binge-eating episodes are associated with three (or more) of the following:
a. Eating much more rapidly than normal.
b. Eating until feeling uncomfortably full.
c. Eating large amounts of food when not feeling physically hungry.
d. Eating alone because of feeling embarrassed by how much one is eating.
e. Feeling disgusted with oneself, depressed, or very guilty afterward.
c) Marked distress regarding binge eating is present.
d) The binge eating occurs, on average, at least once a week for 3 months.
e) The binge eating is not associated with the recurrent use of inappropriate compensatory behavior as in bulimia nervosa and does not occur exclusively during the course of bulimia nervosa or anorexia nervosa.
Alvorlighetsgraden bestemmes av antall episode med overspising i uken. 1-3 episoder klassifiseres som mild, 4-7 som moderat, 8-13 som alvorlig og >14 som ekstrem.
De ulike diagnosegruppene har mange fellestrekk og pasienter skifter ofte fra en diagnosegruppe til en annen (1). I en prospektiv studie av Milos et al. migrerte over 50% av pasientene over til en annen diagnosegruppe (7). I en studie av Eddy et al. opplevde majoriteten av pasienter med AN
diagnosemigrering. Mer enn halvparten krysset over mellom de ulike subtypene av anoreksi og en av tre endret til en bulimidiagnose. Det var derimot få med bulimi som skiftet til en anoreksidiagnose (8).
Det er på bakgrunn av slike funn foreslått en transdiagnostisk tankegang hvor alle de ulike typene spiseforstyrrelser samles til én felles diagnose (1).
7
Patogenese
Patogenesen bak spiseforstyrrelser er ikke fullt ut kartlagt, men det er sannsynlig at en kombinasjonen av genetiske, biologiske, psykologiske, familiære, miljømessige og sosiale faktorer bidrar til
sykdomsutviklingen (9). En genetisk sårbarhet, biologiske forhold som kjønn og pubertet, og personlighetstrekk som perfeksjonisme og negativt selvbilde er faktorer som disponerer for en
spiseforstyrrelse. Slanking, pubertet og belastende livshendelser kan være utløsende faktorer, mens de atferdsmessige, kognitive og emosjonelle konsekvenser av pasientens spiseforstyrrelse samt
underernæring er opprettholdende faktorer (10).
Forekomst/prognose
Forekomsten av spiseforstyrrelser varierer mellom ulike studer. En metaanalyse av Keski-Rahkonen et al. angir at anoreksi, bulimi og overspisningslidelse blant europeiske kvinner har en prevalens på henholdsvis 1-4% , 1-2% og 1-4%. Blant europeiske menn var prevalensen på spiseforstyrrelser 0.3- 0.7% (11). Punktprevalensen for spiseforstyrrelser i Norge blant kvinner i gruppen 15-44 år ble i 2002 satt til 0,3 for AN, 2% for BN og 3% for BED. Dette tilsvarer omtrent 50000 kvinner som til enhver tid har en spiseforstyrrelse (12).
Om lag 50% blir friske, 30% opplever bedring og 20% får et kronisk forløp (13). Personer med spiseforstyrrelse har en signifikant økt mortalitetsrate, høyest blant personer med anoreksi (2, 14).
Standardisert mortalitetsratio (SMR), et forholdstall mellom antall døde i en studert gruppe sammenliknet med den generelle populasjon, er i en metaanalyse av Arcelus J, et al. beregnet til å være 5.86 for anoreksi og 1.92 for bulimi (2).
Behandling
Pasientene er ofte ambivalente til behandlingen av deres spiseforstyrrelse. Spiseforstyrrelsen har en funksjon for pasienten og kan gi en følelse av kontroll og mestring (15). Behandling av
spiseforstyrrelser utgjør derfor en stor utfordring for både pasienten, pårørende og behandler.
Pasientene motsetter seg ofte behandlingen, og frafallet er stort (16).
I følge Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser skal pasienter henvises til døgnbehandling ved alvorlig undervekt, stor vekttap på kort tid, ustabile somatiske parametere og høy frekvens av vektkompenserende atferd.
Ved mindre alvorlig undervekt og stabil somatisk tilstand anbefales poliklinisk behandling.
Behandlingen skal ivareta både psykologiske og somatiske aspekter ved sykdommen. Dialog og samarbeid med pasientens pårørende bør vektlegges i alle aldersgrupper (17)
I behandling av bulimi hos voksne anbefales individuell psykoterapi med fokus på bortfall av overspisningsepisoder og vektkompenserende atferd, samt normalisering av spisemønster. Forskning tyder på at kognitiv atferdsterapi er særlig effektivt ved bulimi. Individuell psykoterapi er også anbefalt i behandlingen av anoreksi hos voksne, men det er ingen spesifikk psykoterapi som anbefales fremfor en annen. For unge anbefales familiebasert behandling. Terapien fokuserer på normalisering av vekt, samt bortfall av kliniske trekk og symptomer som sees ved anoreksi. Ved overspisingslidelse er det heller ingen spesifikk psykoterapi som anbefales, men det fokuseres også her på bortfall av kliniske trekk og symptomer som forekommer ved denne type spiseforstyrrelse. Ved alle typer spiseforstyrrelse bør behandlingen være av en viss varighet og intensitet (17).
Medikamentell behandling i form av antidepressiva eller antipsykotika anbefales ikke i behandling av anoreksi. Fluoxetin (antidepressiva) kan brukes som supplement i behandling av bulimi hos voksne, da dette har vist seg å ha en positiv effekt på antall overspisingsepisoder. Selvhjelpsbehandling kan tilbys personer med anoreksi som supplement til annen behandling. Personer med bulimi kan tilbys selvhjelp i påvente av annen behandling. Ved overspisingslidelse kan ungdom og voksne pasienter tilbys selvhjelp som eneste behandling eller som supplement til annen behandling (17).
8
Tilbakefall
Mange med spiseforstyrrelser opplever tilbakefall. Opp mot 40% av pasienter med tidligere AN eller BN får tilbakefall (18, 19). Risikoen for tilbakefall er størst det første året, og særlig de tre første månedene etter behandling (20).
Når er man frisk?
Det er i dag ingen klar definisjon på hva det vil si å være frisk fra en spiseforstyrrelse. Hvilke kriterier som inkluderes i en slik definisjon og hvor lenge pasienten skal være symptomfri varierer mellom studier(13, 21-28). I løpet av de siste tiårene har fokuset endret seg fra vektlegging av fysiske kriterier som vekt og menstruasjon til å inkludere fravær av spiseforstyrret atferd som overspising og
vektkompensasjon. Senere har psykologiske aspekter som kroppsmisnøye og frykt for vektøkning fått betydelig større plass i vurderingen av pasienter(28).
Mangel på én felles definisjon av hva det vil si å være frisk fører til en rekke utfordringer. Studier som omhandler spiseforstyrrelser tar i bruk et mangfold av utfallsmål. Endring i psykopatologi brukes hyppig til å vurdere effekt av en behandling, mens det å bli frisk ofte utelates. Varierende utfallsmål gjør det vanskelig å sammenlikne av resultater, samt å vurdere hvorvidt en behandling er mer effektiv enn en annen.
Andelen som blir friske fra en spiseforstyrrelse vil variere avhengig av hvilken definisjon som brukes (25). I en studie av Saccomani et al. (1989) fant de at 79% av pasientene med AN ble friske dersom kun fysiske aspekter ble tatt i betraktning. Dersom også psykologiske aspekter ble medregnet falt andelen friske til 48%(29). Couturier og Lock (2006) brukte ulike definisjoner hos 86 behandlede anoreksi-pasienter som resulterte i at andelen friske varierte mellom 3 til 96% (24).
I denne litteraturstudien har jeg valgt å se nærmere på hva ulike behandlingsstudier av
spiseforstyrrelser bruker i sin definisjon av det å bli frisk. Jeg har tatt utgangspunkt i randomiserte kontrollerte studier som omhandler psykoterapi.
Metode
Denne oppgaven er en litteraturstudie. For å belyse den aktuelle problemstillingen ønsket jeg å finne behandlingsstudier av spiseforstyrrelser som omhandlet psykoterapi. Det ble søkt i databasen PubMed.
Med veiledning fra bibliotekar ved Rikshospitalet medisinske bibliotek ble søkestrategi utformet. Jeg ønsket å inkludere studier som omhandlet både anoreksi, bulimi og overspisningslidelse. Ulike typer psykoterapi, samt den overordnede betegnelsen psykoterapi ble brukt. Søket ble filtrert på
randomiserte kontrollerte studier. Det ble ikke satt begrensning på årstall. Søket var som følger:
(((((Cognitive therapy[Title] OR behavior therapy[Title] OR psychotherapy[Title] OR psychodynamic[Title] OR family therapy[Title]))) OR ((("Psychotherapy"[Mesh:noexp]) OR
"Behavior Therapy"[Mesh:noexp]) OR "Cognitive Therapy"[Mesh]))) AND (Anorexia OR Binge- Eating Disorder OR Bulimia OR Binge-Eating OR Eating disorders[title] OR Eating disorder[title]) AND (Randomized Controlled Trial[ptyp])
Endelig søk ble utført 21. oktober 2017 og gav 408 treff. For å sikre at de viktigste
behandlingsstudiene som omhandler psykoterapi ble inkludert, ble studiene som ligger til grunn for NICE-guidelines lagt til (30). NICE-guidelines’ anbefalinger som omhandler psykoterapi er basert på totalt 82 studier, hvorav 66 allerede var fanget opp i søket. Dermed var det totalt 424 artikler der relevans initialt ble vurdert ut fra tittel og abstrakt.
9
Etter gjennomgang av tittel og abstrakt ble 273 artikler forkastet. De resterende 151 artiklene ble gjennomgått i sin helhet. Grunnet manglende definisjon av hva det vil si å være frisk fra en
spiseforstyrrelse ble ytterligere 128 artikler ekskludert. I de 24 gjenværende behandlingsstudiene var det definerte kriterier på å være frisk. Én artikkel (Gowers 1994) bruker begrepet «well», mens de resterende 22 studiene bruker begrepet «recovery». Begge begreper tolkes i betydning at pasienten var frisk fra sin spiseforstyrrelse. Kriterier som er brukt i de ulike studiene ble så plassert i en tabell for sammenlikning.
Resultat
Av 151 inkluderte studier er det kun 24 (15,9%) som gir en definisjon på hva det betyr å bli frisk av en spiseforstyrrelse. Resultatet er presentert i tabellen 1.
De inkluderte studiene er presentert i kolonnen til venstre. Typen spiseforstyrrelse som er omtalt og antall pasienter i studien kommer i påfølgende kolonner. Deretter følger de ulike kriterier som brukes i hver enkelt studie. Studiene utført av Schmidt (2012), McIntosh (2011), Treasure (1996) og Alfonsson (2015) har brukt flere ulike definisjoner av «recovery» som alle er oppført i tabellen. Studien av Russell (1987) omhandler både AN og BN og er derfor oppført to steder.
10
Tabell 1: Inkluderte studier med definisjon
Studie Type Antall Vekt Atferd Kognitive
symptomer
Menstruasjon Annet Lengde på symptomfrihet Dare 2001
(31)
AN n=84 >85%
ABW
No bulimic symptoms
Returned IA
Gowers 1993 (32)
AN n=90 weight within 15%
of MMPW
Eating normally without abstinence, binging or vomiting
Regular IA
Gowers 2007 (33)
AN n=167 Weight above 85%
of EBW
Bingeing/purging no greater than once per month
Returned IA
Gowers 2010 (34)
AN n=167 Weight above 85% of expected
Bingeing/purging no greater than once per month
Returned IA
Pike 2003 (35)
AN n=33 Body weight is maintained within 15%
of ABW
Binge eating or purging behaviors had to be absent.
EDE: Eating attitudes and weight concerns < 1 SD above the mean of a comparison group without ED
Regular IA
Russell 1987(36)
AN n=80 Body weight maintained within 15%
of the ABW
Regular IA
Schmidt 2015 (37)
AN n=142 BMI >18.5 EDE-Q
Global Score
<2.7
IA
Schmidt 2012 (38)
AN n=72 EDE Global
score< 1.74
IA
BMI >18.5 IA
BMI >18.5 EDE: Global
score < 1.74
IA Schmidt
2016 (39)
AN n=142 BMI > 18.5 EDE-Q:
Global score
< 2.77
IA
Yu 2011 (40)
AN n=122 IBW>90% Global EDE
score within 1 SD of normal
IA
Zipfel 2014 (41)
AN n=242 BMI >17,5 PSR score
of 1 or 2 IA Agras
2000 (42)
BN n=220 No binge eating or
purging
28 days Bailer
2004 (43)
BN n=81 Abstinent from
binge eating or purging
1 month
McIntosh 2011 (44)
BN n=135 Absence of
binging or purging
1 year
Absence of purging
1 year Absence of
binging
1 year No current
eating disorder diagnosis
IA
Absence of binging and purging
2 weeks
No longer meeting diagnostic criteria for BN
IA
11
Mitchell 2011 (45)
BN n=293 No binge eating or
compensatory behaviours
28 days
Nevonen 2006 (46)
BN n=86 No binge eating
and purging
1 month (postassessment) /3 months (follow-up) Russell
1987 (36)
BN n=62 Body weight is maintained within 15%of the ABW
No episodic overeating nor self-induced vomiting)
IA
Thiels 1998 (47)
BN n=62 not binge eating
or vomiting
1 week Thiels
2003 (48)
BN n=110 Not binged,
vomited or abused laxatives
1 week
Treasure 1996 (49)
BN n=293 Not bingeing,
vomiting or using any other weight control behaviours
IA
BITE symptom score: 11 and BITE severity score: 0
IA
Alfonsson, 2015 (50)
BED N=96 No OBE days 28 days
EDE-Q (midpoint between clinical sample and normal population)
IA
HADS (midpoint between clinical sample and normal population)
IA
Hilbert, 2012 (51)
BED n=90 No objective
bulimic episodes
1 month Hilbert
2004 (52)
BED n=28 Abstinent from
binge eating
28 days Ricca
2010 (53)
BED n=144 Did not
fulfil DSM- IV criteria for ED (BED and s- BED)
IA
Wilfley 2002 (54)
BED n=162 No OBEs 1 month
BMI: Body mass index, MMPW: Mean Matched Population Weight, ABW: Average Body Wight, EBW: Estimated Body Weight, IBW: Ideal Body Weight, EDE: Eating Disorder Examination, EDE-Q: Eating Disorder Examination Questionnaire, PSR: Psychiatric Status Rating, HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale, BITE: Bulimic Investigatory Test, Edinburgh, IA:
Ikke angitt
12
Vekt
Av de 24 inkluderte studiene, bruker 12 en grense for vekt i sin definisjon. 11 omhandler AN, og 1 omhandler både AN og BN. De resterende 12 studer som omhandler BN og BED har angir ikke en vektgrense.
For å angi en vektgrense bruker studiene BMI eller en prosentandel av forventet vekt (IBW, ABW, EBW, MMPW). 4 av 24 studier bruker Body Mass Index (BMI) i sin definisjon. 3 av disse setter grensen til 18,5 og én bruker 17,5. De resterende 8 studiene setter en vektgrense ut fra forventet vekt.
6 av disse setter grensen på over 85% eller innen 15% av forventet, en studie har satt grensen til 90%
og en til 95%.
3 av overnevnte studier som bruker prosent av forventet vekt skriver at vekten skal være opprettholdt innen 15 % av forventet vekt, men ikke over hvor lang tid.
Atferd
Majoriteten av studiene bruker atferd som et mål på friskhet, men på ulike måter. 17 studier bruker fravær av overspising og/eller vektkompenserende atferd. 2 av disse 17 studiene tillater imidlertid 1 episode med slik atferd i løpet av den siste måneden. 2 studier bruker fravær av en spiseforstyrrelse- diagnose, noe man kan tenke seg innebærer fravær av en spiseforstyrret atferd, men dette er ikke nærmere definert. De resterende 6 studiene omhandler anoreksi og benytter seg av EDE-skår, et instrument som kartlegger slik atferd (se neste avsnitt)
Kognitive symptomer
Eating Disorder Examination (EDE) regnes av mange å være gullstandarden for kartlegging av psykopatologi ved spiseforstyrrelser. Det er et semistrukturert intervju hvor pasienten skåres fra 0-6 innen fire subskalaer relatert til det kognitive aspektet ved spiseforstyrrelsen (restriksjon, bekymring for spising, bekymring for vekt og bekymring for figur). Man beregner en global skår ved å legge sammen de fire subskalaskårene og deretter dele totalsummen på antall subskalaer. For denne kartleggingen tar man utgangspunkt i de siste tre måneder. Frekvensen av spiseforstyrret atferd som overspisingsepisoder og indusert oppkast er også inkludert.
Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) er et selvrapporteringsskjema basert på EDE- intervjuet. Skåring av pasienten skjer på tilsvarende måte innen de samme kategorier, men tar utgangspunkt i de siste 28 dager (55). Verdiene man får ved å bruke henholdsvis EDE og EDE-Q er ikke direkte sammenliknbare (56)
6 studier skårer pasientene ved hjelp av EDE eller EDE-Q, med ulike cut-off verdier for når man regnes som frisk. 2 studier oppgir ikke hvilken verdi som brukes.
Menstruasjon
6 av de inkluderte studiene bruker menstruasjonsstatus i sin definisjon, hvorav 3 krever at pasienten har fått tilbake menstruasjonen og 3 krever at den er regelmessig. Hva som kreves for å defineres som returnert eller regelmessig ser ikke ut til å være angitt.
Annet
Oppfyller ikke diagnostiske kriterier/fravær av en spiseforstyrrelse
2 studier bruker fravær av en spiseforstyrrelsesdiagnose til å definere det å bli frisk. Ricca (2010) tar utgangspunkt i kriteriene for BED og s-BED (subklinisk-BED) i DSM-IV, mens McIntosh (2011) bruker fravær av BN eller andre spiseforstyrrelser definert i DSM-III.R. Hvordan dette er definert er ikke nærmere spesifisert.
13 Psychiatric status rating (PSR)
PSR-skalaen baserer seg på pasientens SIAB-EX intervju, et detaljert kartleggingsintervju av
symptomatologi for AN og BN. Man skårer fra 1 (ingen symptomer på AN) til 6 (alvorlige symptomer på AN som krever innleggelse). En skår på 5 indikerer at alle DSM-IV kriterier for AN er oppfylt (41).
Zipfel et a.l (2014) bruker PSR-skår på 1 eller 2 i sin definisjon av å være frisk fra AN, som innebærer at pasienten mangler eller har få symptomer på en spiseforstyrrelse.
BITE
BITE er et selvrapporteringsverktøy utviklet av Henderson og Freeman (1987). Den kan brukes til å måle alvorlighetsgrad av pasientens BED og respons på behandling. Den består av to subskårer;
symptomskala (måler grad av tilstedeværelse av symptomer; maksimal skår på 30, med cut-off skår på 20) og alvorlighetsskala (måler alvorligheten av overspisingsepisoder og vektkompenserende atferd definert ut fra frekvens; maksimal skår på 39 hvor en skår over 5 anses som klinisk signifikant) (57).
Treasure (1998) bruker dette som en alternativ definisjon dersom informasjon om pasientens spiseforstyrrede atferd ikke er tilgjengelig.
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Alfonsson (2015) bruker HADS til å måle symptomer på depresjon og angst. Den har to subskårer;
angst og depresjon, hvor man skårer fra 0-21. En skår på 11 eller mer regnes for å være manifest angst eller depresjon, mens det med en skår mellom 8 og 10 anses som et mulig tilfelle (50). Hvilken cut-off som brukes i denne studien er usikkert.
Lengde på symptomfrihet
Av totalt 24 inkluderte studier er det kun 10 som angir lengde på symptomfrihet i sin definisjon av å være frisk, og gjelder utelukkende for fravær av spiseforstyrrede atferd. Tidsaspektet varierer fra 1 uke til 1 år. Majoriteten (6/10) bruker 1 måned eller 28 dager.
I de resterende 14 studiene er det ikke angitt hvor lenge pasienten skal oppfylle kriteriene før de regnes som friske. Trolig studiene som eksempelvis bruker EDE eller EDE-Q tar utgangspunkt i symptomer de siste 3 måneder eller 28 dager, men dette er ikke angitt.
Diskusjon
Vekt
Body Mass Index (BMI) gir oss et forholdstall mellom høyde og vekt, og ved en BMI mellom 18,5 og 24,9 regnes personen som normalvektig(58). Det kan derfor argumenteres med at en BMI på 18,5 kan brukes som et ledd for å definere å bli frisk. Ulempen ved å sette grensen ved 18,5 er at mange pasienter kan defineres som friske, på tross av at de ikke har regelmessig menstruasjon (59), noe som tyder på en fysiologisk undervekt. Ved BMI 17,5-18,5 er pasienten fortsatt undervektig, og taler derfor mot at BMI 17,5 kan inngå i en definisjon.
En annen måte å uttrykke vekt på er prosent av forventet vekt i forhold til alder, kjønn etc. Som tidligere beskrevet ble under 85% av forventet vekt brukt i de diagnostiske kriterier for DSM-IV, men fjernet ved overgang til DSM-V. Dette kan forklare at majoriteten av studiene utført før 2013 bruker dette kriteriet. Problemet med denne grensen er at det finnes mange ulike måter å regne ut forventet vekt på. Thomas et al (2008) identifiserte 10 ulike måter å regne ut forventet kroppsvekt. De ulike metodene førte til vesentlige forskjeller i andelen undervektige pasienter definert ut fra 85% av
forventet vekt (60). Dersom prosent av forventet vekt skal brukes i en felles definisjon av hva det betyr å være frisk må man bruke lik metode for selve utregningen.
Kun én studie om BN og ingen om BED bruker vekt til å definere når man er frisk. Som følge av overspisingsepisoder og manglende vektkompenserende atferd vil pasienter med BED med tiden bli
14
overvektige. Man kan da spørre seg om en pasient med BED som ikke lengre har overspisingsepisoder men fremdeles er svært overvektig kan regnes som frisk. Det kan argumenteres for at det vil være hensiktsmessig med en øvre vektgrense for å definere å bli frisk fra BED.
Lengde på symptomfrihet
Herzog et al (1991) uttalte på tidlig 90-tallet at en betydningsfull definisjon av det å bli frisk ikke utelukkende kan baseres på alvorlighetsgrad av symptomer, men også varighet av bedringen (61).
Utfordringen er å fastsette en adekvat grense for varigheten av bedringen før man anser pasienten som frisk. Enkelte forskere foreslår en varighet på minimum 4 uker (21, 23), mens andre foreslår minst 8 uker (62). Kordy et al råder til 3 måneder før “full remission” (26), mens Cogley og Keel (2003) mener at selv 12 symptomfrie uker kan være for kort til å definere det å være frisk (63).
Majoriteten av inkluderte studier som oppgir en varighet bruker 28 dager eller 1 måned. Sett i lys av at hyppigheten av tilbakefall er stor kan man argumentere for at varigheten på symptomfrihet trolig bør være lengre før man friskmeldes. En symptomfri periode på eksempelvis 3 måneder vil kanskje gi et mer realistisk bilde på hvem som er og forblir friske, da risikoen for tilbakefall har vist seg å være størst i dette tidsrommet.
Atferd (Overspisingsepisoder, vektkompenserende atferd)
Spiseforstyrret atferd står sentralt i diagnostikk av både AN, BN og BED, og fravær av en slik atferd vil dermed bli avgjørende når man skal vurdere hvorvidt en person er frisk fra sin spiseforstyrrelse.
Det ser ut til å være stor enighet om dette da alle inkluderte studier undersøker fravær av spiseforstyrret atferd, men på ulike måter.
Majoriteten av studiene bruker totalt fravær av spiseforstyrret atferd som kriterium. 2 studier tillater slik atferd 1 gang i måneden. Det er usikkert hvorvidt studiene som bruker fravær av en
spiseforstyrrelsesdiagnose tillater slik atferd, eller om den skal være helt fraværende. Dette avhenger av tolkning, da for eksempel en episode med overspising i uken ikke vil være oppfylt dersom pasienten har 3 episoder i løpet av den siste måned.
Kognitive symptomer
Klinikere har lenge lagt vekt på den psykologiske komponenten for å definere det å bli frisk, men dette har vært fraværende i utfallsstudier (25, 28). I en studie av Bachner-Melmant et al (2006)
sammenliknet de en gruppe friske kontroller med to ulike pasientgrupper. I den ene gruppen hadde pasientenes spiseforstyrrede atferd opphørt, mens i den andre gruppen var i tillegg kognitive aspekter normalisert. De fant at gruppen som var friske både atferdsmessig og kognitivt ikke kunne skilles fra kontrollene på noen av utfallsmålene (eks. kroppsmisnøye, spisevaner, ønske om å være tynn), mens gruppen hvor kun den spiseforstyrrede atferden hadde opphørt skåret dårligere på en rekke parametere (64). Dette forteller om viktigheten av en kognitiv komponent.
EDE er et hyppig brukt verktøy for å måle de kognitive aspektene og spiseforstyrret atferd som brukes i flere av de inkluderte studiene. Man har i studier sett at pasienter skårer høyere på EDE-Q enn på EDE-intervjuet (65, 66) og det gjør sammenlikning mellom studier som har brukt henholdsvis EDE og EDE-Q vanskelig. I tillegg bruker studiene ulike cut-off verdier for når man er frisk, mens andre ikke oppgir hvilken verdi som brukes.
Ved bulimi og overspisingslidelse er det kognitive aspektet inkludert i svært liten grad. Dette kan ses på som en svakhet ved studiene, da pasientens tanker om kropp og vekt også er sentralt ved disse diagnosene
Menstruasjon
Uregelmessig eller fraværende menstruasjon er hyppig forekommende trekk ved alle typer spiseforstyrrelser (67), og amenoré var tidligere et diagnostisk kriterium for diagnosen AN. Men
15
studier har vist at 25% av undervektige pasienter med spiseforstyrrelse har regelmessig menstruasjon (68), samtidig som bruk av hormonelle prevensjonsmidler og diagnostikk av menn gjør dette kriteriet problematisk(69). På bakgrunn av dette kan man argumentere for at dette ikke er et pålitelig mål for når en pasient er frisk, men i klinisk praksis kan menstruasjon gi viktig informasjon om pasientens fysiske helse.
Annet
Andre utfallsmål som er brukt av artikler i dette litteratursøket er fravær av en spiseforstyrrelsesdiagnose, PSR. BITE og HADS.
Ved å definere pasienter som friske når de ikke lenger oppfyller de diagnostiske kriterier kan være problematisk. Pasientene som havner i en slik kategori kan være svært ulike fra studie til studie.
Diagnosekriteriene forandrer seg regelmessig, og forskerens tolkning av når man ikke oppfyller kriteriene vil være avgjørende. Kan man regnes som frisk dersom man «kun» har 3
overspisingsepisoder i løpet av en måned, og ikke 1 gang i uken som de diagnostiske kriteriene sier?
Og hva med en anorektiker som er tilbake til normal vekt og har et normalt kaloriinntak, men fortsatt et anstrengt forhold til mat og egen kropp. Kan hun/han defineres som frisk?
PSR, BITE og HADS brukes kun i en studie hver, og ser dermed ikke ut til å være mye brukt når man definerer det å bli frisk.
Konklusjon
Etter gjennomgang av inkluderte studier ser man at det å bli frisk ofte utelates fra utfallsmålene i behandlingsstudier om spiseforstyrrelser. Av totalt 151 inkluderte artikler, er det kun 24 som angir dette, og kriteriene som brukes varierer fra studie til studie. Enkelte studier opererer også med flere ulike definisjoner. De angir ulike kombinasjoner av vekt, spiseforstyrret atferd, kognitive aspekter, menstruasjon og varighet på symptomfrihet, og ulike skårings- og kartleggingsverktøy tas i bruk.
Dette medfører at pasienter med ulik fysisk- og psykisk helse plasseres i gruppen for friske pasienter.
Fravær av en felles definisjon i litteraturen som omhandler spiseforstyrrelser og derav ulike utfallsmål medfører at sammenlikning og sammenslåing av data fra ulike studier blir vanskelig.
Behandlingseffekten av ulike behandlinger og prognosen ved spiseforstyrrelser vil avhenge av hvilke kriterier og måleinstrumenter som brukes. For både forskere, klinikere og pasienter er det viktig at man ens om en felles definisjon.
Ut fra denne gjennomgangen kan det se ut til at BMI, spiseforstyrret atferd og kognitive aspekter, samt en varighet på symptomfrihet bør inkluderes. Det kan virke fornuftig å sette BMI grensen til 18,5 da dette defineres som normalvektig. Spiseforstyrret atferd bør være helt fraværende over en bestemt periode og en EDE-skår innen ett standardavvik for normalbefolkningen kan benyttes. Da en måned virker noe kort for å definere frisk med tanke på et svært fluktuerende forløp og stor risiko for tilbakefall, kan det foreslås at 3 måneder vil være hensiktsmessig.
Til slutt er det viktig å påpeke at en slik definisjon som skal tas i bruk for å måle effekt av behandling ikke nødvendigvis samsvarer med pasientens begrep av det å bli frisk. Deres begrep kan favne bredere enn de målbare aspekter man benytter seg av i vitenskapelig sammenheng. Dette kan blant annet innebære fravær av depresjon, bedret selvtillit og det å ha et sosialt nettverk
16
Referanser
1. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet (London, England). 2003;361(9355):407-16.
2. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Archives of general psychiatry.
2011;68(7):724-31.
3. e-helse Df. FinnKode 2018 [cited 2018 15.01]. versjon 6.0.2:[Available from:
https://finnkode.ehelse.no/#icd10/0/0/0/-1.
4. Association AP. DSM History.
5. John M. Grohol PD. DSM-5 Changes: Feeding & Eating Disorders 2013 [Available from:
https://pro.psychcentral.com/dsm-5-changes-feeding-eating-disorders/.
6. Association AP. Feeding and Eating Disorders 2013 [Available from:
https://dsm.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm10.
7. Milos G, Spindler A, Schnyder U, Fairburn CG. Instability of eating disorder diagnoses:
prospective study. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2005;187:573-8.
8. Eddy KT, Dorer DJ, Franko DL, Tahilani K, Thompson-Brenner H, Herzog DB. Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: implications for DSM-V. The American journal of psychiatry. 2008;165(2):245-50.
9. Sara F Forman M. Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis UpToDate [updated Oct 25, 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/eating- disorders-overview-of-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis#H262925717.
10. T. HIB. Spiseforstyrrelser Den Norske Legeforeningen, Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening2016 [Available from: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-
ungdomspsykiatrisk-forening/Faglig-veileder-for-barne-og-ungdomsspsykiatri/Del-2/f-50- spiseforstyrrelser/.
11. Keski-Rahkonen A, Mustelin L. Epidemiology of eating disorders in Europe: prevalence, incidence, comorbidity, course, consequences, and risk factors. Current opinion in psychiatry.
2016;29(6):340-5.
12. Jan H. Rosenvinge KGG. Spiseforstyrrelser – hvordan bør behandlingen organiseres?
Tidsskriftet for den Norske Legeforening. 2002.
13. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. The American journal of psychiatry. 2002;159(8):1284-93.
14. Smink FR, van Hoeken D, Hoek HW. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current psychiatry reports. 2012;14(4):406-14.
15. Williams S, Reid M. Understanding the experience of ambivalence in anorexia nervosa: the maintainer's perspective. Psychology & health. 2010;25(5):551-67.
16. Cooper MJ. Cognitive theory in anorexia nervosa and bulimia nervosa: progress, development and future directions. Clinical psychology review. 2005;25(4):511-31.
17. Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser Helsedirektoratet.no [updated 25.04.2017. Available from:
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/spiseforstyrrelser/.
18. Herzog DB, Dorer DJ, Keel PK, Selwyn SE, Ekeblad ER, Flores AT, et al. Recovery and relapse in anorexia and bulimia nervosa: a 7.5-year follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1999;38(7):829-37.
19. Keel PK, Dorer DJ, Franko DL, Jackson SC, Herzog DB. Postremission predictors of relapse in women with eating disorders. The American journal of psychiatry. 2005;162(12):2263-8.
20. Khalsa SS, Portnoff LC, McCurdy-McKinnon D, Feusner JD. What happens after treatment? A systematic review of relapse, remission, and recovery in anorexia nervosa. Journal of eating
disorders. 2017;5:20.
21. Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM. Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature. The International journal of eating disorders. 2007;40(4):293-309.
17
22. Bjork T, Clinton D, Norring C. The impact of different outcome measures on estimates of remission in a 3-year follow-up of eating disorders. European eating disorders review : the journal of the Eating Disorders Association. 2011;19(1):2-11.
23. Couturier J, Lock J. What is remission in adolescent anorexia nervosa? A review of various conceptualizations and quantitative analysis. The International journal of eating disorders.
2006;39(3):175-83.
24. Couturier J, Lock J. What is recovery in adolescent anorexia nervosa? The International journal of eating disorders. 2006;39(7):550-5.
25. Jarman M, Walsh S. Evaluating recovery from anorexia nervosa and bulimia nervosa:
integrating lessons learned from research and clinical practice. Clinical psychology review.
1999;19(7):773-88.
26. Kordy H, Kramer B, Palmer RL, Papezova H, Pellet J, Richard M, et al. Remission, recovery, relapse, and recurrence in eating disorders: conceptualization and illustration of a validation strategy. Journal of clinical psychology. 2002;58(7):833-46.
27. Noordenbos G, Seubring A. Criteria for recovery from eating disorders according to patients and therapists. Eating disorders. 2006;14(1):41-54.
28. Bardone-Cone AM, Harney MB, Maldonado CR, Lawson MA, Robinson DP, Smith R, et al.
Defining recovery from an eating disorder: Conceptualization, validation, and examination of psychosocial functioning and psychiatric comorbidity. Behaviour research and therapy.
2010;48(3):194-202.
29. Saccomani L, Savoini M, Cirrincione M, Vercellino F, Ravera G. Long-term outcome of children and adolescents with anorexia nervosa: study of comorbidity. Journal of psychosomatic research.
1998;44(5):565-71.
30. guidelines N. Eating disorders: recognition and treatment 2017 [Available from:
https://www.nice.org.uk/guidance/ng69.
31. Dare C, Eisler I, Russell G, Treasure J, Dodge L. Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial of out-patient treatments. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2001;178:216-21.
32. Gowers S, Norton K, Halek C, Crisp AH. Outcome of outpatient psychotherapy in a random allocation treatment study of anorexia nervosa. The International journal of eating disorders.
1994;15(2):165-77.
33. Gowers SG, Clark A, Roberts C, Griffiths A, Edwards V, Bryan C, et al. Clinical effectiveness of treatments for anorexia nervosa in adolescents: randomised controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2007;191:427-35.
34. Gowers SG, Clark AF, Roberts C, Byford S, Barrett B, Griffiths A, et al. A randomised controlled multicentre trial of treatments for adolescent anorexia nervosa including assessment of cost-
effectiveness and patient acceptability - the TOuCAN trial. Health technology assessment (Winchester, England). 2010;14(15):1-98.
35. Pike KM, Walsh BT, Vitousek K, Wilson GT, Bauer J. Cognitive behavior therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. The American journal of psychiatry.
2003;160(11):2046-9.
36. Russell GF, Szmukler GI, Dare C, Eisler I. An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of general psychiatry. 1987;44(12):1047-56.
37. Schmidt U, Magill N, Renwick B, Keyes A, Kenyon M, Dejong H, et al. The Maudsley
Outpatient Study of Treatments for Anorexia Nervosa and Related Conditions (MOSAIC): Comparison of the Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) with specialist
supportive clinical management (SSCM) in outpatients with broadly defined anorexia nervosa: A randomized controlled trial. Journal of consulting and clinical psychology. 2015;83(4):796-807.
38. Schmidt U, Oldershaw A, Jichi F, Sternheim L, Startup H, McIntosh V, et al. Out-patient psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2012;201(5):392-9.
18
39. Schmidt U, Ryan EG, Bartholdy S, Renwick B, Keyes A, O'Hara C, et al. Two-year follow-up of the MOSAIC trial: A multicenter randomized controlled trial comparing two psychological treatments in adult outpatients with broadly defined anorexia nervosa. The International journal of eating disorders. 2016;49(8):793-800.
40. Yu J, Stewart Agras W, Halmi KA, Crow S, Mitchell J, Bryson SW. A 1-year follow-up of a multi- center treatment trial of adults with anorexia nervosa. Eating and weight disorders : EWD.
2011;16(3):e177-81.
41. Zipfel S, Wild B, Gross G, Friederich HC, Teufel M, Schellberg D, et al. Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2014;383(9912):127- 37.
42. Agras WS, Walsh T, Fairburn CG, Wilson GT, Kraemer HC. A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Archives of general psychiatry. 2000;57(5):459-66.
43. Bailer U, de Zwaan M, Leisch F, Strnad A, Lennkh-Wolfsberg C, El-Giamal N, et al. Guided self- help versus cognitive-behavioral group therapy in the treatment of bulimia nervosa. The
International journal of eating disorders. 2004;35(4):522-37.
44. McIntosh VV, Carter FA, Bulik CM, Frampton CM, Joyce PR. Five-year outcome of cognitive behavioral therapy and exposure with response prevention for bulimia nervosa. Psychological medicine. 2011;41(5):1061-71.
45. Mitchell JE, Agras S, Crow S, Halmi K, Fairburn CG, Bryson S, et al. Stepped care and cognitive- behavioural therapy for bulimia nervosa: randomised trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2011;198(5):391-7.
46. Nevonen L, Broberg AG. A comparison of sequenced individual and group psychotherapy for patients with bulimia nervosa. The International journal of eating disorders. 2006;39(2):117-27.
47. Thiels C, Schmidt U, Treasure J, Garthe R, Troop N. Guided self-change for bulimia nervosa incorporating use of a self-care manual. The American journal of psychiatry. 1998;155(7):947-53.
48. Thiels C, Schmidt U, Treasure J, Garthe R. Four-year follow-up of guided self-change for bulimia nervosa. Eating and weight disorders : EWD. 2003;8(3):212-7.
49. Treasure J, Schmidt U, Troop N, Tiller J, Todd G, Turnbull S. Sequential treatment for bulimia nervosa incorporating a self-care manual. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 1996;168(1):94-8.
50. Alfonsson S, Parling T, Ghaderi A. Group behavioral activation for patients with severe obesity and binge eating disorder: a randomized controlled trial. Behavior modification.
2015;39(2):270-94.
51. Hilbert A, Bishop ME, Stein RI, Tanofsky-Kraff M, Swenson AK, Welch RR, et al. Long-term efficacy of psychological treatments for binge eating disorder. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2012;200(3):232-7.
52. Hilbert A, Tuschen-Caffier B. Body image interventions in cognitive-behavioural therapy of binge-eating disorder: a component analysis. Behaviour research and therapy. 2004;42(11):1325-39.
53. Ricca V, Castellini G, Mannucci E, Lo Sauro C, Ravaldi C, Rotella CM, et al. Comparison of individual and group cognitive behavioral therapy for binge eating disorder. A randomized, three- year follow-up study. Appetite. 2010;55(3):656-65.
54. Wilfley DE, Welch RR, Stein RI, Spurrell EB, Cohen LR, Saelens BE, et al. A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge-eating disorder. Archives of general psychiatry.
2002;59(8):713-21.
55. Regional avdeling for spiseforstyrrelser (RASP) U, Oslo Universitetssykehus. Skåringsnøkler og normer [Available from: https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/regional-kompetansetjeneste- for-
spiseforstyrrelser/Documents/RASP%3b%20Sk%C3%A5ring%20av%20intervjusp%C3%B8rreskjema.%
20Oppdatert%2031.5.12.pdf.
19
56. Black CM, Wilson GT. Assessment of eating disorders: interview versus questionnaire. The International journal of eating disorders. 1996;20(1):43-50.
57. Henderson M, Freeman CP. A self-rating scale for bulimia. The 'BITE'. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 1987;150:18-24.
58. Kroppsmasseindeks (KMI) og helse Folkehelseinstituttet.no2004 [updated 01.03.2015.
Available from: https://www.fhi.no/fp/overvekt/kroppsmasseindeks-kmi-og-helse/.
59. Brambilla F, Monteleone P, Bortolotti F, Dalle Grave R, Todisco P, Favaro A, et al. Persistent amenorrhoea in weight-recovered anorexics: psychological and biological aspects. Psychiatry research. 2003;118(3):249-57.
60. Thomas JJ, Roberto CA, Brownell KD. Eighty-five per cent of what? Discrepancies in the weight cut-off for anorexia nervosa substantially affect the prevalence of underweight. Psychological medicine. 2009;39(5):833-43.
61. Herzog DB, Keller MB, Lavori PW, Sacks NR. The course and outcome of bulimia nervosa. The Journal of clinical psychiatry. 1991;52 Suppl:4-8.
62. Strober M, Freeman R, Morrell W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. The International journal of eating disorders. 1997;22(4):339-60.
63. Cogley CB, Keel PK. Requiring remission of undue influence of weight and shape on self- evaluation in the definition of recovery for bulimia nervosa. The International journal of eating disorders. 2003;34(2):200-10.
64. Bachner-Melman R, Zohar AH, Ebstein RP. An examination of cognitive versus behavioral components of recovery from anorexia nervosa. The Journal of nervous and mental disease.
2006;194(9):697-703.
65. Fairburn CG, Beglin SJ. Assessment of eating disorders: interview or self-report questionnaire? The International journal of eating disorders. 1994;16(4):363-70.
66. Passi VA, Bryson SW, Lock J. Assessment of eating disorders in adolescents with anorexia nervosa: self-report questionnaire versus interview. The International journal of eating disorders.
2003;33(1):45-54.
67. Vyver E, Steinegger C, Katzman DK. Eating disorders and menstrual dysfunction in adolescents. Annals of the New York Academy of Sciences. 2008;1135:253-64.
68. Dalle Grave R, Calugi S, Marchesini G. Is amenorrhea a clinically useful criterion for the diagnosis of anorexia nervosa? Behaviour research and therapy. 2008;46(12):1290-4.
69. Abraham SF, Pettigrew B, Boyd C, Russell J, Taylor A. Usefulness of amenorrhoea in the diagnoses of eating disorder patients. Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology.
2005;26(3):211-5.
