Blodsukkersenkende behandling.
Behandlingsalgoritme høsten 2018
EPIDEMIOLOGISKE DATA TYDER PÅ:
Sammenheng mellom HbA 1c og mikrovaskulære komplikasjoner
Sammenheng mellom HbA 1c og makrovaskulære komplikasjoner
Sammenheng mellom HbA 1c og mortalitet
RANDOMISERTE STUDIER VISER:
Sammenheng mellom HbA 1c og mikrovaskulære komplikasjoner Sammenheng mellom HbA 1c og makrovaskulære komplikasjoner?
Sammenheng mellom HbA 1c og mortalitet?
Intensiv vs mindre intensiv
blodsukkersenkende behandling ved T2D
Studie Mikrovask. CVD Mortalitet
UKPDS
ACCORD
ADVANCE
VADT
Long Term Follow-up Initial Trial
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.
Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum:
Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
STENO-2; Endring av risikofaktorer under studien
Norge/Rosa-4 2014
Metformin
• For
– Sikkert/lang erfaring – Mulig reduksjon av
kardiovaskulær og total dødelighet (ved KMI > 30)
– Billig
• Mot
– Bivirkninger
• Gastrointestinale
• Melkesyreacidose?
– Nedsatt nyrefunksjon
(ER-GFR < 40?)
Metformin ved nedsatt nyrefunksjon
•eGFR 45-60 ml/min/1.73 m²: maks 1,5g pr dag
•eGFR 30-45 ml/min/1.73 m²: maks 1 g pr dag (metformin- behandling skal ikke startes med GFR i dette området)
•eGFR < 30 ml/min/1.73 m²: kontraindisert
•HbA1c < 8,0% anses tilfredsstillende for denne pasientgruppen
Medikamentvalg etter metformin
• Sulfonylurea.
• DPP-4 hemmere,
• Glitazoner
• GLP1-analoger
• Insulin
• SGLT-2 hemmere
• Acarbose
• Glinider
Jardiance Forxiga Amaryl
Glimeperid Glibenclamid Mindiab
Januvia Galvus Onglyza Trajenta Byetta
Bydureon Victoza Lyxumia Trulicity Xultophy
Glucobay
Glucophage Metformin
Actos
Pioglitazone Competact
Janumet Eucreas Komboglyze Jentadueto Xiduo
Synjardy
Tilgjengelige medikamenter 2017 for blodsukkersenkning ved T2D (- insulin)
NovoNorm
Repaglinide
Persson et al EASD 2017
Hva velges som 2. medikament ved T2 D i nordisk land?
Sulfonylurea (SU)
(reduserer HbA1c med 1-2 %-poeng)
• Amaryl (glimeperid) 1, 2, 3, 4 mg maks dose 4 (6) mg
• Mindiab (glipizid) 5 mg maks dose 15 mg
• Start lavt, øk langsomt.
• SU kan gi hypoglykemier (dels alvorlige og
langvarige)
Sulfonylurea
• For
– Sikkert/lang erfaring – Vist reduksjon av
diabeteskomplikasjoner (UKPDS, ADVANCE) – Billig
• Mot
– Bivirkninger
• Hypoglykemi
• Kardiale??
– Vektøkning
• Moderat
DPP-4 hemmere (Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta)
(reduserer HbA1c med 0,5 – 0,8%-poeng)
• Hemmer nedbrytingen av GLP-1 og GIP (glukagonliknende peptid/glukoseavhengig insulinotropt polypenptid)
• Gir kvalme, mageplager
• Vektnøytrale
• Kan kombineres med metformin, sulfonylurea,
(glitazoner)
DPP-4 hemmere
• For
– Ikke hypoglykemi – Ikke vektøkning – Kan brukes ved
nyresvikt
• Noen med
dosereduksjon
– OBS ved leversykdom (noen prep
• Mot
– Kort erfaring/sikkerhet?
• Hjertesvikt?
Klasseefekt?
– Kostbart
Kaplan–Meier Rates of the Primary and Secondary End Points.
Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317-1326
Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317-1326
SAVOR-TIMI study.
14 492 pas, fulgt i median 2,1 år , alder 65, 66 % menn,
median dia.varighet 10 år, HbA1c 8 %, kjent
kardiovaskulær sykdom eller høy risiko.
(Saxagliptin / Onglyza)
Prespecified Clinical End Points.
Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317-1326
Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:1317-1326
TECOS-study. 14 671 pas. Med kjent hjerte- karsykdom, fulgt median 3,0 år. N Engl J
Med 2015;232-42
SGLT-2 hemmere
• Forxiga
• Jardiance
Empagliflozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015
SGLT-2 hemmere
Forxica, - Jardiance
• For
– Ikke hypoglykemi – Vektreduksjon – Kan kombineres
• Ikke med pioglitazon eller GLP-1analoger
• Mot
– Soppinfeksjoner – UVI (?)
– Kort erfaring/sikkerhet?
• Ikke hos eldre >75år
– Væskebalanse?
• Ikke ved loop-diuretika
• OBS dehydrering
OBS: Ketoacidose, frakturer, distale
amputasjoner, necrotiserende fasceitt i
perineum (advarsel fra FDA 29.08.18)
GLP-1 analoger
(Victoza, Lyxumia, Byetta, Bydureon, Trulicity)
(reduserer HbA1c med 0,5 – 1%-poeng)
• Gir vektreduksjon (gj.snitt 2-3 kg)
• Injiseres (Byetta x 2, Victoza og Lyumia x1, Bydureon/Trulicity x1/uke)
• To (tre) dosetrinn
GLP-1 analoger
• For
– Ikke hypoglykemi
– Vektreduksjon (2-3 kg)
• Mot
– GI-bivirkninger
– Kort erfaring/sikkerhet?
– Kostbart
LEADER: Study design
CV: cardiovascular; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA1c: glycated hemoglobin;
MEN-2: multiple endocrine neoplasia type 2; MTC: medullary thyroid cancer; OAD: oral antidiabetic drug; OD: once daily; T2DM: type 2 diabetes mellitus.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.
Body weight
Data are estimated mean values from randomization to last scheduled visit for body weight measurement (month 48).
CI: confidence interval; ETD: estimated treatment difference.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.
Primary outcome
CV death, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke
The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan–Meier method, and the
hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.
CV death
The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan–Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months.
CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio.
Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.
