> Tanker om omsorg
> Fysisk aktivitet – medisin uten bivirkninger
> Angst hos personer med demens
Demens & Alderspsykiatri
vol. 15 • nr. 1 • 2011
Redaktør:
Ragnhild M. Eidem Krüger Hop terrasse 12, 5232 Paradis Tlf. 55 91 22 11, Fax 55 91 22 12 Mobil: 915 39 065
ragnhild.kruger@
aldringoghelse.no Journalist:
Jartrud Høstmælingen Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Mobil: 913 74 941 jartrud.hostmelingen@
aldringoghelse.no Redaksjonssekretær:
Toril Utne
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Tlf. 22 11 77 28
Ansvarlig redaksjonskomité:
Øyvind Kirkevold, dr.philos Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Tlf. 33 34 19 52
Harald A. Nygaard, prof. em.
NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus AS
Tlf. 56 15 10 00
Geir Selbæk, psykiater, ph.d.
Sykehuset Innlandet HF, Tlf. 96 88 35 35
Anne Marie Mork Rokstad, Stipendiat
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Tlf. 22 11 77 27
Faglige medarbeidere:
Arnfi nn Eek, spes. i klinisk psykologi
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Tlf. 33 34 19 50
Knut Engedal, professor dr. med.
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse
Tlf. 22 11 87 39 Abonnement:
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål Medisinsk divisjon, Bygning 37 N-0407 OSLO
Tlf: 22 11 77 28 / 33 34 19 50 [email protected] Demens&Alderspsykiatri
utkommer fi re ganger i året.
Abonnement koster per år:
Norge: kr 350 Norden: kr 440
Utgiver
Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse
[email protected] www.aldringoghelse.no Layout/trykk
BK Grafi sk, Sandefjord (TAa) Det redaksjonelle arbeidet er avsluttet 24. februar 2011.
– en vinner ved Sykehuset Innlandet
7 Når verden blir uforståelig og skremmende:
Angst hos mennesker med demens Minna J. Hynninen
12 Tid for handling. Demensdagene 2010 17 Pris til ildsjelen Ingelin
20 Syv gode grunner til å seponere psykofarmaka Sverre Bergh
23 Fysisk aktivitet – nødvendig også for personer med demens
Jorun Lægdheim Helbostad
28 Sprekt dagtilbud – gode bivirkninger 30 Kronikk: Legetjeneste i sykehjem
– deltid eller heltid?
Harald A. Nygaard
34 Ikke glemsk, men glemt? Alderspsykiatri og kommunale tilbud i Telemark og Vestfold Marit Nåvik, Marit Fossberg
38 Oslo først i Norge: Tilrettelagt museumstilbud for personer med demens
Ellen Wasserfall i samarbeid med Oslo museum, avd.
Bymuseet, Norsk Teknisk Museum og Norsk Telemuseum 41 Tanker om omsorg
Om fysisk aktivitet:
Fysisk aktivitet – nødvendig også for personer med demens
Sprekt dagtilbud – gode bivirkninger
www.demensogalderspsykiatri.no
Demens & Alderspsykiatri
vol. 15 • nr. 1 • 2011
23
27
Demensdagene i november hadde Tid for handling som tema. Vi trenger ikke fl ere fagre ord fra oven – vi trenger rammebetingelser som gjør det mulig å omsette kunn- skap til praksis. Som assisterende direktør i Statens helsetilsyn, Geir Sverre Braut, sier om situasjonen for alderpsykiatriske pasienter syv år etter at Helsetilsynet sendte brev om dette til Helse- og omsorgsdepartementet: «Fremdeles ser vi at eldre med
psykiske lidelser i altfor stor grad blir sittende hjemme alene, mange får ikke god nok kontroll med sin medikamentbehandling, noen får overdosering med beroligende medikamenter.»Fra 1. januar gjelder regjeringens verdighetsgaranti for eldreomsorgen. Å bruke et så stort ord er dristig. Det skal ikke mange negative tilsynsrapporter til før begrepet er uthulet. Adeccosaken i all sin ynkelighet viser hva som kan bli resultatet når bunnlinjen styrer hele butikken. Det må være lov å forvente bedre kontroll i kommunene og en smule etiske overlegninger hos anbudsvinnere i eldreomsorgen. Verdighet er ikke et passende ord her.
Forskriften om en verdig eldreomsorg ligner mye på kvalitetsforskriften. Den har mange kommuner slitt kraftig for å oppfylle, og Statens helsetilsyns tallrike rapporter fra sykehjem de siste par årene er ikke oppmuntrende lesning. Det er liten grunn til å tro at det står bedre til innenfor hjemmesykepleiens pressede hverdag. I Helsetilsynets brev til departementet i november 2010, heter det: «..det er enkelte grupper som
systematisk ikke får dekket sine behov for hjelp.» Dette gjelder ifølge brevet blant annetpersoner som bor i egen opprinnelig bolig. At 75 prosent av kommunene i tillegg melder at de ikke vil bygge sykehjem eller omsorgsboliger i år fordi de mangler penger til drift, gjør ikke bildet lysere.
Det er bare mennesker med kunnskap, tid, empati, rimelige rammebetingelser og godt lederskap som kan gi omsorgen et verdig innhold. Les hva Inge Eidsvåg sier i en av sine åtte huskelapper om omsorg: «Omsorgsetiske spørsmål kan ikke alltid løses ved
å appellere til holdninger og individualetikk. Omsorgsetikk handler også om ramme- betingelsene: Arbeidstider, vaktordninger, lønnssystemer, karrierestiger, etterutdannings- muligheter og så videre.»Han oppfordrer oss alle til å ha blikket rettet både mot pasienten og systemet.
Ragnhild M. Eidem Krüger [email protected]
Nok prat
– tid for handling
vol. 15 • nr . 1 • 2011 Dem ens & Alderspsykia tri
Dette fant Maria Lage Barca (bildet) i sin doktorgrads- studie «Depression in dementia among patients in Norwegian nursing homes» (1). Hun disputerte 10.
desember 2010 ved Universitetet i Oslo. Det finnes få under søkelser av pasienter med denne doble diagnosen.
Lage Barca er forsker ved Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse i tillegg til at hun arbeider ved Hukommelsesklinikken, Oslo universitetssykehus, Ullevål.
Lage Barca konkluderer med at i tillegg til at depre- sjon er hyppig forekommende i sykehjem, er vedvarende depresjon svært vanlig. Antallet nye tilfeller av depresjon per år er høyt og depresjon fører til økt dødelighet. Hun fant at depressive symptomer hos pasienter med demens ikke er forskjellige fra pasienter uten demens.
Nedsatt somatisk helse og kognitiv svikt var forbundet med depresjon i Lage Barcas studie.
To studier ble utført over en periode på to år. En syke - hjemsstudie inkluderte 1 159 pasienter på sykehjem i små, medium store og store kommuner i fire norske fylker.
Det ble utført en tverrsnittsstudie og en tolv måneders opp følgingsstudie. En validitets- og reliabilitetsstudie av Cornell Skala for depresjon ved demens (2) ble utført hos 231 pasienter rekruttert fra to alderspsykiatriske avdel- inger, fem sykehjem og en slagenhet på geriatrisk avdeling.
Hva var det mest
oppsiktsvekkende du fant?
– Til tross for at hver femte sykehjemspasient er depri
mert, blir de fleste ikke diagnostisert. Depresjon var hyppigst hos dem som nettopp hadde flyttet hjemmefra, hos dem med demens og dem med dårlig somatisk helse. Depresjon var vedvarende over ett år hos om lag halvparten og førte til høyere dødelighet. Det ser ut til at antidepressiver ikke er så effektive hos pasienter med demens sammenlignet med dem uten demens.
Hvordan kan situasjonen for pasienter med demens og depresjon på sykehjem bli bedre?
– For det første må diagnostikken forbedres. Man må være oppmerksom på dem som nettopp har flyttet til sykehjem og dem med dårlig somatisk helse. Et spørre
skjema som kan anvendes av sykepleierne, kan være nyttig, for eksempel Cornell Skala.
Når det gjelder behandling vil økt kunnskap om depresjon ved demens og generell demensomsorg hos personalet ha betydning. Siden det er forskjellige årsaker til demens, må man også bruke forskjellige behandlings
former. Hos noen kan det være å få hjelp med dagliglivets aktiviteter, hos andre å drive med hyggelige aktiviteter inkludert fysisk aktivitet, og hos personer med alvorlig depresjon kan antidepressiver være effektive.
Maria Lage Barca har fått post doc-midler og forsetter å forske.
– Vi skal nå undersøke sykdomsforløp hos pasienter med Alzheimers sykdom med depresjon, sammenlignet med pasienter med Alzheimers sykdom uten depresjon.
Vår hypotese er at pasienter med begge tilstandene har en raskere progresjon i sin kognitive svikt enn pasienter uten depresjon, og at diverse biologiske faktorer
sam handler i prosessen knyttet til sykdomsprogresjonen.
Depresjon er en av de hyppigste samtidige psykiatriske sykdommer hos pasienter med demens.
Tilstanden er verken fullgodt diagnostisert eller behandlet.
Depresjon hos pasienter med
demens
Tekst og foto: Jartrud Høstmælingen
1. Barca ML (2010) Depression in dementia among patients in Norwegian nursing homes. Dissertation. University of Oslo, Faculty of Medicine.
2. Barca ML, Engedal K, Selbæk G, the Cornell Study Group (2010 A Reliability and Validity Study of the Cornell Scale among Elderly Inpatients, using Various Clincal Criteria.
Dement Geriatr Cogn disord; 29-438-447.
REFERANSER
Senteret ble opprettet for 15 år siden under navnet Alderspsykiatrisk kompetansesenter. Forskere ved senteret har gjort undersøkelser som vekker interesse internasjonalt. Ikke minst gjelder dette Geir Selbæks store studie omkring sykehjemspasienter (1). Leder for forskningssenteret, Birger Lillesveen (bildet), mener det er gode grunner til at Sanderud sykehus utenfor Hamar har fått et så sterkt forskningsmiljø.
– Dette er nok ettervirkninger av Utviklingsprogram for aldersdemens som gikk fra 1990 til 1996, og som ble grunnsteinen for opprettelsen av Nasjonalt kompetanse
senter for aldersdemens. Da programmet ble avsluttet, fortsatte et par fagpersoner her den gode kontakten med sentrale fagfolk på Kompetansesenteret. Det hadde likevel ikke gått så bra hvis ikke ledelsen ved Sykehuset Innlandet hadde vært så positiv til vårt arbeid. Men det er en kjensgjerning at fagfolk og ildsjeler tiltrekker seg likesinnede.
Mange jern i ilden
For andre år på rad arrangerte senteret i januar i år Demenskonferanse Innlandet i samarbeid med Fylkes- mannen i Oppland og Hedmark. Undervisningen senteret driver er relatert til prosjekter. For tiden har de tolv
større og mindre prosjekter i gang, pluss tre doktor- gradsstudier (se tekstboks side 6). Ett av de aktuelle prosjektene er samhandlingsprosjektet SAM-AKS. Fire syke pleiere, psykiater i 40 prosent stilling pluss prosjekt- leder driver prosjektet som går ut på å organisere sam handling mellom alderspsykiatrisk spesialisthelse- tjeneste og kommunehelsetjenesten i Oppland. Prosjektet har fått samhandlingsmidler fra Helsedirektoratet og kompetanse hevingsmidler fra Helse Sør-Øst. Divisjon Psykiatri ved Sykehuset Innlandet HF har dessuten satset to millioner, slik at SAM-AKS utvides til også å omfatte Hedmark. Birger Lillesveen er strålende fornøyd.
– Samtidig som Divisjon Psykiatri ved Innlandet skal spare 25 millioner kroner, øker de bevilgningen til alderspsykiatrien. Vi kan ikke tolke det annerledes enn at resultatene våre er grunn til den velviljen vi opplever.
Slikt gjør oss stolte!
Usynlig gruppe
Demens&Alderspsykiatri har ved flere anledninger pekt på at alderspsykiatrien ikke er nevnt i offentlige dokumenter som Opptrappingsplan for psykiatri, i planarbeidet om demens eller i statsbudsjettene de siste årene. Birger Lillesveen deler tidsskriftets bekymring.
– Det første jeg gjorde da forslaget til statsbudsjett kom i høst, var å søke på ordet alderspsykiatri. Ikke ett funn. Jeg tror én grunn er at vi fagfolk ikke har vært dyktige nok til å forklare sentrale myndigheter hva vi arbeider med. Vi må tydeliggjøre at ikke alt dreier seg om demens fordi om det gjelder eldre mennesker. En annen grunn er sannsynligvis at dette er en gruppe som ikke selv gjør seg bemerket. Mange er ensomme eldre som sitter alene med sin depresjon og sin angst. De færreste har noen som kan kjempe deres sak. Et resultat av denne usynligheten er at mange kommuner ikke prioriterer psykiatriske helsetjenester til eldre.
Hva kan skape nødvendig endring?
– Vi har startet i det små. I februar satte vi i gang et lite prosjekt i Tynset. Det er dannet en nettverksgruppe av folk som arbeider med psykisk helse i kommunehelse
tjenesten og folk som gir tjenester til eldre, pluss fast legene. I prosjektet skal pasientene kartlegges ut fra diagnose, behov for hjelp og hvilken hjelp og behandling
Alderspsykiatrien:
En vinner ved Sykehuset
Innlandet!
Alderspsykiatrisk forsknings senter ved Sykehuset Innlandet HF, Sanderud, er blitt høyaktuelt som vinner av ressurskampen innenfor psykiatrien i helseforetaket.
Tekst: Ragnhild M. Eidem Krüger Foto: Jartrud Høstmælingen
modell for andre kommuner.
Departementet må på banen!
Helse- og omsorgsdepartementet sa senest i forrige nummer av Demens&Alderspsykiatri at psykiatriske helsetjenester for voksne er for alle, uansett alder. Hva er din erfaring?
– Sånn er ikke virkeligheten. Jeg møter folk som arbeider i psykiatriske team og som sier at de ikke kan prioritere eldre. Men hvem har bestemt det? Ofte er det bare blitt sånn! Det er et stort tankekors at eldre med psykiske lidelser faller mellom alle stoler. Departementet burde undersøke systematisk hvor mange eldre pasienter de psykiatriske teamene i store, mellomstore og små
Hvordan ser du på de neste ti årene for alderspsykia- trien i Norge?
– For å få til en positiv utvikling må vi stimulere forskningen. Det finnes noen iherdige forskere, men vi trenger flere. Samtidig trenger vi flere gode klinikere. I tifemten år har jeg håpet at alderspsykiatri skulle bli en del av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse.
Det hadde gitt hele feltet et løft. Når vi ser hva Kompe
tansesenteret har fått gjort på demensfeltet, er det tydelig at et stabilt fokus fører til resultater. Når dette fokuset mangler – også fra helsemyndighetenes side – blir fagfeltet mindre synlig. Direktoratet og departementet må på banen også for alderspsykiatrien.
1. Selbæk G (2008) Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in Norwegian nursing homes - prevalence, course and association with psychotropic drug use.
Doktoravhandling. Universitetet i Oslo, Medisinsk fakultet.
REFERANSE
Doktorgradsprosjekter ved Alderspsykiatrisk forskningssenter per 1. januar 2011:
Eivind Aakhus:
TICD Tailored implementation for chronic disorders – Depression in the elderly Tom Borza:
Prognosis of depression in the elderly (PRODE) Sverre Bergh:
Demens Seponerings Studie (DESEP)
(Kilde: B. Lillesveen)
:fakta
Les også intervju med assiserende helsedirektør Geir Sverre Braut side 15.
Større konkurranse om personell
Den andre demenskonferansen for Innlandet (Hedmark og Oppland) gikk av stabelen i Hamar 20.-21. januar 2011 med 250 påmeldte. Det var repre- sentanter fra 32 kommuner, kommunale eldreråd, pensjonistforeninger og flere avdelinger ved Sykehuset Innlandet blant deltakerne. Arrangører var Alderspsykiatrisk forskningssenter ved Sykehuset Innlandet og Fylkes- mennene i Oppland og Hedmark.
Statssekretær Ragnhild Mathisen (bildet) fra Helse- og omsorgsdepartementet tok opp temaet «Framtidens utfordringer i demensomsorgen.»
Vi spurte henne hvordan myndighetene vil løse utfordringen med at vi vil mangle 40 000 pleiere i helse- og omsorgstjenesten om tyve år?
– Det må satses mer på forebyggende og helsefremmende arbeid.
Politikerne i kommunene må tenke helse i alt de gjør fremover. Nå må hver sjette ungdomsskoleelev inn i pleie og omsorgssektoren for å dekke behovet, i 2025 må hver fjerde gjøre det, og i 2035 må hver tredje inn. Da må vi gjøre det interessant og spennende, satse på kompetanseoppbygging og ha gode fagmiljøer. Vi må konkurrere om personell innad i Norge, i tillegg til å åpne for arbeidskraft utenfra.
Tekst og foto: Jartrud Høstmælingen
Det er en stor påkjenning å føle at hukommelsen begynner å svikte og hodet ikke lenger fungerer godt nok. Mange personer med demens får også psykiske tilleggssymptomer. Særlig i de siste 20 årene er det blitt forsket på depresjon ved demens, mens angst i denne pasientgruppen inntil nylig har fått mindre oppmerksom- het. Dette til tross for at angst har vist seg å ha en rekke alvorlige konsekvenser for mennesker med demens. Det gir seg blant annet utslag i redusert fungering i daglig- livet (1), økt avhengighet (2) og økt risiko for sykehjems- plassering (3). Dette antyder at angst hos mennesker med demens også er knyttet til økt pårørendebelastning.
Artikkelen tar opp psykologiske forklaringsmodeller, identifisering og ikke-medikamentell behandling av angst ved demens. Medikamentelle behandlingstiltak kan enkelte ganger være aktuelle (4), men nærmere gjennomgang av slike tiltak faller utenfor rammen av denne artikkelen.
Forekomst
Forekomsten av angstlidelser ved demens har variert fra 17 til 38 prosent i ulike studier (5), og generalisert angst- lidelse (GAD) har vist seg å være den hyppigste angst- lidelsen. GAD defineres som uttalt bekymring, angst, nervøsitet og anspenthet de fleste dager i minst seks måneder. I tillegg til spesifikke angstlidelser kan langt flere med demens ha betydelige angstsymptomer som ikke tilfredsstiller diagnostiske kriterier for en angst- lidelse. I litteraturen har forekomsten av slike symptomer vært varierende, med funn opptil 70 prosent (6). Fore- komsten av angst ser ut til å være relativt stabil på ulike stadier av demens, med en reduksjon i terminalfase (6).
Dette kan ha sammenheng med at pasientene da ikke klarer å gi uttrykk for sine symptomer på samme måte som tidligere, på grunn av omfattende kognitiv og kroppslig svekkelse (7). Enkelte studier har funnet en høyere forekomst av angst ved vaskulær demens sammenlignet med Alzheimers sykdom (2, 8), mens andre ikke har funnet forskjeller mellom ulike demens- former (9).
Psykologisk forståelse av angst ved demens Mange eldre med en angstlidelse har hatt angstplager tidligere i livet. Angst kan også oppstå i eldre år når individet prøver å tilpasse seg stressende hendelser og sårbarhet som ofte er en del av aldringsprosessen:
kronisk sykdom, kognitiv svekkelse og tap av ulik art.
Frykt og angst har evolusjonært sett en viktig funksjon for overlevelse og kan sees som forsvarsmekanismer som forbereder kroppen på kamp eller flukt fra en farlig situasjon eller et farlig objekt. Angst og frykt er normale reaksjoner på situasjoner som oppleves som truende.
Frykt brukes gjerne hvis faren er konkret, mens angst er ofte mer diffust eller dreier seg om mulige trusler. Angst
«Angst er en hyppig plage hos personer med demens og kan ofte være en direkte eller indirekte konsekvens av demenssykdommen. Det er likevel ingen grunn til å la være å behandle angsten.»
Når verden blir uforståelig og skremmende:
Angst hos mennesker med demens
Minna J. Hynninen, doktorgradstipendiat og psykolog, Det psykologiske fakultet, Universitetet i Bergen NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus, Poliklinikk
normalt kontrollerer fryktreaksjoner, og som en konse- kvens vil individet ha større risiko for å utvikle angst.
Hverdagshendelser
Hos personer med demens er evnen til å bearbeide informasjon svekket. Den gradvis økende kognitive svikten vil påvirke hvordan individet oppfatter omgiv- elsene og mestrer utfordringer og potensielle trusler.
Når sykdommen utvikler seg, kan til og med kjente omgivelser og dagligdagse hendelser fremstå som farlige eller truende til tider, og en kan reagere med angst og bekymring når en ikke makter å ha oversikt i hverdagen.
Den eldre kan bekymre seg for å ha glemt noe viktig, som å slå av komfyren eller å handle inn mat. Enkelte har opplevd å plutselig bli «tom» i hodet og ikke kjenne igjen omgivelsene eller huske hvor de skulle, og kan være redde for at dette vil skje igjen. Mange opplever angst i situasjoner når de har dårlig tid. Enkelte ganger kan angsten ha sin kilde i en reell trussel eller fare. Mange eldre som opplever at kroppen blir skrøpelig, er redde for å falle og skade seg for så å bli liggende uten å kunne tilkalle hjelp. Noen ganger vil dette føre til at den eldre blir mer passiv eller redd for å være alene, og vil klamre seg til pårørende for å føle trygghet. I slike tilfeller er det ikke nødvendigvis en irrasjonell frykt som er problematisk ved angsten, men heller redusert evne til å mestre utfordringer og finne konstruktive løsninger.
Mestring
Særlig tidlig i demensforløpet kan angst være knyttet til en redsel for ikke å mestre, følelse av å miste kontrollen, samt frykt for fremtiden. For en person med svikt i hukommelse og orienteringsevne vil verden virke mer uforutsigbar og til tider kaotisk. Det blir vanskeligere å ha tillit til egen mestringsevne, og fremtiden kan virke truende med utsikter til økende funksjonssvikt og avhengighet av andre (10). Angst kan også knyttes til sykdomsinnsikt; personer med bevart innsikt i sin kognitive svikt opplever ofte mer angst (6). Senere i demensforløpet kan angst ha sammen- heng med sviktende tids- og stedsoriente- ring. Dysfunksjonell atferd eller «atferds- problemer», som klamring, masing eller agitasjon, kan ofte forstås som forsøk på å mestre en verden som ikke lenger henger
sammen. Miesen (11) har forklart engstelig atferd hos personer med mer alvorlig kognitiv svikt ved hjelp av tilknytningsteorien: Når et menneske med alvorlig demens spør etter foreldre, er det først og fremst et uttrykk for angst. Personen ønsker trygghet og trøst fra de opprinnelige trygge tilknytningspersoner når omgivel- sene i nåtiden blir ukjente og uforståelige. Økte krav til nærhet kan også forstås som uttrykk for utrygghet. Det å søke trygghet hos andre når en står overfor en skremmende og ukjent livssituasjon, er et universelt fenomen for alle mennesker uansett alder (12).
blir mer fremtredende når individets kognitive kapasitet blir svekket. I følge kasusstudier kan mennesker med traumatiske opplevelser få en økning i angst, traumere- laterte mareritt og fysiologisk hyperreaktivitet1 etter demensutvikling, selv om de tidligere ikke har hatt slike symptomer (13). Personer med demens som har opplevd traumatiske hendelser kan møte en rekke traumerela- terte stimuli eller triggere i omgivelsene. Disse kan utløse angst eller andre symptomer på posttraumatisk stress. Avhengig av den traumatiske opplevelsen kan for eksempel nyheter på fjernsyn om krig eller ulykker, høye lyder eller lyder av mennesker i nød være slike utløsere.
Ofre for fysiske eller seksuelle overgrep kan oppleve stellesituasjoner eller fysisk kontakt som truende, eller få «flashback» og gjenoppleve den traumatiske hendel- sen i nåtiden. Kognitivt sårbare individer kan feiltolke nøytrale stimuli som traumerelaterte og i mindre grad være i stand til å bruke sine tidligere mestringsstrategier, som avledning eller unngåelse av traumatiske minner (14).
Identifisering og kartlegging
Det er grunn til å anta at angstlidelser hos personer med demens, akkurat som hos kognitivt friske eldre, sjelden blir diagnostisert. En av årsakene til dette er at det kan være vanskelig å identifisere angst hos mennesker med demens. Agitasjon som er et vanlig atferdssymptom ved demens, og depresjon hos eldre, er vanskelig å skille fra angst. Svekket hukommelse kan være tegn på angst eller demensutvikling. I tillegg kan bekymring eller frykt hos den eldre være realistisk eller overdreven, avhengig av situasjonen. Det er ofte særlig krevende å skille mellom depresjon og angst, på grunn av høy grad av samsykelig- het (60-80 prosent) og sammenfallende symptomer.
Dette kan antyde at angst og depresjon hos mennesker med demens ikke nødvendigvis er separate
kliniske tilstander.
Angst hos personer med demens kan manifestere seg gjennom kognitive, atferdsmessige eller somatiske symptomer (Tekstboks 1). Kognitive symptomer på angst tar som oftest form av spesifikke trusselrelaterte tanker som gjentas igjen og igjen. Overdreven bekymring som er vanskelig å kontrollere, er et vanlig kogni- tivt angstsymptom som kan gi en viktig pekepinn i forhold til differensial diagnostisk vurdering, særlig med tanke på å skille mellom angst og demens- symptomer. Pårørende eller andre omsorgspersoner har ikke alltid kjennskap til pasientens engstelige tanker eller bekymringer. Derfor er det viktig å stille spørsmål om eventuelle bekymringer direkte til pasienten, om mulig. Pasientens egen opplevelse kan også gi en indikasjon på hvorvidt eksempelvis motorisk uro dreier seg om angst eller agitasjon.
«Det er ofte særlig krevende å skille mellom depresjon
og angst.»
1) Symptomer på økt stress eller kroppslig aktivering, som søvnvansker, skvettenhet eller økt vaktsomhet.
Ulike typer kognitiv svikt kan gi utslag i ulike manifesta- sjoner av angst: En pasient med eksekutive2 vansker kan oppleve angst i forbindelse med situasjoner som krever planlegging eller delt oppmerksomhet, mens en pasient med hukommelsessvikt kan ha bekymringer som først og fremst er knyttet til sosiale situasjoner og relasjoner.
Kognitive symptomer på angst, som bekymring, er ofte assosiert med større innsikt og kan indikere en god prognose for psykologisk behandling. Hos pasienter med alvorlig grad av demens eller med språksvikt kommer angsten i mange tilfeller til uttrykk gjennom atferds- mønstre, noen ganger som fysisk aggresjon.
Det finnes få instrumenter som er egnet til å kartlegge angst hos personer med demens. I følge Seignourel et al.
(6) er angstskalaen i Neuropsychiatric Inventory (NPI) (15) og Rating Anxiety in Dementia (RAID) (16) blant de best egnede instrumenter som er tilgjengelige i dag.
Svakheten med NPI er at kun pårørende eller omsorgs- givere brukes som informanter, og dermed får en ikke informasjon om pasientens egen opplevelse. I RAID samles det informasjon om pasientens symptomer i de siste to uker fra alle tilgjengelige kilder,
inkludert pasient og pårørende, klinisk observasjon og pasientjournal. For hvert ledd i skalaen blir det bestemt en skåre på grunnlag av all tilgjengelig informasjon.
Skalaen har 18 ledd som skåres fra 0 (symptom fraværende) til 3 (alvorlig), og en skåre på 11 eller høyere indikerer klinisk signifikant angst. Skalaen har tilleggsspørsmål om fobier og panikkangst.
En viktig del av utredningen er å skaffe opplysninger om andre sykdommer og bruk av medikamenter, som også kan være årsak til angstsymptomer. Med tanke på utforming av senere behandlingstiltak bør en stille spørsmål om når og hvor angsten oppstår (er den knyttet til spesifikke situasjoner?), hvilke konsekvenser angst og angstrelatert atferd har for pasient og pårør-
ende, pasientens bakgrunnshistorie og eventuelle traumatiske opplevelser, og hvorvidt det er andre faktorer som kan bidra til stress og emosjonelt ubehag hos pasienten.
Behandling og forebygging
Ubehandlet angst hos personer med demens kan ha flere negative konsekvenser for pasient og pårørende.
Angst kan øke vansker med hukommelse og konsentra- sjon, føre til økt isolasjon og redusert stimulering, samt til redusert livskvalitet for pasienten. Pårørende opplever ofte betydelig økt belastning og stress. Selv om eldre med kognitiv svikt altfor ofte er blitt ekskludert fra behandlingsstudier, finnes det i dag i økende grad støtte for at personer med demens kan ha nytte av ulike typer ikke-medikamentelle intervensjoner. I nyere litteratur blir slike intervensjoner anbefalt som første valg for behand- ling av atferdsmessige og psykologiske symptomer (APSD) (17).
Aktiv og regelmessig oppfølging av pasienten og på rørende med støtte til mestring av demenssykdommen
kan være et nyttig tiltak for å forebygge angstlidelser. Samhandlingstiltak i allmenn-
praksis («collaborative care management») som er formet etter publiserte behand- lingsveiledere for demens ved Alzheimers sykdom, har vist seg å redusere pasientenes atferdsmessige og psykologiske symptomer, samt pårørendestress (18). For å være effektive, bør slike tiltak bygge på en pasient- sentrert tilnærming. De viktigste komponentene er informasjon og støtte til pasient og pårørende, koordine- ring og oppfølging av hjelpetiltak og omsorgstjenester, og til en viss grad også praktisk hjelp (19). Støttetiltak kan bestå av blant annet emosjonell støtte og rådgivning til pasienten, samt veiledning til og opplæring av
pårørende eller omsorgsgivere.
Skreddersydd intervensjon
I behandling av angst hos personer med demens er det nødvendig å tilpasse og skreddersy intervensjoner til
«Medikamenter kan være årsak til angstsymptomer.»
Tekstboks 1
Symptomer som kan være uttrykk for angst hos mennesker med demens
Kognitive symptomer Somatiske symptomer Atferdssymptomer
• Engstelige tanker • Skjelving • Irritabilitet
• Overdreven bekymring over • Motorisk spenning (klager • Rastløshet (nervøs uro,
for eksempel: over hodepine eller andre vandring, plukking)
- Fysisk helse fysiske plager) • Tilbaketrekking (isolasjon)
- Kognitive prestasjoner • Søvnforstyrrelser • Økt avhengighet og klamring (sviktende hukommelse, • Utmattelse, tretthet • Skremt (anspent og «på tuppa») går seg bort ute osv.) • Autonomiske symptomer • Overfølsom for lyder
- Økonomi (svetting, hetetokter, svimmelhet, (skvetter lett, lettskremt) - Familiemedlemmer eller hyperventilering, munntørrhet, • Rigiditet i atferd
familieproblemer hjertebank)
- Små ting (søker oppmerksomhet ved å fokusere på bagateller)
• Indre uro
2) Eksekutive funksjoner er lokalisert i frontale områder i hjernen, og regulerer atferd og utførelse av komplekse handlinger.
intervensjon (20). Ved mer alvorlig demens kommer angsten som oftest til uttrykk gjennom atferdssympto- mer, og tilstanden er preget av manglende innsikt. Da kan det være hensiktsmessig å legge vekt på miljøtiltak som gir trygghet og forutsigbarhet for pasienten, og som kan øke pasientens livskvalitet og redusere stress og belastning hos omsorgsgivere. I institusjoner bør det vektlegges å gi passende mengde stimulering og skape et oversiktlig og beroligende miljø (for eksempel ved å sørge for tilstrekkelig belysning eller ved å fjerne stimuli som skaper angst).
Mennesker med mild til moderat demens har ofte flere kognitive angstsymptomer. Avhengig av grad av innsikt kan de benytte seg av samtaleterapi eller andre psykologiske intervensjoner for mestring av angst. Det er verdt å merke seg at de fleste mennesker med demens befinner seg et sted mellom de to ytterpunktene, og atferdsterapeutiske tiltak kan benyttes for et vidt spektrum av pasienter.
Kognitiv atferdsterapi
Kognitiv atferdsterapi (KAT) har vist seg å være en effektiv behandling av angst hos kognitivt friske eldre.
Per i dag finnes det ikke randomiserte kontrollerte forsøk med KAT for personer med demens, men mindre kliniske studier og kasusstudier kan vise til lovende resultater (21-22). I en studie av Paukert et al. (22) ble det prøvd ut en kognitiv atferdsterapeutisk behandlingsmodell for angst hos mennesker med mild til moderat demens.
Behandlingsmodellen bestod av KAT-komponenter som brukes i behandling av GAD og depresjon hos eldre (registrering av symptomer, avspenning, kognitive teknikker, søvnhygiene, atferdsaktivering) i tilpasset format. I tillegg ble det brukt empirisk baserte teknikker for å støtte innlæring og hukommelse hos mennesker med kognitiv svikt. Behandlingen foregikk over tre måne- der med ukentlige møter med pasient, pårørende og terapeut til stede, etterfulgt av regelmessig telefon- kontakt i tre måneder. Pårørende hadde en aktivt deltakende rolle i behandlingen som terapeutens medhjelpere. Åtte av ni deltakere fullførte behandlings- forløpet og rapporterte tilfredshet med intervensjonen
likevel at intervensjoner må tilpasses slik at de ikke øker følelse av ydmykelse eller mislykkethet hos pasientene (Ibid.).
Musikk, bevegelse og andre tiltak
Andre typer ikke-medikamentelle intervensjoner som kan redusere angst er blant annet musikkterapi (24) og fysisk aktivitet (25). I tillegg til miljøterapeutiske inter- vensjoner er disse intervensjonene gjennomførbare også for pasienter med alvorlig demens og/eller språksvikt.
Omsorgsgivere kan lette angsten ved å forsøke å forstå den underliggende årsaken til at pasienten er engstelig, for så å sette i gang tiltak som vil fjerne eller redusere kilden til angst (26). Ubehandlet smerte kan komme til uttrykk som angstsymptomer og kan ofte lettes med smertebehandling. Delirium er vanlig hos sykehjemspasi- enter med flere somatiske sykdommer og en rekke legemidler for disse, og er en annen viktig årsaksfaktor for angst som kan behandles (7). Angst er også vanlig etter flytting eller i forbindelse med endringer i rutiner som reiser eller å ha besøk. Forenklede rutiner og omgivelser vil kunne redusere angsten, i tillegg til at pasienten blir møtt på en empatisk og beroligende måte.
Aktiv lytting til pasienten ved hjelp av omformulering og gjentagelse av pasientens ord og setninger kan bidra til at pasienten føler seg forstått, noe som igjen kan virke beroligende. Hos pasienter med språksvikt kan observa- sjon av kroppspråk være til hjelp for å avklare årsaken til angst.
Angst kan behandles!
Angst er en hyppig plage hos mennesker med demens og kan ofte være en direkte eller indirekte konsekvens av demenssykdommen. Det er likevel ingen grunn til å la være å behandle angsten eller anta at eldre med kognitiv svikt ikke kan ha nytte av behandling. Nyere forskning viser at psykologisk behandling kan ha effekt også for personer med demens, og ikke-medikamentelle tiltak bør forsøkes først for behandling av angst og andre atferdsmessige og psykologiske symptomer.
Figur 1
Valg av terapeutisk intervensjon sett i forhold til symptomer og innsikt 1. Angstsymptomer:
Atferdssymptomer Kognitive/emosjonelle symptomer
2. Innsikt:
Manglende innsikt Godt bevart innsikt 3. Intervensjon:
Miljøtiltak Psykoterapi, psykologisk behandling
1. Teri L, Ferretti LE et al. (1999) Anxiety in Alzheimer’s disease:
Prevalence and comorbidity. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences 54:
M348-M52.
2. Porter VR, Buxton WG et al. (2003) Frequency and characte- ristics of anxiety among patients with Alzheimer’s disease and related dementias. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences;15:180-6.
3. Gibbons L, Teri L et al. (2002) Anxiety symptoms as predictors of nursing home placement in patients with Alzheimer’s disease. Journal of Clinical Geropyschology; 8:
335-42.
4. Alzheimer’s Society. Factsheet 408. Dementia: drugs used to relieve depression and behavioural symptoms. 2008. http://
alzheimers.org.uk/site/scripts/documents_info.
php?documentID=110. (13.11.2010)
5. Ballard CG, Boyle A et al. (1996) Anxiety Disorders in Dementia Sufferers. International Journal of Geriatric Psychiatry 11: 987-90.
6. Seignourel PJ, Kunik ME et al. (2008) Anxiety in dementia: A critical review. Clinical Psychology Review; 28:1071-82.
7. Selbæk G (2005) Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens. Tidsskrift for Den norske Legeforening;
125:1500-2.
8. Ballard C, Neill D et al. (2000) Anxiety, depression and psychosis in vascular dementia: prevalence and associations Journal of Affective Disorders; 59: 97-106.
9. Lyketsos CG, Steinberg M et al. (2000) Mental and behavioral disturbances in dementia: Findings from the Cache County study on memory in aging. American Journal of Psychiatry;
157: 708-14.
10. James I (1999) Using a cognitive rationale to conceptualize anxiety in people with dementia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy; 27: 345-51.
11. Miesen BML (1993) Alzheimer’s disease, the phenomenon of parent fixation and bowlby’s attachment theory. Internatio- nal Journal of Geriatric Psychiatry 1; 8:147-53.
12. Engedal K, Haugen PK et al. (2005) Demens fakta og utfordringer: en lærebok. Tønsberg: Forlaget Aldring og Helse.
13. Johnston D (2000) A series of cases of dementia presenting with PTSD symptoms in World War II combat veterans. Journal of the American Geriatrics Society; 48: 70-2.
14. Cook JM, Ruzek JI et al. (2003) Possible association of posttraumatic stress disorder with cognitive impairment among older adults. Psychiatric Services; 54: 1223-5.
15. Cummings JL, Mega MS (1994) et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology ; 44: 2308-14.
16. Shankar KK, Walker M et al (1999) The development of a valid and reliable scale for rating anxiety in dementia (RAID).
Aging & Mental Health; 3: 39-49.
17. Douglas S, James I et al (2004) Non-pharmacological interventions in dementia. Advances in Psychiatric Treat- ment; 10:171-9.
18. Callahan CM, Malaz A et al (2006) Effectiveness of Collabora- tive Care for Older Adults With Alzheimer Disease in Primary Care. A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association; 295: 2148-57.
19. Verkade P-J, van Meijel B et al 2010) Delphi-research exploring essential components and preconditions for case management in people with dementia. BMC Geriatrics;10.
20. Garde V (2010) Managing anxiety symptoms in dementia.
http://www.alzheimers.org.au/.../Managing_anxiety_symp- toms_in_dementia_ppt.ppt. (05.10.2010).
21. Koder DA (1998) Treatment of anxiety in the cognitively impaired elderly: can cognitive-behavior therapy help?
International Psychogeriatrics;10:173-82.
22. Paukert AL, Calleo J et al (2010) Peaceful Mind: an open trial of cognitive-behavioral therapy for anxiety in persons with dementia. International Psychogeriatrics; 22:1012-23.
23. NICE. Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006. http://www.nice.org.uk/
nicemedia/pdf/CG042NICEGuideline.pdf (05.10.2010).
24. Guetin S, Portet F (2009) et al. Effect of music therapy on anxiety and depression in patients with Alzheimer’s type dementia: Randomized controlled study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders; 28: 36-46.
25. Edwards N, Gardiner M et al. (2008) Effect of exercise on negative affect in residents in special care units with moderate to severe dementia. Alzheimer Disease and Associated Disorders; 22: 362-8.
26. Alzheimer’s Association (2010) How to respond when dementia causes unpredictable behaviors; 2010. http://www.
alz.org/living_with_alzheimers_behaviors.asp (05.10.2010).
REFERANSER
Helsedirektoratets erfaringsportal om demens
På nettsiden finnes opplysninger om og oversikt over kommunale tjenester, spesialisthelse- tjenester, medisinsk behandling, miljøbehandling, bolig og uteareal, tilbud til pårørende, tilbud i samiske områder, kunnskap om demens og lover og regler. Innenfor de forskjellige områdene finnes et vell av eksempler fra norske kommuner
Nettstedets mål er å informere og inspirere til etablering av gode tilrettelagte tjenestetilbud til personer med demens.
www.demensinfo.no
Tekst: Ragnhild M. Eidem Krüger Foto: Jartrud Høstmælingen
Fotfolket er bekymret!
Tema for konferansen var Tid for handling, og i sitt foredrag Demens
planen og veien videre, tok lege Lorentz Nitter i Moss kommune bladet fra munnen. Han mener at virkeligheten i mange kommuner er fjernt fra det som skisseres i planen. Lorentz Nitter har selv ti års erfaring med utredning av demenspasienter, og har ved flere anledning ropt varsku om forholdene.
Det gjorde han også denne gangen:
• «Fotfolket er bekymret og opplever at demensarbeidet i kommunene ligger med brukket rygg.»
• «Dagsentre er bra, men kommuner både truer med å legge ned, og legger ned, fordi tjenesten ikke er lovpålagt.»
• «Hvis vi hadde behandlet kreftpasienter like dårlig som vi behandler pasienter med demens, ville vi fått en advarsel fra Helsetilsynet!»
• «Det foregår mye positivt på opplæringssiden, blant annet gjennom ABC-kursene. Men kunnskapen blir ikke implementert. Hvor blir det av kunnskapsoverføringen innad i kommunene?»
Har du meninger om punktene?
Skriv til [email protected]
Tekst og foto: Jartrud Høstmælingen
Stor risiko for feildiagnoser blant minoritetsetniske grupper
Kulturuavhengige demenstester finnes ikke, hevdet nevropsykolog Rune Nielsen fra Rigshospitalet i Køben- havn i sitt foredrag. Hvis demensdiagnoser stilles på bakgrunn av MMSE (Mini Mental State Examination) og klokketest alene, er det stor fare for overdiagnostikk blant personer med minoritetsetnisk bakgrunn. Men det er mulig å gjennomføre valid tverrkulturell testing hvis kultur- og utdannelsesreduserende instrumenter benyttes, sa Nilsen.
Han har ett år igjen av sitt treårige forskningsprosjekt blant eldre tyrkiske innvandere, og er den første i Danmark (og en av de første i Europa) som går inn i dette feltet. I 2012 regner han med å ha ferdig et testbatteri for eldre tyrkere, basert på utprøving av tolv ulike tester. Deretter inngår han samarbeid med den norske legen Peter Wetterberg, som skal utvikle tester for eldre pakistanere i Norge.
Mange utfordringer
– Det er vesentlige utfordringer ved demensdiagnostikk av pasienter fra minoritetsetniske grupper, sier Nielsen. I hans materiale på 80 eldre tyrkiske innvandrere er 34 prosent analfabeter, og 38 prosent kan ikke snakke dansk. Problemstil- linger som da dukker opp er at man med liten eller ingen skolegang lettere husker i bilder enn ord.
Nok prat – tid for handling
Tema for konferansen var Tid for handling, og i sitt foredrag planen og veien videre
Lorentz Nitter i Moss kommune bladet fra munnen. Han mener at virkeligheten i mange kommuner er fjernt fra det som skisseres i planen. Lorentz Nitter har selv ti års erfaring med utredning av demenspasienter, og har ved flere anledning ropt varsku om forholdene.
Det gjorde han også denne gangen:
Lege Lorentz Nitter
Nevropsykolog Rune Nielsen
– Bilder kalles dessuten ikke alltid det de fremstiller.
Videre har personer uten skolegang problemer med å gjøre korrelerende håndbevegelser, for eksempel åpne den ene hånden mens man lukker den andre. Og selv om man i utgangspunktet kan tolke urskiven, får man lavere skår på klokketesten jo mindre skolegang man har.
Rune Nielsen forteller at mange minoritesgrupper ser på hukommelsesproblemer som en naturlig del av alderdommen. Flere språk har ikke et eget ord for demens, og det er mange som ikke har mulighet til å tilegne seg viten om demens. Dette har ulike årsaker, som at de ikke snakker språket i landet der de bor, eller at de er analfabeter. De pleies oftere hjemme av familien og kommer ikke i kontakt med helsevesenet, og det er et sterkt stigma forbundet med demens.
– Symptomer på demens er like uansett etnisk gruppe/
rase, men risikoen for utvikling av demens er større i noen minoritetsetniske grupper. Forekomsten av diabetes, overvekt, røyking, for høyt blodtrykk, lavere utdannelsesnivå og sosioøkonomisk status er større i noen minoritetsetniske grupper og gir uansett bakgrunn økt risiko. Flere studier antyder at jo mer vi bruker intellektet, jo mer holdes sykdommen på avstand, uansett kultur, sier Nielsen.
Stadig fl ere
Det er et økende antall eldre med minoritetsetnisk bakgrunn både i Norge og Danmark. Det vil være et stigende behov for utredning, behandling og pleie av personer med demens fra disse gruppene.
– Pasienter fra minoritetsetniske grupper er under
representert i utredning, behandling og pleie av demens.
Dette kan skyldes begrenset viten om demens, språklige og kulturelle barrierer, samt samfunnsmessige og kulturelle forhold, sier Nielsen.
Tekst og foto: Jartrud Høstmælingen
Hjelpemidler for yngre med demens: Samhandling er viktig!
– Selv om vi ser frem til å lære mer om bruk, nytte og betydningen av de foreslåtte hjelpemidlene, er det samhandlingen mellom spesialist
helsetjeneste og kommune som er utfordringen.
Det sa ergoterapeut Linda Gjøra i sitt innlegg på Demensdagene i Oslo i november. Gjøra er prosjektleder for prosjektet «Bruk og nytte av hjelpe- midler for yngre personer med demens».
– Personer med demens som er under 65 år skal utredes av spesialisthelsetjenesten, mens kommunen skal overta oppfølgingen etter hvert, forteller Linda Gjøra.
Finnes det faste rutiner for oppfølging?
– Hvis en sykdom eller skade har varighet i over to år har man krav på nødvendige hjelpemidler via Hjelpe
middelsentralen. I dette prosjektet har vi sett at noen kommuner ikke har utredet og kartlagt de praktiske behovene, søkt om nødvendige hjelpemidler og fulgt
Det manglet verken vyer eller spennende foredragsholdere fra inn og utland under Demensdagene 2010, 25. og 26.
november. Vel 700 deltakere fra hele landet fylte salene i Oslo kongressenter. Plenumsesjonene handlet blant annet om forebygging av demens, eldres rettigheter, utfordringer i helsetjenesten til eldre, depresjon ved Alzheimers sykdom og psykose hos gamle. De syv symposiene tok blant annet opp legemiddelbehandling av sykehjemspasienter, yngre personer med demens, samhandling, miljøbehandling, etiske utfordringer og etikkarbeid.
Nok prat – tid for handling
Ergoterapeut Linda Gjøra Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at de største minoritetsetniske grupper i Norge er innvandrere fra Polen, Pakistan, Irak, Somalia, Vietnam, Bosnia- Hercegovina, Iran, Tyrkia, Sri Lanka og Russland.
Antallet eldre innvandrere fra Øst-Europa, Afrika, Asia og Latin-Amerika vil stige markant de kom- mende år. I 2010 anslås tallet til 16 002, i 2020 vil det være 51 164 og i 2040 anslås det 108 447 personer.
:fakta
D E M E N S D A G E N E 2 0 1 0
opp at de fungerer. På den andre siden er dette ikke så enkelt for kommunene dersom de ikke får nødvendig informasjon fra spesialisthelsetjenesten. Det er ofte kommunens ergoterapeut som søker om hjelpemidler og følger opp dette, så kanskje det er mangelfull informasjon fra spesialisthelsetjenesten til kommunenes ergo terapeuter som gjør at hjelpemiddelbehovet ikke blir vurdert. Kanskje kan fastlegene også henvise til kom
munens ergoterapeut når de får informasjon fra spesia
listhelsetjenesten om demensdiagnose på en av sine pasienter.
Gjøra forteller at mens man fra forskning vet at eldre personer med demens har nytte av hjelpemidler, finnes det ikke forskning rundt dette på yngre personer med demens. Derfor er dette prosjektet spesielt aktuelt.
Har yngre personer med demens nytte av andre typer hjelpemidler enn de eldre?
– Det skal prosjektet forsøke å svare på. Men om et hjelpemiddel er nyttig eller ikke, har sjelden noe med alder å gjøre. En individuell vurdering må tas i alle tilfeller. Først i slutten av 2011 vil vi vite om hjelpe
midlene vi nå prøver ut egner seg spesielt godt for denne gruppen.
Gjøra tror at prosjektet vil skape økt kunnskap om hvordan man kan få til en god plan for å systematisere prosessen omkring vurdering, implementering og oppfølging av hjelpemidler for yngre personer med demens. Når det er på plass, har man nådd en av mange viktige milepæler.
• Prosjektet «Bruk og nytte av hjelpemidler for yngre personer med demens» er delprosjekt 3 i Utviklingsprogram om yngre personer med demens, 2009-2011.
• Alle delprosjektene under Utviklingsprogram for yngre personer med demens er beskrevet på www.aldringoghelse.no
:fakta
Kryss av i kalenderen:
Demensdagene 2011
finner sted 29.-30. november i Oslo kongressenter.Konferansen søkes godkjent for leger, psykologre, sykepleiere, ergoterapeuter, hjelpepleiere, omsorgs- og fagarbeidere. Andre relevante yrkesgrupper må selv søke sine fagorganisasjoner
om godkjennelse etter endt kurs.
For bestilling og mer informasjon:
www.aldringoghelse.no
33 34 19 50 – [email protected]
Anne Brækhus
Leger og førerkortvurdering – en utfordring
For å få lov til å kjøre bil må man oppfylle ulike helsekrav. Leger har en sentral rolle i denne helsevurderingen, da de skal avgi medisinsk-faglige erklæringer som sakkyndige. Forfatterens erfaring, basert på egne og andres opplevelser samt publiserte studier, er at mange leger synes dette arbeidet er vanskelig. Det gjelder både den faglige vurderingen og risikoen for å ødelegge et godt og langvarig lege-pasientforhold dersom legen påviser helsemessige forhold som medfører tap av førerkort.
Det daværende Sosial- og helsedirektoratet ga i 2007 prosjektmidler til Ullevål sykehus, Geriatrisk avdeling, til prosjektet «Kartlegging av behov for trafi kkmedisinsk ekspertise ved vurdering av kjøreferdigheter».
kr. 160,- I 60 sider I 2010 I ISBN 978-82-8061-144-4
Tekst og foto: Ragnhild M Eidem Krüger
Utfordringer i kø
I sitt innlegg «Utfordringer i helsetjenesten til eldre, i dag og i fremtiden» pekte assisterende direktør Geir Sverre Braut i Statens helsetilsyn på en rekke svakheter i dagens system.
– For lite fokus på faglig styring og gjensidig læring er et generelt fenomen i norsk helsevesen.
Læring, lederansvar og faglig anstendighet Hva tenker du konkret på med gjensidig læring?
– Enkeltpersoner kan gå på kurs og lære mye, men hvordan tilføre et helt arbeidsfellesskap ny kunnskap?
Hvordan oppgradere et helt arbeidslag til å tenke nytt om demensutredning? Hvordan oppgradere alle ledd i kommunehelsetjenesten til å føle uro over at personer blir innlagt i sykehjem med «demens» som årsak, men uten å være utredet? En del fagfolk vil reagere, men systemet i seg selv reagerer ikke. Mange vet mye om demensutredning i dag, men kunnskapen er ikke satt i system lokalt. Det er et lederansvar.
Det finnes leger som fremdeles ikke ser noen hensikt i å sette i gang demensutredning av 80 år gamle Olga som har begynt å huske dårlig. Kan de ha rett i det?
– Nei, for hvordan kan de da vite om det faktisk er en demensutvikling hos Olga, og ikke en hjernesvulst i utvikling? Skulle det være en diabetes type 2 som lå bak forvirringen, ville det være mishandling av Olga ikke å finne det ut og gi henne relevant behandling. Vi snakker om faglig anstendighet.
Mye kunnskap blir ikke brukt
I sitt innlegg på Demensdagene sa Geir Sverre Braut at det finnes mye kunnskap hos ansatte i helsevesenet, men ikke alle får bruke det de kan. Dette ser han også som et lederansvar.
– Den som er leder og ikke klarer å utnytte med
arbeidernes kunnskap og kreativitet, sløser med ressur
sene. Det blir som en bonde som ikke pløyer opp jorden.
Da blir det ingen vekst.
Eldre med psykiske plager får ikke god nok hjelp
D&A har i mange sammenhenger påpekt at alders- psykiatrien er usynlig i offentlige dokumenter. Helse-og omsorgstjenestens ivaretakelse av personer med psykiske lidelser ble imidlertid tatt opp i Helsetilsynets rapport til Helse- og omsorgsdepartementet i 2003:
«Helsetilsynet ser alvorlig på resultatene som viser at det gjenstår mye før tjenestemottakerne med psykiske lidelser får det tjenestetilbudet de har behov for og lovfestet rett til i kommunene.» (s. 20).
Dette gjaldt også eldre med psykiske lidelser, ifølge Braut.
– Vi gjorde kommunene oppmerksomme på at her var det en jobb å gjøre. Det er seks år siden nå, og fremde
les ser vi at eldre med psykiske lidelser i altfor stor grad
blir sittende hjemme alene, mange får ikke god nok kontroll med sin medikamentbehand
ling, noen får overdosering med beroligende medikamenter. Det slår meg at det ikke er særlig stor faglig interesse for disse problem
stillingene. Det samme gjelder bruk av nevroleptika. Hvorfor ser ikke helsepersonell i større grad på sammenhengene: Kunne medikamentbruken vært mindre hvis man brukte psykiatrisk hjemmesykepleie i flere tilfeller? Slike viktige vurderinger ser Helsetil
synet lite av.
Meldte eller umeldte tilsyn?
Statens helsetilsyn er inne i en fireårig satsing på tilsyn med tjenester til eldre (2009-2012). Blant annet har fylkesmennene foretatt mange tilsyn med legemiddel- behandlingen i sykehjem landet over i 2008 og 2009. I 2008 ble det påpekt avvik ved 18 av 23 tilsyn. Det er avdekket svikt på flere områder. I brev til Helse- og omsorgsministeren 10. november 2010 påpeker Helse- tilsynet blant annet mangelfullt omfang av tjenester, uforsvarlig dokumentasjon og journalføring, mangelfull kompetanse og opplæring og utilstrekkelige styrings- systemer (www.helsetilsynet.no/publikasjoner).
De aller fleste av tilsynene i Norge er varslet. Ved uanmeldte, nattlige inspeksjoner i 94 boenheter for personer med demens, oppdaget den svenske Social- styrelsen at 61 prosent av boligene var låst og ubeman- net deler av natten (www.socialstyrelsen.se/pressrum).
Mange lurer på hvorfor ikke flere tilsyn skjer uvarslet her i landet, slik at enda flere avvik kanskje kunne bli oppdaget. Geir Sverre Braut tenker annerledes.
– Det er to hovedgrunner til at vi varsler tilsyns
besøkene. Når vi finner så mange avvik ved varslede besøk, er det mer enn nok å ta fatt i, og vi tror uansett at vi finner mye av det vi ville funnet på uvarslede besøk. En annen grunn er at vi ikke ønsker et skrekk
regime overfor de sykepleiere eller hjelpepleiere som er på vakt akkurat når vi kommer, og som ville bli avkledd i sin utilstrekkelighet. Det er ikke den enkelte ansatte vi vil «ta». Vi vil utfordre systemet og ledelsen, og det får vi ikke gjort gjennom umeldte besøk. Erfaringene fra Sverige viser imidlertid at misbruk av tvang bedre kan avdekkes ved umeldte besøk, så vi kommer også til å foreta slike besøk.
Apellér til ungdommen!
Ut fra det vi vet om den demografiske utviklingen, ser Geir Sverre Braut en rekke utfordringer. Øverst på listen ser han behovet for utdannede ansatte i eldreomsorgen.
– Å få tilstrekkelig mange ungdommer interesserte i å utdanne seg i helsefag er utfordring nummer én. Og så må vi la være å snakke dette bort i ønsketenkning jevnfør alt vi hører om forebygging. Jeg er en stor tilhenger av forebygging, men tror ikke at det kommer til å løse mange utfordringer i eldreomsorgen. Det kan gi oss et bedre liv lenger, men kan ikke forhindre at på et tids
punkt trenger svært mange av oss avansert helsehjelp.
Da må noen kunne gi den hjelpen.
www.helsedirektoratet.no
D E M E N S D A G E N E 2 0 1 0
blir sittende hjemme alene, mange får ikke god nok kontroll med sin medikamentbehand
ling, noen får overdosering med beroligende medikamenter. Det slår meg at det ikke er særlig stor faglig interesse for disse problem
stillingene. Det samme gjelder bruk av nevroleptika. Hvorfor ser ikke helsepersonell i større grad på sammenhengene: Kunne medikamentbruken vært mindre hvis man brukte psykiatrisk hjemmesykepleie i flere tilfeller? Slike viktige vurderinger ser Helsetil
synet lite av.
Ass. direktør Geir Sverre Braut
Tekst og foto: Ragnhild M Eidem Krüger
Alderspsykiatri:
Helsedirektoratet anbefaler sentrale grep
I sitt foredrag på Demensdagene pekte avdelingsdirektør Arne Johannesen i Helsedirektoratet på flere punkter som må forbedres for at eldre med psykiske lidelser skal få den helsehjelpen de trenger.
– Eldre har ikke vært like godt ivaretatt som andre grupper, sa Johannesen blant annet. Helsedirek- toratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å vurdere eksisterende tilbud og komme med anbefalinger om tiltak.
Johannesen viste til følgende anbefalinger:
• Videreutvikle tilbud for eldre i kommunene
• Sikre tilgjengelige tilbud for eldre i det psykiske helsevern
• Kartlegge tilbudet til eldre i det psykiske helsevernet
• Sikre nødvendig veiledning og kompetanseutveksling mellom psykisk helsevern og kommunene, inkludert sykehjem
• Større fokus på kompetanseutvikling og forskning om eldres psykiske helse
• Kompetanseutvikling i kommunene på eldre og psykisk helse.
Hvilke kommunale tilbud er det som skal videreutvikles, Arne Johannesen?
– Det trengs gode nettverksløsninger som ivaretar det behov den enkelte har for sosial kontakt og aktivitet, slik man finner på for eksempel eldresentre. Fastlegene må få bedre kompetanse på utredning, diagnostisering og behandling av psykiske lidelser hos eldre. Sykehjemmene og hjemmesykepleien må også få bedre kompetanse.
Eldre som selv har psykiske lidelser har uttalt overfor D&A at de ikke føler seg hjemme på vanlige eldresentre.
Ser du for deg at kommuner i stor stil skal bygge opp egne dagtilbud for denne gruppen?
– Det kommer an på kommunens størrelse og omfan
get av psykiske lidelser hos eldre i den enkelte kom
mune. Integrering har vært en kjerneverdi i Opptrap
pingsplan for psykiatrien, og man bør sørge for at de tjenester som bygges opp kan gi forskjellige grupper det tilbudet de trenger.
Mange kommuner prioriterer barn, unge og unge voksne når det gjelder tilbud innenfor psykiatrien. Hvordan skal myndighetene få kommunene til også å øke den alders- psykiatriske innsatsen?
– Kommunene har bygget opp integrerte helse og omsorgstjenester hvor man har generell kompetanse innenfor psykisk helse. Utfordringen er å finne en form på tilbudene som gjør at man når alle grupper, og dette diskuteres mye omkring i kommunene. Her kan det være behov for en mer målrettet kompetanseoppbygging.
Kompetansebygging er et vesentlig punkt i alle ledd som yter tjenester til eldre med psykiske lidelser.
Hvordan skal kompetansen økes?
– Vi har gått gjennom beskrivelsen av de ulike helsefag
og profesjonsutdanningene, og det er vanskelig å se hvordan eldres psykiske helse er ivaretatt. Det kan være at kunnskap om psykiske plager hos eldre kanskje er ivaretatt på en for dårlig måte. Helsedirektoratet har i oppdrag å gi råd om innholdet i de forskjellige utdannel
sene, og i den gjennomgangen vil det være mulig å se på dette. For øvrig må kompetansen sikres ved at det settes faglige normer og tjenestene innretter seg etter det.
Fagfolk innenfor alderspsykiatrien peker på at det er for få overlegestillinger og utdanningsstillinger. Hvem skal ta ansvaret for å rette på dette?
– Helseforetakene har ansvar for å sørge for tilstrekke
lig kapasitet innenfor fagfeltet. Vi vet at det er primær
helsetjenesten som de nærmeste årene vil bli prioritert med hensyn til tjenesteutvikling. Legetjenester og psyko
logtjenester i kommunene styrkes allerede. Dette kan bidra til i større grad å få oppmerksomhet omkring psykisk helse hos eldre.
Mener du at den nasjonale strategiplanen for spesia- listhelsetjenester gir det nødvendige puffet for å øke helseforetakenes fokusering på alderspsykiatri?
– Det ville være å ønske at departementet tar våre råd til følge og sørger for at de regionale helseforetakene har dette fokuset. Departementet er eiere, vi kan bare gi råd og prøve å påvirke.
Ett av rådene Helsedirektoraret har gitt departementet er at det blir lagt en forskningsenhet i alderpsykiatri under Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse.
Når tror du det blir en realitet?
– Helsedirektoratet har anbefalt at det opprettes en kompetansetjeneste i alderspsykiatri som en del av den eksisterende kompetansetjenesten for aldring og helse.
Hvor raskt det vil skje er det opp til departementet å avgjøre.
I sitt foredrag på Demensdagene pekte avdelingsdirektør Arne Johannesen i Helsedirektoratet på flere punkter som må forbedres for at eldre med psykiske lidelser skal få den helsehjelpen de trenger.
ivaretatt som andre grupper, Johannesen blant annet. Helsedirek- toratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å vurdere eksisterende tilbud og komme med anbefalinger om tiltak.
Avdelingsdirektør Arne Johannesen
Under Demensdagene i Oslo i november ble Ingelin Testad tildelt Leon Jarners forskningspris 2010. Hun fikk prisen for sin forskning om urolig atferd og bruk av tvang hos personer med demens i sykehjem, og betydningen av kompetanse, opplæring og veiledning av helsepersonell for å redusere bruken av tvang. Testad er leder ved det nyopprettede Regionalt senter for eldremedisin og samhandling, Helse Vest, ved Stavanger Universitets- sykehus.
Ingelin Testads interesse for alderspsykiatri startet tidlig på 1980-tallet, da hun begynte å arbeide på Dale psykiatriske sjukehus i Rogaland. Et sted som for mange virket dystert og skremmende, slik mange psykiatriske sykehus gjorde på den tiden – plassert som de var langt utenfor «folkeskikken». Ingelin trivdes så godt at hun valgte å bli værende og ble avdelingssykepleier på Alderspsykiatrisk avdeling da hun var ferdig utdannet.
Tidligere ble psykiatriske pasienter liggende på sykehus i årevis, og mange hadde liten kontakt med familien. På 1980-tallet, da de psykiatriske sykehusene skulle bygges ned, skulle pasientene plutselig sendes til egen bolig i den såkalte hjemkommunen.
– Enkelte av dem hadde ikke vært på sitt opprinnelige bosted på flere tiår, og jeg ville gjerne bidra til at det gikk riktig for seg og at de skulle få et godt liv. Det var mange utfordringer det siste året mitt på Dale.
Samtidig innser Ingelin at det var en fare ved det sterke engasjementet:
– Det var det samme som vi kan se tilfeller av i demensomsorgen. At vi ut fra faglig engasjement kan komme til å overhøre pasientens behov og ønsker og synes at ting skal gå etter vårt hode.
Når omsorg skifter karakter
Under Demensdagene ble det snakket høyt om at omsorg kan skifte karakter fra å være genuin interesse for og empati med pasienten, til å bli tjenester gitt ut fra tjenesteyterens interesser og holdninger. Omsorg kan ende som maktmisbruk. Dette er Ingelin Testad opptatt av.
– En hovedgrunn kan være mangel på kunnskap og bevissthet om hva vi holder på med, slik det kan være tilfelle ved bruk av tvang. Det er viktig at vi basert på kunnskap gjør kvalifiserte valg av for eksempel tvangs
tiltak.
«Kunnskap er ferskvare som stadig må oppdateres!»
Pris til ildsjelen Ingelin
Tekst og foto: Ragnhild M. Eidem Krüger
D E M E N S D A G E N E 2 0 1 0
Ingelin Testad ble tildelt Leon Jarners forskningspris 2010
