Samstemming av legemiddellister ved innleggelse i sykehus

Samstemming av legemiddellister ved innleggelse i sykehus

Kofi Boateng, Linn Oftenes Lie, Monica Siiger Martinsen, Ragnhild Ekre, Sjur Løvstad Lømo-Hansen, Stine Duus Dahl,

Caroline Brucker

Prosjektoppgave i Kunnskapshåndtering, ledelse og kvalitetsforbedring

UNIVERSITETET I OSLO

03.12.2015

Samstemming av legemiddellister ved

innleggelse i sykehus

Copyright Forfatter 2015

Samstemming av legemiddellister ved innleggelse i sykehus

Kofi Boateng, Linn Oftenes Lie, Monica Siiger Martinsen, Ragnhild Ekre, Sjur Løvstad Lømo-Hansen, Stine Duus Dahl, Caroline Brucker

http://www.duo.uio.no

Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo

Sammendrag

Tema og problemstilling: Det er store utfordringer knyttet til riktig bruk av legemidler.

Legemiddelfeil er en av de hyppigste årsakene til uønskede hendelser og pasientskader i helsetjenesten. Det er vist at pasienter og helsepersonell ofte mangler en fullstendig oversikt over pasienters faktiske legemiddelbruk, som fører til avvik og potensielt alvorlige

konsekvenser. Med utgangspunkt i pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 har dette kvalitetsforbedringsprosjektet som mål å implementere rutiner som sikrer samstemming av legemiddellister ved innleggelse ved medisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet Hamar.

Kunnskapsgrunnlag: Det er enkelte evidens som viser at legemiddelsamstemming fører til færre avvik og bedrer pasientsikkerheten. Det er mangel på studier som isolert tar for seg det absolutte resultatet av legemiddelsamstemming. I Kunnskapssenterets oversikt ble det inkludert ni ulike systematiske oversikter som betrakter ulike aspekter innen

legemiddelsamstemming. Hovedbudskapet til disse oversiktene er at en god og rutinemessig samstemming av legemiddellister sannsynligvis vil redusere uønskede kliniske avvik, og dermed kliniske konsekvenser som følge av dette.

Gjeldene praksis: Vi har valgt medisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet Hamar som vårt mikrosystem. Det er et kjent problem her, som ved andre sykehus, at det er vanskelig å innhente korrekte og oppdaterte legemiddellister i et travelt akuttmottak. Det er i dag ingen fastsatt rutine for hvordan legemiddelsamstemming skal gjøres systematisk og hvilke punkter som må sjekkes for å anse legemiddellisten for samstemt ved Sykehuset Innlandet, Hamar.

Tiltak og indikatorer: KLoK-gruppens forslag til hovedtiltak er å implementere et skjema med sjekkpunkter som skal fylles ut for hver pasient. I tillegg foreslår vi flere tilleggstiltak, for eksempel undervisning av nye turnusleger og skriving av et oppdatert avsnitt om utførelse av samstemming i metodeboken. Endelig har vi valgt å benytte to indikatorer; prosentandel dokumentert samstemte legemiddellister i innkomstjournal og prosentandel dokumentert samstemte legemiddellister i førstedagsnotat

Diskusjon/konklusjon: Vi mener dette prosjektet bør gjennomføres og at tiltakene vi har foreslått er relevante og vil gi bedre rutiner knyttet til legemiddelsamstemming og færre uønskede avvik ved medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet Hamar.

Innholdsfortegnelse

!

1! Tema&og&problemstilling&...&1!

1.1! Bakgrunn&for&I&trygge&hender&24<7&...&1! 1.2! Samstemming&av&legemiddellister&...&1! 1.3! Hvorfor&samstemme&legemiddellister?&...&2! 1.4! Hvordan&samstemme&legemiddellister&...&3! 2! Kunnskapsgrunnlaget&...&4!

2.1! PICO<søk&...&4! 2.2! Søkestrategi&...&5! 2.3! Pyramidesøk&...&5! 2.4! Oversiktene&...&5! 2.5! Sammendrag&...&6! 3! Dagens&praksis&...&7!

3.1! Retningslinjer&...&7! 3.2! Observasjon&og&intervju&...&7! 3.3! Undervisning&av&turnusleger&...&8! 3.4! Fiskebensdiagram&...&9! 4! Tiltak&og&indikatorer&...&10!

4.1! Hovedtiltak&...&10! 4.2! Tilleggstiltak&...&11!

4.2.1! Undervisningsuken!for!nye!turnusleger!...!11!

4.2.2! Metodeboken!...!12!

4.2.3! Punkt!om!samstemming!i!prejournal!og!i!DIPS!...!12!

4.2.4! Avkrysningspunkt!for!samstemming!i!medisinkurve!...!12!

4.3! Kvalitetsindikatorer&...&12! 4.3.1! Andel!dokumentert!samstemte!legemiddellister!i!innkomstjournal!...!13!

4.3.2! Andel!dokumentert!samstemte!legemiddellister!i!førstedagsnotat!...!13!

4.3.3! Begrunnelse!...!13!

5! Prosess,&ledelse&og&organisering&...&15! 5.1! Planleggingsfasen&...&15! 5.2! Utføringsfasen&...&17! 5.2.1! Hovedtiltak!...!17!

5.2.2! Tilleggstiltak!...!17! 5.3! Kontrollere&...&18! 5.4! Korrigere&...&19! 5.5! Motstand&...&20! 6! Diskusjon&og&konklusjon&...&21!

Litteraturliste&...&23!

Vedlegg&1&...&24!

Vedlegg&2&...&25!

!

1 Tema og problemstilling

1.1 Bakgrunn for I trygge hender 24-7

I trygge hender 24-7 er en femårig nasjonalt pasientsikkerhetskampanje som er utarbeidet på oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet for å bidra til å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten i Norge. Programmet har tre overordnede målsettinger: redusere

pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten.

Innsatsområdene er identifisert av norske fagmiljøer i helsetjenesten etter gjennomgang av bestemte kriterier som hvor stort er potensialet for forbedring, om det finnes tiltak som er dokumentert effektive og om det eksisterer gode metoder for å kunne evaluere effekten av tiltakene. Innsatsområdene er videre valgt ut fra alle deler av helsetjenesten, og det er lagt vekt på innføring av konkrete forbedringstiltak. Tiltakene skal være kunnskapsbaserte, og prosesser og resultater skal registreres for å kunne dokumentere forbedring. Innsatsområdene som det er fokusert på er:

• Samstemming av legemiddellister

• Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

• Riktig legemiddelbruk i sykehjem

• Trygg kirurgi (med særlig oppmerksomhet på postoperative sårinfeksjoner)

• Behandling av hjerneslag

• Forebygging av selvmord i døgnpsykiatriske avdelinger

• Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivelse fra institusjon

• Forebygging av infeksjon ved sentral venekateter

• Forebygging av trykksår

• Forebygging av fall i helseinstitusjoner

• Forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateterbruk

• Ledelse av pasientsikkerhet

1.2 Samstemming av legemiddellister

Det er i Norge i dag lovfestet at legemiddellister skal være samstemte ved skifte av

omsorgsnivå [1]. Legemiddelsamstemming har som mål å lage en komplett oversikt over alle de medikamentene pasienten bruker. Mangel på oppdaterte og korrekte lister over hvilke

legemidler pasienten faktisk bruker er kjent som et betydelig problem både nasjonalt og internasjonalt, og fører til feil bruk med mulige alvorlige konsekvenser, samt at det i tillegg påfører samfunnet store utgifter og unødvendig ressursbruk. Tiltakspakken for samstemming av legemiddellister er primært rettet mot sykehus og fastleger.

1.Samstem, oppdater og utlever legemiddelliste til alle pasienter (fastlege).

2.Sikre opptak og oppfølging av legemiddelanamnese ved innleggelse på sykehus.

3.Sikre at oppdatert og samstemt legemiddelliste følger med i epikrisen.

4. Pasienten har samstemt legemiddelliste ved utskrivning fra sykehus og oppdatert

legemiddelliste etter poliklinisk konsultasjon hvor legemiddelbehandlingen har blitt endret.

Det er aktuelt med samstemming av legemiddellisten på alle leddene i kjeden som nevnt over.

Siden vi skulle undersøke og forbedre praksis i et mikrosystem, har vi valgt å fokusere på samstemming av legemiddellister i akuttmottak og overføring til indremedisinsk sengepost ved Sykehuset Innlandet Hamar (punkt 2. overfor).

1.3 Hvorfor samstemme legemiddellister?

Det er store utfordringer knyttet til riktig bruk av legemidler. Legemiddelfeil er en av de hyppigste årsakene til uønskede hendelser og pasientskader i helsetjenesten [2].

Gjennom Meldesentralen registrerer Statens helsetilsyn alle rapporter om uønskede hendelser som har skjedd med pasienter under behandling i spesialisthelsetjenesten. Meldesentralens oppsummeringsrapport for 2008-2011 i Norge viser at fjorten prosent av alle meldinger (1100 meldinger) som ble registrert gjaldt hendelser knyttet til legemiddelfeil [3]. Av disse

meldingene ble fire prosent registrert som unaturlig dødsfall, hvor legemiddelfeilen kan være direkte eller medvirkende årsak til dødsfallet. Typer legemiddelfeil inkluderer feil

legemiddel, feil dose, feil administrering, feil tid, feil pasient, feil forskrivning og uventet effekt.

Pasienter og helsepersonell mangler ofte en fullstendig oversikt over pasienters faktiske legemiddelbruk [2]. Manglende eller feilaktig legemiddelinformasjon gjør det vanskelig for helsepersonell å vurdere pasientens kliniske bilde og effekt av behandling. Det gjør det også risikabelt å gjøre endringer i legemiddelbehandlingen. Særlig eldre pasienter med flere kroniske sykdommer bruker ofte mange legemidler, konsulterer flere spesialister og skifter ofte omsorgsnivå. En regelmessig samstemming er derfor viktig for å unngå feil og skader.

Variabel etterlevelse er også en kjent utfordring. Det vil si om pasienten tar medisinene som er forskrevet, om det tas til riktig tid og i rett dose. En rapport fra WHO i 2003 [4] viser at 30- 50 prosent av pasienter med kroniske sykdommer ikke følger anbefalt legemiddelbehandling.

Legemiddelsamstemming er også viktig for å kartlegge pasientens etterlevelse.

1.4 Hvordan samstemme legemiddellister

WHO har definert legemiddelsamstemming som en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle

legemiddelbruk [2]. Gjennom en legemiddelsamstemming blir det laget en fullstendig oversikt over alle legemidler pasienten bruker. Listen kalles legemidler i bruk (LiB). Listen skal inneholde opplysninger om produktnavn, virkestoff, legemiddelform, styrke, dosering- og bruksområde [5]. En samstemt legemiddelliste skal inkludere informasjon fra flest mulig av de aktuelle og tilgjengelige kildene. Dette vil være fra fastlege, annen behandlende lege, hjemmesykepleie og sykehjem. Denne informasjonen må bekreftes av pasienten eller den som har ansvar for administrasjonen av pasientens legemidler og eventuelt redigeres dersom opplysningene ikke er korrekte. Det er også viktig å spørre pasienten om legemidler som ikke er reseptbelagte og eventuelle kosttilskudd/helsekost for å få en komplett liste over LiB. Etter bekreftelse må ansvarlig lege vurdere medisineringen av pasienten og føre dette i pasientens journal.

2 Kunnskapsgrunnlaget

I Helsedirektoratets Pasientsikkerhetsprogram fra 2009 ble det blant annet fokusert på samstemming av legemiddellister. I 2014 laget Nasjonalt Kunnskapssenter, på oppdrag av Helse Vest RHF en oppsummeringsrapport om systematiske oversikter som evaluerte den kliniske effekten av samstemming av legemiddellister [6]. I kunnskapssenterets oversikt ble det inkludert ni ulike systematiske oversikter. De hadde forskjellige problemstillinger og fokuserte på ulike aspekter med legemiddelsamstemming. Noen av oversiktene så på kliniske utfall, andre så på effektivitet.

Hovedforfatter Hoff og hennes medarbeidere i Nasjonalt Kunnskapssenter påpeker at det er metodologiske svakheter med de fleste systematiske oversiktene som er inkludert i deres oversikt. Dette gjør det vanskelig å konkludere med at legemiddelsamstemming alene vil utgjøre en klinisk forskjell. Det er dog likevel en viss evidens for at samstemming sammen med andre tiltak vil forbedre kliniske utfall i det lange løp. I tillegg understreker de at syv av de ni oversiktene konkluderte med at samstemming av legemiddellister sannsynligvis

reduserte antall uønskede avvik.

2.1 PICO-søk

Kunnskapssenterets systematiske oversikt var bred og inkluderte samstemming både i primærhelsetjenesten og omsorgstjenesten, i tillegg til spesialisthelsetjenesten. Vi ønsket derfor å gjøre vårt eget søk som kunne snevre kunnskapsgrunnlaget inn. Vi formulerte følgende PICO-spørsmål:

Populasjon Pasienter på medisinsk avdeling Intervensjon Samstemming av legemiddellister Kontroll Ingen tiltak i forhold til dagens praksis

Utfall Færre avvik, færre reinnleggelser, bedre behandlingsresultat, mindre legemiddelbivirkninger, økt pasienttrygghet

2.2 Søkestrategi

Vi startet med et pyramidesøk fra Helsebibliotekets hjemmeside på McMaster PLUS i oktober 2015. Vi brukte søkeordene, «effect of medication reconciliation», «Impact of medication reconcilliation», «medication + patient safety», «polypharmacy» og «integrated medicines management» i forskjellige kombinasjoner. Vi fikk flere relevante treff.

Tilsvarende søk på norsk med ordene «legemiddelsamstemming» «samstemming av legemidler» i McMaster Plus ga derimot få relevante treff.

2.3 Pyramidesøk

Formålet med innhenting av kunnskap for dette arbeidet var å finne et kunnskapsgrunnlag som passet best til vår problemstilling. Vi fant to retningslinjer i UpToDate: «Prevention of adverse drug effects in Hospital» Zhu et al. [7] og «Hospital discharge and readmission»

Alper et al. [8]. I tillegg fant vi tre systematiske oversikter: «Impact of medication reconciliation and review on clinical outcomes» Lehnbohm et al. [9], «Interventions for improving medication reconciliation across transitions of care» Redmond et al. [10] og

«Medication reconciliation during transitions of care as a patient safety strategy: a systematic review» Kwan et al. [11]. Det var også noen treff i midten av pyramiden og nederste

halvdelen av pyramiden. Vi valgte å ikke inkludere disse ettersom de var av dårligere kvalitet. Videre valgte vi å fokusere på artikler fra 2011 og nyere.

2.4 Oversiktene

Den mest relevante systematiske oversikten som vi fant var «Impact of medication

reconciliation and review on clinical outcomes» av Lehnbohm og medforfattere fra 2014 [9].

Denne oversikten har inkludert 83 randomiserte og ikke-randomiserte studier. Den

konkluderer med at samstemming av legemidler har potensiale til å identifisere og redusere medisinske avvik og skadelige konsekvenser av dette. Derimot er det vanskelig å vise hvordan samstemming alene kan påvirke kliniske utfall, for eksempel reinnleggelser eller mortalitet.

En annen systematisk oversikt som fokuserer på samstemming på sykehus er av Kwan og medforfattere; «Medication reconciliation during transitions of care as a patient safety strategy: a systematic review» [11]. Kwan konkluderer med at det ikke er evidens for at

samstemming alene reduserer reinnleggelser, men at samstemming sammen med andre tiltak sannsynligvis vil forbedre kliniske utfall.

I tillegg til at vi har gjort vårt eget litteratursøk har vi vært i kontakt med sekretariatsleder i Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Anne-Grete Skjellanger. Hun presiserer at mangelen på god dokumentasjon kommer av at det er vanskelig å designe studier av god nok kvalitet som kan skille ut effekten av legemiddelsamstemming alene.«Mangel på oversikt over pasienters faktiske legemiddelbruk er dokumentert både internasjonalt og i Norge. Valg av innsatsområdeområdet legemiddelsamstemming er derfor basert på sterke anbefalinger og erfaringer fra fagmiljøer i Norge og andre lands arbeid på området, i tillegg til tilgjengelig forskning», utdyper hun, og legger til:«At det ikke finnes forskning som viser effekt av legemiddelsamstemming på utfallet, betyr ikke at tiltaket ikke har effekt. Men det stiller krav til å være nøye med å måle i forbedringsarbeidet.»

2.5 Sammendrag

Begge de systematiske oversiktene som vi fant gjennom vårt pyramidesøk er inkludert i Kunnskapssenterets systematiske oversikt fra 2014 [7]. Alle de tre oversiktene understreker i sin konklusjon at det er behov for mer forskning på området. De studiene som er gjort den siste tiden fokuserer på ulike aspekter, og det er derfor vanskelig å trekke konklusjoner, spesielt når det kommer til harde endepunkter som kliniske utfall. Likevel anser samtlige oversikter at det er sannsynlig at en god og rutinemessig samstemming av legemiddellister vil redusere uønskede kliniske avvik, og dermed kliniske konsekvenser som følge av dette.

3 Dagens praksis

For å kunne foreslå tiltak til forbedring er det viktig å ha innsikt i dagens situasjon ved det kliniske mikrosystemet. Vi har valgt medisinsk avdeling ved Sykehuset Innlandet Hamar som vårt kliniske mikrosystem. Her har vi sett på dagens retningslinjer, observert gjeldende praksis ved akuttmottaket og intervjuet ansatte ved Sykehuset Innlandet Hamar.

3.1 Retningslinjer

I metodeboken til Sykehuset Innlandet Hamar står det følgende: ”Legen som tar i mot nye pasienter skal føre alle medikamentene pasienten står på (både fast og ved behov) opp på kurven (…..) Dersom pasienten ikke har med seg oppdatert medisinliste fra fastlegen må man prøve å få tak i dette så fort som mulig. Ring evt. Hjemmetjenesten, eller kontakt fastlege neste dag. Sjekk også sykehusjournal, bruk fortrinnsvis siste medisinske epikrise, ikke tidligere innkomstjournaler da medisiner ofte endres ved innleggelse. Skriv evt. beskjed på kurvens ”flapp” hvis du vet at medisinlisten er ufullstendig og må korrigeres. En del pasienter følges også opp ved sykepleierdrevet poliklinikk som diabetessykepleier eller

”Hjertepoliklinikken”. Her gjøres ofte medisinendringer. Sjekk om det foreligger

(sykepleie)notater herfra. Innkomstjournal skal angi kilde til legemiddelinformasjon og om legemiddellisten kan ses på som fullstendig.”

3.2 Observasjon og intervju

Ved observasjon av det kliniske mikrosystemet har vi sett dyktige leger i akuttmottaket ved Sykehuset Innlandet Hamar. Legene innhenter opplysninger om legemidler fra tidligere epikriser, evt. medisinliste fra fastlege og foretar ofte en god anamnese. Deretter føres medisinene på medisinkurven inn i innkomstjournalen i DIPS, før pasienten kjøres opp på sengepost. Det er ingen fastsatt rutine for hvordan legemiddelsamstemming gjøres

systematisk og hvilke punkter som må sjekkes for å anse legemiddellisten for samstemt. Det er mange forskjellige leger som jobber i mottak, med varierende erfaring og opplæring. Ofte har ikke pasienten med seg medisinliste og de husker ikke hvilke medisiner de tar. I en stressende situasjon hvor det er flere andre viktige tiltak og prosedyrer som må utføres, kan det ofte skje at legemidlene som føres på medisinkurve og i DIPS blir mangelfull.

Hvis det er åpenbart mangelfulle opplysninger da pasienten kommer inn, kan dette skrives på medisinkurven eller føres på prejournalen, slik at lege på sengepost vet at det må innhentes flere opplysninger for at legemiddellisten skal være korrekt. Det er ingen fastsatte rutiner på å gi beskjed om legemiddellisten er samstemt etter gitte kriterier, slik som det er beskrevet i pasientsikkerhetsprogrammet. Det kan derfor skje at legemiddellisten ikke blir sjekket på sengepost selv om den er mangelfull.

Vi intervjuet avdelingsoverlege ved medisinsk avdeling på Sykehuset Innlandet Hamar, Roald Torp. Han forteller at innhenting og samstemming av legemiddellister er et kjent problem: Pasienter blir akutt dårlige og har ofte ikke med seg liste. Det kan være mangelfulle henvisninger fra fastlege og det kan være at pasienten ikke tar de medisinene som står på listen. I tillegg er det travle dager i mottaket, og tidspresset er stort, slik at feil kan

forekomme. Roald Torp forteller at samstemming av legemiddellister har vært tatt opp som et viktig tema på Sykehuset Innlandet Hamar, og at de ønsker tiltak som kan bedre dette.

3.3 Undervisning av turnusleger

I den første uken for nye turnusleger har de undervisning om hvordan sykehuset fungerer og opplæring i ulike prosedyrer og arbeidsoppgaver. Mina Klaveness, som er turnuslege ved Sykehuset Innlandet Hamar, kan fortelle at det var fokus på hvordan man fører

medisinkurvene. Hun husker at det ble nevnt at det er viktig med en oppdatert medisinliste, men ikke at det var spesielt fokus på hvordan man systematisk gjør en samstemming.

3.4 Fiskebensdiagram

Vi har ut i fra observasjoner, intervju og dagens retningslinjer laget et fiskebensdiagram.

Dette er et verktøy som kan brukes til å kartlegge mulige sammenhenger mellom årsaker og virkning:

4 Tiltak og indikatorer

Vi ønsker i dette kvalitetsforbedringsprosjektet å fokusere på tiltak som kan sikre en god rutine på legemiddelsamstemming ved innleggelse på Sykehuset Innlandet Hamar. Som tidligere beskrevet under innledningen, er legemiddelsamstemming en metode der

helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk. Det skal resultere i en fullstendig oversikt over alle legemidler pasienten bruker, sikre at dette blir skrevet i medisinkurven og i pasientens journal, slik at pasienten under og etter opphold på sykehus får riktige medikamenter.

Våre tiltak for å bedre rutiner for samstemming av legemiddellister ved Sykehuset Innlandet Hamar består av ett hovedtiltak og tre tilleggstiltak.

4.1 Hovedtiltak

Vi ønsker å implementere et skjema med sjekkpunkter som må fylles ut for hver pasient (vedlegg 1) i akuttmottaket. Skjemaet tar for seg punkter med informasjon som må være innhentet for at legemiddellisten kan ansees å være samstemt [2]. Dersom ikke alle

opplysningene kan innhentes i akuttmottaket, kommer det tydelig frem av skjemaet at dette må gjøres på sengepost.

Utgangspunktet for skjemaet er “Registreringsskjema for legemidler i bruk ved innleggelse”, som er hentet fra pasientsikkerhetsprogrammet (vedlegg 2). Vi har forenklet skjemaet, da vi tror dette vil senke terskelen for å benytte seg av det. Vi har fjernet det vi anså som

unødvendig tekst og opplysninger, samt fjernet eller endret spørsmål vi fant overflødige eller uklare. Videre gjorde vi skjemaet mer oversiktlig og intuitivt.

Under har vi beskrevet hva som må gjøres under hvert av punktene i skjemaet, med utgangspunkt fra beskrivelsen i pasientsikkerhetsprogrammet [2]:

1. Innhent om mulig legemiddelliste fra fastlege/sykehjem/sykehus/nyeste epikrise og dokumenter i skjemaet når legemiddellisten er datert.

2. Samtal med pasienten og innhent opplysninger om hva pasienten faktisk tar av medisinene på listen (Legemidler i bruk) og eventuelt bruk av reseptfrie legemidler,

naturlegemidler og kosttilskudd. Hvis pasientens tilstand er til hinder for å oppgi legemiddelinformasjon skal pårørende, annen omsorgsperson, hjemmesykepleie, fastlege eller sykehjem kontaktes.

3. Dokumenter i skjemaet dersom informasjon fra pasient og fra listen ikke samsvarer, for eksempel dersom det er medisiner på listen som pasienten ikke tar til vanlig, eller om pasienten tar annen dose enn oppgitt.

4. Innhent informasjon om det er legemidler pasienten mistenker bivirkninger av eller om det er medisiner pasienten ikke tåler.

5. Dokumenter om det er nødvendig med videre innhenting/oppfølging av informasjon på sengepost eller om legemiddellisten som skrives på medisinkurve og i DIPS kan godkjennes som samstemt. Dersom listen ansees som samstemt etter punkter over, skal dette også krysses av i medisinkurve og i innkomstjournalen.

6. Skriv inn legemidlene i innkomstjournalen i DIPS og begrunn endringer som gjøres ved innleggelse.

Registreringsskjema skal legges inn i pasientpermen som følger pasienten opp til sengepost.

Det er ikke et krav at alle punktene på skjema skal fylles ut i akuttmottaket, men det skal komme tydelig frem hva som er gjort. Dersom det ikke er krysset av i akuttmottaket for at legemiddellisten er samstemt, skal dette gjøres på sengepost av pasientansvarlig lege eller sykepleier. Det er ofte bedre tid til å gjøre dette på sengepost, samt at det kan gjøres på et tidspunkt hvor det er mulig å få tak i pårørende og fastlege, dersom dette skulle være nødvendig.

Legemiddelsamstemming må være gjort senest innen 24 timer etter pasientens ankomst i sykehus. Det er lege på sengepost som har ansvar for at dette blir gjort og det skal dokumenteres i førstedagsnotatet at legemiddellisten er samstemt.

4.2 Tilleggstiltak

4.2.1 Undervisningsuken for nye turnusleger

Mangelfull opplæring og kunnskap er noe av det vi har sett på som årsaker til manglende samstemming av legemiddellister. Vi ønsker derfor å innføre et eget tema om

legemiddelsamstemming i undervisningsuken for nye turnusleger. Det er viktig å gi en tydelig innføring av de nye rutinene, slik at punktene i sjekklisten blir gjort på riktig måte.

Samtidig vil man gjennom undervisningen sette fokus på viktigheten av samstemming, slik at motivasjonen for å gjøre dette blir større.

4.2.2 Metodeboken

Skrive et oversiktlig og oppdatert avsnitt i metodeboken om hvordan man utfører samstemming. Der skal det stå forklaringer til hvert av punktene i sjekklisten, slik som beskrevet ovenfor.

4.2.3 Punkt om samstemming i prejournal og i DIPS

Legge inn samstemming av legemiddellister som et eget sjekkpunkt i DIPS, slik at dette må krysses av når innkomstjournalen skrives. Prejournalen er et arbeidsdokument som brukes av legen i akuttmottaket for å notere informasjon fra anamnese og funn ved undersøkelse. Det skal også her legges til et avkrysningspunkt om legemiddelsamstemming. Ved begge disse tiltakene blir legene i akuttmottaket bevisstgjort at de må dokumentere i journalen om legemiddellisten er oppdatert og samstemt etter punktene i sjekklisten.

4.2.4 Avkrysningspunkt for samstemming i medisinkurve

Legge til en rute for avkrysning i medisinkurve som krysses av når legemiddellisten er samstemt etter punktene i sjekklisten. Dette punktet skal krysses av i akuttmottaket eller på sengepost første dag.

Medisinkurven brukes av sykepleiere og lege flere ganger om dagen, slik at dette vil være bidragsytende til å sette fokus på tiltaket og gjøre det oversiktlig om det er utført eller ikke.

4.3 Kvalitetsindikatorer

Det er vanlig å dele inn kvalitetsindikatorer i 3 grupper. Strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr, registre m.m), prosessindikatorer (aktiviteter i pasientforløpet f. eks. diagnostikk, behandling) og resultatindikatorer (overlevelse,

helsegevinst, tilfredshet m.m.) [12]. En god kvalitetsindikator oppfyller en del grunnleggende krav og den må være [13]:

• Relevant: Måle noe som er viktig for kvaliteten innen området man ønsker å forbedre

• Gyldig: Sammenheng mellom indikatoren og kvalitet

• Målbar: Mulig å måle den

• Tilgjengelig: Mulig å innhente data

• Pålitelig: Måles den likt av alle

• Mulig å påvirke og sensitiv for endring: Egnet til å måle effekten av et kvalitetsforbedringstiltak.

Vi har valgt følgende indikatorer i vårt kvalitetsforbedringsprosjekt:

4.3.1 Andel dokumentert samstemte legemiddellister i innkomstjournal Før innføring av prosjektet skal man gå gjennom et bestemt antall innkomstjournaler. Man går nøye gjennom og ser om det er skriftlig dokumentasjon på at legemiddelsamstemming er gjennomført, og registrerer andelen hvor dette er dokumentert. Det står beskrevet i

metodeboken at det i dagens praksis skal dokumenteres om legemiddellisten kan ses på som fullstendig. Det samme gjøres til en bestemt tid etter at tiltaket vårt er satt i gang. Deretter sammenliknes det med tidligere prosentandel for å se om innføringen av prosjektet har effekt.

Andel dokumentert samstemte legemiddellister i innkomstjournalen er altså vår første prosessindikator.

4.3.2 Andel dokumentert samstemte legemiddellister i førstedagsnotat Det skal være et mål at legemiddelsamstemming er gjort senest innen 24 timer etter pasientens ankomst i sykehus. Vi har derfor valgt at vår andre prosessindikator er andelen samstemte legemiddellister første dag på sengepost. Dette kan telles opp ut i fra

førstedagsnotatet, hvor dette skal dokumenteres.

Før innføring av prosjektet skal man gå nøye gjennom førstedagsnotatet til et bestemt antall pasienter som skrives ut. Ut i fra notatene skal det registreres om det finnes dokumentasjon på om legemiddellisten var samstemt innen første døgnet i sykehus. Andelen førstedagsnotat der legemiddellisten er dokumentert samstemt telles opp og danner sammenlikningsgrunnlag.

Dette gjøres igjen etter innføringen av prosjektet for å se etter effekt av tiltaket.

4.3.3 Begrunnelse

Vi har valgt to prosessindikatorer. De er relevante fordi de konkret måler effekten av det vi ønsker å innføre, og kunnskapsgrunnlaget har vist at dette gir nedgang i uønskede

legemiddelavvik. Dataene er enkelt tilgjengelige og målbare. Ved et standardisert skjema måles indikatoren likt både før og etter innføring av prosjektet, og er dermed pålitelig.

Det ideelle ville vært å ha en resultatindikator for å måle de helsemessige effektene av vårt tiltak. Et forslag ville vært å måle antall legemiddelfeil som er meldt til Helsedirektoratet før og etter innføring av prosjektet. Dette er også en indikator som påvirkes av flere andre faktorer og det ville således være vanskelig å konkludere med om vårt prosjekt er årsak til endring.

Som beskrevet under kapittelet om kunnskapsgrunnlaget er det vanskelig å måle harde endepunkter med tanke på legemiddelsamstemming. En indikator kan være å telle pasienter med uønskede effekter av feilmedisinering på grunnlag av feil i legemiddellister,

sammenlignet før og etter. Dette er svært vanskelig og ressurskrevende og ble vurdert til å være for omfattende i denne sammenheng. Vi har dermed kun valgt å ha prosessindikatorer i vår KLoK-oppgave.

5 Prosess, ledelse og organisering

Vi har tatt utgangspunkt i Demings mye brukte fire-trinns modell for systematisk

forbedringsarbeid, på norsk kalt PUKK-sirkelen. Se figur 1. Sirkelen skisserer hvordan man raskt kan prøve ut nye tiltak på områder med forbedringsbehov og deretter vurdere effekt av disse endringene før ytterligere korrigeringer gjennomføres [14].

Figur 1

5.1 Planleggingsfasen

Denne fasen inneholder problemidentifisering, faktainnsamling, årsaksanalyser og løsningsforslag. Planleggingen tar utgangspunkt i alle pasienter som legges inn ved medisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet Hamar.

Ansvaret for den praktiske gjennomføringen ligger hos ledelsen og bør være forankret i ledelsen på alle nivåer for å oppnå et vellykket prosjekt [14].

Vi ønsker å utnevne en prosjektgruppe, med avdelingsoverlege som representant for legegruppen da han/hun vil ha kontakt med både sykehusledelse og resten av legegruppa.

Denne representanten skal fungere som møteleder og fordele oppgavene i gruppa, som skal bestå av minst én representant fra sykepleierne, da gjerne sykepleier med spesielt ansvar for fagutvikling. Denne personen vil fungere som informasjonskilde for resten av sykepleierne og øvrig pleiepersonell, samt kunne rapportere tilbake til prosjektgruppa. Gruppa bør også ha en representant fra turnus- eller LIS-legene, da det er disse som primært tar imot pasientene i mottak.

Ved implementering i DIPS må også ansatt ved IKT-avdelingen med kompetanse i journalsystemet tilknyttes gruppa.

I planleggingsfasen må man også beslutte hvordan man skal måle indikatorene. Det finnes ikke data fra Sykehuset Innlandet Hamar over dagens situasjon når det kommer til

samstemming av legemiddellister. Manglende rutiner på feltet gjør at det er nærliggende å anta at det finnes et forbedringspotensiale, men det er med dagens informasjon umulig å kvantifisere.

Det må dermed gjøres målinger før implementering av prosjektet. Dette kan gjøres ved å undersøke legemiddellister de siste to døgns innleggelser. I følge avdelingsoverlege Roald Torp har Sykehuset Innlandet Hamar i snitt 12,6 innleggelser/døgn. Det skal dermed registreres fra 25 legemiddellister om;

1. Legemiddellisten er samstemt ved innkomst i akuttmottaket

2. Legemiddellisten har blitt samstemt innen første døgn på sengepost

Med dette som utgangspunkt har man et sammenligningsgrunnlag for å vurdere effekt en tid etter at tiltakene er satt ut i live.

For å vite om innsatsen gir forbedring er det viktig å registrere og analysere data inntil man oppnår ønsket mål. Før implementering av nye rutiner må man pga. manglende konkrete data om dagens situasjon gjennomgå håndteringen av 25 pasienters legemiddellister, som et grunnlag for videre analyser [6]. Det konkrete målet er at alle pasienter skal få sin

medisinliste samstemt. Dataene kan registreres i Extranet, som er en database som er gratis og fritt tilgjengelig via pasientsikkerhetsprogrammet. Disse analyseres så ved hjelp av statistisk prosesskontroll (SPC), et verktøy som gjør at man kan trekke konklusjoner med

bakgrunn i små datamengder. Målingene må holde frem til rutinene er godt etablert og man kan dokumentere stabile resultater på 90-100% over seks måneder [2].

Deretter utføres stikkmålinger f.eks. hver tredje måned for å sikre at praksis ikke forringes.

5.2 Utføringsfasen

I denne fasen settes tiltakene ut i praksis. Med utgangspunkt i dagens praksis har KLoK- gruppa diskutert seg fram til tiltak som kan bedre samstemming av legemiddellister ved innleggelse ved Sykehuset Innlandet Hamar, samt valgt indikatorer for å kunne vurdere effekt.

5.2.1 Hovedtiltak

Implementere et skjema med sjekkpunkter som må fylles ut for hver pasient, se skjema (vedlegg 1). Dette skal fylles ut av pasientansvarlige lege i mottak, før det legges inn i

pasientpermen som følger pasienten opp til sengepost. Om legemiddellisten ikke er samstemt i akuttmottak fremkommer dette av skjemaet og dette må da gjøres av visittlege første dag på post. (For detaljer se 4.1.)

Skjemaimplementeringen innebærer også opplæring i bruken av det. Kunnskapssenteret har sagt seg villige til å gjennomføre slik undervisning, som blant annet vil omfatte forklaring av begrepet legemiddelsamstemming, pasientsamtalen og dokumentasjonsrutiner. Ulike

undervisningsformer skal benyttes, med forelesning og praktiske øvelser i bruk av sjekklisten.

5.2.2 Tilleggstiltak

a. Undervisningsuka for nye turnusleger: Innføre samstemming som tema i

undervisningsuken når det kommer nye turnusleger. Nyansatte leger i andre stillinger må også få opplæring i systemet. Man skal da gjennomgå skjemaet for

legemiddelsamstemming som skal følge pasienten fra mottak til post og gi undervisning i tråd med det som beskrives under hovedtiltaket.

b. Metodeboken: Metodeboken omfatter noen viktige prosedyrer til bruk i vakt, samt noen oppslag om driften på avdelingene. Vi ønsker et eget avsnitt i Sykehuset Innlandet Hamar sin metodebok om hvordan man samstemmer legemiddellister:

Metodeboken utkommer i revidert utgave hvert år (september/oktober). Dagens

metodebok gir ingen standardisert fremgangsmåte for hvordan legemiddellistene skal samstemmes ved innleggelser. I neste eksemplar skal skjemaet for

legemiddelsamstemming (vedlegg 1) innlemmes, samt en beskrivelse av hva som skal innhentes av informasjon under hvert av punktene, som beskrevet over. Det er ingen som har formelt ansvar for oppdatering av metodeboken, men dette tas i dag hånd om av avdelingsoverlege ved medisinsk avdeling, Roald Torp.

c. Innkomstjournalen: Legge inn samstemming av legemiddellister som et sjekkpunkt i DIPS. Vi kontaktet DIPS ASA og etterspurte mulighetene for å implementere et slikt sjekkpunkt i DIPS. Firmaets representant Kristin Christoffersen opplyser at de er i startfasen med å utvikle en ny medikasjonsløsning i DIPS på ny plattform, Arena.

Tanken er å bygge inn denne funksjonaliteten i programvaren. I dagens system finnes ingen funksjon for å godkjenne en legemiddelliste, kun enkeltelementene som ligger i lista. Det er ikke aktuelt å gjøre endringer i dagens løsning, da den nye oppdateringen er så nært forestående, med målsetting om å være i drift innen slutten av 2016.

d. Avkrysningspunkt for samstemming i medisinkurve

Legge til en rute for avkrysning dersom samstemming er foretatt både i prejournal og medisinkurve. I denne skal det krysses av når legemiddellisten er samstemt, enten i akuttmottaket eller på sengepost. Vi ser for oss at denne ruten skal finnes på øvre del av kurven slik at man ved første øyekast lett kan identifisere om samstemming er gjennomført. Utformingen av denne rubrikken skjer hos produsent av kurvene og krever således nytt opplag og innføring i avdelingene ved prosjektoppstart.

5.3 Kontrollere

Hensikten med kontroll- og evalueringsfasen er å måle og reflektere over resultatene. På denne måten kan man vurderer om forbedringen er tilstrekkelig og eventuelt justere. PUKK- sirkelen skal på denne måten sikre at man kontrollerer effekten av tiltakene og at man gjør nødvendige endringer underveis [14]. Ved å måle før, under og etter implementeringsfasen skaffes informasjon som sier noe om endringene som er gjort skaper ønsket forbedring [2].

Målingene er viktig for å dokumentere tiltak og resultater. I tillegg er målinger nyttig for å kunne reflektere over egen virksomhet, og måleresultatene er et godt utgangspunkt for faglig diskusjon [2].

I trygge hender 24-7 anbefaler at det er faste personer som har ansvaret for samtlige

målinger, for å redusere sårbarhet og sikre lik gjennomføring hver gang [15]. Om dette er en sykepleier, lege eller annen person i prosjektgruppen er ikke spesifisert.

Som målingsverktøy har vi valgt 2 prosessindikatorer, som er beskrevet i punkt 4.

Første måling gjøres i forkant av at tiltakene er implementert ved at den ansvarlige for målingene går gjennom de 25 siste pasientene som ble utskrevet og finner hvilken prosentandel av innkomstene som hadde samstemte legemiddellister samt hvor mange journaler som hadde blitt samstemt det første døgnet på post.

Deretter innføres faste målinger i etterkant av at tiltakene er implementert i prosjektperioden.

Dette kan praktiseres ved at den ansvarlige for målingene for eksempel annenhver torsdag kl 13-15 går igjennom de 25 siste pasientene som har blitt utskrevet og finner hvilken

prosentandel av innkomstene som hadde samstemte legemiddellister samt hvor mange journaler som hadde blitt samstemt det første døgnet på post. Resultatene kan så

offentliggjøres påfølgende fredag på morgenmøtet slik at de involverte vi få et inntrykk av den konkrete måloppnåelse. Graf som viser fremgangen til prosjektet kan henge i

mottaket/pauserommet. Om resultatene viser en positiv trend kan man for eksempel bestille kake eller feire med fredagspils, for belønning og for å skape fokus rundt prosjektet.

5.4 Korrigere

Underveis i et slikt prosjekt foregår ofte trinnene i PUKK-sirkelen i flere sykluser. Dette gjør det mulig å gjøre justeringer og forbedringer underveis basert på kontroll av indikatorene og på tilbakemeldinger fra deltakere i prosjektet. Ved hver endte PUKK-sirkel vurderes det om prosjektet videreføres, eventuelt om det avsluttes. Etter at tiltakene er gjennomført i 8 uker og prosjektperioden er over, vurderer prosjektgruppen de endelige resultatene. Man må da ta stilling til om man skal gå videre prosjektet. Alternativene er å gjøre nye justeringer, å implementere prosjektet i dagens praksis på Hamar eller å avslutte prosjektet hvis ikke tilfredsstillende resultater.

5.5 Motstand

Ved innføring av nye rutiner må man forberede seg på å møte motstand. Fra ledelsen vil det være naturlig å stille spørsmål om effektiviteten av tiltaket, altså om fordelene ved å innføre rutiner og sjekklister for legemiddelsamstemming er større enn det administrative

merarbeidet det vil medføre. Man vil i tillegg forvente seg at det stilles spørsmål om

kostnadene knyttet til innføring av prosjektet, da sykehusbudsjettet fra før av er stramt og det er flere andre kvalitetsforbedrende tiltak som er nødvendige. Fra leger og sykepleiere vil man forvente motstand mot å måtte fylle ut enda et nytt skjema i akuttmottaket. Det vil kunne oppleves som unødvendig og som et irriterende ekstraarbeid i en allerede tidspresset hverdag.

Et av de viktigste tiltakene for å håndtere motstand vil være å skape et engasjement for endringen ved at ledelse og ansatte ser viktigheten av å innføre prosjektet. Dette kan gjøres gjennom en god undervisning, i tillegg til å skissere problemer med dagens praksis av legemiddelsamstemming og hvorfor mangel på rutiner kan føre til alvorlige konsekvenser.

Det er også viktig å påpeke at å innføre konkrete sjekkpunkter vil minske usikkerheten rundt hvordan en legemiddelsamstemming er gjort korrekt, og hvem som har ansvaret for å gjøre dette. Etter innføringsfasen vil dette bli en del av en innarbeidet rutine og vil være enklere og tidsbesparende i det lange løp.

De ansatte må være med å påvirke prosessen ved at de blir hørt gjennom innføringen av prosjektet, og kan komme med forslag underveis til forbedring og forenkling av rutinene. I tillegg tror vi at det vil engasjere de ansatte underveis i prosessen dersom det gis belønninger hvis resultatene er positive, slik som beskrevet i punktet ovenfor.

6 Diskusjon og konklusjon

Da vi skulle velge problemstilling til KLoK-oppgave ønsket vi å fokusere på noe som kom til å affisere oss i nær yrkesfremtid. Vi ønsket å forbedre rutinene i selve akuttmottaket, det området på et sykehus som kanskje har størst arbeidsbelastning og høyest tidspress.

Det siste året har flere av medlemmene av smågruppe K9 hatt praksis på sykehus og hatt vikarstilling som turnuslege. Flere har blitt frustrert over mangel på samstemming av

legemidler ved innleggelse på sykehus. Vi ønsket å forbedre rutinene rundt samstemming av legemiddellister i akuttmottaket og i overflyttingen til medisinsk avdeling. Vårt kliniske mikrosystem ble medisinsk avdeling ved Sykehuset Innlandet Hamar. Avdelingsoverlegen ved SI Hamar var veldig interessert i å delta i kvalitetsforbedringsprosjektet.

Legemiddelsamstemming er en metode der man lager en komplett oversikt over alle de medikamentene pasienten bruker. I samarbeid med pasienten skal helsepersonell sikre

overføring av korrekt informasjon om pasientens legemidler som er i bruk fra et omsorgsnivå til et annet. Mangel på oppdaterte og korrekte lister over hvilke legemidler pasienten faktisk bruker er kjent som et betydelig problem både nasjonalt og internasjonalt, og kan føre til feil bruk med mulige alvorlige konsekvenser. I tillegg skaper manglende rutiner for samstemming frustrasjon blant helsepersonell og unødvendig bruk av tid og ressurser.

Da vi begynte å søke etter et kunnskapsgrunnlag for samstemming av legemidler kom vi raskt over Helsedirektoratets Pasientsikkerhetsprogram. Pasientsikkerhetsprogrammet

fokuserer på flere aspekter innen helsevesenet; blant annet samstemming av legemiddellister.

Kunnskapssenteret hadde i forkant av Pasientsikkerhetsprogrammet gjennomført en systematisk oversikt over tilgjengelig forskning på området rundt samstemming av legemiddellister. Vi gjorde i tillegg vårt eget litteratursøk for å se om vi kunne snevre inn resultatet litt. Vi fant flere systematiske oversikter, og de mest aktuelle av dem konkluderte med at samstemming av legemidler sannsynligvis reduserte uønskede avvik, men at det var vanskelig å konkludere på harde endepunkter som reinnleggelser og mortalitet. Vi kontaktet helsedirektoratet for å diskutere kunnskapsgrunnlaget, og de presiserte at grunnen til at det er problematisk å konkludere på harde endepunkter er manglende heterogenitet i forskningen.

Pasientsikkerhetsprogrammets satsing på legemiddelsamstemming er basert på erfaringer og anbefalinger fra fagmiljøer i Norge og internasjonalt, i tillegg til nyere forskning [6,9,11].

Når man skal gjennomføre et kvalitetsforbedringsprosjekt er det viktig å ha en klar plan for tiltak, gjennomføring og kontroll. Med tanke på at kunnskapsgrunnlaget for samstemming av legemidler ikke er heterogent, er det vanskelig å sile ut om samstemming av legemidler alene vil føre til spesifikke forbedringer i harde endepunkter som mortalitet og reinnleggelser.

Dette gjør det desto viktigere med gode indikatorer som kan måle hvorvidt tiltakene i forbedringsprosjektet fører til en endring.

Vårt hovedtiltak tar utgangspunkt i et allerede eksisterende skjema fra

Pasientsikkerhetsprogrammet. Vi forenklet skjemaet en del slik at det skulle være intuitivt og lett å bruke. De øvrige tiltakene er i stor grad basert på eksisterende planer og forbedring av disse. Det var viktig for oss at hovedtiltaket skulle forenkle arbeidet rundt samstemming av legemidler og innleggelse av pasienter, ikke skape problemer og forsinkelser i arbeid og pasientforløp.

Siden det er mangel på dokumentasjon om samstemming i det kliniske mikrosystemet fra eksisterende rutiner, er det viktig at man måler indikatorer både før og etter

implementeringen. Vi har tatt høyde for dette i vårt prosjekt, og gitt en detaljert beskrivelse av hvordan målingen bør gjennomføres.

Sykehuset Innlandet Hamar virker veldig interessert i å forbedre sine rutiner for

samstemming av legemidler. Vi har laget et forslag med tiltak som skal både forbedre rutiner rundt samstemming av legemidler og videre forenkle prosessen rundt innleggelse og

overføring til medisinsk sengepost. Innføring av nye rutiner vil vanligvis møte en del motstand, hovedsakelig på grunn av merarbeid i implementeringsfasen. Med et godt tverrfaglig samarbeid og med ledelsen i ryggen har vi tro på at innføring av hovedtiltaket i det lange løp skal føre til bedre arbeidsflyt og færre uønskede avvik.

Litteraturliste

1.! HelseM!og!omsorgsdepartementet.!Forskrift)om)endring)i)forskrift)om)

legemiddelhåndtering)for)virksomheter)og)helsepersonell)som)yter)helsehjelp.!

2015;!Available!from:!https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2014M11M23M 1455.!

2.! Pasientsikkerehetsprogrammet.!Tiltakspakke)for)samstemming)av) legemiddellister.!2015;!Available!from:!

http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr

%C3%A5der/_attachment/3398?_ts=1515dbc6254.!

3.! Helsetilsynet.!Meldesentralen)–)oppsummeringsrapport)2008–2011.!2012;!

Available!from:!

https://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2012/helsetilsyn etrapport4_2012.pdf.!

4.! World!Health!Organization.!Action)on)Patient)Safety)C)High)5s.!Available!from:!

http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/.!

5.! Helsedirektoratet.!Veileder)om)legemiddelgjennomganger.!2015;!Available!from:!

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/465/VeilederM legemiddelgjennomgangMISM1998.pdf.!

6.! Holte,!H.H.,!E;!Vist,!GE,!Oppsummering)av)systematiske)oversikter)om)effekt)av) samstemming)av)legemiddellister.!2015.!

7.! Zhu,!J.W.,!SN.!Prevention)of)adverse)drug)events)in)hospitals.!Available!from:!

http://www.uptodate.com/contents/preventionMofMadverseMdrugMeventsMinM hospitals.!

8.! Alper,!E.O.M.,!TA;!Greenwald,!J.!Hospital)discharge)and)readmission.!Available!

from:!http://www.uptodate.com/contents/hospitalMdischargeMandMreadmission.!

9.! Lehnbom,!E.C.,!et!al.,!The)Impact)of)Medication)Reconciliation)and)Review)on) Clinical)Outcomes.!Annals!of!Pharmacotherapy,!2014:!p.!1060028014543485.!

10.! Redmond,!P.,!et!al.,!Interventions)for)improving)medication)reconciliation)across) transitions)of)care.!The!Cochrane!Library,!2013.!

11.! Kwan,!J.L.,!et!al.,!Medication)reconciliation)during)transitions)of)care)as)a)patient) safety)strategy:)a)systematic)review.!Annals!of!internal!medicine,!2013.!

158(5_Part_2):!p.!397M403.!

12.! Helsedirektoratet.!Om)kvalitet)og)kvalitetsindikatorer.!Available!from:!

https://helsenorge.no/Kvalitetsindikatorer/omMkvalitetMogMkvalitetsindikatorer.!

13.! Frich,!J.!Kvalitetsindikatorer.!Available!from:!

https://www.med.uio.no/studier/ressurser/fagsider/klok/infoM fagplanutvalg/kvalitetsindikatorer.html.!

14.! Bakke,!T.e.a.,!En)beskrivelse)av)utviklingen)av)modell)for)kvalitetsforbedring,)og) hvordan)den)kan)brukes)i)praktisk)forbedringsarbeid.!2013.!

15.! Pasientsikkerehetsprogrammet.!Måledokument)for)samstemming)av) legemiddellister.!2013.!

Vedlegg 1 !

Pasientidentifikasjon- Registreringsskjema (Plass-til-navnelapp) - for legemidler i bruk (LIB) ved innleggelse

Dette-registreringsskjemaet-er-ment-som-en-veiledning-og-huskeliste-for-

legemiddelanamnese-og-legemiddelsamstemning-ved-innleggelse-av-pasient-i-sykehus.-En- samstemt-liste-over-de-legemidler-pasienten-faktisk-bruker-(Legemidler-i-bruk=LIB)-skal-føres- inn-i-kurve-og-journal,-og-skal-skje-i-samarbeid-med-pasienten-selv.-LIB$ved$innleggelse$er$

utgangspunktet$for$å$utarbeide$epikrisens$avsnitt$LIB$ved$utreise.$Legemiddelanamnese-og- samstemning-skal-skje-i-samarbeide-med-pasienten-selv.-Er-pasientens-tilstand-til-hinder-for- dette,-skal-informasjon-innhentes-og-bekreftes-av-den-som-bistår-pasienten-med-det-daglige- inntak-av-legemidler.-

-

1.!Har!pasienten!med!en!liste!over!egne!legemidler!fra!fastlegen?!--- -

Ja-!!-- Nei-!!!! Ikke-aktuelt-- -

2.!Forteller!pasienten!om!legemidler!som!evt!brukes!i!tillegg!til!listen?--- -

Ja-!!-- Nei-!!!! Ikke-aktuelt-- -

Andre-legemidler-(inkludert-reseptfrie-og-naturmidler):-

-

3.!Stemmer!informasjonen!fra!legemiddellisten!fra!fastlegen/siste!epikrise!overens!med!

pasients!informasjon?--- -

Ja-!!! -Nei-!!!!Ikke-aktuelt-- Pasienten-vet-ikke- -

Dette-samstemmer-ikke:-- -

4.!Er!der!legemidler!pasienten!ikke!tåler!og/eller!mistenker!pasienten!bivirkninger!av!

legemidler!som!er!i!bruk?!- -

Ja-!!-- Nei-!!!! Ikke-aktuelt-!!!

!

Hvilke-legemidler:--

-

5.!Er!det!nødvendig!med!en!gjennomgang!av!legemidler!i!bruk!etter!ankomst!på!

sengepost?!-- -

Ja-!!-- Nei-!!!! Ikke-aktuelt--

-

6.!Er!LIB!innskrevet!i!DIPS?!!- -

Ja--- Nei--- Ikke-aktuelt--

Re gis tre rin gs sk jem a f or leg em id ler i b ru k ( LIB) ve d i nn leg ge lse

Vedlegg 2