“I stretch my knees and I bend my toes …..”
En observasjonsstudie av konduktive praksissituasjoner
Åse Bårdsen
Hovedfagsoppgave
Avdeling for sykepleie og helsefag Institutt for klinisk medisin
Universitetet i Tromsø
Juli 2006
Forord
Først og fremt en stor takk til barn og foreldre som tok godt i mot meg og sjenerøst delte sine dager på treningssamlingene med meg. En like stor takk til konduktor som sa seg villig til å bli observert og filmet. Uten denne åpenheten ville det ikke vært mulig å skrive denne oppgaven.
Jeg vil også takke ledelsen ved Seksjon for habilitering, Universitetssykehuset i Tromsø, samt den norske og ungarske ledelsen for Petøsamlingene for stor velvillighet og hjelp i løpet av feltarbeidet.
Til min veileder, professor Eline Thornquist: Tusen takk for faglig innsikt, oppmuntring, utholdenhet og gode diskusjoner i løpet av en lang veiledningsprosess! Jeg har lært masse som jeg gleder meg til å ta med meg i videre faglig arbeid.
Tromsø 29.06.06
Åse Bårdsen
Dagen i dag er som vinden fort kjem den og fort er den borte Men i faret
gror mange slags blomar ein ikkje veit namnet på
Anna Skeide
Sammendrag
Hensikten med denne oppgaven er å bidra til større innsikt i konduktiv opplæring som praksisform. Med utgangspunkt i observasjon av aktiviteter, virkemidler og samhandling setter oppgaven fokus på sammenhengen mellom barns deltagelse, og læring og utvikling hos førskolebarn med cerebral parese.
Konduktiv opplæring, også kalt Petø-metoden, ble utviklet i Ungarn i årene etter 2.
verdenskrig, og er i løpet av de siste årene tatt inn som en del av det offentlige habiliteringstilbudet og det offentlige videreutdanningstilbudet for helse og pedagogisk personell i Norge. Siden 1997 har det vært gitt et permanent tilbud i konduktiv opplæring ved Universitetssykehuset i Tromsø (UNN). Empirien i oppgaven er innhentet gjennom feltarbeid og videoobservasjoner av treningssamlinger ved seksjon for barnehabilitering, UNN.
Konduktiv opplæring beskrives som en helhetlig tilnærmingsmåte med spesiell vektlegging på motorisk læring. Aktiv deltagelse trekkes frem som sentral forutsetning for læring både i konduktiv opplæring og i nyere teorier om barns læring og utvikling. I analysene av de konduktive praksissituasjonene er derfor barns deltagelse og ulike aspekter og innfallsvinkler til motorisk læring vektlagt. Analysene viser at barns deltagelse forstås ulikt og kommer til uttrykk på ulike måter i de forskjellige praksissituasjonene. Dette drøftes opp mot nyere teorier, der mening, motivasjon, initiativ og samhandling trekkes frem som sentrale forutsetninger for å fremme læring.
Resultatene viser at de aktiviteter og virkemidler som benyttes i konduktiv opplæring setter bestemte rammer for konduktors væremåte. Dette fremmer samhandlingsmønstre som stimulerer til ulike former for og grad av deltagelse. Treningsprogrammene og instruksjonsmåten som benyttes er standardiserte. Det medfører liten grad av individuell tilpasning av aktiviteter til det enkelte barn. Analysene av situasjonene viser at de kan deles inn i tre grupper basert på fellestrekk og ulikheter ved barnas deltagelse. Gruppene er kalt 1)
’utføring og repetering’ 2) ’konsentrert fokus’ og 3)’initiativ, valg, kreativitet’.
Deltagelsesbegrepet drøftes og brukes til å belyse og nyansere hvordan barns deltagelse varierer i form og kvalitet i de ulike gruppene..
Sentrale deler av metodens tilnærmingsmåte viser en sterk assymmetrisk relasjon mellom voksen og barn, der barns deltagelse i stor grad knyttes opp mot utføring og repetering av instruksjon. Her formidles et syn på læring og utvikling som i liten grad er forenelig med den måten barns læring og utvikling forstås i nyere teorier. Det er likevel ikke grunnlag for å si at det foreligger entydige trekk når det gjelder hvilken type samhandling og deltagelse som fremmes i konduktiv opplæring. Flere situasjoner viser deltagelse og relasjon mellom voksne og barn preget av gjensidighet, engasjement, valg, kreativitet, og glede.
Med bakgrunn i ulike perspektiver på barn og barndom, kropp og funksjonshemming, trekker jeg avslutningsvis frem noen betenkeligheter ved å fokusere for ensidig på trening av bevegelser og funksjoner hos barn.
Nøkkelord: konduktiv opplæring, Petø-metoden, individualisering, cerebral parese, motorisk læring, deltagelse, førskolebarn
INNHOLDSFORTEGNELSE
1. INNLEDNING ...5
1.1 FORMÅL OG PROBLEMSTILLING...5
1.2 BAKGRUNN...6
1.3 OPPGAVENS STRUKTUR...7
2. CEREBRAL PARESE ...10
2.1FAGLIGE UTVIKLINGSTREKK I NEVROLOGISK FYSIOTERAPI FOR BARN...14
2.2INTENSIV TRENING...16
2.3HELSEPOLITISKE FØRINGER...18
3. KONDUKTIV OPPLÆRING – PETØ-METODEN ...20
3.1HISTORIKK OG UTVIKLINGSTREKK...21
3.2GRUNNELEMENTER I KONDUKTIV OPPLÆRING...23
Innlæringsprogrammene ...23
Rytmisk intensjon...24
Konduktoren ...26
Gruppen ...27
Omgivelsene ...27
3.3PEDAGOGISK GRUNNSYN...28
Læringssyn...31
Motivasjon ...32
3.4FORSKNING PÅ KONDUKTIV OPPLÆRING...33
4. METODE ...36
4.1UTVALG...36
Treningssamlingene...37
Førskolegruppa ...37
Konduktoren ...38
Hjelperne ...39
4.2ETISKE BETRAKTNINGER...39
4.3GJENNOMFØRING AV OBSERVASJON OG VIDEOOPPTAK...41
Observatørrollen ...42
Videoopptakene ...44
Valg av enkeltsituasjoner ...47
Fra handling til tekst ...49
Intervju ...51
5. TEORETISK REFERANSERAMME ...53
5.1BARN OG BARNDOM...53
Funksjonshemming ...57
5.2KROPPSSYN...59
Barnekroppen ...62
5.3DELTAGELSE...63
Handling ...64
Konkrete og abstrakte bevegelser...65
Anerkjennelse ...66
Initiativ ...67
Lek ...68
5.4MOTORISK LÆRING OG UTVIKLING...71
Sentrale prinsipper i motorisk læring...76
Motivasjon ...80
Utviklingspsykologisk innfallsvinkel ...82
Opplevelser - følelser...84
5.5OPPSUMMERING...86
6. DOKUMENTASJON OG ANALYSE...88
6.1TRENINGSSAMLINGEN STARTER. MASSASJE OG TØYNING...89
Situasjon 1 “can you say hello?” ...90
Kommentar og tolkning ...91
Situasjon 2 ” du masserer jo der du ikke skal!” ...93
Kommentar og tolking ...94
DRØFTING AV OPPSTART...95
6.2UTFØRING OG REPETERING...96
Generelt om liggeprogrammet ...96
Situasjon 3 “I strech my knees and I bend my toes….” ...98
Kommentar og tolking ...100
Situasjon 4 “ I lift my arms up” ...101
Kommentar og tolking ...103
Situasjon 5 ”dette er trening vet du!” ...104
Kommentar og tolking ...107
Situasjon 6 “breath out – and in” ...108
Kommentar og tolking ...109
Situasjon 10 ”lets say four more steps” ...109
Kommentar og tolking ...111
DRØFTING AV ’UTFØRING OG REPETERING’ ...112
6.3KONSENTRERT FOKUS...124
Situasjon 8 - sang- ...124
Kommentar og tolking ...125
Situasjon 11 - bygging med legoklosser -...126
Kommentar og tolking ...126
Situasjon 12 og 13 ...127
Situasjon 12 “can everyone clap hands like me?”...127
Situasjon 13 ”dette er himmelen” ...128
Kommentar og tolking ...129
DRØFTING AV ’KONSENTRERT FOKUS’...129
6.4INITIATIV, VALG, KREATIVITET. ...133
Situasjon 7 - lek - ...133
Kommentar og tolking ...134
Situasjon 9 ”we can try to catch B” ...135
Kommentar og tolking ...136
DRØFTING AV ’INITIATIV, VALG, KREATIVITET’...136
6.5OPPSUMMERING...139
7. KONKLUSJON ...142
8. LITTERATURLISTE ...144
VEDLEGG:
Vedlegg 1 Forespørsel om tillatelse til prosjektet Vedlegg 2 Informasjonsskriv om prosjektet
Vedlegg 4 Informasjonsskriv og samtykkeerklæring fra konduktor Vedlegg 5 Informasjonsskriv og samtykkeerklæring fra foreldre Vedlegg 6 Intervjuguide
1. INNLEDNING
Denne oppgaven handler om trening av førskolebarn med cerebral parese ved hjelp av konduktiv opplæring, også kalt Petø-metoden. Dette er opprinnelig en ungarsk metode, og har sitt navn fra det engelske ordet to conduct, som betyr å lede. Personen som leder treningene kalles konduktor, og Petø er navnet til den ungarske grunnleggeren av metoden. Oppgavens empiriske grunnlag er basert på feltarbeid og videoobservasjoner av en gruppe barn som trenes av en konduktor etter denne metoden. Som vi skal se i neste kapittel fremstår konduktiv opplæring som en helhetlig metode som ønsker å ivareta både pedagogiske, psykologiske, og medisinske problemstillinger, og som vektlegger høy treningsintensitet og barnets aktive deltagelse i læring. For å undersøke og analysere metoden har det vært nødvendig å gå inn i og anlegge en relativt bred teoretisk tilnærming med utgangspunkt i ulike fagområder. Oppgaven tar opp grunnleggende spørsmål omkring barn og barndom, funksjonshemming, deltagelse, læring, kropp og kroppssyn. Prosjektet løfter på denne måten frem noen perspektiver på trening og behandling av barn som ikke tematiseres så ofte.
1.1 Formål og problemstilling
Oppgaven har to hovedfokus. Det første er å dokumentere konduktiv praksis slik den fremstår i konkrete praksissituasjoner. Som tilfellet er for mange praksistradisjoner er konduktiv opplæring lite beskrevet, og det kan være vanskelig å danne seg et inntrykk av metoden gjennom den litteraturen som er tilgjengelig. Når en skal vurdere ulike tilnærmingsmåter til trening og behandling av barn med cerebral parese er det viktig å ha kunnskap om hvordan de fungerer i praksis. Det vil kunne bidra til å gjøre metoden mer tilgjengelig for vurdering og faglig diskusjon.
Oppgavens andre fokus er å analysere og diskutere samhandling og kommunikasjon mellom konduktor og barn i den studerte gruppa. De konkrete praksissituasjonene dokumenterer hvilke aktiviteter og virkemidler som benyttes i konduktiv opplæring, og hvordan disse påvirker samhandling og deltagelse. For å gi et bredt inntrykk og for å sette situasjonene i en sammenheng har jeg tatt med relativt mange og lange beskrivelser fra forskjellige
treningsprogram og ulike deler av dagen på treningssamlingen. Jeg tar utgangpunkt i de aktuelle praksissituasjonene og undersøker hva treningene består i, hvordan de gjennomføres, hva som vektlegges og hvilken betydning og muligheter det gir barn til deltagelse, læring og utvikling. Nærmere presisert blir problemstillingen i denne delen av oppgaven: Hva karakteriserer aktiviteter, virkemidler og samhandling i konduktiv opplæring?
I konduktiv opplæring presiseres det at metoden er en pedagogisk innlæringsmetode med fokus på aktiv læring og ikke på behandling, som gjerne forbindes med mer passive tiltak (Billlington 2004, Kirkeskov 1988). I denne oppgaven brukes begrepene behandling og trening som synonymer. Det er en vanlig måte å bruke begrepene på i dag, og avspeiler at den terapeutiske behandlingen av barn med cerebral parese i stor grad dreier seg om ulike innfallsvinkler til aktiv læring og trening (Statens Helsetilsyn 2000). Jeg veksler også mellom å bruke betegnelsen metode og tilnærmingsmåte når jeg omtaler konduktiv opplæring. Dette er i samsvar med måten begrepene brukes både muntlig og skriftlig av representanter for metoden (Billington 2004, Kirkeskov 1988).
1.2 Bakgrunn
Gjennom mange års i praksis som kommunefysioterapeut har jeg utviklet en spesiell interesse for behandlingstilbudet til barn med cerebral parese. Jeg har vært så heldig å bli kjent med og kunne følge mange barn og deres foreldre gjennom ulike faser i livet; fra spedbarnstadiet, gjennom barnehage, grunnskole og inn i tilværelsen som ung voksen. Dette gir andre innsikter og erfaringer enn lignende arbeid i institusjon eller sykehus. Fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten utfordres til å integrere trening og behandling i barnas hverdag, i hjem, barnehage og skole og til å tilpasse behandlingen ulike behov i ulike faser av barnets liv.
Da jeg for 20 år siden begynte i jobb som fysioterapeut for barn var det mest vanlig å bruke en metodetilnærming, gjerne Bobath - eller Vojtametoden, i trening og behandling av barn med cerebral parese. Disse metodene vil jeg kort gjøre rede for i kapittel 2. Når trening og behandling skal flettes inn i og blir en del av barns hverdagsliv stilles spesielle krav til tilpasning og innhold i disse behandlingene. Barn utvikler seg og er hele tiden i endring. Dette utfordrer fagutøveren til hele tiden å søke etter og ta utgangspunkt i det som til enhver er barnets ståsted. For meg har dette blant annet medført en spesiell interesse for
kommunikasjon, samhandling og det relasjonelle aspektet ved fysioterapeututøvelsen. Tett samarbeid andre yrkesgrupper, spesielt med forskjellig pedagogisk personale, har gjort at jeg utviklet en spesiell interesse for barns lek. I flere år har jeg arbeidet både praktisk og teoretisk med å utvikle alternative innfallsvinkler til behandling basert på barns lek (Bårdsen 1991, 1999, Aghajani & Osvoll 1996).
Konduktiv opplæring ble introdusert i fagmiljøet i Tromsø på begynnelsen av 1990- tallet.
Metoden ble hentet til landsdelen på privat initiativ av foreldre til barn med cerebral parese.
Første gang jeg kom i kontakt med metoden var i forbindelse med undervisning på videreutdanning i barnefysioterapi ved Fysioterapeututdanninga i Tromsø tidlig på 1990-tallet.
Høy intensitet og barns aktive deltagelse i læringen ble trukket frem som karakteristiske trekk ved metoden. Etter noen år i privat regi ble et treårlig prosjekt kalt ”Prosjekt Petø Nord”
etablert i 1994. Dette var et samarbeidsprosjekt mellom Universitetssykehuset i Tromsø, Nord-Norges diakonstiftelse og Programmet for Nord-Norge, et fylkeskommunalt spesialpedagogisk kompetansenettverk (Prosjekt Petø Nord, 1997). Da prosjektet startet var det et uttalt ønske at det skulle drive så ”autentisk Petø ”som mulig (Prosjekt Petø Nord 1997:12). Noen lokale tilpasninger har det likevel vært gjort, blant annet når det gjelder omfanget av trening og kriterier for hvilke barn som ble tatt opp i treningsgruppene. I 1997 ble prosjektet evaluert og avsluttet som eget prosjekt. Samtidig ble det vedtatt å videreføre konduktiv opplæring som en del av det permanente tilbudet ved Seksjon for barnehabilitering, Universitetssykehuset i Tromsø (UNN). Mitt feltarbeid og videoobservasjoner er gjort ved disse treningssamlingene ved UNN i 2002/ 2003. I perioden jeg har jobbet med oppgaven har jeg også besøkt og observert grupper i Birmingham, samt deltatt på flere seminarer og kurs om metoden.
1.3 Oppgavens struktur
Oppgaven består av sju kapitler. Etter dette introduksjonskapitlet følger et kapittel som handler om cerebral parese (CP) og om trening og behandling av barn med denne diagnosen.
Barn med CP er en viktig og stor pasientgruppe for fysioterapeuter både i 1, 2 og 3 linjetjenesten. Kapitlet omhandler viktige endringer i forståelsen av CP, og fysioterapifaglige utviklingstrekk med spesiell vekt på forhold som har ført til et økende krav om styrking og
intensivering av tilbudet til denne pasientgruppen. Dette danner bakgrunn for å forstå og forklare hvordan konduktiv opplæring gradvis er blitt innlemmet i det offentlige habiliteringstilbudet og videreutdanningstilbudet i Norge.
I kapittel 3 presenteres konduktiv opplæring. Etter en kort gjennomgang av metodens historikk og utviklingstrekk belyses metodenes grunnelementer og pedagogisk grunnsyn. I forbindelse med videoopptakene gjorde jeg et intervju med ledende konduktor for treningssamlingene.
Utdrag fra dette intervjuet blir brukt i kapitlet for å belyse og gi utfyllende informasjon om metoden. Avslutningsvis i kapitlet refereres sentral forskning som er gjort på konduktiv opplæring de seneste årene.
I kapittel 4 gjør jeg rede for valg av metode, informanter og for hvordan materiale er produsert og behandlet. Med utgangspunkt i oppgavens hovedproblemstilling som er å studere og analysere praksissituasjoner, har jeg brukt observasjon som metode. Det empiriske materiale består av videoopptak av en konduktor og en gruppe på fem førskolebarn med hver sin hjelper som jeg har fulgt i tre påfølgende dager. Ut fra et råmateriale på 12 timer film har jeg valgt ut 13 situasjoner for nærmere analyse. Produksjon av data og utvalg av situasjoner er gjort ut fra en nøye vurdering og blir grundig gjort rede for i kapitlet.
Kapittel 5 tar for seg studiens teoretiske rammeverk. For å kunne drøfte konduktiv opplærings flerfaglige og helhetlige tilnærmingsmåte har det vært nødvendig å gjøre dette kapitlet relativt omfattende. Her belyses først hvordan perspektiver på barn, barndom, funksjonshemming og normalitet varierer og endres i ulike tidsepoker og ut fra kulturelle, sosiale og økonomiske forhold. Deretter drøftes hvordan ulike kroppssyn kan få betydning for valg av tilnærmingsmåter i trening av barn. Barns deltagelse og læring er sentral i analysen av empirien slik den presenteres i kapittel 6, og blir belyst både ved hjelp av pedagogisk, utviklingspsykologisk, bevegelsesvitenskaplig og fenomenologisk teori. Et av oppgavens fokus er å undersøke hvordan aktiviteter og virkemidler legger føringer på og bestemmer barns mulighet for deltagelse, utvikling og læring. Ulike perspektiver på læring og utvikling utgjør derfor en viktig del av kapittel 5. Oppgavens teoretiske rammeverk vil både bli brukt til å belyse konduktiv opplæring som metode, og som utgangspunkt for drøftingene i kapittel 6.
Kapittel 6 er oppgavens største kapittel. Her dokumenteres først de ulike konduktive praksissituasjonene, for deretter å bli tolket og kommentert. De ulike situasjonene er delt inn i tre grupper etter det som fremstår som karakteriske trekk i måten barns deltagelse kommer til uttrykk på i situasjonene. Hver av de tre gruppene drøftes og analyseres deretter i lys av relevant teori.
På grunnlag av analysene i kapittel 6 avslutter jeg oppgaven med å oppsummere hovedtrekk i arbeidet og med å trekke noen hovedkonklusjoner i forhold til oppgavens problemstilling.
2. CEREBRAL PARESE
Cerebral parese (CP) er en av de vanligste årsakene til funksjonshemming hos barn i dag, og en av de største pasientgruppene hos fysioterapeuter både i 1, 2 og 3 linjetjenesten (Olney &
Wright 2006, Jahnsen 2004). I doktorgraden ”Being adult with a childhood disease” (Jahnsen 2004) undersøker forfatteren ulike forhold omkring det å ha og vokse opp med CP. Diagnosen CP har vært kjent i mer enn 100 år. Det som ser ut til å gå igjen i de ulike beskrivelsene av CP er følgende;
1) CP er en deskriptiv terminologi og ikke en spesifikk diagnose
2) CP er et resultat av en ikkeprogressiv hjerneskade som har oppstått i pre-, peri - eller postnatalperioden, og før fylte 2 år.
Skaden gir en type bevegelseshemming som gjør at disse barna gjerne går til trening og behandling gjennom hele barne- og ungdomstiden (Jahnsen 2004). Den mest brukte definisjonen beskriver cerebral parese som
” ….en paraplyterminologi som dekker en gruppe ikke-progressive, men ofte foranderlige motoriske problemsyndromer som er sekundær til skader eller unormale strukturer i hjernen som er oppstått i tidlig fase av utviklingen” (Jahnsen 2004:6).
Prevalensen for CP i industrialiserte land er omkring 2.0 pr. 1000 levende fødte, med en varians mellom 0.76 – 5.0. Selv om CP hovedsakelig karakteriseres og beskrives som et motorisk funksjonsproblem, er det knyttet andre funksjonsproblem til diagnosen i 30 – 40 % av tilfellene (Jahnsen 2004:6).
I 1958 ble et klassifikasjonssystem for de ulike typene CP etablert. Med unntak av små endringer har dette systemet vært i bruk siden (Mutch, Alberman, Hagberg , Kodama & Perst 1992). Systemet deler CP inn i forhold til muskeltonus (spastisk, ataktisk, dyskinetisk), etter distribusjon av symptomer (hemiplegi, diplegi, quadriplegi), og etter alvorlighetsgrad (mild,
moderat, alvorlig). CP tilfellene ser ut til å være omtrentlig likt fordelt på de tre alvorlighetsgradene (Siebes, Wijnroks, Vermeer 2002). Den mye brukte inndelingen etter alvorlighetsgrad har vist seg å være lite pålitelig, med lav reproduserbarhet, og det har ført til tilfeldigheter i hvordan barn er blitt klassifisert. I følge et stort europeisk materiale fra 1998 har 79 % spastisk, 7% dyskinetisk og 4% ataktisk cerebral parese (Jahnsen 2004). Dette klassifikasjonssystemet legger stor vekt på å beskrive tonus og tonusforhold i kroppen, og mindre på det faktiske funksjonsnivå (Jahnsen 2004). De siste årene er et nytt klassifiseringssystem kalt Gross Motor Classification System (GMFCS) blitt utviklet og tatt i bruk (Rosenbaum, Walter, Hanna, Palisano, Russell, Parminder, Wood, Bartlett, Galupi 2002).
Her deles CP typene inn etter grovmotorisk funksjonsnivå fra grad 1 – 5, der grad 1 er lett og grad 5 den mest alvorlige grad av cerebral parese. Med bakgrunn i materialet fra denne undersøkelsen hevdes det at stigningen i de motoriske utviklingskurvene på de fleste nivåene flater ut ved 4 års alder, og at barn med CP når 90 % av sitt motoriske potensial før de er 5 år gamle (Rosenbaum et al 2002).
Et fellestrekk ved alle typer CP er motoriske funksjonsforstyrrelser som har opphav i en ikkeprogressiv, tidlig medfødt eller ervervet dysfunksjon i sentralnervesystemet. De tilstandene som samles under fellesbetegnelsen CP kan for øvrig være svært forskjellige hva angår årsaksforhold, skademekanismer i sentralnervesystemet, kliniske uttrykk og grad av funksjonshemning. Innefor samme diagnosegruppe kan noen være totalt avhengige av hjelp til de fleste funksjoner, mens andre knapt har en synlig funksjonshemming. Flere er derfor kritisk til effekten av å samle så ulike tilstander i én diagnosegruppe (Olney & Wright 2006, Jahnsen 2004, Siebes et al 2002). Av egen erfaring vet jeg at barn i denne diagnosegruppen kan ha svært ulike habiliteringsbehov. Etter å ha gått igjennom og vurdert ulike behandlingsmetoder av barn med CP konkluderer forskerne Patrick, Roberts og Cole at
”Cerebral palsy is a heterogeneous condition; one may, therefore, legitimately argue that its management should be highly individualised” ( 2001: 275)
Flere forskere, deriblant Gordon (1987), Horak (1991) og Shumway–Cook & Woollacott (2001), har beskrevet hvordan teoretiske forklaringsmodeller og konkrete tilnærmingsmåter i
behandling av cerebral parese har endret seg fra etterkrigstiden og frem til i dag. Behandlingen av cerebral parese baserte seg opprinnelig på erfaringene fra de store polioepidemiene i begynnelsen av forrige århundre (Gordon 1987, Horak 1991). CP ble i hovedsak betraktet som et ortopedisk problem, der kirurgi og opptrening etter en modell som ble kalt ”muscle- reeducation” var de mest vanlige behandlingene. Metoden baserte seg på detaljert kunnskap om muskelanatomi, der svake muskler ble identifisert og pasienter ble gitt spesifikke øvelser for enkeltmuskler og muskelgrupper. Metoden krevde hard trening og mye viljestyrke (Horak 1991). Selv om denne behandlingsstrategien ble betraktet som vellykket for poliopasienter viste erfaringene etter hvert at fokus på de perifere symptomene og opptrening av svak muskulatur ikke ga samme effekt på cerebral parese. Fra 1950 tallet og fremover endret fokus i behandlingen seg gradvis. Bruk av ulike manuelle teknikker og stillinger som skulle hemme patologiske, og fremme normale bevegelsesmønster ble etter hvert de mest anerkjente og brukte behandlingsmetodene. I disse tilnærmingsmåtene ble terapeutens presise og korrekte håndtering av pasienten vektlagt og ansett som avgjørende for et vellykket behandlingsresultat. Terapeutens aktive håndtering fikk en sentral rolle, mens pasientens deltagelse og rolle ble mindre vektlagt. Både Vojta -, Bobath-, og Petø- metoden ble utviklet i denne perioden (Olney & Wright 2006, Larin 2006, Jahnsen 2004).
Siden disse metodene ble introdusert har det vært en stadig øking i antall og typer behandlingstilbud og metoder. Bare i løpet av de siste fem årene er det etablert en flere nye behandlingstilbud som markedsføres til foreldre, pårørende og fagfolk som arbeider med barn med CP (Bax 2001). Dette er et uttrykk for økt etterspørsel og økt kommersialisering av tilbud, og avspeiler i liten grad et økende omfang av faglig dokumenterte behandlingstilbud (Siebes, et al 2002, Bax 2001).
Jahnsen (2004) viser i sin doktorgrad at forekomsten av kronisk smerte og utmattelse er signifikant høyere, og starter mye tidligere i livet hos personer med CP, enn i befolkningen for øvrig. Om lag 1/3 av de spurte i hennes materiale rapporterte kronisk invalidiserende smerte fra 21 års alder. Dette representerer en fordoblet prosentandel sammenlignet med befolkningen forøvrig. Det ser ut til å være tett sammenheng mellom forekomsten av smerte, utmattelse og tap av funksjon som eksempelvis det å kunne gå. For de med alvorlig grad av CP kan smerter
assosieres med manglende mulighet til å bevege seg. Her kan manglende bevegelse medføre forkorting av vev, kontrakturer, osteoporose, osv. Et interessant funn er at lokaliseringen av smerter hos personer med moderat CP var sammenfallende med de delene av kroppen som var spesielt utsatt for overbelastning, for eksempel i ankel, kne og hofte hos personer med spastisk diplegi og i nakke hos personer med dyskinetisk CP. Dette indikerer et fysiologisk
”overforbruk” av de aktuelle deler av kroppen. Forekomst av kronisk utmattelse sees også hyppigst hos personer med moderat CP, og forklares med at de står i størst fare for overtrening. Mange i denne gruppen bruker mye energi på trening for å normalisere eget funksjonsnivå og minimalisere konsekvensene av funksjonshemmingen. Disse funnene er sammenfallende med funn i tilsvarende internasjonale undersøkelser (Schwartz, Engel, Jensen 1999, Jahnsen 2004). Tradisjonelt tilhører de fleste som rekrutteres til konduktiv opplæring gruppen med moderat CP og med god kognitiv funksjon, og det hevdes at det er denne gruppen metoden passer best for (Statens Helsetilsyn 2000:76). Når en vurderer intensivering av trening og behandling for barn med CP er overnevnte funn viktig å ta med i betraktningen.
Ifølge Jahnsen (2004:302) er det lite fokus på emosjonelle konsekvenser av å ha CP, både i forsking og i klinisk arbeid. Sammenligninger som er gjort mellom unge voksne med CP og personer med spinale skader med sammenlignbare funksjonsnivå viser forskjeller mellom de to gruppene som er til ettertanke (Jahnsen 2004:46). Det viser seg at personer med spinale skader har vesentlig høyere integrering i arbeidslivet, bedre sosial integrasjon og er mer aktive enn de med CP. Dette forklares med at forventningene til rehabiliteringsprosessen både hos den involverte, pårørende og fagfolk er vesentlig annerledes hos de med spinale skader.
Personer med CP har ikke erfaringer med et liv uten funksjonshemming, mens personer med ervervede skader er sosialisert inn i roller i livet som de ofte har som mål å vende tilbake til.
Konklusjonene i disse undersøkelsene er at fokus i habiliteringsprosessen i for stor grad retter seg mot trening av motoriske funksjoner, og for lite mot sosiale og emosjonelle prosesser.
Jahnsen skriver
”Balanse mellom arbeidskapasitet og arbeidskrav, og mellom aktivitet og inaktivitet, der motoriske ferdigheter ses på som et middel til deltagelse og ikke som et mål i seg selv, ser ut til å være avgjørende for personer med CP fra tidlig barndom ” (2004:52).
2.1 Faglige utviklingstrekk i nevrologisk fysioterapi for barn
Som nevnt innledningsvis har både norsk og internasjonal barnefysioterapi inntil de siste årene vært preget av en metodetilnærming der Bobath (i engelskspråklig litteratur kalt NDT, neurodevelopmental therapy) og Vojtametodene har vært de mest brukte (Campbell 2006, Jahnsen 2004). Fremdeles baserer mange fysioterapeuter seg på disse tilnærmingsmåtene i sin praksis (Østensjø 1998). Ut over 1990 tallet ble fagområdet bevegelsesvitenskap gradvis introdusert, og fikk betydelig innflytelse på fysioterapifaget. Spesielt ble det knyttet interesse til ulike teorier om motorisk utvikling og læring (Shumway-Cook & Woollacott 2001, Horak 1991, Gordon 1987). De nye teoriene rettet til dels kraftig kritikk mot de etablerte behandlingsmetodene. Kritikken fokuserte særlig på at metodene gjennom å være for opptatt av hjerneskaden og patologi i nervesystemet, i for liten grad fremmet aktiv læring av funksjonelle bevegelser. På dette tidspunktet vektla metodene i større grad enn i dag normalisering av bevegelser og muskeltonus som forutsetning for funksjon. Terapien vektla i stor grad terapeutens håndtering der bruk av ulike ”hands on” teknikker kom i fokus, noe som til dels resulterte i en betydelig grad av voksenkontroll der barn fremsto som passive mottagere av behandling (Larin 2006, Campbell 2006, Shumway-Cook & Woollacott 2001).
Det kan se ut som barnefysioterapeutisk tilnærming de siste årene i betydelig grad er influert av motorisk læringsteori. Mye terapi og trening er endret i retning av det som kalles for funksjonell trening, der fokus i større grad er på trening av dagligdagse funksjoner, med mindre vekt på fysioterapeutens håndtering av barnet og bruk av spesielle teknikker (Øien 2004, Siebes et al 2002, Sørsdahl og Vågstøl 2001).
I likhet med utviklingen i en rekke andre fag har det også siden 1990 tallet vært en økende oppmerksomhet mot den betydningen relasjoner, hverdagsliv, tilrettelegging og deltagelse har for barns læring og utvikling. Et eksempel på en slik innfallsvinkel er Engelsruds doktorgrad fra 1990. Hvorvidt denne økte interessen for kommunikasjon og relasjonelle forholds betydning i terapi faktisk har endret fysioterapeuters praksis i vesentlig grad, er vanskelig å si noe eksakt om. Haugstvedt (1998) undersøker i sitt hovedfag hvordan fysioterapeuter beskriver sin samhandling med førskolebarn med nevrologiske lidelser. Hun konkluderer med at fysioterapeuter ofte uttrykker teoretisk forståelse for betydningen av samspill, gjensidighet og sosial kompetanse, uten at dette nødvendigvis gjenpeiler seg i behandlingen:
”I beskrivelser av kunnskap og erfaringer var utsagnene ganske like, men i samhandling med barn var det store forskjeller ”(Haugstvedt 1998:131)
Hun forklarer dette med at det kan se ut som fysioterapeuter skiller mellom ”faglige” og
”generelle” beskrivelser av barn. I de ”faglige” beskrivelsene ble bevegelser beskrevet som en selvstendig funksjon og vurdert opp mot normal motorisk utvikling uavhengig av situasjon og kontekst og løsrevet fra barnets totale funksjon. I de ”generelle” beskrivelsene viste fysioterapeutene at de vektla interaksjon og samhandling med omgivelsene som viktige prosesser, uten at de lot det få direkte innflytelse på de faglige vurderingene (Haugtvedt 1998).
Det har vært gjennomført flere studier de siste tiårene for å vurdere effekt av ulike metoder eller tilnærmingsmåter til behandling av CP. I 2002 ble en stor analyse av 50 studier som vurderte behandlingseffekt på barn med CP publisert (Siebes et al 2002). Studiene som ble vurdert var publisert i perioden 1991 -2001, og ble sammenlignet med en lignende studie gjennomført 10 år tidligere. Konklusjonen i begge studiene var at det ikke er mulig å vise bedre effekt av en type behandling enn en annen. På tross av omfattende forsøk på å dokumentere forskjell i behandlingseffekt av ulike typer behandlingsmetoder for barn med cerebral parese i løpet av de siste 25 årene, har det ikke vært mulig å dokumentere signifikante forskjeller mellom metodene (Siebes et al 2002:597). Det er viktig at disse funnene ikke blir tolket som at trening eller behandling av barn med cerebral parese ikke virker (Siebes et al 2002, Butler & Darrah 2001). Studiene det refereres til opererer ikke med kontrollgrupper med barn som ikke får behandling, slik at det som studeres er eventuelle forskjellig effekt av ulike typer behandlingsopplegg.
Det er mange mulige forklaringer på hvorfor det har vært vanskelig å dokumentere forskjell på de ulike behandlingsmåtene i disse studiene. Den vanligste innvendingen er at målemetodene som brukes ikke er sensitive nok til å fange opp klinisk relevante forskjeller for barn med CP.
Et flertall av studiene har også så kort varighet at det kan være tvil om de fanger opp effekter som først vil vise seg over en lengre tidsperiode. Dette er spesielt viktig for barn med CP fordi utvikling, endring og læring av bevegelser skjer langsommere, og vil derfor kreve mer tid å
dokumentere enn i andre grupper (Siebes et al 2002). Forskerne påpeker også at det er et problem å måle effekt av samme type behandling på en gruppe som er så lite homogen og der behovene for behandling er svært varierende. Selv vil jeg føye til at dette aktualiserer både et spørsmål om individualisering av tiltak, hva som settes som mål, og hvilke redskaper som er egnet til å dokumentere effekt i forhold til de aktuelle målene.
2.2 Intensiv trening
Det har vært en stadig økende etterspørsel etter mer intensiv oppfølging, trening og behandling av barn med cerebral parese de siste årene (Helsedepartementet 2004, Sørsdahl & Vågstøl 2001). Denne økte etterspørselen kan forstås som et resultat av flere samvirkende forhold. Det kan se ut til at utviklingen i kommunehelsetjenesten har gått i retning av at barn generelt sett får mindre individuell fysioterapi enn tidligere, og at knappe ressurser i stedet brukes på veiledning av foreldre, personell i barnehage, skole osv. Undersøkelser viser at både foreldre og fagfolk opplever at det offentlige tilbudet til barn med cerebral parese slik det fremstår i dag er utilstrekkelig, både når det gjelder behov for tverrfaglige tjenester, hyppighet og stabilitet i treningstilbudet (Prosjekt Petø Nord 1997, Statens helsetilsyn 2000, Ruud 2001).
I en irsk studie fra 2002 ble 220 foreldre til barn med CP i alderen 4 -14 år spurt om ulike forhold omkring barnas behandlingsopplegg. I dette materialet svarer 96 % av foreldrene at barna får regelmessig behandling. 59 % svarer at barna deres får behandling minst 2 ganger i uken. 74 % av alle foreldre ønsker likevel mer behandling for sitt barn, og nesten 1/3 svarer at de har kjøpt private behandlingstjenester (Parkes, Donelly, Dolk & Hill 2002). Så vidt jeg vet er det ikke gjort lignende kartlegging i Norge. Ut fra egen erfaring vil jeg tro at tallmaterialet også kan være representativt for norske forhold, kanskje med unntak av at jeg vil anta at andelen som får behandling minst to ganger i uka vil være lavere i Norge.
Undersøkelser viser at i de tilfelle barn går fra rutinebaserte til intensive treningsopplegg med økt kontakt med behandlere, vil foreldretilfredsheten øke, uavhengig av type behandlingskonsept og endringer i behandlingseffekt (Bower, Michell, Burnett et al 2001).
Undersøkelser viser også at foreldre sjelden har innvendinger eller spesielle synspunkter på hvilket innhold behandlingene har (Bax 2001). Det er nærliggende å tro at en forklaring på det
kan være at det er vanskelig for foreldre å vurdere og ha klare synspunkter på hva som er kvalitetsmessig god behandling, og at de derfor vil være avhengig av å stole på de vurderinger behandlere gjør. Foreldretilfredshet er derfor en viktig kategori, men kan ikke alene brukes som mål på hvorvidt et tilbud holder god faglig kvalitet. Undersøkelsene dokumenterer et behov og ønske både hos foreldre og fagfolk om å endre og styrke dagens praksis når det gjelder behandling og oppfølging av barn med cerebral parese. At konduktiv opplæring er etablert som en del av habiliteringstilbudet i Norge kan sees i lys av et slikt ønske om mer intensivert og systematisert oppfølging.
Siebes et al (2002) viser til at begrepet intensiv trening eller behandling brukes svært ulikt i ulike studier, og at det vanskeliggjør en sammenligning mellom ulike studier når det gjelder effekt av ulike typer intensitet på treningene. Variasjonene som påpekes går imidlertid på kvantitative forhold som varighet, hyppighet og lengde på treningene. Andre forfattere påpeker et økende behov for å diskutere hvilket fokus en slik intensivering skal ha og hva som faktisk bør intensiveres. Det stilles blant annet spørsmål ved begrunnelsene for det sterke fokuset på motorisk trening for denne gruppen barn (Esben 2004, Krabbe 2004, Jahnsen 2004). Det er gjort en rekke studier de siste årene der effekten av ulik intensitet i behandling for barn med cerebral parese sammenlignes. Det foreligger pr i dag ikke resultater som gjør det mulig å si hva som er optimal treningsdose for barn med CP. Det er heller ikke forskningsmessig belegg for å si at intensive opplegg er mer effektive enn mindre intensive opplegg (Bower et al 2001, Siebes et al 2002, Trahan & Malouin 2002, Vorland Pedersen 2000). Ut fra allment kjente treningsprinsipper er det imidlertid ikke urimelig å forvente forbedret prestasjon på ferdigheter etter perioder med intensiv trening. Det som imidlertid er usikkert er i hvilken grad disse ferdighetene faktisk overføres og brukes spontant i naturlige kontekster, slik at de faktisk gir varig læring. I Norge er flere prosjekter med fokus på intensiv trening blitt satt i gang de siste årene (Kaale & Sørsdahl 2002, Kaale, Sørsdahl, Rieber 2004).
Fordi ulike intensive treningsprogram medfører økt inngripen i tid og livsinnhold hos de barna og familiene det gjelder, er det viktig å studere innhold i disse treningene og reflektere over hvor mye av sin tid barn skal bruke på denne type trening.
2.3 Helsepolitiske føringer
Det overordnede målet for habiliteringsarbeid er at barn skal
”oppnå best mogelig funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaging sosialt og i samfunnet ” (Sosial og helsedepartementet 1998:10).
Økende oppmerksomhet omkring barns ulike og individuelle utviklingsforløp har gjort at det de siste årene er rettet mer fokus på medvirkning og individualisering av tiltak enn tidligere.
Dette er en tankegang som avspeiler seg i planverket som regulerer habiliteringsarbeidet i Norge i dag (Sosial og helsedepartementet 1998/99, 2001, 2004, Helsedepartementet 2004).
For at dette skal kunne tas på alvor kreves kunnskap og innsikt i hvordan det enkeltes barns lærings- og utviklingsprosess må få virke inn på og forme tiltakene som tilbys. Sosial og helsedirektoratet har siden 2002 gitt tilskudd til flere prosjekter som har som mål å utvikle og måle effekt av intensive habiliteringstilbud til barn med primært motoriske vansker (Helsedepartementet 2004). I 1999 vedtok Stortinget at det skulle igangsettes tiltak for å skaffe kvalifisert personell som kunne sikre en videreutvikling av Petømetodikk som et tilbud i den offentlige habiliteringstjenesten i Norge. Dette ble gjort uten at det var foretatt en faglig vurdering av metoden. Som følge av vedtaket i Stortinget nedsatte Statens Helsedirektorat en tverrfaglig arbeidsgruppe som skulle foreta en slik vurdering av alternative treningsmetoder for barn, deriblant Petø-metoden. I gruppens mandat het det:
”Uavhengig av hva arbeidsgruppens konklusjon blir hva det gjelder den faglige vurderingen, ønsker departementet at det i utredningen inngår en vurdering av hvilke tiltak som må iverksettes for å skaffe kvalifisert personell i Petø metodikk og hvor et tilbud om Petø metodikk til funksjonshemmede bør organiseres.” (Statens Helsetilsyn 2000:12).
Av sitatet fremgår at Petømetodikk skal etableres uavhengig av de faglige vurderingene arbeidsgruppen måtte komme med. I rapporten som ble lagt frem fra arbeidsgruppen i het det blant annet;
”Metoden dokumenteres ikke som bedre enn andre metoder det er naturlig å sammenligne med og som anvendes i Norge i dag. (…) Arbeidsgruppens samlede faglige vurdering er at den kan anbefale Petø-metoden til en begrenset gruppe barn med cerebral parese.(…) Arbeidsgruppens medlemmer er svært opptatt av at metoden implementeres på en god måte som en del av det generelle tilbudet til barn med cp og at metoden tilpasses norske forhold(…) (Statens Helsetilsyn 2000:78)
Som følge av disse føringene ble Høgskolen i Tromsø høsten 2001 bedt av Statens Helsetilsyn om å lage en plan for videreutdanning i konduktiv opplæring for helse og pedagogisk personell. Da jeg startet arbeidet med denne oppgaven var Høgskolen i Tromsø i gang med dette arbeidet. Første kull på studiet ble tatt opp høsten 2005.
Denne gjennomgangen viser i korte trekk bakgrunnen for at konduktiv opplæring nå er å anse som en del av det offentlige habiliteringstilbudet for barn og det offentlige videreutdanningssystemet for helse og pedagogisk personell. Det gis i dag tilbud om konduktiv opplæring på flere steder i Norge. PTØ sentrene i Hamar og Stavanger samt tilbudet ved UNN i Tromsø er de mest kjente.
I neste kapittel vil jeg gjøre nærmere rede for konduktiv opplæring som tilnærmingsmåte. Jeg har lagt vekt på å bruke kilder som omhandler metoden slik den fremstår i Norge i dag.
Samtidig har jeg benyttet internasjonale kilder der det har vært naturlig for å få nærmere innsikt i metoden.
3. KONDUKTIV OPPLÆRING – PETØ-METODEN
Konduktiv opplæring, kanskje bedre kjent under navnet Petø-metoden, ble introdusert i Norge mot slutten av 1980 tallet. Den danske psykologen Anders Kirkeskov var sentralt i arbeidet med å gjøre metoden kjent her (Billington 2003). Han beskrev metoden på følgende måte:
”Petø-metoden er ikke en samling teknikker eller et sett av aktiviteter. Den er et innlæringssystem eller en innlæringsmetode, en komplett ramme for enhver aktivitet i forhold til det motorisk handicappede barn, – en grunnholdning (Kirkeskov 1988:31).
I engelskspråklig litteratur brukes vanligvis betegnelsen conductiv education eller forkortelsen CE, som oversatt til norsk blir konduktiv opplæring, eller konduktiv utdanning. Flere hevder betegnelsen konduktiv pedagogikk ville være den beste betegnelsen i dag, fordi de mener det vil understreke at tilnærmingsmåten avspeiler en spesiell pedagogisk grunnholdning (Jernquist 2005, Billington 2003). Jeg har valgt å bruke betegnelsen konduktiv opplæring i min omtale av metoden fordi den brukes både av konduktorene og lederne i det aktuelle prosjektet, og fordi Høgskolen i Tromsø bruker denne betegnelsen på sitt videreutdanningstilbud i metoden.
Når jeg refererer eller siterer andre, bruker jeg den betegnelsen som er valgt av den enkelte.
Derfor vil både betegnelsene Petø-metoden, konduktiv utdanning, konduktiv opplæring og konduktiv pedagogikk bli brukt i oppgaven uten at det markerer forskjell i innhold i begrepene.
I boken ”Petö-metoden” fra 2003, beskriver Billington metoden som et opplæringssystem.
Hun sier:
”Systemet tar mål av seg å gi barn med skader i sentralnervesystemet en helt bestemt form for opplæring for å oppnå selvstendighet, ”ortofunksjon”, i hverdagslivet (Billington 2003:16).
Begrepet ”ortofunksjon” knyttes vanligvis til det å kunne bevege seg selvstendig uten hjelpemidler eller behov for spesiell tilrettelegging (Coles 1998:71). En annen måte å forstå
begrepet på er at ortofunksjon dreier seg om å hjelpe hver elev til å finne den måten å løse oppgaver på som er best for den enkelte (Kirkeskov 1988). Dette må skje gjennom å utvikle både kognitiv, sosial, og motorisk funksjon. Et uttalt mål da metoden ble utviklet var at den fysiske treningen skulle lære barna å fungere motorisk uavhengig og uten bruk av hjelpemidler. Dette var en betingelse for at skolene i Ungarn skulle ta imot bevegelseshemmede barn, og derved den eneste måte å sikre disse barna skolegang på (Kirkeskov 1988).
”Prosjekt Petø-Nord” (1997) ved Universitetssykehuset i Tromsø betegner metoden som
”… et holistisk eller helhetlig opplæringssystem som i hovedsak har barn med cerebral parese som hovedgruppe. Målet med opplæringen er først og fremst å lære barnet ferdigheter det har bruk for i dagliglivet ” (1997:6)
Konduktiv opplæring er altså et system eller en metode for å trene av barn med skader i sentralnervesystemet. Et trekk som skiller metoden fra andre kjente tilnærmingsmåter i dag er at den ser på de motoriske funksjonsproblemene hos barn med skader i sentralnervesystemet som et innlæringsproblem. Fokus rettes derved mot den pedagogiske innlæringen av bevegelser og ferdigheter, mer enn mot de medisinsk - fysiologiske aspekter som eksempelvis endringer i muskeltonus, spastisitet, og leddbevegelighet og feilstillinger (Bairstow et al 1991).
Som vi ser av definisjonene over, legger de fleste vekt på at metoden er et helhetlig system som har som mål å ivareta hele barnet. Det ser ut til å være enighet om at metoden fungerer som et helhetlig innlæringssystem og ikke bare som en metode som retter seg mot cerebral parese som et medisinsk problem (Kirkeskov 1988, Jernquist 2004, Billington 2003).
3.1 Historikk og utviklingstrekk
Metoden ble etablert og utviklet i Ungarn i tiden etter andre verdenskrig og har navn etter legen Andras Petø (1893 – 1967). Når en skal sette seg inn i metodens bakgrunn er en i stor grad avhengig av å basere seg på sekundære kilder. På linje med mange andre
praksistradisjoner er konduktiv opplæring sparsomt beskrevet, også de siste år. Spesielt er det gjort lite rede for metodens teoretiske fundament og idegrunnlag (Sutton 2002, Kirkeskov 1988, Jernquist 1985). Det fins også lite informasjon om grunnleggeren Andras Petø og hans bakgrunn. Det er kjent er at han tok medisinsk embetseksamen i Wien i 1923, og at han jobbet der frem til i 1938. Muntlige kilder sier han beskrev seg selv som en utradisjonell lege med interesse for kunst, kultur og alternativ medisin. Det er også blitt fortalt at han var opptatt av at pasientene ikke måtte ”synke hen i passivitet”, men delta aktivt i sin egen rehabiliteringsprosess. Han var opptatt av at kroppslig bevegelse var terapi, og at pasientenes holdning og kognitive bearbeiding av egen situasjon var viktig (Sutton 2002 b, Kirkeskov 1988). Petø kom fra en jødisk middelklassefamilie i Budapest. I 1945 startet han et privat institutt for funksjonshemmede barn og voksne, der han med svært enkle hjelpemidler og stor innsats fra frivillige etablerte det som i dag er kjent som konduktiv opplæring eller Petø- metoden. Instituttet ble statlig i 1950, angivelig på grunn av de resultatene Petø kunne vise til i sitt arbeid med bevegelseshemmede. På 1950 og 60 tallet var de fleste pasientene ved instituttet poliopasienter. Når polioepidemiene avtok endret pasientgruppen seg til å være personer med sentralnevrologiske skader. Det er grunn til å tro at samme tilnærming til trening ble benyttet for de to gruppene.
Andras Petø blir beskrevet som en person med sterk personlighet som formet metoden med
”(…) jernhånd, en utemmet vilje, og en presis, nitidig oppmerksomhet til alle detaljer”( Sutton 2002:3) Fra 1945 – 1990 var metoden stort sett bare kjent i Ungarn. Siden da er metoden blitt kjent og etablert i mange industrialiserte land i verden (Sutton 2002). Disse etableringene har i hovedsak basert seg på privat engasjement og tro på metoden. Både Kirkeskov (1988) og Sutton (2002) uttrykker bekymring for ”utvasking” av metoden hvis det blir gjort for store lokale tilpasninger når metoden etableres i nye kontekster og nye land. De mener lokale tilpasninger må basere seg på inngående opplæring og kjennskap til den autentiske, opprinnelige metoden for å kunne sammenlignes med og oppnå de resultatene man ser i Ungarn.
3.2 Grunnelementer i konduktiv opplæring
Metoden baserer seg på fem sentrale virkemidler. Det er 1) innlæringsprogrammene 2) rytmisk intensjon, 3) konduktoren 4) gruppen og 5) omgivelsene. (Prosjekt Petø Nord 1997, Kirkskov 1988, 1992, Jernquist 1985).
Innlæringsprogrammene
Den daglige rutinen struktureres rundt ulike innlæringsprogrammer. Et innlæringsprogram er et standardisert treningsforløp som er satt sammen av bestemte serier med ferdigheter og bevegelsesoppgaver (Kirkeskov 1988, Billington 2003). Ofte har programmene navn etter utgangstillingene bevegelsene trenes i, eksempelvis ligge - , sitte- , stå-, og gåprogram.
Programmene er satt sammen av serier med det som oppfattes som grunnleggende motoriske mønstre. Disse bevegelsene antas å være felles for alle og sentrale i alle daglige funksjoner (Cotton 1985). Seriene med bevegelser kalles ”task – series”, eller oppgaveserier. Disse er igjen bygd opp av biter av hele funksjoner, gjerne kalt del-funksjoner. Et eksempel på en oppgaveserie kan være å reise seg opp fra sittende på stol til stående. Denne oppgaven kan igjen deles inn i delbevegelser som eksempelvis å bøye seg fremover, ta vekt på føttene, skyve ifra med beina, strekke knærne, strekke i hoftene, strekke armer, osv. Disse delfunksjonene trenes gjerne hver for seg, for så å settes sammen til en hel oppgaveserie. Det poengteres at selv om oppgaver ”brytes ned” i mindre deler og øves isolert, er de likevel del av og rettet mot funksjonell handling (Statens Helsetilsyn 2000, Kirkeskov 1988).
Programmene er detaljplanlagt av konduktor og består av de samme oppgaveseriene for alle i gruppa. Konduktor sier i intervjuet;
”The most important in the daily routine is that it should be the same for a period of time. When the children are able to complete the task, when they improve to the next stage, then we should change the tasks”.
Hun poengterer at det er viktig at programmene er forutsigbare og like fra dag til dag. Det gjelder innhold og forløp, rekkefølge, sanger som benyttes osv. Programmene skal ikke endres før barnas funksjonsnivå er klar for neste stadium i utviklingen. Dette kan ta uker eller
måneder. Kirkeskov (1988:50) beskriver programmene som ”uhyre minutiøst planlagt”, og Billington (2003) viser til at den nøye og detaljerte planleggingen både gjelder innhold og hvor mye tid som skal brukes på de enkelte bevegelsene og oppgaveseriene gjennom hele dagen. Hun skriver videre at programmene er
”…en detaljert nedskrevet timeplan eller dagsrytme der konduktorene nøye spesifiserer hvor lang tid som skal brukes på hver av delfunksjonene.” (Billington 2003:24 )
Bairstow et.al (1993) sier i sin undersøkelse at programmene er standardiserte, og ikke individuelt tilpasset det enkelte barn. Dette er også mitt inntrykk fra de ulike gruppene jeg har observert både i Tromsø og Birmingham. De samme programmene, oppgavene, sangene osv.
går igjen og brukes på tvers av landegrensene. I uformelle samtaler forklarer konduktorer både i Birmingham og Tromsø at oppgaveseriene og programmene instrueres likt fordi de tar utgangspunkt i normal bevegelsesutvikling og det de oppfatter som grunnleggende bevegelsessekvenser for alle barn. Selv om programmet instrueres likt, viser de til at det kan settes ulike mål for det enkelte barn i gruppa. Som vi skal se i neste avsnitt viser utdraget fra intervjuet med ledende konduktor at ikke alle barn i en gruppe nødvendigvis skal være i stand til å gjennomføre det de blir instruert i. Det konduktor imidlertid er påpasselig med, er å sørge for at barna gjør forsøk på å initiere eller starte alle bevegelsene de blir instruert i. Barna skal være villige til å prøve å gjennomføre instruksjonene, de skal lære å jobbe hardt og konsentrert, lære å ville mestre ferdigheter, akseptere å være ”på vei”, og la seg motivere av konduktor og de andre barna (Sandvik 2004, Billington 2003, Sutton 2002, 2002b).
Rytmisk intensjon
Andras Petø brukte betegnelsen rytmisk intensjon på den måten språket ble benyttet på i programmene og i gjennomføringen av oppgaveseriene (Kirkeskov 1988, Jernquist 1985).
Konduktor gir verbale instruksjoner som gjerne formuleres som intensjoner i ”jeg” form. Det betyr at konduktor for eksempel sier ”I bend my knees”, og at barna skal gjenta formuleringene samtidig som de gjør bevegelsene. I førskolegruppen insisteres ikke på at barna skal gjenta instruksjonene verbalt. Konduktor sier i intervjuet at hensikten med å bruke
”jeg formen” er at det overfører intensjonen til barnet. Rytmisk intensjon består av to
komponenter, en intensjons, - eller planleggingsfase og en utføringsfase (Jernquist 1985:6).
Eksempel på planleggingen kan være at konduktor sier ”I strech my fingers”, og at utføringsfasen er når hun sier ”one, two, three”, eller ”strech, strech, strech”. Her kan også sang, rim eller lignende brukes. Rytmisk intensjon er en særegen arbeidsform som ifølge Billington (2003) ikke er kjent fra eller brukt i andre metoder.
Når konduktor i intervjuet forklarer hva rytmisk intensjon er sier hun
”Maybe you recall, since you have heard the groups several times, that the expressions always are the same. So even if we are in Norway we would tell the children in English for example “Stretch your knees and take them apart”. They know exactly what it means. It doesn’t matter if they are able to do it at that stage or not.
Det stilles altså ikke alltid krav om at alle barna i førskolegruppen skal kunne gjenta eller utføre instruksjonene konduktor gir. Tanken er at gjennom å høre instruksjonene gjentatte ganger vil de etter hvert lære hva som forventes og derigjennom bli i stand til å forstå og følge det som blir sagt.
Billington (2003:56) definerer rytmisk intensjon som ”språklig styring av bevegelse”.
Konduktiv opplæring bruker rytmisk intensjon for å sikre at barnet deltar i og styrer bevegelsene med bevisst kognitivt kontroll. Det hevdes at når et barn har problemer med å gjennomføre en handling kan konduktoren skape en intensjon for handlingen gjennom instruksjon. Ved å gjenta intensjonen høyt, hjelper barnet seg selv å utføre handlingen. Etter hvert som kontrollen øker er tanken at barnet skal internalisere, altså si instruksjonene ”inni seg”, før handlingen til slutt blir automatisert. Først da kan barnet gå direkte fra intensjon til handling, altså uten å gå veien om talen (Jernquist 1985, Kirkskov 1988,1992). Intensjon og handling er viktige begreper i måten rytmisk intensjon forklares på. Dette er begreper som forstås ulikt i ulike tradisjoner, og som vil bli drøftet nærmere i teorikapitlet.
Konduktoren
”It is for the conductor to set the correct goals and to break up motor task into their elements” (Jernquist 1985:6)
Konduktor leder treningssamlingssamlingene og programmene. Konduktiv opplæring er en metode som både i skriftlig og praktisk arbeid fremhever den voksnes kompetanse og oppgave som rollemodell for barn. Konduktor vet hvilke mål barna trenger å nå og skal derfor lede og vise barnet vei i læringsprosessene (Kirkeskov 1988, Billington 2003). De vektlegger en tydelig, aktiv og synlig voksenrolle, og begrepene styrer eller leder er på den måten dekkende for konduktors funksjon.
I Ungarn er ”konduktor” en beskyttet yrkestittel. De har en fireårig tverrfaglig utdanning basert på kunnskaper fra ulike fagområder som eksempelvis fysioterapi, ergoterapi, sykepleie, logopedi, pedagogikk, og psykologi. Utdanningen foregår ved Petø-instituttet i Budapest, og kom i gang i 1968. Konduktiv opplæring er en praksistradisjon og utdanningen er basert på en
”apprenticeship – style socialisation into the skills and values” (Sutton 2002:11), altså på en lærlinge-tradisjon der studentene tilegner seg sin kompetanse som konduktorer gjennom modellæring og sosialisering av ferdigheter og verdier. Ledende konduktor sier i intervjuet:
” When a group come together we have to plan the daily routine. But there are rules in conductive education. According to the level of development in the group we have to provide the programs”
Konduktorene kan altså ikke velge om de vil gjennomføre programmene eller ikke.
Programmene bygges opp etter bestemte regler. Det har vært lite tradisjon i den ungarske utdanningen på å belyse teoretiske forklaringsmodeller eller metodens ideologisk tilknytning (Sutton 2002). Utdanning av konduktorer er de siste årene blitt etablert i flere land, bl.a. i England, Tyskland og Østerrike.
Flere forfattere trekker frem at konduktors viktigste oppgaver er å motivere barnet til å lytte, se, imitere, og til å ville nå et mål, selv om det er vanskelig (Spivack 1995, Kirkeskov 1988,
Billington 2003). På de samlingene jeg har observert har hvert barn hatt en hjelper. I mer tradisjonelle konduktive opplegg er dette ikke vanlig. En konduktor leder da programmet, mens andre konduktorer går rundt og hjelper barna der det trengs (Spivack 1995). Det skal kun gis et minimum av hjelp, og barnet må ikke gis mer hjelp enn det trenger (Billingtom 2003:50).
Gruppen
At treningen foregår i gruppe med andre barn med lignende funksjonshemminger er et grunnleggende kjennetegn i konduktiv opplæring. Gruppen fungerer som et verktøy for å fremme barnas læring. ”Konduktoren legger vekt på eksemplets makt, gjensidig beundring og kontroll ” sier Billington (2003:62). Læring skjer i stor grad gjennom imitasjon av andre, og barna lærer og motiveres av å observere andre i samspill med sine omgivelser. Derfor er det viktig at barna er sammen med og får anledning til å observere andre barn og voksne med ulike ferdighetsnivå (Jernquist 1985). Når barn observerer er det ikke en passiv prosess.
Konduktiv opplæring baserer seg på en ide om at barn som får hjelp og veiledning av personer som er mer kompetente enn dem selv, får de beste mulighetene til læring. Gjennom å være i gruppe får de tilgang til mer avanserte problemløsingsmåter, og de får øve i en sosial sammenheng (Kirkeskov 1988).
En medvirkende årsak til at barn med cerebral parese har innlæringsproblemer kan være at de har for lite interaksjon med barn på sin egen alder. Gjennom bruk av gruppen tar konduktiv opplæring hensyn til at læring er en sosial prosess, der barna fungerer som forbilder og målestokk for hverandre (Jernquist 1983, Kirkskov 1988).
Omgivelsene
Det legges stor vekt på at det er orden og struktur i rommet der det trenes. Treningsrommet skal være tilrettelagt for hvert program, og det skal være lyst og luftig (Kirkeskov 1988).
Barna skal føle seg ventet og velkommen. Både barn og utstyr har faste plasser. Dette skal sørge for forutsigbarhet, trygghet og stabilitet for barna. Mange forbinder konduktiv opplæring med spesielle ”Petø møbler” som brukes i treningene. Dette er funksjonelle enkle og solide møbler som er laget for å være spesielt stabil slik at barna skal kunne holde seg fast i disse under treningene. En Petø-stol med høy rygg med riller brukes eksempelvis både for å kunne
trene på å reise seg opp fra gulvet, holde seg fast i i stående, og til å skyve foran seg i gående.
Møblene er de samme som ble utviklet av Petø for vel 50 år siden. Andre hjelpemidler benyttes ikke i treningene. Rullestol brukes kun av foreldrene i transport til og fra treningssamlingene (Sandvik 2004, Billington 2003).
3.3 Pedagogisk grunnsyn
I følge Kirkeskov (1988, 1992) er det fagfolk med tilknytning til konduktiv opplæring i England som har arbeidet mest med å kartlegge og utvikle metodens teoretiske fundament.
Sutton (2002), tidligere leder av utdanningen av konduktorer i Birmingham, England, mener det er et problem at tradisjonell utdanning av konduktorer hovedsakelig har satset på en nitidig og detaljert praktisk opplæring av konduktorene, uten samtidig å formidle metodens teoretisk fundament og tilknytning. Han skriver:
” vi må ha en eller annen form for teoretisk tilknytning, uansett hvilken, dersom vi ønsker å gjøre noe mer enn å kopiere de ytre manifestasjonene av den undervisningen vi observerer i Ungarn” (Sutton 1983, her referert i Kirkeskov 1988:70)
De som har jobbet med metoden teoretisk har hovedsakelig beskjeftiget seg med rytmisk intensjon og forhold omkring bruk av programmer. Spesielt har det vært knyttet interesse til talens funksjon i regulering av barns handlinger og atferd (Billington 2003). De fleste som har studert metodens pedagogiske tilknytning har knyttet den til nevropsykologene Lurija og Pavlov, og utviklingspsykologen Vygotsky. Det er gjort lite arbeid for å klargjøre disse forbindelsene eksplisitt (Jernquist1985, Kirkeskov 1988).
Når det gjelder språkets rolle i regulering av barns handlinger kan det se ut til at mange støtter Lurijas (1906 – 1984) synspunkter på at barn i en bestemt alder gjennom å bruke språket aktivt, klarer å gjennomføre oppgaver og handlinger de ellers sannsynligvis ikke ville mestret (Jernquist 1985:10). Det er også allmenn enighet om at barn i en spesiell alder ofte snakker eller verbalt kommenterer sine egne handlinger parallelt med at de utføres. Det er vel kjent at barn i enkelte innlæringsfaser kan prestere bedre dersom de handlingene som skal læres stimuleres ved tale (Jernquist 1985, Lindahl 1999). Eksempelvis vil et barn som øver på å
hoppe i en viss fase kunne hoppe bedre hvis det samtidig sier ”hopp”. Om dette fungerer på samme måte dersom instruksjon eller verbal påvirkning kommer utenfra fra andre personer er imidlertid ikke klart. Jernquist (1985:10) viser til at Lurija var opptatt av at denne type språklig regulering ikke var hensiktmessig i en tidlig fase av språkutviklingen. Dersom barn for tidlig ble pålagt eller oppfordret til å bruke språket i regulering av handling, ville det kunne ha motsatt effekt og virke forstyrrende på utførelsen av handlingen. Hvordan en tenker seg at språk eller tale utenfra kan regulere barns intensjoner vil ha innvikning på hvordan en vurderer rytmisk intensjon som virkemiddel. Dette vil jeg komme tilbake til i drøftingen av praksissituasjonene i kapittel 6.
Det er mange sammenfallende synspunkter i måten konduktiv utdanning og Vygotsky (1896 - 1934) ser på og forstår læring (Billington 2004, Kirkeskov 1988). Særlig gjelder det den sterke vektleggingen av den voksnes rolle som formidler i all innlæring. Vygotskys forskning var primært rettet mot utvikling av språk, tanke og bevissthet hos barn. Han tok utgangspunkt i at enkle og biologisk gitte former for bevissthet, som eksempelvis naturlig oppmerksomhet og hukommelse, gjennom kulturell påvirkning omdannes til selektiv, viljestyrt bevissthet og logisk hukommelse. Dette mente han skjer gjennom bruk av ulike psykologiske redskaper, blant annet språk og begrepsdannelse. Han kalte denne prosessen en foredling av intellektet (Vygotsky, 2001:7). I følge Vygotsky er høyere mentale funksjoner hos mennesket et produkt av kulturelt formidlet virksomhet. Psykologiske verktøy som språk, gester og tegnsystemer spiller sammen med mellommenneskelig kommunikasjon rollen som slike formidlere (ibid s.
231). Begrepet internalisering, dvs. at barnet gjennom en langvarig prosess tar opp i seg den voksnes ord, holdninger og handlinger og gjør dem til sine, er sentral i denne forbindelse.
Begrepet internalisering brukes i konduktiv pedagogikk for å betegne den måten barn tar opp i seg intensjonen i konduktors instruksjon. Vygotsky beskriver internalisering som en prosess der ytre handlinger, språk og atferd omformes til indre psykologiske funksjoner. Slik bidrar språk og sosiale relasjoner til at kollektive forestillinger blir individuelle (ibid). Han illustrerer dette ved å vise til hvordan peking oppstår hos et barn. Han sier at til å begynne med er pekegesten en mislykket gripebevegelse rettet mot noe barnet vil ha. Når en omsorgsperson så kommer barnet til hjelp, oppstår en ny situasjon. Det som først var en gest ”i seg selv”, blir nå en ”gest for andre”. Omsorgspersonen tolker griping som en peking, og gjør den dermed til en
sosialt meningsfylt kommunikasjonshandling. Etter hvert blir barnet oppmerksom på at bevegelsen har kommunikativ kraft, og det begynner å rette pekingen mot omsorgspersonen og ikke mot det opprinnelige objektet. Slik er barnet den som sist bevisst fatter meningen av sin egen gest, altså pekingen. Først når barnet er seg pekingen bevisst er gesten ”en gest for seg selv” (Vygotsky 2001).
Vygotskys hovedverk ”Tenking og tale” ble utgitt i 1934, men ble raskt forbudt i Sovjet. Den ble første gang oversatt til engelsk i 1962. Utover 1970 tallet ble hans arbeider kjent i vestlige land under navnet sosiokulturell teori. Alle utfordringer et barn skal ha bør ifølge Vygotski ligge i det han kalte ”the zone of proximal development”, som gjerne oversettes til ”sonen for videreutvikling” på norsk (Billington 2003:43). Dette er en sone som befinner seg mellom det barnet kan klare uten hjelp og det det må ha mye hjelp for å klare. Det er ifølge Vygotsky av avgjørende betydning at oppgavene som gis barnet ligger i denne sonen, og ikke er for vanskelige for barnet. Den voksnes oppbygging av undervisning og innlæring blir på denne måten tillagt stor betydning. Med referanse til flere sentrale forskere hevder Imsen (1998) at Vygotsky må tilskrives æren for at en epoke med et overveiende individualistisk perspektiv på læring fikk en motpol. Han lyktes med å føre betydningen av kultur og samfunn inn i teorier om utvikling og læring, og viste til at barns læring var avhengig av samfunnets og de voksnes evne til å gi barn del i de redskapene som er nødvendig for at utvikling skal skje. Han mente at det var kun ved hjelp av mer kompetente voksne at barn kan gjøre de nødvendige sprangene i tenking, og derved lære. Imsen kommenterer dette slik:
”Her ligger også noe av problemet, ikke ved Vygotskys teori i seg selv, men ved bruken av den i pedagogisk praksis. Hva om læreren overstyrer barnets læringsprosess på en slik måte at det ikke er selvstendighet som utvikles, men tvert imot underdanighet? Hva med faren for indoktrinering gjennom den verbale medieringen?” (1998:165)
Dette sitatet aktualiserer at teoretisk utgangspunkt og intensjoner ikke nødvendigvis sier noe om hva og hvordan det som skjer i praksis virker. Dette er et allment fenomen, som jeg vil komme tilbake til senere i oppgaven.
Læringssyn
Konduktiv opplæring beskriver som nevnt bevegelsesproblemene barn med cerebral parese har som et resultat av et innlæringsproblem, på lik linje med andre læringsvansker. Barna må derfor gjennom kognitiv aktivitet lære hvordan de skal løse sine motoriske problemer (Bairstow et al 1991). Metoden hevder at ved bruk av de rette innlæringsmetodene og under de rette læringsbetingelsene kan alle lære. Det fins ikke dårlige barn, bare dårlige metoder og dårlige lærere (Billington 2003, Sandvik 2004). Fordi metoden formidler sterk entusiasme og tro på at alle barn kan lære bare det jobbes intensivt og på rette måten, opplever mange at metoden har et positivt og optimistisk læringssyn. Å være en del av et vitalt og optimistisk miljø der det jobbes intenst og målrettet mot at barna skal lære er av stor betydning for de fleste foreldre (Billington 2003). Undersøkelser viser at foreldre har behov for og etterlyser fagfolk som formidler denne type entusiasme og håp i forhold til barnas utviklingsmuligheter (Billington 2003, Vorland 2000, Statens Helsetilsyn 2000).
Mange vil hevde at for førskolebarn er lek den viktigste læringsarenaen. Når det gjelder bruk av lek i treningene hevder metoden at bevegelseshemmede barn ikke har nytte av å bruke sin tid til lek før de har et motorisk eller kognitivt grunnlag for lek (Statens Helsetilsyn 2000:47).
Man kan ifølge metoden ikke regne med spontan lek hos det bevegelseshemmede barnet. Lek kommer i gang etter hvert, og som et resultat av en oppdragelsesprosess (Billington 2003:157). Konduktor er inne på noe av det samme i intervjuet. På spørsmål om hvordan metoden tenker angående barns eget initiativ sier hun;
” Of cause they have their own wish and their own way of thinking. But without rolling or crawling they cannot achieve it. We have to make this with instructions. “
Ut fra tilgjengelig litteratur er det vanskelig å lese seg til om metoden mener barn med cerebral parese lærer prinsipielt annerledes enn andre barn. Det kan imidlertid se ut som om metoden forutsetter at der funksjonsfriske barn spontant leker og lærer gjennom samhandling planlegging og gjennomføring av handlingskjeder, må barn med funksjonshemming bli lært eller bli vist ulike løsningsalternativer for de oppgavene de skal løse. Mange bevegelseshemmede kan ifølge metoden beskrives som lært hjelpeløse (Billington, 2003:40,
