Rapport om elulykke med personskade Sendes Petroleumstilsynet snarest etter ulykken E-post:

Rapport om elulykke med personskade

Sendes Petroleumstilsynet snarest etter ulykken E-post: [email protected]

telefaks: 51 87 60 80

1. Virksomheten 2. Melder

Navn på virksomheten:       Navn:     

Telefon:      

epost:      

3. Personopplysninger

a) Alder på skadede:       b) Yrke:      

c) Arbeidsgiver:       d) Yrkesskade:      

e) Skadeart:       f) Skadefravær:      

g) Skadeomfang elskader:       h) Skadeomfang andre skader:      

4. Fakta om ulykkesstedet

a) Dato:       b) Klokkeslett:      

c) Skjedde ulykken ute: Inne: d) Temperatur:      

e) Sted:       f) Spenning:      

g) Andre forhold:      

5. Årsaksforhold

a) Aktivitet:       b) Antatt årsak:      

c) Direkte årsak:       d) Materielle skader:      

e) Beskrivelse av ulykkesforholdet:      

6. Etterforskning

Hvem deltok? a) Politi/lensmann b) Ptil c) Andre Er etterforskningen avsluttet? Ja Nei