Målsetning : Rett bruk til rett tid.
Radiologisk utredning av urinveier
Seksjonsoverlege Ole Jacob Greve
Radiologisk avdeling SUS 23 september 2019 Uroradiologi
Undersøkelses metoder
Nyrefunksjon samspill anatomi og fysiologi Indikasjoner
Kliniske eksempler
Disposisjon
Hvorfor er bilde diagnostisk av urinveier spennende?
• Svært viktig organsystem
• Komplisert embryologi.
• Anatomi og fysiologi henger sammen og kan vurderes.
• Utredning kan være aktuelt i alle aldre.
Et av de første organsystemer som ble undersøkt med røntgen.
1901 stein observert peroperativt
1906 Sølvklorid fremstiller nyrebekkenanatomi bivirkning nekrose 1923 Osborne: ser blæren hos syfilispasienter behandlet med natrium jodid
1928 Swick: Uroselectan – urografi med stort antall jodmolekyler.
1969:Almen Lav osmolær jod kontrast – mindre bivirkninger – tidl.
5 -8 ganger fysiologisk osmolaritet.
Urinveier i radiologiens historie
Hvorfor er bilde diagnostisk av urinveier spennende?
• Svært viktig organsystem
• Komplisert embryologi.
• Anatomi og fysiologi henger sammen og kan vurderes.
• Utredning kan være aktuelt i alle aldre.
Wikipedia
Røntgen – historisk viktig. Brukes ved intervensjon, urinrør, blære og refluksundersøkelser – ellers mer sporadisk
Ultralyd billig, tilgjengelig ingen stråling Operatør avhengig.
CT er «arbeidshest» riktig indikasjon.
MR uten ioniserende stråling, men ressurs krevende. Kan supplerer annen diagnostikk MR modaliteten for prostata Nukleærmedisin Nyrefunksjon, tømningsforhold og arr.
PET CT: For avansert formål som cancer behandling.
Hvordan avbilde urinveier
Tradisjonell røntgen med urografi:
Oversikt og kontrast undersøkelser er nå lite i bruk, fordi små steiner og svulster ikke blir fanger opp.
Nye CT maskiner er raske og stråling er redusert.
CT gir 80% strålebelastningen fra
diagnostiske medisinske undersøkelser
Modaliteter
Statens strålevern 2015
Ultralyd
• Nyre størrelse
• Utvidelse av samlesystem
• Rest volum etter tømming av urinblæren
• Nyrebekken eller blære stein
• Cyster eller solide oppfyllinger i nyre parenkymet.
• Størrelse av prostata.
Innsyn ultralyd i ryggleie 3 -6 MHz kurvet
• Høyre nyre forfra lateralt med lever som vindu. Sammenligne ekko
• Venstre nyre Milten som vindu event. ve side noe opp, trekke pusten godt inn. Lengderetning deretter tverrplan
• Størrelse ~ 10 - cm barkbredde 1 cm. Ekkorike normalt store nyrer ved primær nyrelidelse
Nyrer er ved ultralyd bønneformet
• Kapsel tynn linje som skiller nyren fra ekkogent perirenalt fett.
• Ytterst barken (C) hypoekkoisk og homogent, innenfor en de litt mindre ekkogene medulære pyramidene (P) 15 – 20 mm fra kapselen
• Mellom pyramiden nyrebark -Bertin søyler hypoekkoisk (tydelig barn) «pseudotumor»
• Nyresinus er hyperekkoisk og består av calyces, nyrebekken fett og større intrarenale kar
Cyste – rund glattvegget med anekkosik væske.
Uregelmessig vegg, septae, fokal fortykkelse kalk - må
klassifiseres nærmere – kontrast ultralyd eller CT – Bosniak 1-4.
Cystenyrer – masse cyster kan bli stor, med manglende kortikal differensiering
Solid masse ekko inne i forandringen
Ultralyd kan finne lesjon karakterisering av er primært på CT
Funn i nyrene ved ultralyd
Ultralyd funn varierer
• Nyrestørrelse avhenger av kroppsoverflate
• Ekko varierer med alder.
• Nyrebekken utvides fysiologisk i svangerskap, sjelden mer enn 15mm og noe mer på høyre enn på venstre side
• Anomalier i nyrer eller urinveier utgjør 10–20 % av alle medfødte misdannelser.
• 2,7 per 1000 i Norge (H Randby et al Tidsskriftet 2009;129: 1978-80)
Doppler undersøkelse (spektral)
• Nyrearterie stenose indikeres:
• Sentral Doppler oftest ekstrarenalt over nyre arterie Maks systolisk hastighet over 180 cm/s.
• Intra renal måling i segment arterie motstands indeks (RI)over 0;7
Opplæring, erfaring og mengdetrening er avgjørende.
Innsyn til nyrene kan være vanskelig, særlig venstre.
Det man ser må tolkes og relateres til klinikk.
Hva ser man og hva ser man ikke.
Når må man foreta nye undersøkelser- sende videre.
Utfordringer med ultralyd
Alvorlige infeksjonsforandringer i form av abscesser.
Utvidelse av samlesystem – kronisk eller ny oppstått.
Overgangsstenose – er ureter utvidet- hvor er hinderet ? Indikere obstruksjon og behov for avlastning
Nyrene like store – har de normal barkbredde. Arr forandringer Cyster, ekspansive forandringer god eller ondartete
Full urinblære for å vurdering er tømningen normal.?
Resturin er et dyrknings medium og disponere for infeksjon
Ultralyd problemstillinger
Hydronefrose ultralyd
Nyrebark bevart – hydrofrose høyre nye
Venstre nyre hydronefrose tverrsnitt 1,4cm
nyrebekken
Øvre Calyx hals 1,1 cm
Stein i samlesystem og urinleder kan være svært vanskelig. (Lite konkrement kan gi stor smerte)
Nyrebekken, urinleder og små nyresvulster blir ikke fanget opp.
Blæresvulster skal være av en viss størrelse.
Klinikk er avgjørende.
Bevare nyrefunksjon
Hva kan vi miste ved ultralyd
CT urinveier
Sentral i utredning av urologiske problemstillinger.
Flere ulike protokoller avhengig av indikasjon
Ioniserende stråling, bedret teknologi kan redusere stråling og tidsbruk.
Kontrast er ofte indisert og nyrefunksjon er av betydning.
CT steinundersøkelse
• Lav stråledose – støy i bildene, men
konkrementer har høy tetthet og vil sees
• Drikke 1 liter vann, 1 time før us.
• Full blære (hvis kateter stenges før us.)
• Akutte smerter tas uten per oral drikke.
• Pasienten i bukleie
For å bedømme parenkym og funksjon må vi bruke av røntgen kontrast.
Jod har høy elektrontetthet og absorberer røntgen stråler.
Kontrasten skilles primært ut fra sirkulasjonen via glomerulær filtrasjon i nyrene.
Vi får da et bilde av anatomi og funksjon.
Mange stoffer virker på nyre funksjon også jod holdig kontrast Kontrast indusert nyresvikt (CIN)
CT urinveier
1)Uten kontrast konkrementer som kan forklar smerte , hematuri etc. Andre funn gallestein, fri luft etc.
2)Tidlig arteriell høy kontrast i aorta og nyre kar pre operativ 3) Nefrogen fase kontrast i nyreparenchymet Er det lesjoner i nyrene , andre organ ? Rundt 80 sekunder
Hvordan lader forandringen opp karakterisere
4) Utskillelse fase - 8 minutter kontrast i nyrebekken, urinleder og blære
Fler fase CT undersøkelser
Nok kontrast, men ikke mer enn nødvendig av hensyn nyrefunksjon.
Riktig tidspunkt til å fange opp maksimal kontrastforskjell mellom normalt parenkym og lesjon
Nok stråler til at forskjellene trer tydelig frem – minst mulig støy.
Strålehygiene. Fett, slank, muskulær – nødvendig stråling varierer Hvor fort når kontrasten fra perifer vene til «målet» Alder -
kardiovaskulær status
Kontrastmengde tid og skan protokoll
Karakterisere en nyreforandring, stråler kun over nyrene Serie uten kog serie 110 sekunder etter kontrast.
Blod( 70HE)
Cyste – væsketetthet ≤ 20 simpel , veggforandringer, kalk kontrastoppladende foci Bosniak klassifisering.
Fett – angiomyolipom er mest sannsynlig
Lader område rundt 10 til 20 HE kan være vanskelig tolkbart Kontrast oppladning øker mistanken om malignitet
Nyre CT
Nyrefunksjon
Radiolog vil vite:
GFR , Graves
sykdom, metformin bruk amming
graviditet og andre forhold som har betydning for
kontrasthåndtering
Moderat og alvorlig nyresykdom
Medvirkende årsaker til akutt kontrast indusert nyreskade
Diabetes med nyresykdom minst grad 3.
Nyresvikt grad 3 eller mer Dehydrering
Stort volum, høy osmolære kontrast Samtidig diuretika
ACE inhibitor
Aminoglykosider NSAID
Forebygge nyrefunksjons svikt
• Mange av pasientene som kontrast undersøkes har tilleggs faktorer
• Høy alder
• Kardiovaskulære risikofaktorer Kritisk syke
• Organsvikt- dårlig hydrert
• Bruker en rekke medikamenter som påvirker nyrer
Nyre erstattende behandling
• Norge 2015 2/3 menn
• 24% hemodialyse
• 5 % peritonealdialyse
• 71 % nyretransplantert.
• Over 8500 er transplantert på RH fra 1969 til 2018 .Vel 250 de siste årene
Nyresvikt
• Nyrene har stor reserve kapasitet,
«normalt mye å ta av»
• Ved svikt avtar antallet
funksjonsdyktige nefroner og GFR faller.
• Avfallsstoffer hoper seg opp og salt væskebalansen forstyrres.
Trafikk ulykke med skade milt og ve nyre
Oppfølgende CT 3 timer etter ankomst –utført splenectomi.
3 dag etter skaden –nyre funksjon bilateralt
angiofase
venefase
2 uker etter skade bedret funksjon i venstre nyre JJ stent i ureter
Nukleærmedisin
• 99 mTc MAG 3 isotop renografi
Radioaktivt merket sporstoff knyttet til technesium følges med gammakamra
• Opptak, utskillelse og tømningsforhold i begge nyrer kan følges over tid(strålingen endres ikke) Diureticum gis for
obstruksjons vurdering.
• Funksjonsfordeling mellom nyrene preoperativt og ved oppfølging
Renografi viser nesten utslukket ve nyre
Nyrekreft
I Norge ble det registrert 869 nye tilfeller av nyrekreft i 2017, hvorav 582 hos menn og 287 hos kvinner. Nyrekreft
forekommer oftest i aldersgruppen 50–70 år, og utgjør cirka 3 % nye krefttilfeller.
Fra 1953 til 2015 er det registrert en gradvis økende forekomst av nyrekreft i Norge, spesielt blant menn.
Økningen anses å være reell selv om man korrigerer for økt bruk av CT og ultralyd.
Nyrekreft økt forekomst.
87 år gammel med tumor i nedre del av venstre
nyre RFA behandlet
Oncocytom
CT uten kontrast tetthet 37 HE etter kontrast 83 HE
Oncocytomer ulike kontrastopptak
• Henger sammen med
varierende grad av cellularitet.
• Lav = lite art. oppladning og gradvis påfølgende utvasking.
• Høy intens arteriell og utvasking.
• Oncocytomer tenderer til å bli homogene i seinfase.
• Hetrogene tumores i
seinfase er mer sannsynlig RCC.
• RCC og oncocytomer overlapper bildemessig
• Biopsi er nødvendig og RCC kan tolkes som
oncocytomer og
oncocytomer kan ha RCC
• Bildeoppfølging nødvendig.
Pyelonefritt 45 år bl s 50
Pyelonefritt forandring venstre nye med regress
etter 3 måneder
10 år refluks ved MUCG
Dobbelt ureter på
høyre side
9 år gammel gutt med hydronefrose og urethral klaff.
Mann 23 år - 12 år etter operasjon for klaff i urethra
Brukes for statiske bilder hvor sporstoffet kobles til 99m
technetium og 95% bindes til
nyrebarken og 5 % skilles ut i urinen Undersøkelesen brukes for å se nyre morfologi og eventuelle skader på nyrebark – arr forandringer.
DMSA
Overgangs stenose med DMSA beregning
Mann 67 år flanke smerter venstre side
Overgangs stenose med ytterligere redusert
barkbredde ved kontroll 2
Høyresidig hydronefrose kvinne 21 år
Pyelostomi og deretter JJ stent
Mann 22 år schistomisis med makroskopisk
hematuri innlag pylostomi ve nyre
Renografi overgangsstenose svært redusert venstre
nyrefunksjon –forsinket tømning
Via pyelostomi kateter legges det ned wire i
urter til blæren
Blærekreft
7 år senere tumor i blæren
• Flyttet begge ureteres p.g.a. striktur 2005
• 2012 plateepitelcarcinom. Stor tumor hø vegg 5-7 cm og i det meste av blæretaket CIS.
70 år ny oppstått makroskopisk hematuri og
polakisuri
MR muskel invasiv blæretumor
Urachus karsinom Hematuri 62 år Tidligere hysterectomert – 10 år før adenocarcinomceller i cyt.u.s. av peritoneal skyllevæske
70 år gammel mann med muskel invasiv blære kreft.
Stenger høyre ureter og gir hydronefrose.
MR av 70 år
gammel mann med muskel invasiv
blære kreft
CT 70 år gammel mann med muskel invasiv
blære kreft
MR 70 år
gammel mann med muskel invasiv blære kreft
70 år gammel mann med muskel invasiv blære kreft.
Thorax viser lungemetastase r.
Kontrast oppladning langs ureter på
høyre siden.
Infeksjon eller
overgangscelle
carcinom
Makroskopisk hematuri
• Ved makroskopisk hematuri (synlig blod i urin) bør pasienten alltid undersøkes i pakkeforløp med henblikk på blæresvulst, selv om annen årsak til hematuri kan synes nærliggende.
Tre unntak fra denne hovedregelen er: 1. Klinisk cystitt hos kvinner
<50 år, der hematuri opphører innen 4 uker etter antibakteriell behandling.
2. Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk og hematurien opphører etter steinbehandling.
3. Blødning i direkte tilslutning til manipulering av urinveiskateter.
Handlingsprogram Blære og urotelkreft Versjon 2018
Mikroskopisk hematuri defineres som minimum 2+ på urinstix på 3 prøver med 1 mnd. mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr synsfelt vedstor forstørrelse i mikroskop.
• Pasienter med mikroskopisk hematuri uten symptomer og uten risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning. • Pasienter >50 år med risikofaktorer og/eller symptomer og mikrohematuri uten åpenbar forklaring skal utredes utenfor pakkeløp med cystoskopi og CT med iv. kontrast.– Unntak for aldersgrense er gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.
Utredning for mikroskopisk hematuri
• Pasienter som har gjennomgått strålebehandling i bekkenregionen bør få utført årlig kontroll med urinstix fra 5 år etter sluttført
strålebehandling.
• Alle pasienter med mikrohematuri etter strålebehandling mot bekken skal utredes, men utenfor pakkeforløp (
• Pasienter >50 år med risikofaktorer og/ eller symptomer og
mikrohematuri uten åpenbar forklaring, skal utredes utenfor pakkeløp med cystoskopi og CT med iv. kontrast.
– Unntak for aldersgrense ved gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.
Utfordringer etter behandling
Smerter og komplikasjoner etter kirurgi
• Vannlatingsproblemer
• Bivirkninger av cytostatisk behandling
• Hematologisk overvåkning mellom cytostatikakurer
• Behov for å justere smerte- og kvalmebehandling
• Gi råd om ernæring
• Håndtere lokale stråleskader i huden
• Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom
•
Pasienten skal re-henvises, eventuelt i pakkeforløp, ved:
• makroskopisk hematuri
• smerter i bekkenet
• vannlatingsendringer
• synkende nyrefunksjon med mistanke om hydronefrose/avløpshinder Pasienter med urinavledning som får gjentatte urinveisinfeksjoner, har ofte avløpshindring/anastomosestriktur eller resturin ved ortotop blære. Disse pasientene skal henvises til urolog og vil ofte gjennomgå bl.a. diureserenografi for kontroll av avløp.
Oppfølging eter urinveiskreft
Utrede årsaker til:
urinveisinfeksjoner Smerter i urinveiene.
Blod i urinen.
Malignitets utredning
Oppfølging etter behandling
MÅLSETNING: Bevare nyre funksjon
Ta med hjem:
