Hva vet vi generelt om flyktningers og asylsøkeres psykisk helse?

29 januar 2016 Sundvollen

Hva vet vi generelt om flyktningers og asylsøkeres psykisk helse?

Emine Kale, rådgiver/psykologspesialist NAKMI [email protected]

www.nakmi.no

1

Generelt om psykisk helse

Spesifikke forhold som gjelder flyktninger og asylsøkere

Forekomst av psykiske plager/lidelser i innvandrerbefolkningen generelt og flyktninger/asylsøkere spesielt

Tiltak

Et klinisk verktøy til bruk i kliniske samtaler (CFI)

OVERSIKT OVER PRESENTASJONEN

Norwegian Centre for Minority Health Research (NAKMI)

3

 NAKMI ble opprettet i 2003 av Helse- og omsorgsdepartementet og administreres av Oslo universitetssykehus. Helsedirektoratet er

oppdragsgiver.

 Målet for NAKMI’s virksomhet er å skape og formidle

forskningsbasert kunnskap som kan fremme god helse og likeverdige helsetjenester for personer med innvandrerbakgrunn.

Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI)

Målgrupper

• Beslutningstakere, helseledere, helsepersonell, forskere og studenter.

• Offentlig og privat sektor, samt

interesseorganisasjoner som jobber med migrasjons- og innvandrerhelse.

• Innvandrere og deres etterkommere

Strategi og politiskføringer som har

konsekvenser for NAKMI’s virksomhet

 Den ny regjeringen har også sluttet seg til Nasjonal strategi om innvandreres helse

”Likeverdige helse- og omsorgstjenester – god helse for alle”.

 En rekke andre politiske dokumenter med konsekvenser for NAKMIs virksomhet

(NOU: 2014:8 Tolking i offentlig sektor, NOU: 2014:12 Åpent og rettferdig-

prioritering i helsetjenesten osv)

 Psykisk helse i

innvandrerbefolkningen er beskrevet i Nasjonal strategi men følges ikke av tiltak

5

Strategien vektlegger

 Helsepersonell på alle nivåer skal ha kunnskap om ulike innvandrergruppers

sykdomsforekomst og om kulturelle

utfordringer knyttet til å sikre innvandrere en likeverdig helse- og omsorgstjeneste.

 Helsepersonell på alle nivåer skal tilrettelegge for god kommunikasjon med pasienter med ulik språklig bakgrunn. Dette forutsetter blant annet å ha oversikt over tolkebehov og

benytte kvalifiserte tolker.

 Helse- og omsorgstjenestene skal ha tilgang til oppdatert kunnskap om innvandreres helse og bruk av helsetjenester og benytte

6

Hva er det som gir økt risiko for og hva er det som beskytter mot psykiske plager/lidelser?

(FHI)

 En trygg tilknytning til omsorgspersoner i

barndommen har betydning for senere psykisk helse.

 Gjennom hele livet gir sosial isolasjon og ensomhet økt risiko, mens sosial støtte og nærhet til andre mennesker beskytter.

 Traumatiske opplevelser kan gi langvarige, alvorlige psykiske plager.

 Omsorgsvikt, fysiske og seksuelle overgrep spesielt i barndommen, dårligere sosioøkonomisk posisjon,

samlivsproblemer og samlivsbrudd, ensomhet og manglende sosial støtte er risiko faktorer.

7

Risiko- og beskyttelsesfaktorer



Daglige og vedvarende belastninger er vel så viktige som traumatiske

hendelser for psykisk helse.



Flere belastningsfaktorer som

virker sammen over lang tid, gir høy risiko, tilsynelatende høyere enn

summen av risiko knyttet til hver

enkelt faktor.

Levekår og psykisk helse (Marmot & Wilkinson, 2008)

 Sosial status: Lavere posisjon i det sosiale

hierarkiet, stigmatisering og eksklusjon, mindre kontroll over jobben.

 Svake sosiale relasjoner: Mindre nettverk, stressende relasjoner, ensomhet.

 Tidlig barndom: Pre- og postnatal- tidlig stress gir økt risiko for en rekke sykdommer i voksenlivet

9

Risiko faktorer for flyktninger /asylsøkere

«Triple burden» (B. Lie)

 Før migrasjon

 Årsaken til flukt?

 krig/krigslignende tilstander

 Forfølgelse: familie/etnisk gruppe/kjønn/seksuell legning

 Tortur osv.

 Under migrasjon

 Hva skjer i løpet av flukten?

 Etter migrasjon

 Holdninger i mottager landet?

 Botid på asylmottak/forholdene på mottak

 Nettverk/jobb/venner/familie(gjenforening)

 Usikkerhet

 Språk ¹⁰

Psykiske effekten av flukt/flytting

 Mennesker søker mot en sammenhengende historie om livet sitt

 Viktig for identitet

 Flukt til nytt samfunn skaper diskontinuitet og tap av tidligere identitetsmarkører

 Nye fortellinger kan bli dominerende hos flyktninger/asylsøker: traumatisert/offer, utlending, sosialklient, lykkejegere osv.



Traumatisering kan skape et hul/brudd i livshistorien og vanskeleggjør en integrert identitetsforståelse

11 Vårdal, 2015

Migrasjon og akkulturasjonsstress



Akkulturasjon et begrep som referer til forandringer (psykologisk and kulturell)

man gjennomgår når man tilpasser seg til en ny kultur inkludert læring av språk og

levemåte, regler og samfunnsstrukturer.



Kan medfører opplevelse av nederlag og

manglende mestring, samt en følelse av å

være mindreverdig og annerledes. Det kan

medføre sinne/frustrasjon og avmakt.

Avmakt



Det å kunne påvirke viktige betingelser i eget liv er grunnleggende for god psykisk helse.



Avmakt kan oppstå når en person opplever å ikke ha innflytelse over viktige betingelser i sitt eget liv.



Kvinner og menn kan håndtere avmakt følelsen på forskjellige måter.

 Utageringsproblemer (rus, aggresjon, vold)

 Inn -agering (depresjon, angst)

 Kroppsagering (diffuse kroppslige plager, smerter)

13 Axselsen 1997, Kale 2003

Avmaktskapende situasjoner i møte med systemet

 Å ikke kunne forstå og gjøre seg forstått p.g.a. språket

 Usikkerhet og uforutsigbarhet i saksbehandling vedrørende tid og utfall.

 Lite tilbakemeldinger på saksgang, tid, grunnlag for avgjørelser.

 Å forstå det norske byråkratiet og hvilke mandat ulike instanser har - å bli kasteball mellom instanser.

 Arbeidsledighet, vansker med å få godkjent utdanninger fra hjemland.

 Erfaringer med negative fordommer – å bli betraktet som en gruppe og ikke som et individ.

Hva vet vi om psykisk helsen i innvandrerbefolkningen?

 Vi har foreløpig lite kunnskap om utbredelsen av psykiske lidelser blant innvandrere.

 Høyere forekomst av psykiske helseproblemer i

innvandrerbefolkningen sammenlignet med den øvrige befolkningen.

 Mye forskning inkluderer både innvandrere og flyktninger. Det er ikke gjennomført veldig mange kartlegginger av flyktningers psykisk helse i Norge

 Forekomst av psykiske lidelser særlig høy blant

flyktninger og asylsøkere som har opplevd krig, tortur og andre traumatiske hendelser.

15

Hva vet vi om psykisk helsen i innvandrerbefolkningen?

 Opplevelser og erfaringer i mottakslandet har ofte større innvirkning på den psykiske helsen enn opplevelser før og under migrasjonen

 Posttraumatisk stress- syndrom (PTSD), angst og depresjon forekommer hyppig i disse gruppene.

 Noen har også psykiske lidelser forut for flukten som krever oppfølging.

 Det betyr at: Tjenestene bør ha kompetanse til å identifisere alvorlige psykiske helseproblemer og henvise til videre utredning og behandling ved

The Oslo Immigrant Health Profile (Kumar et al. 2008)



Sammenlignet 6 grupper (Norge, Turkey, Iran, Pakistan, Siri Lanka og Vietnam)



Prosentandelen for psykiske plager var 10 for Norske kvinner mens det var rundt 40

% for kvinner fra Tyrkia og Iran, som ble fulgt opp av kvinner fra Pakistan og

Vietnam.

17

Helseforskjeller psykisk helse-

SSB, 2008

PSYKISK HELSE OG LANDBAKGRUNN

19

Psykisk lidelser blant innvandrere

 Ørnulv Ødegård (1932): Han fant ut at norske emigranter i USA hadde større hyppighet av schizofreni enn folk som var født i USA og folk som levde i Norge.

 Leo Eitinger studerte flyktninger som kom til Norge i perioden

1946 – 1955: Innleggelser i psykiatrisk sykehus på grunn av psykose var 10 ganger så hyppig som i befolkningen for øvrig og Paranoide tilstander dominerte.

 Flere undersøkelser fra Norge og utlandet viser økt risiko for psykiske problemer i form av depresjon,

posttraumatiske stress lidelse og psykosomatiske problemer ( Hauff, 1995; Lie 2003).

Akiah O. Berg’s Ph.d avhandling (2012)



Innvandrere har økt risiko for schizofreni og andre psykoselidelser.



Innvandrere med psykose har mer positive symptomer (dvs. hallusinasjoner og

vrangforestillinger) i tillegg til mer depresjon enn etniske nordmenn.



Alvorlighetsgraden av disse symptomene hadde sammenheng med grad av opplevd diskriminering.



Afrikanske innvandrere opplevde seg mer

diskriminert enn de fra Asia og Europa, og at dette kunne ha sammenheng med funn av

høyere symptomer hos nettopp denne innvandrergruppen.

21

E. Berg & E. Johnsen, 2004



Immigranter har samme innleggelsesrate som etniske nordmenn i en akutt psykiatrisk

avdeling.



Innvandrerne er dårligere før de innlegges.



Det var lavere kvinneandel blant innvandrere.



Dette kan være uttrykk for bedre psykisk

helse , eller for enda større vansker med å nå

fram med sine plager i helsevesenet pga.

Jakobsen, M., Sveaass, N., Johansen, L. E. E.,

& Skogøy, E. (2007)

 Mangel på mat; 63,5 %

 Sykdom uten å få hjelp;

64,7 %

 Mangel på husly; 64,7 %

 Fengsling; 36,5 %

 Alvorlig fysisk skade; 56,5

%

 Militære kampsituasjoner;

68,2 %

 Hjernevask; 30,6 %

 Voldtekt; 35,4 % (21,5 % direkte erfart)

 Isolasjon; 48,2 %

 Nær drept; 76,5 %

 Påtvunget adskillelse fra familie; 54,1 %

 Drap på familie og venner;

67,1 %

 Unaturlig død, familie og venner; 64,7 %

 Drap på fremmede; 43,5 %

 Savnet eller kidnappet; 49,4

%

 Tortur; 65,8 % (57,3 % direkte erfart)

(Enten erfarte selv eller at personen har vært direkte vitne til slike hendingar. Dette gjeld alle kategorier. I tillegg er direkte erfaring med voldtekt og tortur angitt spesielt.

23

 Sannsynlighet for å ha PTSD er 10 ganger høyere blant flyktninger enn vertskapsbefolkningen (Fazel et al 2005).

 Fokus ofte på PTSD, men forekomsten av andre psykiske plager er dobbelt så høy blant flyktninger sammenlignet med

økonomiske migranter (Lindert et al 2009)

 Komorbiditet med depresjon+ PTSD og andre angst lidelser forekommer ofte (Fazel et al. 2005).

 Depresjon er ofte under-diagnostisert og ubehandlet hos immigranter og flyktninger ( Kirmayer et al. 2011)

 Noen undesøkelser tyder på at mange med traumatiske

erfaringer oppnår spontan bedring når de kommer til trygghet (Copeland et al. 2007, Kessler et al. 1995)

 Fare for PTSD og andre psykisk lidelser øker med lengden på

Flyktningbarn og psykisk helse

 Studier viser høyere forekomst av emosjonelle

vansker og atferdsforstyrrelser hos flyktningbarn.

 Mest vanlig er PTSD, angstlidelser med

søvnvansker og depresjon (Fazel & Stein, 2002)

 E. Montgomery (2000):

 • 67 % oppfyller kriteria for angstlidelse

 • 34 % framstår som triste og nedstemte

 • 53 % blir lett opphissa og sinte

 • 20 % viser regressiv atferd

Vårdal, 2015

25

I et langvarig perspektiv



Opplevelser og erfaringer i mottaksland kan ha større innvirkning på den psykiske helsen enn opplevelser før og under migrasjon

(Kirmayer et al. 2011)



Flere studier påpeker at omtrent halvparten av flyktninger i Norge mener at situasjonen etter ankomst til Norge er det som i størst grad har påvirket deres psykiske helse.



Dette taler for en helhetlig behandling som også fokuserer på nåværende

livssituasjonen til den enkelte.

Barrierer knyttet til bruk av psykisk helsehjelp

 Kulturelle forskjeller når det gjelder psykiske

plager og om og når, hvor man skal oppsøke hjelp, hvordan man skal representere plagene.

 Kommunikasjonsproblemer som kan ha alvorlige følger for diagnostisering, behandling og

rehabilitering.

 Stigma knyttet til psykiske helseplager kan bidra til at færre søker helsehjelp for denne type

helseplager.   

 Manglende kunnskap om organiseringen av helse- og omsorgstjenestene og hvilke rettigheter man har.

 Manglende kunnskap og kompetanse hos

helsepersonell om særskilte helseutfordringer hos ulike grupper av innvandrere. 

27

Bruk av helsetjenester av asylsøkere og flyktninger

•

Kommer psykososiale plager i skyggen av somatisk sykdom og smittevern ved

ankomst?

•

Forekommer det for få henvisninger av asylsøkere?

•

Hvordan kan det tilrettelegges for at

henvisning finner sted og at de får den

Psykisk helsearbeid: Forebygging av psykososiale problemer

 Sosial støtte , omsorg og meningsfulle aktiviteter (mottak, skole, barnehage, arbeid, kurs, NAV) for å skape struktur og flyt på hverdagen

 Spesielt vil tiltak som forhindre passivitet være viktig for de enslige mindreårige asylsøkerne

 Mobilisering av egne ressurser og legge til rette for innflytelse og mestring

 Identifisering av ressurspersoner blant asylsøkere og flyktninger

 Samarbeide med mottakene legge til rette for at

frivillighetsfeltet, idrettslag, ungdomsklubber og andre aktivitets- og kulturtilbud, kan bidra inn i mottakene.

29

Tiltak for tidlig identifisering og oppfølging av sårbare asylsøkere

 Helsedirektoratet råder at kommunene tilbyr alle flyktninger og

asylsøkere en helse undersøkelse innen tre månader etter at de kom til landet.

 Personer med psykososiale problemer skal ha rask kartlegging og oppfølging.

 Ved indikasjoner på alvorlige psykiske helseproblemer bør det henvises til spesialisthelsetjenesten.

Spesialisert helsetjeneste til denne gruppen:

 Transkulturelt senter, Stavanger universitetssykehus

 Spesialisert poliklinikk for psykosomatikk og traumer (SPST) Sørlandet sykehus.

Kultur sensitive helsetjenester i kommunene

Har vi verktøy?

 Kunnskapsformidli ng

 CFI

31

Kulturformuleringsintervjuet (CFI)

Et klinisk verktøy i tverrkulturell kommunikasjon

 Oversatt fra amerikanske original versjonen

 Samarbeid mellom ROP og NAKMI, finansiert av HDir

Kulturformuleringsintervjuet (CFI)

1.Hva gjør at du kommer hit i dag?/ Hvordan vil du beskrive problemet ditt?

2. Hvordan ville du ha beskrevet problemet ditt for familie/venner/andre i miljøet?

3. Hva plager deg mest når det gjelder problemet ditt?

4.Hvorfor tror du dette skjer med deg?/Hva tror du er årsakene til [PROBLEMET]?

5.Hva tror andre i familien din, vennene dine eller andre i miljøet ditt er årsaken til [PROBLEMET]?

6. Finnes det noen former for støtte som gjør [PROBLEMET] mindre tyngende, som støtte fra familie, venner eller andre?

7. Finnes det belastninger som forverrer [PROBLEMET], som økonomiske problemer eller problemer med familien?

8. Hvilke sider ved din bakgrunn eller identitet er viktigst for deg?

9. Er det forhold ved din bakgrunn eller identitet som har noen betydning for [PROBLEMET]

ditt?   

10. Er det sider ved din bakgrunn eller identitet som skaper andre bekymringer eller problemer for deg?

11. Hva har du gjort selv for å prøve å håndtere [PROBLEMETET] ditt

12. Hva slags behandling, hjelp, råd eller healing har du oppsøkt for [PROBLEMET] tidligere?/

Hvilke former for hjelp eller behandling var mest nyttige? Hvilke var ikke nyttige?

13. Har noe hindret deg i å få den hjelpen du trenger?

14. Hva slags hjelp tror du vil være mest nyttig akkurat nå når det gjelder [PROBLEMET]?

15. Er det andre former for hjelp som familien din, venner eller andre mener vil være nyttig for deg i nåværende situasjon?

16. Har du vært bekymret for dette og er det noe vi kan gjøre for å gi deg den behandlingen du trenger?

33

Hva kan CFI brukes til?



å øke den kliniske forståelsen av plagene



å bedre informasjonsgrunnlaget for kliniske vurderinger



å bedre informasjonsgrunnlaget for planlegging av behandlingsplan



å identifisere og koordinere mulige

ressurser hos personen og hans/hennes omgivelser.



å bygge en terapeutisk relasjon



Kan benyttes overfor alle personer

8 Supplerende moduler

 Forklaringsmodell (14 spm.)

 Funksjonsnivå (8 spm.)

 Sosialt nettverk (15 spm.)

 Psykososiale stressorer (6 spm.)

 Åndelighet, religion og eksistensielle/verdibaserte tradisjoner (16 spm.)

 Kulturell identitet (nasjonal/etnisk opprinnelse, språk, migrasjon, kjønnsidentitet, seksuell

legning) (34 spm.)

 Mestring og hjelpsøking (13 spm.)

 Pasient-behandler relasjon (7 spm.)

Sum: 109 spm.

35

Supplerende moduler

De neste 3 modulene setter søkelyset på populasjoner med spesielle behov:

Barn i skole alder og ungdommer (20 spm.) + tillegg til foreldre intervju

Eldre voksne (17 spm.)



Immigranter og flyktninger (18 spm.)

Omsorgspersoner (14 spm.)

Noen eksempler

 Bakgrunnsinformasjon

 Problemer i forkant av migrasjon

 Migrasjonsrelaterte tap og utfordringer

 Hvilke viktige/nære personer ble igjen i opprinnelseslandet?

 Det er vanlig at folk som forlater et land, opplever tap. Har du eller din familie opplevd tap ved å forlate landet? Hvis dette er tilfelle, hva slags tap?

 Møtte du eller din familie spesielt vanskelige utfordringer på reisen til……. ?

 Er det noe du eller din familie savner ved livet som dere levde i opprinnelseslandet?

 Pågående relasjon med opprinnelseslandet

 Bekymrer du deg for gjenværende slektninger i ….?

 Har slektninger i ….. noen forventninger til deg?

 Gjenbosetting og nytt liv

 Relasjon til problemet

 Forventninger til fremtiden

37

CFI kan lastes ned:

http://

nakmi.no/Details.asp?artic

le=Terapeuter+f%E5r+nytt+v

erkt%F8y+for+tverrkulturel

l+kommunikasjon&aid=302

Ressurser tilgjengelig på www.nakmi.no

 Gornall, J. (2015). Healthcare for Syrian refugees. bmj.com

 WHO: Frequently asked questions on migration and health

 Helsedirektoratets veilder

: Helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenf orente

 Helsedirektoratets veilder: God kommunikasjon via tolk

 Oversikt over kvalifiserte tolker på tolkeportalen.no

 Informasjon om helsetjenester fra Ny i Norge (på engelsk) 

 Informasjon om helse-rettigheter i Norge (på engelsk) 

 NAKMIs innføringskurs i Migrasjon og helse

 Culture, Context and the Mental Health and Psychosocial Wellbeing of Syrians

2015 (from UNHCR-webpage)

39

Takk for oppmerksomhet !