1. Endringer siden forrige versjon

(1)

1. Endringer siden forrige versjon

Under hensikt: Internt i helseforetaket skal dokumentet tilsynsforespørsel brukes som melding mellom to enheter når det er behov for tilsyn på pasientens rom. Ved undersøkelse på poliklinikk i egen eller andres avdeling eller ved behov for klinisk servicepersonell skal sekundærhenvisning/forenklet henvisning brukes. Ved ny tilstand og når pasienten overflyttes mellom psykiatri og somatikk skal det opprettes ny primærhenvisning.

Under 4.1: Dersom forespørselen gjelder tilsyn som kan vurderes neste virkedag skal avsender benytte dokumentmalen

«Tilsynsforespørsel». Dokumentet skal sendes til mottakende avdelings/seksjons felles arbeidsgruppe «Tilsyn».

2. Hensikt og omfang

Henvisning: Formell forespørsel om at en annen enhet eller fagperson skal utrede eller behandle pasientens

helseproblem. Internt i helseforetaket skal dokumentet tilsynsforespørsel brukes som melding mellom to enheter når det er behov for tilsyn på pasientens rom. Ved undersøkelse på poliklinikk i egen eller andres avdeling eller ved behov for klinisk servicepersonell skal sekundærhenvisning/forenklet henvisning brukes. Ved ny tilstand og når pasienten

overflyttes mellom psykiatri og somatikk skal det opprettes ny primærhenvisning. Prosedyren skal sikre ensartet praksis for håndtering av interne pasienthenvisninger i OUS. Prosedyren gjelder personell som oppretter og mottar interne henvisninger, alle klinikker, alle enheter.

Prinsipper for interne henvisninger illustreres i figur under:

Prosedyre

Interne henvisninger, tilsyn, primærhenvisning, sekundærhenvisning_P

Helse Sør‐Øst ‐ regionale dokumenter/HSØ DIPS elektronisk pasientjournal Dokument‐ID:67293

Versjon:6 Status:Godkjent

Dokumentansvarlig:

Berit Trøgstad Bungum Utarbeidet av:

Arbeidsgruppe Elektronisk arbeidsflyt...

Godkjent av:

Einar Sorterup Hysing

Godkjent fra:

27.06.2016

Vær oppmerksom på at dokumentet kan være endret etter utskrift.

Prosedyre Interne henvisninger, tilsyn, primærhenvisning, sekundærhenvisning_P Utskriftsdato: 11.12.2018 Dokumentansvarlig: Berit Trøgstad Bungum Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument‐Id: 67293 ‐ Versjon: 6 Side 1 av 4

(2)

Figuren viser ulike måter å registrere interne henvisninger i DIPS Det finnes tre tilhørende brukerveiledninger til denne prosedyren:

Brukerveiledning [ID: 67420 Tilsynsforespørsel – opprette, sende, lese og besvare_BV]

Brukerveiledning [ID: 67512 Sekundærhenvisning ‐ registrering_BV]

Brukerveiledning [ID: 67285 Sekundærhenvisning – vurdere, opprette ny kontakt, avslutte_BV]

3. Ansvar

Klinikkleder: Har ansvar for at forholdene i klinikken legges til rette slik at prosedyren er kjent og følges.

Avdelingsleder/seksjonsleder: Har ansvar for å tilrettelegge i egen enhet slik at det er mulig å følge prosedyren, og at personell får nødvendig opplæring.

Personell som sender og mottar interne henvisninger: Har ansvar for å ha kjennskap til og følge de prosedyrer og brukerveiledere som gjelder for området.

4. Fremgangsmåte

Alle skriftlige henvisninger internt mellom enheter i OUS skal som en hovedregel sendes elektronisk. Dokumentasjon for at det er sendt en intern henvisning skal enten gjenfinnes i et journalnotat eller i pasientadministrativt system.

Henvisninger skal vurderes fortløpende av mottakende avdeling og innenfor medisinske forsvarlige frister. All vurdering skal skje elektronisk.

Interne henvisninger som haster: Hvis en undersøkelse haster eller må utføres før neste virkedag, skal telefon benyttes for å gjøre avtale for pasienten, for å sikre at rett person får henvendelsen i tide. Avsender kan i slike tilfelle la være å sende henvisningen i arbeidsflyt, men må da dokumentere i et journalnotat. Vises ikke i figuren over.

4.1. Undersøkelse på pasientens rom (Tilsyn)

Dersom forespørselen gjelder tilsyn som kan vurderes neste virkedag skal avsender benytte dokumentmalen

(3)

«Tilsynsforespørsel». Dokumentet skal sendes til mottakende avdelings/seksjons felles arbeidsgruppe «Tilsyn».

4.2. Undersøkelse på poliklinikk i egen og/eller andres avdeling og henvisning til klinisk servicepersonell

Undersøkelse på poliklinikk: Innlagte pasienter henvises til undersøkelser utenfor sengepost slik som f.eks.

gastroskopi, ekkokardiografi, spirometri og lignende. Det kan være henvisning til poliklinikk i egen eller andres avdeling.

Dersom henvisningen gjelder undersøkelse som skal utføres av annen avdeling skal fremgangsmåten «Forenklet

henvisning» (sekundærhenvisning) alltid benyttes uavhengig av om undersøkelsen skal foregå mens pasienten er innlagt eller foregå poliklinisk. For undersøkelse som skal utføres i egen avdelings poliklinikk kan kontakt opprettes både på innlagte og for poliklinikk. Der hvor poliklinikken har behov for medisinsk vurdering og prioritering av henvisninger, samt vil ha nytte av oversikt over ventende pasienter, vil det stilles krav om at henviser benytter "Forenklet

henvisning"(sekundærhenvisning) uavhengig av om henviser er fra egen eller annen avdeling. Dette gjelder f.eks.

gastroskopi, ekkokardiografi, spirometri og liknende. Dersom henvisningen gjelder oppfølging på egen avdelings poliklinikk etter en innleggelse skal det i hovedsak opprettes en kontakt.

Klinisk servicepersonell: Med klinisk servicepersonell menes annet helsepersonell som f.eks. fysioterapeut og

ergoterapeut, samt andre faggrupper som f.eks. logopeder og musikkterapeuter. Bruk av elektronisk henvisning vil åpne for tilgang til pasientens journal for den det henvises til. ”Forenklet henvisning” (sekundærhenvisning)

rettighetsvurderes ikke. Ved valg av rett mottakende avdeling sendes denne henvisningen automatisk i arbeidsflyt til fellesarbeidsgruppe «Henvisning» i mottakende avdeling /seksjon.

4.3. Ny tilstand og/eller overflytting mellom psykiatri og somatikk

Ny tilstand: Pasient som er under pågående behandling, kan ha behov for henvisning på grunn av annen sykdom (ny tilstand). For ny tilstand opprettes henvisning med ny henvisningsperiode (ny primærhenvisning). En ny tilstand (som ikke er en følgetilstand til den tilstanden pasienten er under behandling for) skal rettighetsvurderes, som om det var en ekstern henvisning, selv om den kommer fra en annen enhet innen samme helseforetak.

Overflytting mellom psykiatri og somatikk: Dersom pasienten skal overflyttes for videre behandling fra psykiatri til somatiskk eller omvendt må overflyttingen registreres som om det var en ekstern henvisning (ny primærhenvisning/ny henvisningsperiode) selv om dette gjelder samme tilstand. Dette skyldes funksjonalitet i DIPS. I noen tilfeller er det planlagt at pasienten skal tilbake til opphold i psykiari etter somatisk opphold, i slike tilfeller registreres dette som paralelle belegg (pasienten har en henvisningsperiode for psykiatri parallellt med en henvisningsperiode for somatikk).

Dette gjelder også dersom pasienten er innlagt under tvungent psykisk helsevern.

Henvisning til BUP: Dersom pasienten skal henvises fra en somatisk barneavdeling til BNE‐BUP (eller andre BUP‐

enheter i OUS) for oppfølging må det gjøres ved en primærhenvising fra BAM til BUP. Dersom henvisingen kommer via et journaldokument som er sendt Til vurdering (eks.dokumentet Tilsynsforespørsel) eller telefonisk, må BUP selv opprette en ny primærhenvisning for å kunne benytte arkfane BUP i henvisningen (arkfanen inneholder BUP‐spesifikke

opplysninger om pasienten som ikke finnes i somatisk journal).

Primærhenvisingen skal vurderes i BUP på vanlig måte, inkludert rettighetsvurdering, og utfylling av arkfane BUP. Valg av Omsorgsnivå i BUP‐henvisningen når pasienten er innlagt i barneavdelingen: Poliklinisk konsultasjon.

Dersom pasienten skal følges opp videre både fra BUP og barneavdelingen kan pasienten ha to parallelle

henvisningsperioder åpne. Det kan registreres nye kontakter på begge henvisingsperiodene, uavhengig av hverandre.

Dersom det er behov for ny kontakt /kontroll etter en innleggelse og pasienten har en åpen henvisingsperiode, skal det opprettes en ny kontakt på den aktuelle henvisingsperioden. Sekundærhenvisning skal ikke benyttes for å be om en slik ny kontakt.

4.4. Beskrivelse av risikoer og kontroller

4.4.1. Ny primærhenvisning blir ikke registrert.

Risiko: Lege/psykolog som skriver epikrisen gir ikke beskjed til kontorpersonalet om at det foreligger en ny tilstand som nødvendiggjør en ny primærhenvisning til en annen avdeling, og det blir derfor ikke fanget opp at primærhenvisning skal skrives.

Beskrivelse: Dersom lege benytter talegjenkjenning ved epikriseskriving blir kontorpersonalet vanligvis ikke delaktig i utforming av epikrisen. Ved bruk av talegjenkjenning vil risikoen for at slike beskjeder ikke når fram derfor være større enn om epikrisen dikteres og så skrives av kontorpersonalet.

Henvisningen blir følgelig forsinket eller kommer ikke fram til rett avdeling. Pasienten får ikke oppfylt sin rettighet til vurderingsfrist, og kan også få forsinket diagnose og behandling.

Sannsynligheten for at hendelsen skal oppstå anses å være liten, men konsekvensen for pasienten kan være svært alvorlig. Risikoscore 10, risikokategori alvorlig.

Kontrollaktivitet: Det er ikke etablert en formell kontrollaktivitet som reduserer risiko til akseptabelt nivå. Det er viktig å følge etablert fremgangsmåte som er beskrevet i prosedyre og brukerveiledning

Dataprogrammet har ingen varsler eller rapporter som forteller bruker at det er fare for å gjøre feil. God opplæring er helt nødvendig. Ledetekst i epikrisen kan benyttes for å bevisstgjøre bruker på om epikrisen skal benyttes som

henvisning til annen avdeling. Brukerveileder for opprettelse av epikrisen må beskrive oppretting av melding knyttet til epikrisen.

(4)

4.4.2. Dokumentet «Tilsynsforespørsel» blir ikke sendt i arbeidsflyt

Risiko: Henviser oppretter og godkjenner henvisningsdokumentet uten å sende det til vurdering i arbeidsflyt Beskrivelse: Vanlige journaldokumenter (eks. «Tilsynsforespørsel») som skal sendes i arbeidsflyt må sendes før de godkjennes. Dersom dokumentet godkjennes først blir det borte fra brukeres arbeidsflate (men gjenfinnes i journal) og må hentes opp igjen for å kunne sendes. Bruker kan derfor feilaktig tro at dokumentet er sendt uten at det er det, dersom bruker godkjenner før dokumentet sendes.

Rekkefølgen i handlinger for brukeren ved sending av dokumenter er annerledes enn sending av ”Forenklet

henvisning” (sekundærhenvisning), der sending skjer automatisk ved lagring. I tillegg må bruker selv aktivt finne fram til mottaker når det er vanlige dokumenter som sendes i arbeidsflyt.

Kontrollaktivitet: Det er ikke etablert noen formell kontrollaktivitet som reduserer risiko.

Det er viktig å følge etablert fremgangsmåte som er beskrevet i prosedyre og brukerveiledning.

Bruker må være påpasselig med å bruke rett framgangsmåte når dokumentmal «Tilsynsforespørsel» sendes i arbeidsflyt.

Tilsyn vil gjelde for inneliggende pasienter, slik at om et dokument ikke blir sendt vil pasienten likevel være under oppfølging og tilsyn bli etterlyst om det ikke er utført.

5. Definisjoner

Arbeidsflyt: Sending av dokumenter og oppgaver fra forfatter/fagsystem til mottaker elektronisk. Mottaker leser dokumentet /oppgaven på skjerm

Fellearbeidsgruppe(DIPS‐begrep): Elektronisk ”postkasse” i DIPS som flere har tilgang til. Regler for tilgangsoppsettet i DIPS bestemmer hvem som har tilgang til hvilke fellesarbeidsgrupper.

Primærhenvisning(DIPS‐begrep): Henvisning for en ny tilstand/ny henvisningsperiode, skal rettighetsvurderes.

Henvisningsperiode: Den perioden spesialisthelsetjenesten har ansvar for pasienten. Perioden går fra mottak av henvisning for en og samme tilstand fram til utredning, behandling og oppfølging er gjennomført og ingen nye behandlingsperioder er planlagt

Forenklet henvisning/Sekundærhenvisning(DIPS‐begrep): En intern henvisning knyttet til en henvisningsperiode. Bruk av forenklet henvisning/sekundærhenvisning i DIPS muliggjør automatisk elektronisk sending til mottakende

fellesarbeidsgruppe uten at bruker må velge mottakende fellesarbeidsgruppe.

Ny tilstand: Oppdagede forhold ved pasientens helsetilstand som ikke er omtalt i den opprinnelige henvisningen til spesialisthelsetjenesten, og som er av en slik karakter at pasienten normalt ville blitt henvist

Parallelle belegg: Pasienten kan ha en åpen henvisningsperiode i psykiatrisk avdeling og samtidig være innlagt i en somatisk avdeling. Henvisningsperioden må ikke avsluttes ved overflytting fra psykiatri til somatikk dersom det er forventet at pasienten skal tilbake til en psykiatrisk avdeling

Tilsyn: Undersøkelse av pasienten på det sted der pasienten oppholder seg (sengerom, sengepost). Undersøkelsen utføres av en ansatt i en annen fagavdeling enn den pasienten er knyttet til

6. Referanser

6.1 Nivå 1 prosedyrer og brukerveiledninger

1. Brukerveiledning[ID: 67420 Tilsynsforespørsel – opprette, sende, lese og besvare_BV]

2. Brukerveiledning[ID: 67512 Sekundærhenvisning ‐ registrering_BV]

3. Brukerveiledning[ID: 67285 Sekundærhenvisning – vurdere, opprette ny kontakt, avslutte_BV]

6.2 Lover og forskrifter

1. LOV‐1999‐07‐02‐64 Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 2. FOR‐2000‐12‐21‐1385 Forskrift om pasientjournal

3. LOV‐1999‐07‐02‐63 Lov om pasient‐ og brukerrettigheter (pasient‐ og brukerrettighetsloven)