Renate Pettersen Geriatrisk Seksjon, medisinsk klinikk Lovisenberg Diakonale Sykehus

(1)

Høst 2019

(2)

De øvre vannveier

• Fra 30 til 80årsalderen blir nyrefunksjonen omtrent halvert bare

pga aldersforandringer

• Redusert evne til å

konsentrere urin og reabsorbere Na om natten

• Vanlig med nokturi 1-2 ganger etter fylte 75 år

• OBS dosering av vannløselige

medikamenter

Kilde: TDNLF 2005; 125: 1181-2

(3)

De nedre vannveier - aldersforandringer

 Glatte muskelfibre i blæren erstattes med bindevev

→ Noe mindre blærekapasitet/compliance

→ Noe svekket blæremuskelkraft

 Prostatahypertrofi hyppig ♂

 Svak bekkenbunn etter graviditet/fødsler ♀

 Østrogenmangel ♀



Mindre vaskularisering av uretraveggen



Tynnere, sårbare slimhinner i blære og uretra

→ Irritative symptomer

→Uretralukketrykket synker med 15 cm H₂O per tiår

→ Økt risiko for lekkasje og urinveisinfeksjoner

Pfisterer MH et al. JAGS 2006; 54: 405-12 Taylor JA et al. JAGS 2006; 54: 1920-32

Trowbridge E et al. Obstet Gynecol 2007; 109: 715-20

(4)

PONTINT

MIKSJONSSENTER koordinerende

Sympatikusstyrt miksjonssenter (Lagringsfunksjon)

Parasympatikusstyrt miksjonssenter (Tømningsfunksjon)

N. Pudendus (somatisk)

Bekkenbunnsmuskler (tverrstripet) Blæremuskel

(glatt)

Intern uretral sfinkter (glatt)

PREFRONTAL + FRONTAL CORTEX

Bevisstgjøring + beslutning + viljestyrt modulering

av det autonome miksjonssystemet

THALAMUS + INSULA + ANTERIOR CINGULATE CORTEX registrering + emosjonell validering av

kroppslige sanseinntrykk PARIETAL CORTEX

Kognitiv evaluering

Ekstern uretral sfinkter (tverrstripet) Griffiths D Curr Urol Rep 2004; 5: 348-52

(5)

Aldersforandringer- hjerne

 Økt prevalens av hvit-substanslesjoner

→ senere «varsling» om full blære

→ sen eller svekket hemning av

tømningsrefleksen

(6)

Prevalens av vannlatingsforstyrrelser hos eldre ≥ 60 år: EPIC-studien

Nokturi OABtørr UI

Tømn.

Vansker 35%

30%

10%

25%

MENN

35%

27%

20%

18%

Irwin DE et al. Eur Urol 2006; 50: 1306-15

KVINNER

(7)

Prevalence (%) of UI in EPINCONT1 (E1) and EPINCONT2 (E2) by 5-year age groups (women)

Ebbesen MH et al. BMC Urol 2013; 13

(8)

EPINCONT 1 – prevalens (%) etter inkontinenstype og aldersgrupper ( ♀ )

0 10 20 30 40 50 60 70

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

stress hastverk blanding annet

%

Alder

(9)

Prevalens (%) av overaktiv-blære-symptomer ift alder og kjønn

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

65-74 år 75 år+

Menn Kvinner

Wagg AS et al. BJU Int 2007; 99: 502-9 Buckley BS et al. Urology 2010; 76: 265

(10)

Hastverks-inkontinens:

klassisk



Hyppig og sterk vannlatingstrang



Hyppige toalettbesøk ( > 8 per døgn, derav > 2 om natten)



Små enkeltvolum urin (≤ 150 ml)

Hastverks-inkontinens:

“geriatrisk”



Normal til økt vannlatingstrang



Meget kort varslingstid



Tilnærmet normale enkeltvolum når pas. rekker på toalettet

(≥ 200 ml)

Inkontinens med nedsatt oppmerksomhet

• Merker ingenting før våt

• Ofte store urinmengder

• Med eller uten innsikt

Pettersen R et al. JAGS 2006 Pettersen R et al. BJU Int 2007

(11)

Urininkontinens (UI) hos eldre/gamle

 Etter 75-80års-alderen rammes menn like ofte som kvinner

 UI har negativ psykososial effekt

 UI med nedsatt oppmerksomhet / innsikt etter hjerneslag er en prediktor for død og institusjonalisering

 Gjelder også andre hjernesykdommer?

 Hastverks-inkontinens disponerer for dehydrering

 Hastverks-inkontinens øker risiko for fall og fallskader

 Pasientene spør sjelden om hjelp, selv ved alvorlige symptomer

 Menn spør mye sjeldnere enn kvinner (22 vs. 40%)

 Helsepersonell generelt tilbyr oftere bleier enn utredning

Holroyd-Leduc JM et al. JAGS 2004; 52: 712-8 Pettersen R et al. JAGS 2006; 54: 1878-84 Harris SS et al. J Urol 2007;177: 680-4 Wagg A et al. Age Ageing 2008; 37:39-44

(12)

Vannlatingsproblemer hos eldre/gamle

Aldersforandringer

Ressurser og omgivelser

Holdninger Svak bekken-

bunn ♀

Drikkevaner

Nevrologiske sykdommer

Legemidler

Lidelser i bekkenorganene

Hjertesvikt

Nedsatt mobilitet Andre sykdommer

(13)

Legemidler i de gamle vannveier

Lagringsproblemer

 Diuretika*

 Furosemid, Bumetanid, Spironolakton

 Alfablokkere*

 Doxazosin,Tamsulosin, Karvedilol, Labetalol

 Visse kalsiumblokkere

 Amlodipin, Felodipin, Isradipin

 Alle sentralt dempende midler

Tømningsproblemer

 Antikolinergika

 Sarotex, Sinequan, Atrovent, Spiriva

 Detrusitol, Vesicare, Emselex, Kentera, Toviaz

 Betaagonister

 Bricanyl, Ventoline, Serevent, Oxis, Airomir, Betmiga

Økt urinflow

nedsatt sfinktertonus i uretra

Væskeretensjon med nattlig mobilisering

Svekket overordnet kontroll

Svekket detrusorkraft

Økt sfinktertonus, svekket detrusorkraft

*Peron EP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010

*Ruby C et al. JAGS 2010

(14)

Andre medikamenter som kan påvirke de gamle vannveier

 NSAID

 ACE-hemmere/AII-antagonister

 SSRI

 Desmopressin (Minirin®)

 Karbamazepin

 Kolinesterasehemmere øker risikoen for inkontinens?

↑ ADH

Gill SS et al. Arch Int Med 2005 Kröger E et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015

(15)

Generell utredning

 Alltid i stabil fase!

 Aktiv utspørring

 Anamnese

 Pasient og pårørende

 Varighet /debut

 Komorbiditet

 Medikamenter

 ADL-funksjoner

 Mental/psyk. funksjon

 Drikkevaner

 Kartlegging

 Innsikt?

 Bryr seg /ønsker hjelp?

 Hastverk? Stress?

Blanding?Lekker hele tiden?

 Hastverk eller ”surprise”?

 Døgnvariasjon?

 → Spørreskjema (ICIQ- UI SF)*

 Urinundersøkelse

 Stix, bakt.u.s.

*www. iciq.net/

 Klinisk u.s.

 Lokal status (inflamm.tegn? Atrofiske slimhinner ♀? Prolaps ♀?)

 Rektal-u.s. (+tonus, sensibilitet)

 GU, hostetest (♀)

 Orienterende nevrologisk u.s.

 Gange/balanse

 Lav terskel for resturinmåling

 Vannlatingsdagbok ved hastverks - symptomer

 Andre u.s. etter klinisk bilde

 Gyn/urolog- evt.med urodynamisk kartlegging

 Før stress-UI op.

 Før TUR-P op.

(16)

Klokkeslett Drikkemengde Urinmengde T/H/V

08.00 300 80 H

10.00 100+? H/V

11.30 300 75 H

14.00 120+? H/V

15.30 150 100 H

16.30 80 H

17.30 300 75 H

19.30 100+? H/V

22.00 150 100+? H/V

24.00 80 H

03.00 100 H

05.30 NATT 80 H

07.00 100+? H/V

1200 ml 1190ml+

(17)

Klokkeslett Drikkemengde Urinvolum (ml) T/H/V

08.00 300 375 T

09.00 150 80 H

10.30 150 120 H

12.00 150 H

13.00 300 80 T

16.00 150 200 H

17.30 300 100 H

18.30 80 T

22.30 150 200 H

24.00 100 H

NATT

Drikkevolum 1500

Døgnvolum urin 1405

(18)

Klokkeslett Drikkemengde Urinmengde T/H/V

08.00 300 200 H/V

10.00 150

11.30 300

14.00 150 200 H

15.30 300

16.30 150 200 H/V

17.30 200

22.30 200 H

00.30 150 180 H

02.00 160 H

03.00 NATT 150 H

04.30 200 H/V

06.00 160 H

Nattvolum 850 ml 1700 ml 1650ml

(19)

Behandling- generelt

 Alle påvirkelige faktorer bør vurderes for modifisering



Urogenitale lidelser

 Lokalt eller peroralt østriol hos kvinner med atrofisk vaginitt – enkelt!

 Ingen forskjell mht utredning og behandling hos yngre hvis pasienten er motivert og vital fysisk og kognitivt!



Andre lidelser som påvirker urinvolum/-produksjon



Medikamenter



Drikkevaner



Forflytningsvansker tilgjengelig for medisinsk eller fysioterapi-intervensjon



Ugunstige bo/toalettforhold

 Hjelpemidler (bleier, flaske, toalettstol, uridom)

(20)

Spesifikk behandling

Etter at reversible underliggende OG medvirkende årsaker er vurdert og modifisert

Overaktiv blære ± klassisk urgency-

inkontinens Blæretrening: ↑ WC-intervaller,

knipeøvelser/bekkenbunnstrening

Muskarinreseptorhemmere , mirabegron

“geriatrisk” urgency-inkontinens (nedsatt oppmerksomhet, ultrakort varslingstid)

Blæretrening: faste WC-intervaller, knipeøvelser (?)

Muskarinreseptorhemmere, mirabegron?

Stress-inkontinens Bekkenbunnstrening ♀ TVT, kolposuspensjon ♀

Urinrørspropper, sfinkterproteser ♂ Inkontinens pga manglende

innsikt/forståelse Ingen (faste WC-tider for å begrense lekkasjevolum)

Blæreretensjon med

overløpsinkontinens Ren intermitterende kateterisering (evt. permanent kateter)

(21)

Muskarinreseptorhemmere hos gamle

 Har samme effekt hos vitale gamle som hos yngre

 OBS risiko for blæreretensjon



Menn (prostata)



Langtkommen diabetes med nevropati



OK med volum opptil 200 ml hvis ikke residiverende UVI

 Perifere antikolinerge effekter



Munntørrhet, akkomodasjonsproblemer

 OBS økt risiko for kognitiv svikt hos utsatte individer

DuBeau C et al. Neurourol Urodyn 2010; 29: 165-78 Sink KM et al. JAGS 2008; 56: 847-53

Renate Pettersen Geriatrisk Seksjon, medisinsk klinikk Lovisenberg Diakonale Sykehus

De øvre vannveier

De nedre vannveier - aldersforandringer

 Glatte muskelfibre i blæren erstattes med bindevev

→ Noe mindre blærekapasitet/compliance

→ Noe svekket blæremuskelkraft

 Prostatahypertrofi hyppig ♂

 Svak bekkenbunn etter graviditet/fødsler ♀

 Østrogenmangel ♀

Mindre vaskularisering av uretraveggen

Tynnere, sårbare slimhinner i blære og uretra

Aldersforandringer- hjerne

 Økt prevalens av hvit-substanslesjoner

→ senere «varsling» om full blære

→ sen eller svekket hemning av

tømningsrefleksen

Prevalens av vannlatingsforstyrrelser hos eldre ≥ 60 år: EPIC-studien

Prevalence (%) of UI in EPINCONT1 (E1) and EPINCONT2 (E2) by 5-year age groups (women)

EPINCONT 1 – prevalens (%) etter inkontinenstype og aldersgrupper ( ♀ )

%

Alder

Prevalens (%) av overaktiv-blære-symptomer ift alder og kjønn

Hastverks-inkontinens:

klassisk

Hyppig og sterk vannlatingstrang

Hyppige toalettbesøk ( > 8 per døgn, derav > 2 om natten)

Små enkeltvolum urin (≤ 150 ml)

Hastverks-inkontinens:

“geriatrisk”

Normal til økt vannlatingstrang

Meget kort varslingstid

Tilnærmet normale enkeltvolum når pas. rekker på toalettet

(≥ 200 ml)

Inkontinens med nedsatt oppmerksomhet

• Merker ingenting før våt

• Ofte store urinmengder

• Med eller uten innsikt

Urininkontinens (UI) hos eldre/gamle

Vannlatingsproblemer hos eldre/gamle

Legemidler i de gamle vannveier

Andre medikamenter som kan påvirke de gamle vannveier

 NSAID

 ACE-hemmere/AII-antagonister

 SSRI

 Desmopressin (Minirin®)

 Karbamazepin

 Kolinesterasehemmere øker risikoen for inkontinens?

↑ ADH

Generell utredning

Behandling- generelt

 Alle påvirkelige faktorer bør vurderes for modifisering

Urogenitale lidelser

Andre lidelser som påvirker urinvolum/-produksjon

Medikamenter

Drikkevaner

Forflytningsvansker tilgjengelig for medisinsk eller fysioterapi-intervensjon

Ugunstige bo/toalettforhold

 Hjelpemidler (bleier, flaske, toalettstol, uridom)

Spesifikk behandling

Etter at reversible underliggende OG medvirkende årsaker er vurdert og modifisert

Muskarinreseptorhemmere hos gamle

 Har samme effekt hos vitale gamle som hos yngre

 OBS risiko for blæreretensjon

Menn (prostata)

Langtkommen diabetes med nevropati

OK med volum opptil 200 ml hvis ikke residiverende UVI

 Perifere antikolinerge effekter

Munntørrhet, akkomodasjonsproblemer

 OBS økt risiko for kognitiv svikt hos utsatte individer

Mirabegron (Betmiga ®)

 Beta3-reseptoragonist

 Sikkerhets-effektstudier positive

 Metaanalyse >11000 pasienter

 En god del data også for eldre/gamle pasienter

Ingen neg. påvirkning av oppmerksomhet eller kognisjon

 OBS HT, takykardi, urinretensjon

Cui Y et al. Int Urol Nephrol 2013

Wagg A et al. Curr Med Res Opin 2016

Sebastianelli A et al. Int J Urol 2018

Lee YK et al. Geriatr Gerontol Int 2018