Medfødte misdannelser i urinveiene 24.09.19
Silje Thingbø, LIS-lege Barne- og Ungdomsklinikken SUS.
Bakgrunn
• Mistanke om medfødte misdannelser i nyre- og urinveier
• CAKUT = Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract:
• 2 % av prenatale rutine UL undersøkelser
• Ca. 1/3 av disse vil senere vise seg a være en anomali
• gutter:jenter (2:1)
• Samlet ca. 20-30% av alle prenatale påviste anomalier
• CAKUT utgjør i dag den vanligste årsaken til kronisk alvorlig
nyreskade som medfører behov for nyretransplantasjon
Inndeling av prenatale funn
Spesifikke problemer
(unilateralt eller bilateralt)
Bilaterale problemer (17-30%) Uspesifikke problemer
= dilatert nyrebekken Multicystisk nyredysplasi Distendert blære og fortykket
blærevegg
Obstruksjon
Dobbelt anlegg av nyrer Polycystisk nyresykdom Vesikoureteral refluks (VUR)
Nyreagenesi «normalvariant»
Nyrebekken AP diameter – nyrepatologi?
• > 6 mm: før GA 20
• > 8 mm: mellom GA 20-30
• >10 mm: etter GA 30
• >20 mm indikerer behov for kirurgi!
• UL urinveier postnatalt
•
Innen 14 dager
•
Mellom dag 5 og 10 med mindre alvorlig patologi
•
Lite diurese første døgn – obs falsk negativ undersøkelse
•
Signifikant hydronefrose
postnatalt: AP-diameter >10-
15mm eller > 50% av nyrens
diameter!
Billedundersøkelser
• Ultralyd (UL) urinveier (nyre/urinveier) er basis i oppfølgingen:
• nyrestrørrelse
• nyrebekkenets anteroposteriøre diameter (AP- diameter)
• størrelsen av calyces(mål av calyxhalser)
• nyreparemkymets utseende og tykkelse
• mål av eventuell ureterdilatasjon
• beskrivelse av blæren.
• MAG3-renografi:
• vurdering av obstruksjon (tømningskurve før og etter furosemid)
• funksjonsfordeling
• totalfunksjon (ved måling av MAG clearance)
• overgangsstenose og terminal ureterstenose
• Ta alltid UL samtidig (+/–2 uker) med renografifor å ha et utgangspunkt for sammenligning!
• DMSA-nyrescintigrafier ingen dynamisk
undersøkelse, tømningen kan derfor ikke vurderes.
• påvise arr i nyrene
• vurderingen av funksjonsfordeling
• Rtg. Urografi
• med furosemidbelastning.
• beskriver utvasking av kontrast etter 10, 20, og 30 minutter, og om det er observert økning av dilatasjon.
• nefrotoksisk, unngå å tas første 4 leveuker
• betydelig strålebelastning og bør ikke tas rutinemessig
• MR urografi:Ved kompliserte anomalier der anatomien er uklar:
• ved dobbeltanlegg verdifull tileggsinformasjon
• krever som regel narkose
Hydronefrose
• AP-diameter < 15 mm:
•
Ingen fast kjemoprofylakse
•
Ny ultralyd ved 4–6 ukers alder
•
Avslutte oppfølging?
• AP-diameter ≥ 15 mm og/eller betydelige forandringer:
•
Start kjemoprofylakse
•
MAG3 renografi og ny ultralyd ved 4–
6 ukers alder
• Ved bilateral hydronefrose:
•
Alle gutter: MUCG – utelukke uretraklaffer
Antibiotika - kjemoprofylakse
Trimetoprim 10mg/ml 2mg/kg vesp
Furadantin 5mg/ml 1mg/kg vesp
Enkel skjematisk oversikt
Videre oppfølging?
AB: ja/nei?
AP dia >
15mm?
UL urinveier
ULTRALYD FUNN:
Hydronefrose bilateralt Hydronefrose 2 cm.
Oppfølging og utredning av asymptomatisk unilateral hydronefrose uten andre avvik
• Basis oppfølging:
•
UL kontroller:
•
4–6 uker
•
6 måneder
•
1 år
•
2 år
•
Klinisk undersøkelse (anamnese, BT)
• AP-diameter nyrebekken < 10 mm: Avslutte oppfølgingen, men tidligst etter 4–6 ukers kontroll
• AP-diameter nyrebekken 10–14 mm: Avslutte oppfølgingen ved 2 års alder hvis stabile forhold
• AP-diameter nyrebekken 15 mm: MAG3-renografi:
Renografi
Andre indikasjoner for å henvise til barnekirurg for vurdering av kirurgisk behandling:
• Massiv hydronefrose med AP-diameter > 40 mm selv med symmetrisk funksjon
• Bilateral hydronefrose med AP-diameter > 20 mm
• Gjentatte pyelonefritter, smerter, hypertensjon
Overgangsstenose (ureteropelvic junction obstruction)
Ultralyd
•
Overgang nyrebekken – ureter:
overgangsstenose
•
Overgang ureter-blære: terminal ureter- stenose (ureterocele/ektopisk ostium)
•
Ensidig: funksjonsundersøkelse (renografi)
•
Luminal obstruksjon vanligst
•
En mild dilatasjon kan progrediere,
alvorlig dilatasjon kan av og til gå tilbake
Terminal ureterstenose/-obstruksjon
• Utredning:
• Ultralyd:
• Dilatert nyrebekken og ureter
• Urografi: Fremstilling av ureter
• Diurese-renografi (MAG3) ved (4-)6 ukers alder ved unilateralt problem
• MUCG:mtp VUR som kan forekomme samtidig som det er obstruksjon
• Evt. cystoscopi for å vurdere blære og ostier.
Ureterocele? Ektopisk ureter?
• MÅL:sikre at ikke nyren(e) går tapt!
• Konservativ behandling:
• Spontan tilbakegang av terminal ureterstenose er ikke uvanlig
• Forebyggende ABved stabil nyrefunksjon (renografi), ingen økende dilatasjon og asymptomatisk pasient
• Renografi ved 3 og 12 måneders alder (funksjon)
• UL urinveier 2+/- uker fra renografi
Terminal ureterstenose: god prognose!
• Kontakte barnekirurg?: Kirurgi (reimplantasjon)
• hyppige UVIer
• økende dilatasjon
• fallende funksjon på gjentatte renografiundersøkelser
• funksjon < 15 % anbefales nefroureteroectomi
Kasuistikk
• 6 mnd gammel gutt
• Bilateralt hydronefrose
• Terminal ureterstenose bilateralt
• Normalt BT
• Nyrebekken AP< 15mm
• Avventer renografi etter mors ønske jan-19
• Økende AP diameter ved UL- kontroll mars -19
• Mislykket renografi pga urolig barn juni -19 (Ligge i ro i 30min)
• DMSA scintigrafi pga mislykket renografi
• Spør en kollega
• Renografi i narkose sept -19 sidelik funksjon, mistanke om funksjonell obstruksjon, dårlig hydrert
• Sendt henv. til barnekirurg
• Venter på ny renografi
Vesikoureteral refluks (VUR)
• Grad I: Refluks til en del av (slank) ureter
• Grad II: Refluks til ureter og nyrebekken uten dilatasjon
• Grad III: Refluks til ureter og
nyrebekken med middels dilatasjon
• Grad IV: Som grad III, men økende dilatasjon
• Grad V: Som grad IV, men kraftig utvidet/slynget ureter og
manglende papilleimpresjoner
VUR
• Forekomst: 1-2 % av barn
• Jenter: påvises VUR etter utredning for UVI
• Gutter: VUR ved utredning av prenatal hydronefrose (pga MUCG)
• Arvelig komponent: familiær opphopning av VUR
• Assosiert med dobbeltanlegg med ureter dupleks
• Sekundær VUR:
• uretraklaffer
• nevrogen blære
• infravesikalt avløpshinder
• blæredysfunksjon
• Hos barn med UVI påvises refluks hos 15-50%
• Prognose:
• Forventet forløp påvist VUR i nyfødt perioden:
• Ila 12-15 første levemåneder:
• VUR grad I-III spontan tilbakegang hos 73-90 %
• VUR grad IV-V spontan tilbakegang hos 55 %
• Ved høygradig VUR hos et eldre barn er sjansen for spontan tilbakegang liten
• Normal nyrefunksjon gir god prognose
• Persisterende VUR med recidiverende UVI:
• hypertensjon og nyresvikt
• Kvinner i fertil alder med VUR har økt risiko for komplikasjoner fra nyrene i svangerskapet (hypertensjon, pyelonefritt)
Diagnostikk og utredning
• VUR diagnose:
•
Prenatalt påvist hydronefrose
•
Febril UVI
• Miksjonsuretracystografi (MUCG) er referansemetoden for
diagnostikk og gradering av VUR.
•
Fremstilt uretra og blære
•
Traumatisk undersøkelse
•
Midazolam (peroralt eller nasalt) til sedasjon, påvirker ikke miksjonen
•
MUCG medfører en viss strålebelastning
•
NB: AB i 3 døgn ved undersøkelse
• Nuklærmedisinske metoder
•
brukes i liten grad i Norge
• Ultralyd
•
kan fremstille VUR
•
krever ultralydkontrast i blæren og brukes lite
•
viktig for vurderingen av
nyreparenkym/nyretilvekst etc.
Behandling og oppfølging
• Mål for behandling:
• Forebygge nye febrile UVI
• Forebygge nyreskade
• Minimalisere morbiditet knyttet til utredning og behandling
• Utelukke/behandle forstoppelse!
• Movicol jr
• Ved blæredysfunksjon (utsatt miksjon med resturin og stor blære): UROTERAPI!
• Antibiotikaprofylakse ved VUR
• Nytten av AB-profylakse ved VUR er omstridt
• Få studier på aldersgruppen < 1 år
• Barn 1-2 år med høygradig VUR: Viser en viss grad å beskytte mot nye UVI`er og nyrearr hos jenter, ingen dokumentert effekt hos gutter
• Hvis det påvises høygradig VUR etter en febril UVI hos barn < 1 årbør man gi antibiotika profylakse!
• Nitrofurantoin 1 mg/kg eller trimetoprim 1 mg/kg x 1 vesp i 3-12 måneder
• Vurdere avslutte behandling hvis det ikke har oppstått gjennom-bruddsinfeksjoner
• Ca. 12-24 måneder
• Vedlavgradig VUR finnes det INGEN dokumentert nytteav rutinemessig antibiotika profylakse
• Antibiotika profylakse kan vurderes ved hyppige UVI
Resturin
VUR – behandling/oppfølging
• Indikasjon for operativ behandling:
• Individuell vurdering
• Barn > 1 år
• Høygradig VUR
• Høygradig VUR + gjennombruddinfeksjoner (=
infeksjoner under antibiotikaprofylakse)
• Siste MUCG før evt. operativ behandling bør ikke være mer enn 3 måneder gammel grunnet tendensen til spontan tilbakegang
A. Endoskopisk behandling:Injeksjon av
(dextranomer/hyaluronsyre copolymer= Deflux®) under slimhinnen i ureterostiet via cystoskop.
Dagkirurgi. Gir opphevet/redusert VUR hos 50- 90% etter 1-3 injeksjoner
B. Åpen kirurgisk reimplantasjon:Ved operasjonen åpnes blæren, ureter løsnes gjennom
blæreveggen og reimplanteres med et submukøst forløp. Vellykket resultat ses hos 95-98%, men det er et mye større inngrep enn endoskopisk behandling. 5-7 liggedøgn i sykehus
• Oppfølging av barn med VUR
• VUR grad V/ bilateral grad IV –behandling må individualiseres –kontakt barnekirurg!
• VUR grad III-V: kontrollert årlig frem til skolealder
• anamnese/klinikk, urinprøve, BT, ultralyd (nyretilvekst)
• eventuelt DMSA renografi m.t.p. nyrearr
• MUCG min. 12 mnd intervall pga. strålebelastningen, tar tid før VUR forsvinner!
• VUR grad III uten tegn til nyreskade, ikke behov for MUCG kontroll
• VUR grad I-II behøver ikke noen spesifikk oppfølging hvis barnet ikke har hyppige UVI
Multicystisk nyredysplasi (MCDK)
•
Insidens: 1: 3500-4500 fødsler
• Ikke arvelig
•
Patogenese: Obstruksjon tidlig i fosterlivet fører til nyredysplasi og atrofi pga apoptose
• primitive tubuli
• umodne glomeruli
• udifferensiert mesenkymalt vev
•
Total obstruksjon i ureter fører til multicystisk nyredysplasi uten noe normalt parenkym
•
Kan mistolkes som unilateral nyreagenesi oppdaget som voksen
•
Unilaterale forandringer
•
Diagnostikk og utredning:
•
Prenatal Ultralyd
•
Postnatal Ultralyd 5-10 dagers alder (normal kontralateral nyre)
• multiple, ofte store cyster nærmest fullstendig har erstattet normalt nyrevev
• anomalier i kontralaterale nyre (15-25%)
• overgangsstenose, VUR etc.
•
Ved tvil: DMSA- renografi (4-6 uker, ingen hast): Totalt manglende FUNKSJON i affisert nyre
•
MUCG, VUR frisk side?
•
Økt risiko for UVI/pyelonefritt
Behandling og oppfølging
• Ultralyd kontroll ved 1 års alder
• Multicystiske nyren (< 6 cm) skrumper inn
• > 6 cm skjer dette sjeldnere:
•
Ktr ultralyd
•
BT-kontroll ved 1 års alder
•
GFR
• Indikasjon for nefrektomi
•
hypertensjon
•
romoppfyllende tumor
•
infeksjoner
•
smerter
• Ytterligere oppfølging etter 2 års alder kun hvis:
• Ingen regress av nyremassen:
•
BT hver 3. år hos egen lege
•
Risko for malignitet er ekstremt lav
• Ingen hypertrofi av kontralaterale
nyre (GFR < 65 % av det normale)
Polycystisk nyresykdom hos nyfødte AR
•
Bakgrunn:
•
Insidens: 1: 6000-55 000 levende fødte
•
AR arv
•
Mutasjon kromosom 6
•
Genetisk diagnostikk mulig
•
AD – sjelden symptomer i barnealder
•
Symptomer/klinikk
•
prenatal nyresvikt med oligohydramnion og lungehypoplasi
•
Mildere former:
• leveraffeksjon
•
Tuberøs sklerose
•
von Hippel-Lindau sykdom
•
Utredning/diagnostikk:
•
UL-nyrer: cyster bilateralt
•
Vanskelig å skille recessiv og dominant type – NB familieanamnese
•
Leverbiopsi av barnet (postmortem)
•
Familien må tilbys genetisk veiledning
•
Behandling/oppfølging:
•
Symptomatisk behandling av nyresvikt og lungeproblemer
•
Dårlig prognose ved oligohydramnion og
lungehypoplasi
Urethraklaffer
• Insidens: 1: 4000-25.000
• Mistanke:
•
”guttefoster med stor, tykkvegget blære med bilateralt utvidet
nyrebekken”
•
Prenatal ultralyd:
•
økt nyreekkogenisitet
•
oligohydramnion (før uke 30) – indikasjon for prematur fødsel?
•
Ascites
•
Nyfødt:
•
Nyresvikt (40-50%)
•
respiratoriske problemer
•
UVI som første symptom
• Diagnostikk:
•
UL urinveier (timer)
•
Suprapubisk kateter ved sannsynlig diagnose
•
Kontinuerlig blæredrenasje
•
MUCG: gullstandard via inneliggende kateter (dager)
•
Blodprøver:
•
Kreatinin, urinstoff, Na, K, syre/base
MUCG
Normal Patologisk
Behandling og oppfølging
• Kontinuerlig blæredrenasje
• Umiddelbar start av antibiotika- profylakse
• Behandling av evt. nyresvikt
• Henvises til barnekirurg for rask behandling
•
Tidlig endoskopisk reseksjon av urethraklaffer min. 4 kg
• Prognose:
•
Utvikling av nyresvikt (50%)
•
Kontroll av nyrefunksjon
•
Urodynamikk
•
vedvarende dilatasjon
•
miksjonsproblemer
•
Blærehypertoni
•
Antikolinergika?
•
Tømningsproblemer og gjentatte UVI`er
•
RIK?
•
Følges av barnekirurg/barnenefrolog
Nyreagenesi
•
Insidens:
• Unilateral: 1: 2900
• gutter > jenter
• Bilateral: 1: 4000 (Potter syndrom)
•
Prenatal mistanke på UL
•
Postnatal, utredning:
1. UL urinveier
2. DMSA-scintigrafi/urografi ved tvil
3. MUCG ved hyppige UVI´er
•
Kompensatorisk stor nyre på motsatt side!
•
Oppfølging: ( til 2-3 års alder ++)
• BT
• Nyrefunksjon (kreatinin, urea)
• Urinprøve –proteinuri?
Ektopiske nyrer
• Enkle
•
assosiert med urogenitale anomalier
•
manglende vagina
•
bikorn uterus
•
retrocaval ureter
•
kontralateral ektopisk ureter
• Hesteskonyrer
•
Assosierte misdannelser vanlig
• Krysset renal ektopi
•
Variant der begge nyrer er plassert på
samme side
Hypospadi
•
Insidens: 1-3/1000 gutter
•
Distale 2/3
•
Nyfødtundersøkelse barsel
•
(lettere grader kan overses)
•
Proksimale
•
UL urinveier, hormon-/kromosomprøver
•
Alle grader av hypospadi
•
Henvis til PLASTkirurg
•
Op. 3-4 års alder
•
DSD-team (Oslo/Bergen)
•
Penoskrotal/perineal hypospadi
Take-home message
• CAKUT utgjør 20-30% av alle prenatale påviste misdannelser
• Medfødte misdannelser i urinveier ses hyppigere hos gutter
• Signifikant utvidet nyrebekken = 15mm
• UVI kan være første symptom på medfødt urethraklaff
• Lav alder og lavgradig VUR gir god prognose om spontan bedring
• Hva kan FL gjøre:
•
Henv. til UL urinveier, MUCG etc
•
Måle BT
•
Finnes egen BT app for barn (måle høyde!)
•
Ta urinstix (kun ved indikasjon)
•
Proteinuri
•
Infeksjon?
•
Hematuri
•
Ta urindyrkning før oppstart AB mot nedre/øvre UVI
•
IKKE behandle asymptomatisk UVI
•