1110-1200
SVANGERSKAPSDIABETES
Kort beskrivelse/mål:
Oppdatering om nye retningslinjer vedr. svangerskapsdiabetes.
Hva skal henvises, og hva skal håndteres i allmennpraksis.
Foredragsholder: Trine Finnes, Indremedisin Hamar(SVD)
En kort gjennomgang med fokus på hva som er nytt
Basert på retningslinjene og «sterk inspirasjon» av presentasjon av Prof Anne Karen Jenum og Stian Westad
62 cm 8,7 kg
Dit vi ikke vil
Folkehelseperspektiv- En triade
• Hyperglykemi- Pregravid uoppdaget diabetes mer alvorlig enn SVD
• Høy pregravid BMI
• Høy vektøkning i svangerskapet
Flere faktorer samtidig à Mer komplikasjoner
Årsaken til SVD
• Kombinasjon insulinresistens og manglende økt produksjon
• Placentahormoner à 40-60% økning i insulinresistens andre halvdel av svangerskapet
• Øket insulinbehov
• Manglende økt produksjon SVD
Hva er patologisk? Farlig?
• Ingen knekkpunkt eller «logisk grense»
for normal vs. patologi
• Satt grense på odds-ratio 2,0 for uheldig utfall hos barnet (preeklampsi, fastsittende
skuldre, alvorlige misdannelser og perinatal død)
• Internasjonalt grense på odds-ratio 1,75
Svangerskapsdiabetes er viktig fordi
Mor – på kort sikt:
Preeklampsi/hypertensjon,
komplisert fødsel inkludert fastsittende skuldre
Mor – på lang sikt:
type 2 diabetes (RR 7)
hjerte-og karsykdom (70% økt risiko) Barnet:
Dødfødsel/vanskelig forløsning,
makrosomi, LGA, senere fedme og type 2 diabetes
Metaanalyser av RCT-er viser:
Mor – på kort sikt:
Preeklampsi med 38%
Fastsittende- skuldre med 58%
Barnet:
makrosomi (fødselsvekt > 4000 g) med 50% LGA med 58%
Gir økt risiko for Behandling reduserer risiko for
Hartling 2013
Hva er svangerskapsdiabetes?
• Svangerskapsdiabetes har tidligere vært ansett som en sykdom relatert til graviditeten.
• I dag anses svangerskapsdiabetes heller som en modifiserbar risikofaktor / tilstand som oppstår og erkjennes i svangerskapet.
Svangerskapsdiabetes
Prof Anne Karen Jenum
Håndtering av ovvervekt i svangerskap
• Høy pregravid BMI à BMI >35: spesialisthelsetjenesten (u 24, 32 og 36)
• Høy vektøkning i svangerskapet er en selvstendig risikokfaktor
• Undervektige kvinner (KMI under 18,5 kg/m²): 12,5 til 18 kilo
• Normalvektige kvinner (KMI 18,5-24,9 kg/m²): 11,5 til 16 kilo
• Overvektige kvinner (KMI 25-29,9 kg/m²): 7 til 11,5 kilo
• Kvinner med fedme (KMI over 30 kg/m²): 5 til 9 kilo
1) HbA1C
Diabetes?
Økt risiko?
2) Glukosebelastning Diabetes?
Sv. sk. Diabetes?
Frisk?
Hvem skal ta HbA1C?
• Etnisk bakgrunn fra land utenfor Europa
• BMI > 30 kg/m²
• Kvinner med PCOS
• Førstegradsslektninger med diabetes
• For flergangsfødende i tillegg:
• Tidligere svangerskapsdiabetes,
• Tidligere nedsatt glukosetoleranse
• Tidligere svangerskaps- og fødselskomplikasjoner som er assosiert med svangerskapsdiabetes (PE, HT, skulderdystoci, misdannelser, perinatal død,
>4500 g)
1) HbA1C
Diabetes?
Økt risiko?
NB: HbA1C synker med 0,5% ila. 1. trimester à Kan IKKE brukes til diagnostikk av SVD etter uke 16!
* Tidl. PE/skulderdys./HT/>4500g/perinatal død/misdannelser
«Majoriteten av kvinner med HbA1c 5,9-6,4 % (41-46 mmol/mol) tidlig i svangerskapet trenger medikamentell behandling for å oppnå behandlingsmål for glukose. Uten behandling 2-4 g økt risiko for komplik.»
*Diskusjonspunkt*
• Hvordan skal vi forholde oss til pasienter hvor fastlege har tatt HbA1C som er normal, men i tillegg, ved en feil, tatt fastende blodsukker som er på 5,5/6,5/7? ???
1) HbA1C
Diabetes?
Økt risiko?
2) Glukosebelastning Diabetes?
Sv. sk. Diabetes?
Hvem skal ha glukosebelastning?
• Sitat retningslinjene: «Det kan gjøres unntak for flergangsfødende <40 år med BMI <25, som ikke har noen av de nevnte risikofaktorene»
• Har etnisk bakgrunn fra land utenom Europa
• BMI > 25 kg/m2
• Alder >25 år (>40 år for flergangsfødende uten noen risikofaktorer)
• Førstegradsslektning med diabetes
• For flergangsfødende i tillegg: Tidligere svangerskapsdiabetes, eller svangerskaps-/fødselskomplikasjoner som er assosiert med
svangerskapsdiabetes
• Kun glukosebelastning kan brukes til diagnostikk av svangerskapsdiabetes
• Ikke nødvendig med gjentatt glukosebelastning dersom prøven i uke 24-28 er normal
2) Glukosebelastning Diabetes?
Sv. sk. Diabetes?
NB- Hvis BMI >35 og SVD: Henvises spesialisthelsetjenesten på diagnosetidspunktet for tettere oppfølging.
Diabetes oppdaget i svangerskapet HbA1c ≥ 6,5 % eller Fastende glukose
≥ 7 mmol/L eller 2 timers glukose ≥ 11,1 mmol/L
Henvis til spesialisthelsetjenesten
Svangerskapsdiabetes Fastende glukose ≥ 5,3-6,9 mmol/L eller 2 timers glukose ≥ 9.0-11,0 mmol/L
Oppfølging av fastlege: Informasjon om diagnose, kostråd, oppfordring til fysisk aktivitet, opplæring i egenmålinger.
Normalvekt: Fødepol uke 36
BMI >35: Henvises ved diagnosetidspunkt.
Ingen diabetes Fastende glukose < 5,3 mmol/L og 2
timers glukose < 9,0 mmol/L Ingen videre testing selv ved senere glukosuri
Effekten av den samlede behandlingspakken (kostmodifikasjon, råd om fysisk aktivitet, egenmåling av glukose og insulinbehandling), mot ingen behandling
• Omfatter opp til 2000-2600 kvinner for de fleste utfall.
• Evidensen er av moderat kvalitet for at den samlede behandlingspakken reduserer flere klinisk viktige utfall
• Det er ikke holdepunkt for ugunstige virkninger av behandlingen. (Hartling 2013)
• Etter at daglige egenmålinger ble innført i 1998, sammenlignet med ukentlige målinger på sykehuset i første del av tidsperioden fant man signifikant nedgang
• i fødselsvekt (3536 g vs 3690 g),
• makrosomi (21,9% vs 29,5%)
• og LGA barn (23,1% vs 34,4%)
• (Hawkins JS, 2009).
Svangerskapsdiabetes
Egenmåling av glukose
• Behandling styres etter kvinnens egne glukosemålinger før og etter frokost og middag.
• -som et alternativ på kort sikt ukentlige målinger av fastende glukose og glukose 2 timer etter måltid.
• Behandlingsmål for egenmålinger: Fastende glukose: <5,3 mmol/l og glukose 2 timer etter måltidets start: <6,7 mmol/l.
• Unngå hypoglykemi (glukose < 3,2 mmol/l).
Svangerskapsdiabetes
Metformin
• Ikke forskjeller i preeklamsi, makrosomi, SGA, alvorlig og mild neonatal hypoglykemi, eller fastsittende skuldre når bruk av metformin eller insulin sammenlignes.
• 38 % lavere forekomst av alvorlig neonatal hypoglykemi,
• 47 % lavere gestasjonsindusert hypertensjon,
• 1,1 kg mindre vektøkning hos mor ved behandling med metformin sammenlignet med insulin.
• Metformin passerer placenta, men det er ingen holdepunkter for teratogene effekter.
• En oppfølgingsstudie av barna fant ingen forskjell i total fettmengde, fettprosent eller midje- hofteratio i 2 års alder, men barna i metformin-gruppen hadde litt større overarmsomkrets og hudfoldtykkelse på overarm og subskapulært (Rowan 2011).
• Metformin kan øke forekomst av preterm fødsel (før 37) med 50 %,
• Gjennomsnittlig svangerskapslengde er kun 0,16 uke kortere
Svangerskapsdiabetes
Insulinbehandling
• Høye fastende glukoseverdier taler for kveldsdose med middels- langsomtvirkende insulin.
• Høye postprandiale glukoseverdier taler for morgendose med middels- langsomtvirkende insulin
• Evt hurtigivirkende til måltid.
• Ved >40 enheter i døgnet vil basal-bolus-regime som regel være å foretrekke.
• Analoger der det foreligger lengre tids erfaring anbefales.
• Insulinregime tilpasses individuelt ut fra egenmålingene.
• Metformin gis som regel ikke som tilleggsbehandling.
Svangerskapsdiabetes
Hva med fødsel?
• Pregestasjonell diabetes:
• Har blitt fulgt tett i spesialisthelsetjenesten
• Anbefales indusert fra uke 38. Frarådes å gå over termin.
• OBS asymmetrisk vekstavvik
• Sectio vurderes >4500 g
• Tidligere skulderdystoci: Foreslår sectio >4000 g
• Svangerskapsdiabetes:
• Hvis oppnådd behandlingsmål: Ultralyd i uke 36
• Medikamentelt behandlet: Foreslås vurdert for induksjon fra uke 38
• Uten medikamenter: Kan avvente induksjonsvurdering til termin
Post-partumoppfølging
• Utvikling av diabetes mellitus type 2?
• Oppfølging:
• HbA1C hos fastlege etter 4 mnd
• HbA1C årlig anbefales deretter
• HbA1C før nytt svangerskap
• Glukosebelastning er «ut»
