Hud på tur
ved Overlege Sonali Rathour Hansen 08.02.18
Epidemiologi
Utgjør ca 20% av alle infeksjoner hos tilreisende.
Dermatologiske symptomer oppstår spes i sørøst Asia (22%), Latin Amerika og Karibien (28%) og sub-Sahara Afrika (19%)
Faktorer assosiert med tropisk infeksjon:
reise over 8 uker
turisme
Barn og unge: CLM (cutan larva migrans), hundebitt
Eldre >65år: rickettsia infeksjon og cellulitt
Geografiske mønstre
CLM
Leishmaniasis Myasis
Tungiasis
Rickettsia inf
dengue, hundebitt
dermatitt, pyoderma, intertrigo
Bakterielle infeksjoner
Vanligste diagnoser
1. Bløtvevs bakteriell infeksjon (inkl pyoderma, abcess, cellulitt)
2. anthropod bitt (inkl sek dermatitt og bakt superinfeksjon)
3. CLM
4. allergisk reaksjon eller urticaria
5. Myasis
6. overflatisk sopp infeksjon
7. skader og insekts bitt
8. skabb
9. cutan leishmaniasis
10. tungiasis
Bakterielle hudinfeksjoner
Staf. aureus –Obs meticillin resistent s. aures og Panton- Valentine toxin assosiert S.aureus
Strep. pyogenes
I opptil 63% av tilfellene er infeksjonen sekundær til insektsbitt.
Utgjør 16% av alle dermatoser hos hjemreisende, og er dermed den vanligste dermatosen
Abcesser, pyodermier, ektyma, impetigo, follikulitt, furunkulose er de vanligste manifestasjonene
Cellulitter er den vanligste manifestasjonen blant eldre
Infeksjoner vanligere pga varme og fuktighet
Antropode bitt
bitt eller stikk fra antropoder gir lokal inflammasjon pga
allergisk reaksjon eller toksiner.
Svært vanlig, utgjør ca 18%
av alle dermatoser fra hjemreisende.
Allergiske reaksjoner
kommer innen timer, mens sekundær infeksjoner
kommer i løpet av noen dager.
Klinikk
Vanligste er pruritiske papler etter sandflue, loppe (3
lineære), myggstikk.
Flått og edderkopper: ulcus
Fremmedlegemereaksjon
bakterielle superinfeksjon
vektor for smittsomme sykdommer som dengue, rickettsia infeksjon
Behandling:
antihistaminer og steroider
Superinfeksjon:
antibiotika
Preventive tiltak
Cutaneous larva migrans
Nematode ancylostoma braziliense og caninum (hookworm) gir
infeksjon i dermis
Varierer mellom 5-25%
av alle dermatologiske tropeinfeksjoner
Finnes i tropiske og
subtropiske strender i
sørøst-Asia, Afrika, sør-
Amerika, sør-USA og
Karibien
Klinikk
Inkubasjonstid: timer – dager. Aldri >1mnd.
Etter kløen kommer
migrasjonen etter
4dager.
Diagnostikk og behandling
Klinikk!!
Misdiagnostisert hos 58%
Biopsi: bør tas fremfor siste endepunkt på den lineære lesjonen (sitter ofte 1-2cm foran), kan vise larve. Anbefales ikke.
Selvlimiterende i løpet av uker til 2-3 måneder, men anbefales
behandlet.
Behandling
Lokal 10-15 % thiabendazole x3dagl i 15dager –kan brukes hos barn som ikke kan ta tabletter.
1.valg: singel dose Ivermectin (Stromectol
R) gir kurasjon hos 80-100%, dosen kan evt. gjentas en gang.
12mg hos voksen
150mikrogram/kg kroppsvekt hos barn
2. valg: albendazole (Zentel
R)
400-800mg/d i 3-5dager hos voksne –kurasjon hos 100%
10-15mg/kg/d hos barn i 3-5dager
Preventive tiltak
Myiasis
Fra gresk: flue
Infestasjon av larve eller
maggots hos mennesker eller dyr
utgjør 7-9,3% av alle
dermatoser hos hjemreisende fra tropene og 2,7-3,5 % hos hjemreisende på verdensbasis
Vanligst fra Belize, Bolivia og Costa Rica.
Trives i varmt fuktig og tropisk miljø
http://www.youtube.com/watch?
v=ZQGIp1fCi5I
Myasis
Dermatobia hominis (botfly) i Mexico, sør-Amerika, sentral Amerika, Trinidad. Blir 15-20mm lange, bryter ut av verten etter 6- 7uker og blir ny flue etter 2-3uker
Inkubasjonstid 15-45d
på eksponerte områder som hodebunn, ansikt, underarmer
Cordylobia antrophaga (tumbu flue) i sub-Saharisk Afrika. Legger egg på tørr sand/jord eller klær.
Overlever i opptil 2uker i påvente av vert. Blir 13-15mm lange. Larve stadiet er kortere og bryter ut av huden etter 9-14dager
Inkubasjonstid 7-10d
på områder dekket av tøy
Klinikk
Behandling
Selvlimiterende
1 linje behandling:
kirurgisk fjerning i lokal bedøvelse
insider abcessen og trekk den forsiktig ut
Ikke dra i larven kun fra åpningen, fordi klørne er godt festet og den kan revne, og skape fremmed legemereaksjon.
Andre linje behandling:
okklusjon: vasalin/paraffin/ fett/ bacon legges over åpningen.
Mangel på oksygen gjør at den bev seg oppover og kommer så langt ut at man kan fjerne den med en pinsett.
Okklusjon på sitte på i opptil 24t
3. linje behandling: Ivermectin 200mikrogram/kg singel dose
Preventive tiltak
Tungiasis
Infestasjon av loppen Tunga penetrans, også kjent som jigger flea.
Utgjør 4-6,3% av alle dermatoser hos
hjemreisende fra tropene
Epidemiologi
Klinikk
Asymptomatisk penetrasjon i epidermis
Symptomene kommer 2- 3uker etter penetrasjon
Smertefull, kløende papel med sentralt svart krater,
som utvikles til en inflammert noduli på 5-8mm. Gir
fremmedlegemefølelse.
Serosanginøs væske ved eksresjon av fæces og egg.
Når loppa dør dekkes lesjonen av en sort kryste
Diagnostikk og behandling
Biopsi kan være
diagnostisk –viser egg
Dermatoskopi kan viser en mørk ring med en sentral pore som
korresponderer til bakre åpning av loppa
Behandling: kirurgisk eksisjon av lesjonen og lokal antibiotika,
stansebiopsi/ shave
eksisjon
Preventive tiltak
Leishmaniasis
Parasitten, Leishmania, er en protozoa som primært lever i smådyr, som gnagere og flaggermus
smitter via sandfluer
Forskjellige typer sandflue er vektor idet de bringer
parasitter fra infiserte dyr til mennesker
Enkleste klassifikasjonen er
kutan
mucocutan
visceral
Epidemiologi
Klinikk
Kutan type:
Ingen systemiske tegn
liten rød papel el plakk
opptil 2cm i diam.
Klinikk
Over noen uker blir den mørkere og danner kryste i
sentrum og tilslutt sår med opphøyde
randsoner og
omgivende mørkerødt
erytem
Klinikk
Tilheler etter 3-6mnd med arr og hevet
randsone
Sårene kommer på eksponert hud på
ekstremiteter og ansikt
Klinikk
Mucokutan type:
begynner med en kutan lesjon
sekundær lesjon kommer i mukosa etter at primær lesjon er tilhelet, gjerne etter 1-2år
Kan involvere hele nasal mukosa og harde og
bløte gane. Uten behandling stor
deformasjon pga erosjon.
Angriper brusk, men ikke ben
Diagnose
Klinisk
Diagnosen stilles på bakgrunn av mikroskopi av avskrap, serologi og biopsi som sendes til dyrkning og PCR til den svenske folkehelsa
Biopsi kan vise parasitter i makrofager ved mikroskopi
Serologi er lite sensitivt og resultatet
avhenger av hvilken type leishmaniasis.
Behandling –kutan variant
De fleste kutane tilheler av seg selv, men infeksjon fra Amerika skal behandles i fare for å utvikle mucocutane varianten
Behandling vil korte ned forløpet og gi mindre arr
Behandling avhenger av geografi og etiologi.
Antiparasitiske penetavalente antimonateer er hovedbeh.
Lokal paromycin 15% (lokal aminoglykosid krem) x 2dagl i 10- 20d+ lokal metylbenzethonium. Kombinasjonen kan gi lokal irritasjon
Større/flere/ ansikt/ledd/nær mukosa: sodium stibogluconate (SSG Pentostam) 20mg /kg/d i 14-21dager (iv/im el lokale
injeksjoner ) eller Pentamidine 2-4mg/kg annenhver dag for 15- 30doser, liposomalt amphociterin B
Pasient 1
20 år gammel jente
På backpacking ferie med venninner
Startet turen i sør-Amerika, og avsluttet med badeferie i Karibien.
Siste dagen begynte hun å klø over hele kroppen, fikk små papler med urtikarielt preg og pustler over hele kroppen.
Oppsøker Poliklinikk for Seksuelt overførbare infeksjoner dagen etter fordi hun har hatt ubeskyttet kontakt med noen menn på Karibien, og lurer på om hun har fått en
kjønnsykdom.
Hva vil du spørre henne om?
Hvilke prøver vil du ta?
Swimmer’s itch
Kalles også for cecarial dermatitis
Skyldes schistosoma arter (parasittiske flatormer) som egentlig infiserer fulger.
Egg blir spist av snegler i varmt, grunt ferskvann, og mennesker blir ved en
feiltakelse infisert.
Dør kort tid etter den penetrerer epidermis.
Finnes i Sør-Amerika, Karibien, Midt-Østen og Asia.
Preventive tiltak: kraftig tørking av huden med
håndkle og unngå ferskvann om sommeren
Pasient 4
23 år gammel gutt på backpacking med kompiser til India, Thailand og Vietnam
1-2mnd etter han kom hjem får han kløe som startet i underlivet og etter noen uker over hele kroppen.
Hadde ubeskyttet kontakt med flere kvinner i Thailand og møter deg på Poliklinikk for seksuelle infeksjoner fordi han er sikker på at han har fått AIDS.
Hva gjør du og hva er dette?
Skabb
Endemisk i ikke-vestlige land
opptil 10% av alle dermatoser hos hjemreisende.
Idet kløen starter 4-6uker
etter smitte, får mange sympt etter hjemreise.
Risiko: tropene,
backpackers, humanitære hjelpere. (trangbodde
forhold), seksuell kontakt.
Behandling: se retningslinjer fra folkehelsa
Pasient 5
45 år gammel mann har vært nylig besøkt Berlin, London og til slutt Oslo i ferien sin.
Siste to dager av ferien har han hatt halsvondt, smerter ved
svelging, litt løs mange og slimblandet avføring.
Da du skal forskrive en Apocillin kur ser du på e-resepten at han har en Truvada resept liggende.
Du spør han hvorfor, han
forklarer at det er for å beskytte seg mot HIV.
Hva bør du spørre om?
Gonoré
Pasient 6
35år gammel mann kommer hjem fra 2mnd ferie på Cuba.
Han er nyforelsket og har giftet seg, venter på kona skal få oppholdstillatelse.
3mnd etter han kommer hjem utvikler han sår på tunga og brune makler på håndflater og fotsåler. Sistnevnte gir ingen symtpomer, men i munnen er det sårt å spise.
Hva bør du spørre om og hva er dette?
Syfilis
Diagnose algoritme
Anamnese:
land/regioner
årsak til reisen: turisme/ misjonær/
militær osv
type reise: urban/ bygd/
akkomodasjon/ aircondition/ hotell
varighet
andre syke i nærmiljøet
epidemi av sykdom i besøksmiljøet for øyeblikket
preventive tiltak
vaksinasjoner
medikamenter og allergier
tidligere sykdommer
Systemiske symptomer
Eksposisjon og aktiviteter
jord/sand (helminter, bakt, sopp)
vann (cercaria, leptospirosis, seabather’s eruption)
mat
tettboddhet/ seksuell kontakt (skabb, impetigo, STI, HIV)
dyrekontakt
antropode bitt (urticaria, bakt. inf, dengue, rickettsia, kutan
leishmaniasis, myasis)
Gå barbeint (CLM, tungiasis)
safari (rickettsia)
jungel (CLM)
citrus juice (phytophotodermatitt)
å gå i høyt gress (rickettsia)
traume (bakt el sopp infeksjon)
Diagnose algoritme
Kliniske funn
temp
lymfeknuter
distribusjon på kroppen
Presentasjon *
ulcus
pruritisk lesjon
papler
noduli/ subcut. hevelser
vesikler og bullae
pigment forandring
lineære forandringer
utslett med feber
Supplerende undersøkelser:
hematologisk status (eosinofili)
serologi (dengue,
schistosomiasis, rickettsia)
bakt us, virus prøve,
hudbiopsi: dyrkning, histopathologi, PCR
*se tabeller i O’Brian
Preventive tiltak
Unngå kontakt med sand, jord og dyr
Unngå insekt bitt (DEET, klær, myggnetting, aircondition)
Nøye med personlig hygiene
Førstehjelpsskrin med lokal antiseptikum, sårsalve, antihistaminer og lokale
kortikosteroider.
Referanseliste
1. Leder K et al. GeoSentinel Surveillance of Illness in returned travelers, 2007- 2011. Ann Intern Med 2013;158: 456-468
2. Vasievich M et al. Got the travel bug? A review of common Infestations, bites, stings among returning travelers. 2016; 451-462.
3. Aronson N et al. Diagnosis and treatment of Leishmaniasis: Clinical and practical Guidelines by the Infectious Dis Sos. Of Am (IDSA) and AM Sos of Trop Med an Hyg. Clin Inf Dis 2016: 202-264
4. BM O’Brian. A practical approach to common skin problems in returning travellers. Travel Med Infect Dis. 2009 May;7(3):125-46.
5. Lederman et al. Dermatologic conditions of the ill returned traveler: an
analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Int J Infec Dis. 2008; 12, 593-602
6. S. Patel, A Sethi. Imported tropical diseases. Derm Ther. 2009;22:538-49 7. www.emedicine.medscape.com