HVILKEN PLASS HAR SOSIAL SITUASJON I KLINISK ARBEID?

(1)

HVILKEN PLASS HAR SOSIAL SITUASJON I KLINISK ARBEID?

BØR DET – OG KAN DET ENDRES?

PÅL GULBRANDSEN, HØKH, INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN UIO OG AVD FOR HELSETJENESTEFORSKNING AHUS Takk til Legeforeningen for å ha brukt

midler fra kvalitetssikringsfondet for å delfinansiere min doktorgradstudie (1994) og kommunikasjonskurset (2006) som førte til kunnskapen jeg formidler i dag.

(2)

Denne fremstillingen bygger på

•Min avhandling: Social context in general practice, 1998

•Saul Weiner, Alan Schwartz: Listening for what matters, 2016

•Egen kommunikasjonsforskning 2006-2021

(3)

menneskelig nær – faglig sterk menneskelig nær – faglig sterk

Dette er hovedproblemet

(4)

Resultater i avhandlingen (1)

• Data fra Buskerud 1995

• Speilede, uavhengig utfylte spørreskjemaer

• 89 av 114 allmennleger

samlet inn data (69%) fra alle pasienter >16 år én dag

• 1217 av 1401 pasienter

(87%) sendte inn besvarte spørreskjemaer

• Kjennskap til

helseaffiserende

psykososiale problemer

• Stressende arbeid 53%

• Familieoppløsning 48%

• >6 måneder arbeidsledig 48%

• Vanskelig konflikt med nær person 47%

• Nær person rusproblem 45%

• Tyngende sorg 38%

• Ensomhet 31%

• Krevende omsorgsoppgave 25%

• Vold eller trusler fra nær person 19%

Gulbrandsen P et al. BMJ 1997; 314: 1014-8.

(5)

Resultater i avhandlingen (2)

• Legene svarte at de ikke kjente til

• Inntektsnivå 22%

• Vanskelige trapper 21%

• Utdanningsnivå 19%

• Sosialhjelp 17%

• Toalett/badforhold 14%

• Bor alene/med hvem 9%

• Boligforhold ellers 5%

• Inntektskilde 4%

• Selvvurdert nedsatt arbeidsevne 3%

• Bevegelseshemmet 1%

• Sensitivitet for utvalgte

sosiale utfordringer oppgitt av pasient

• Lavt inntektsnivå 83%

• Bor alene 81%

• Bor alene med barn 62%

• Bevegelseshemmet 54%

• Hovedsakelig inntekt fra sosialhjelp 43%

• Trangboddhet 20%

• Avhengig av vanskelig trapp 15%

• Ikke fast bopel 11%

• WC/toalett utenfor leilighet/hus 4%

Hvis legen svarte / (gjettet) :

Gulbrandsen P et al. Scand J Prim Health Care 1998; 16: 204- 10.

(6)

Resultater i avhandlingen (3) – et par eksempler

• Pasientens helse var affisert av ensomhet

• Legene kjente til det hvis det dreide seg om en gammel

person som bodde alene

• Legene ante det ikke hvis det var en middelaldrende

person i full jobb med familie

• Pasientens helse var

affisert av alvorlig konflikt med nær person

• Hvis en kvinnelig pasient var hos en kvinnelig lege, var

sjansen 10 ganger så stor for at legen visste om det, enn dersom en mannlig pasient var hos en mannlig lege.

• Fordelt med litt over 3-gangen på både lege- og pasientsiden

Gulbrandsen P et al. Fam Pract 1998; 15: 1-8.

(7)

Saul Weiner & Alan Schwartz

• Data fra USA 2002-2021

• Observasjon av praksis

• Skuespillere, senere pasienter med skjult

båndopptaker hos leger i VA- systemet

• System for koding av

samtaler, journalnotat og

behandlingsresultat i løpende kvalitetsforbedring

• Totalt >660 leger, >4500 samtaler observert

• Kodesystemets sentrale begreper – alle vurdert

som til stede eller ikke til stede

• Kontekstuelt rødt flagg?

• Kontekstuell utforskning?

• Kontekstuell faktor med betydning for behandling?

• Kontekstuell

behandlingsplan?

Finne kodebok: Guugle Weiner 4C Coding Manual Harvard Dataverse

(8)

Hovedresultater

• Data fra USA 2002-2021

• I 40% av konsultasjonene ville valg av mest effektiv behandling bero på

pasientens sosiale situasjon

• I 40% av disse

konsultasjonene overså legen denne muligheten – dette ble definert som en kontekstuell feil

• Medisinsk konsekvens

• Kontekstuell feil førte til

• dårligere behandlingsresultat

• Overforbruk og feilbruk av helsetjenesten med økte kostnader

• Leger varierte betydelig når det gjaldt oppmerksomhet om sosial situasjon

• De som ikke overså sosial situasjon brukte ikke lengre tid

(9)

Hovedresultater når satt inn i kvalitetsforbedringsprogram

•Systematisk og regelmessig tilbakemelding til legene basert

på lydopptak av konsultasjonene bidro til at de over tid ble mer oppmerksomme på å stille spørsmål knyttet til livssituasjon

•Endringen har ført til bedre utfall for pasientene og færre sykehusinnleggelser

•Det som er spart i behandlingskostnader er betraktelig mye mer enn det som er brukt til å gjennomføre programmet

Weiner S et al. JAMA Network Open 2020: 3(7).

(10)

Hvorfor den biopsykososiale modellen ikke har lykkes i å endre praksis vesentlig

•Det er fordi medisinen henter sin popularitet og legitimitet fra sitt naturvitenskapelige fundament

• Det setter kursen for hva som er viktig å studere (biologi og teknologi) fordi det gir viktige, verdifulle og lettfattelige resultater

• Det påvirker folk i alle aldres forståelse av hva en lege vet og kan som er forskjellig fra hva andre behersker

• Dette gjør at å kunne sin humanbiologi og teknologi er medisinstudentens/legens første prioritet og bygger legens identitet

• Sosialanamnese blir akseptert bi-informasjon som tillegges begrenset og episodisk vekt

• Med få unntak brukes psykologiske forklaringsmodeller på alt det kroppslige vi ikke forstår

(11)

Mennesket i medisinen er først og fremst en (biologisk) kropp som må fikses.

Dessuten vil ingen pasienter bli fortalt at plagene deres sitter i

hodet.

(12)

En ny modell: «The in-formation body model»

•Jeg foreslår at mennesket ses på som en kronisk lærende (informasjons-) prosess

• Dette forutsetter kontinuerlig interaksjon med omgivelsene.

• Vi lærer gjennom hud og tarm, sanser og reaksjoner.

• Vi unnfanges som informasjon, faktisk kan vi si at det å leve defineres av evnen til interaksjon. Hvert eneste menneske er innvevd i verden.

•Med et slikt syn vil vi

• Ha større respekt for det vi ikke forstår, og mer nysgjerrighet om folks liv og historie

• Ha større forståelse for at interaksjonen i seg selv har vesentlig verdi

• Beholde troen på at alle vi møter har et potensial som vi kan utløse

• Slutte å kategorisere tilstander som fysiske, psykiske eller sosiale, men ha som utgangspunkt at de på en eller annen måte er knyttet til interaksjon med verden utenfor

(13)

Hvordan oppnå endring med enkle midler?

•Grunnleggende kommunikasjonsferdigheter må inn både teoretisk og gjennom praktisk trening:

• Skape trygghet

• Korrigere antakelser – være nysgjerrig på hver enkelt person og situasjon

• Tilpasse informasjon til hver enkelt person og situasjon

• Tåle egne og andres følelser og vite hvordan man kan bruke følelser mer som ressurser enn som barrierer

• Være klar, kortfattet og tydelig om det som er viktig, og ærlig om det man ikke vet

•Grunnleggende kommunikasjonsferdighet må inn med morsmelken (det vil si under supervisjon og veiledning):

• Supervisjon, veiledning og kurs i supervisjon og veiledning må benytte seg av de samme grunnleggende kommunikasjonsferdigheter